Kožní vyrážka (kožní vyrážka)

Exantém (vyrážka) je samostatný patologický útvar kůže, její reakce na účinky toxinů a metabolitů patogenu. Kožní reakce se projevuje přetížením mikrocirkulačního řečiště, zvýšenou vaskulární propustností s rozvojem otoků a krvácení, nekrózou epidermis a hlubších vrstev kůže, dystrofickými změnami buněk (balónková dystrofie), serózním, hnisavým, serózně-hemoragickým zánětem. V závislosti na prevalenci a závažnosti těchto procesů se tvoří jeden nebo druhý typ exantému. Přítomnost vyrážky je důležitá pro diagnózu a v některých případech i pro posouzení závažnosti onemocnění a jeho prognózy.

Při stanovení diagnózy kožních a pohlavních onemocnění je velmi důležitá znalost morfologických prvků kožních vyrážek, které se objevují na kůži a sliznicích.

Rozlišuje se mezi primárními morfologickými elementy, které se vyvíjejí jako přímý důsledek patologického procesu v kůži a sliznicích a vznikají na nezměněném pozadí, a sekundárními elementy, které se objevují v důsledku vývoje primárních elementů na jejich povrchu nebo vznikají po jejich vymizení.

Mezi primární morfologické prvky patří: skvrna, puchýř, uzlík, uzel, tuberkul, váček, bublina, pustula. Mezi sekundární morfologické prvky patří: sekundární hypo- a hyperpigmentace (sekundární dyschromie), šupiny, krusty, praskliny, eroze, vředy, jizvy, vegetace, lichinifikace, exkoriace. Tyto prvky vyrážky jsou přirovnávány k písmenům abecedy, která tvoří slova a fráze. A. I. Kartamyšev (1963) napsal: „Stejně jako nemůžete nabídnout knihu ke čtení člověku, který nezná písmena, nemůžete požadovat, aby lékař nebo student diagnostikoval konkrétní kožní vyrážku, pokud nerozumí složkám, které vyrážku tvoří.“

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Primární morfologické prvky

Z diagnostického hlediska jsou nejdůležitější primární morfologické prvky, jejichž povahou (barva, tvar, velikost, obrys, konzistence atd.) je možné ve značném počtu případů určit nosologii dermatóz.

Skvrna (makula) je omezená oblast kůže se změněnou barvou, bez změn v jejím reliéfu a konzistenci. Skvrna je ve stejné úrovni s okolní kůží. Skvrny mohou být cévní, pigmentované a umělé. Příčinami skvrn jsou hypopigmentace nebo depigmentace (například vitiligo) a hyperpigmentace - hromadění melaninu (například skvrna „café au lait“ u neurofibromatózy, mongolská skvrna nebo hemosidirin), abnormality ve vývoji kožních cév (například kapilární hemangiom) a dočasné rozšíření kapilár. Erytém neboli hyperemie je skvrna způsobená dočasným rozšířením kapilár. Velikost skvrn se pohybuje od 1 do 5 cm nebo více v průměru. Erytematózní skvrna do průměru 1 cm se nazývá roseola (například syfilitická roseola). Při diaskopii hyperemická skvrna mizí. Skvrny vzniklé uvolněním červených krvinek za hranice cév se nazývají hemoragické. Malé hemoragické skvrny se nazývají petechie, velké - ekchymózy. Umělé skvrny (tetování, permanentní make-up) vznikají v důsledku ukládání nerozpustných barviv v kůži.

Papule je primární nepruhovaný povrchový morfologický element charakterizovaný změnou barvy, konzistence a rozlišení kůže bez tvorby jizev. Papuly obvykle vyčnívají nad povrch okolní kůže a lze je palpovat. Papuly mohou vznikat v důsledku ukládání exogenních látek nebo metabolických produktů, buněčné infiltrace nebo lokální hyperplazie. Povrch papuly může být hladký (např. lichen planus) nebo pokrytý šupinami (např. lupénka). Noduly mohou být zánětlivé nebo nezánětlivé. Papuly vzniklé v důsledku proliferace keratinocytů nebo melanocytů jsou jasně ohraničeny od okolní kůže. Hlubší papuly tvořené buněčným infiltrátem mají rozmazané hranice. U řady dermatóz dochází k perifernímu růstu papulí nebo k jejich splynutí a tvorbě větších elementů - plaků (např. mycosis fungoides). Plak - zploštělý útvar, vyvýšený nad úroveň kůže a zabírající relativně velkou plochu. Plaky mají zpravidla jasné hranice.

Tuberkul (tuberculum) je primární nepruhovaný útvar, který vzniká v důsledku vývoje granulomatózního infiltrátu (granulomu) v dermis. Klinicky je poměrně podobný papulám. Tuberkul má jasné hranice a vystupuje nad úroveň okolní kůže. Průměr tuberkul je od 5 mm do 2-3 cm, barva je od růžovočervené po žlutočervenou, měděně červenou, bronzovou, cyanotickou. Během diaskopie se může barva tuberkul měnit (tuberkulózní tuberkulózy). Tuberkulózy mají hustou nebo těstovitou konzistenci. Vyskytují se na omezených plochách kůže a mají tendenci se seskupovat (např. syfilis) nebo splývat (např. tuberkulóza). Na rozdíl od uzlíků zůstává v místě tuberkulózy jizva (v případě jejího rozpadu - s tvorbou vředu) nebo jizva (s resorpci tuberkulózního infiltrátu). Tuberkulózy se skládají z epiteloidních a lymfoidních buněk s příměsí obrovských buněk, tj. tuberkuloidní struktury, která má velký význam při diagnostice onemocnění, jako je tuberkulóza, syfilis, lepra atd.

Uzel je primární, nepruhovaný, kulatý nebo oválný infiltrativní útvar umístěný v hluboké dermis nebo podkožní tkáni. Uzel se od papuly liší větší velikostí (průměr 2 až 10 cm nebo více) a hloubkou. Uzly mohou být pohyblivé nebo srostlé s kůží a mohou vznikat v důsledku omezeného nespecifického zánětu (např. erythema nodosum), specifických zánětlivých reakcí (např. tuberkulóza kůže) nebo nádorového procesu (např. dermatofibrom). Uzly mají měkkou nebo hustou konzistenci. Histologický uzel může být reprezentován ukládáním metabolických produktů v dermis nebo podkožní tkáni.

Vezikula (vesikula) je primární dutinový útvar obsahující serózní nebo serózně-hemoragickou tekutinu, který vystupuje nad úroveň kůže ve formě polokulovitého nebo kulatého prvku o velikosti 1,5-5 mm. Vezikula má stěnu, dutinu a dno. Stěny vezikuly jsou tak tenké, že obsah - plazma, lymfa, krev nebo extracelulární tekutina - prosvítá skrz vrchol. Vezikuly vznikají stratifikací epidermis (intraepidermální dutina) nebo exfoliací epidermis z dermis (subepidermální dutina). Exfoliace stratum corneum epidermis vede k tvorbě subkorneálních vezikul. K tomu dochází například u impetiga a subkorneální pustulární dermatózy. Bezprostřední příčinou vzniku intraepidermálních dutin je mezibuněčný edém neboli spongióza. Spongióza se pozoruje u alergických reakcí opožděného typu (například alergická kontaktní dermatitida) a dyshidrotického ekzému. Obsah puchýře rychle vysychá a mění se v krustu. Pokud je stěna puchýře poškozena, dochází k erozi.

Puchýř (bulla) je primární omezený cystický útvar o průměru 0,5-0,7 cm nebo více, sestávající ze dna, víčka a dutiny. Puchýř obsahuje tekutinu a vyčnívá nad kůži; má ostré okraje a kulatý nebo oválný obrys. Puchýře jsou často jednokomorové. Při splynutí několika puchýřů nebo velkých puchýřů (například při dyshidróze, bulózní epidermofytóze) se mohou tvořit vícekomorové puchýře. Obsah puchýřů může být serózní, krvavý nebo hnisavý. Víčko může být husté, napjaté (například při herpetiformní dermatitidě) nebo ochablé (například při pemphigus vulgaris). Puchýře se mohou nacházet na zánětlivém podkladu (například při Duhringově herpetiformní dermatitidě) nebo na zevně nezměněné kůži (například při pemphigus vulgaris). Dutina puchýře je umístěna intraepidermálně (například u běžného neboli foliaceózního pemfigu, subkorneální pustulózy) nebo subepidermálně (například u Leverova pemfigoidu, Duhringovy dermatitis herpetiformis). Při zničení víčka puchýře se vytvoří eroze, podél jejíchž okrajů se nacházejí fragmenty víčka puchýře. Někdy obsah puchýře zaschne do krusty, po jejímž odmítnutí nezůstávají žádné stopy. Subepidermálně umístěné puchýře po vymizení zanechávají jizvy (například u dystrofické bulózní epidermolýzy, bulózní porfyrie atd.).

Pustula je primární pásovitý morfologický element obsahující hnisavý nebo hnisavě-hemoragický exsudát. Hnisavý exsudát může být bílý, žlutý nebo žlutozelený. Pustula se vytváří kolem vlasových folikulů (obvykle stafylokokový) nebo na hladké kůži (obvykle streptokokový). Velikost a tvar pustul se liší. Pustula omezená na vlasový folikul se nazývá folikulitida. Má kuželovitý tvar a obvykle je uprostřed propíchnuta chloupkem. Povrchová pustula, jejíž obsah rychle zasychá do krusty, se nazývá flykteia (například při impetigu). Povrchové pustuly po zhojení zanechávají dočasnou de- nebo hyperpigmentaci a hluboké pustuly zanechávají jizvy.

Puchýř (urtica) je primární nepruhovaný morfologický element (papule nebo plak) s plochým povrchem, který se vyskytuje při edému horních částí papilární vrstvy dermis. Patognomickým znakem puchýře je jeho pomíjivost: obvykle neexistují déle než několik hodin a jsou doprovázeny svěděním a pálením. Puchýře mohou mít hladký povrch, kulatý, prstencový nebo nepravidelný tvar. V důsledku pohybu edému dermis se tvar a velikost puchýřů rychle mění. Barva elementu je světle růžová.

Sekundární morfologické prvky

Dyschromie (dyschromia cutis) je porucha pigmentace, která se vyskytuje v místě vymizelých primárních nebo sekundárních morfologických elementů vyrážky, odpovídajících jejich velikosti a obrysu. Rozlišuje se sekundární hyperpigmentace, de- a hypopigmentace. Hyperpigmentace v místě dřívějších primárních elementů vzniká v důsledku ukládání melaninu (u melasmatu) a hemosiderinu (u hemoragických skvrn). Snížení obsahu melaninu v kůži způsobuje vznik sekundárních hypo- a depigmentovaných skvrn (u amelanotických névů, vitiliga). Sekundární hyper- a hypopigmentace mizí beze stopy.

Šupinka (squama) je uvolněná exfoliační buňka stratum corneum epidermis. Jak se keratinocyty pohybují z bazální vrstvy na povrch, ztrácejí svá jádra a další buněčné organely a mění se v rohovitou hmotu. Normálně u zdravého člověka dochází k úplné výměně epidermálních buněk - keratinocytů každých 27 hodin. Proces exfoliace je nepostřehnutelný. Při zvýšené proliferaci keratinocytů epidermis dochází k narušení procesu buněčné diferenciace a nacházejí se v ní buňky s jádry (parakeratóza) a na povrchu kůže se objevují šupiny. Šupiny mohou být velké (lamelární olupování), střední nebo malé, podobné prachu (mukoidní olupování). Dají se snadno oddělit (například při lupénce). Šupiny, které je obtížné oddělit, se tvoří například při keratodermii, ichtyóze, solární keratóze. Kůže se stává silnou a drsnou, jako hrubý brusný papír. Někdy se šupiny nasytí exsudátem a tvoří se šupinaté krusty.

Krusty (crusta) vznikají, když obsah váčků, puchýřů, výtoku (hnisavý exsudát, krev nebo plazma) vysychá z povrchu erozí a vředů. Existují serózní, hnisavé a hemoragické krusty. Krusty tvořené zaschlou plazmou jsou žluté, tvořené hnisem jsou zelené nebo žlutozelené a tvořené krví jsou hnědé nebo tmavě červené. Pro impetigo jsou charakteristické povrchové tenké medově zbarvené krusty. Krusty mohou být tenké, křehké, snadno se drolí nebo silné, srostlé s kůží. Pokud exsudát prosákne všechny vrstvy epidermis, pak se tvoří těžko oddělitelné silné krusty. Pokud dojde k nekróze podkladových tkání, prvek se nazývá ektyma. Četné, masivní, kuželovité, hnisavě hemoragické krusty se nazývají rupie.

Trhlina (rhagades, fissura) je lineární defekt (ruptura), který vzniká v důsledku ztráty elasticity a infiltrace jednotlivých oblastí kůže. Trhliny jsou často doprovázeny bolestí. Rozlišují se povrchové a hluboké trhliny. Povrchové trhliny se vyvíjejí uvnitř epidermis a často se vyskytují při xeróze kůže, ekzému rukou a nohou, interdigitální atletické noze, infekčních a kvasinkových lézích ústních koutků atd. Rychle epitelizují a beze stopy regredují. Hluboké trhliny jsou lokalizovány uvnitř epidermis a dermis, často krvácejí s tvorbou hemoragických krust, jsou bolestivé, regredují s tvorbou jizvy (například Robinson-Fournierovy jizvy u syfilisu).

Eroze je povrchový defekt epidermis, zatímco dermis zůstává neporušená. Eroze vzniká po otevření cystických elementů - vezikul, puchýřů a povrchových pustul. Eroze mají stejné obrysy a velikosti jako primární elementy. Mohou však být primární při mechanickém podráždění epidermis při škrábání (například při stařeckém svědění), stejně jako v důsledku macerace a tření kontaktujících povrchů epidermis. Někdy se eroze tvoří na papulózních erupcích, zejména pokud jsou lokalizovány na sliznicích (například papulo-erozivní syfilidy). Po zahojení eroze nezůstává jizva, ale může být pozorována dočasná hypo- nebo depigmentace.

Vřed (ulcus) je hluboký kožní defekt, při kterém dochází ke ztrátě epidermis a papilární vrstvy dermis. Hluboké vředy postihují všechny vrstvy dermis a podkožní tkáně. Vředy mohou vzniknout při otevření tuberkul, uzlin nebo hlubokých pustul; tím se liší od rány, která je defektem zdravé tkáně. Vředy mají dno a okraje, které mohou být měkké (např. u tuberkulózy) nebo husté (např. u rakoviny kůže). Vředy se vždy hojí a tvoří jizvu.

Jizva (cicatrix) vzniká hojením vředů, hrbolků a uzlin. Uvnitř jizvy se nenacházejí žádné kožní výrůstky (vlasové folikuly, mazové a potní žlázy), ani krevní cévy a elastická vlákna. Povrch jizvy proto postrádá rýhy charakteristické pro normální epidermis. Epidermis v jizvách je hladká, někdy vypadá jako hedvábný papír. Jizvy se mohou tvořit i bez předchozí vředovatosti, tzv. suchou cestou. Čerstvé jizvy mají růžovočervenou barvu, jejich povrch je lesklý. Starší jizvy mohou být hyper- nebo depigmentované. Klinicky se rozlišuje mezi plochými jizvami, ležícími ve stejné úrovni s normální kůží, hypertrofickými, ztluštělými, vystupujícími nad povrch okolní kůže (keloidní jizvy) a atrofickými, kdy je jejich povrch ztenčený a nachází se pod povrchem normální kůže. K jizvové atrofii dochází, když se hluboce uložený infiltrát vstřebá, aniž by byla poškozena integrita epidermis.

Vegetace (vegetationes) se vyznačují proliferací dermálních papil, ztluštěním trnové vrstvy epidermis na povrchu různých patologických elementů: papulí, zánětlivých infiltrátů, erozí atd. Někdy může být povrch vegetace pokryt stratum corneum. Takové vegetace mají šedavou barvu, jsou suché a husté při palpaci (například u bradavic). Například u vegetujícího pemfigu je povrch vegetace erozivní. Klinicky se projevují jako měkké, šťavnaté, snadno krvácející, růžovočervené klkové útvary pokryté serózním nebo serózně-hnisavým výtokem. Rychle rostoucí vegetace připomínají svým vzhledem květák (například špičaté kondylomy). Vegetace se často vyskytují na dně erozivně-ulcerózních defektů.

Lichenifikace (lichenoficatio) je charakterizována ztluštěním a zhutněním kůže, zvětšením kožního vzoru v důsledku papulární infiltrace, které dohromady připomínají shagreenovou kůži. Lichenifikace vzniká v důsledku neustálého škrábání, nejčastěji u lidí trpících alergickými onemocněními. Vyskytuje se u atopické dermatitidy, mycosis fungoides a jednoduchého lišejníku Vidal.

Oděrka neboli exkoriace (excoriatio) je porušení integrity kůže v důsledku mechanického poškození. Exkoriace často vznikají v důsledku intenzivního škrábání nehty nebo jinými předměty během intenzivního svědění (neurodermatitida, ekzém atd.). Obvykle jsou lineární, pruhovité nebo zaoblené. Oděrky mohou být povrchové, vedoucí pouze k narušení integrity epidermis a papilární vrstvy (mizí beze stopy), a hluboké, pronikající do hlubokých částí dermis (zanechávají jizvy).

Exkoriace se mohou týkat jakéhokoli primárního elementu, nejčastěji vezikuly, pustuly nebo uzlíky. V takových případech oděrka odpovídá velikosti odlupovaného elementu. Například u svrabů odpovídají exkoriace tvaru vezikul. Exkoriace mohou být také způsobeny patomimií.

Primární afekt

Primární afekt je specifická kožní léze v místě průniku patogenu, často se souběžnou regionální lymfadenitidou. Vyskytuje se u infekčních onemocnění s přenosným nebo (méně často) kontaktním mechanismem přenosu patogenu. Výskyt primárního afektu zpravidla předchází dalším příznakům onemocnění a slouží jako důležitý diagnostický příznak.

Enanthem je lokální samostatná léze sliznice, podobná kožní vyrážce. Má důležitý klinický a diagnostický význam.

Kritéria pro klasifikaci exantémů

• typ prvků vyrážky: růžovka, makula, erytém, papule, tuberkul, uzlík, kopřivka, vezikula, pustula, bula, petechie, ekchymóza;
• velikosti: malé - do 2, střední - do 5, velké - nad 5 mm v průměru;
• tvar: správný, nesprávný;
• homogenita prvků vyrážky: monomorfní (všechny prvky patří ke stejnému typu a mají stejnou velikost); polymorfní (prvky vyrážky se výrazně liší tvarem, velikostí nebo se vyskytují prvky různých typů);
• lokalizace prvků: symetrická a asymetrická, převážně v jedné nebo druhé oblasti kůže;
• hojnost vyrážky: jednoduchá (až 10 prvků), řídká (prvky lze spočítat) a hojná (vícečetná);
• metamorfóza vyrážky: výskyt prvku, jeho vývoj, často s přechodem jednoho typu prvku do jiného a vyblednutí vyrážky;
• doba výskytu: časná - 1-2, střední - 3-4 a pozdní - po 5. dni onemocnění. Při charakterizaci vyrážky uveďte kožní pozadí (bledá, hyperemická).

[ 8 ]