Pneumocystóza: přehled

Pneumocystis (pneumocystóza, PCP) - oportunistická infekční onemocnění způsobené Pneumocystis jiroveci (starý název - Pneumocystis carinii), vyznačující se tím, vývoj pnevmotsistnoi pneumonie. Pojem „pneumonie“ více odůvodněný, pokud jde o případné zapojení dalších orgánů a soustav.

P. Jiroveci (dříve P. Carinii) je častou příčinou pneumonie u pacientů s imunodeficiencí, zejména u pacientů infikovaných HIV. Symptomy pneumocystózy zahrnují horečku, dušnost a kašel. Diagnóza vyžaduje identifikaci organismu ve vzorku sputa. Léčba pneumocystis se provádí s antibiotiky, obvykle trimethoprim-sulfamethoxazolem nebo pentamidinem a glukokortikoidy u pacientů s PaO2 méně než 70 mmHg. Art. Prognóza je obecně příznivá s včasnou léčbou.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

Mezi příležitostnými infekcemi v AIDS je pneumocystis jednou z nejčastějších onemocnění. Pneumocystis je diagnostikován po celý rok, ale největší počet onemocnění spadá na období zimní a jarní s vrcholem v únoru až dubnu.

Primární nádrž v povaze pneumocyst není známa. Pneumocysty jsou rozšířeny ve všech oblastech světa a nacházejí se prakticky ve všech zvířatech: divoké, synantropické a zemědělské. Široké šíření pneumocystis mezi lidmi bylo také odhaleno. Infekce pneumocystis nastává aerogenně od osoby (pacienta nebo nosiče). Ve studii o výskytech nozokomiálních pneumocystóz byla prokázána dominantní role zdravotnického personálu jako zdroje infekce. V oddělení pro pacienty s HIV infekcí byl odhalen široký nosič pneumocystů u pacientů (92,9%) a osob (80%).

Většina vědců se domnívá, že mechanismus klinicky výrazného onemocnění je spojen především s aktivací latentní infekce. Člověk se nakazí v raném dětství - než 7 měsíců věku, a to pouze 60-70% dětí nakažených v 2-4 roky. Na druhé straně, dobře známé případy onemocnění ve skupině a ohnisek vnutribolnpchnoy pneumonie infekce a to nejen u dětí, ale i dospělých (kanceláře pro předčasně narozených dětí s poruchami centrálního nervového systému, v oddělení pro pacienty s hematologických malignit, v tuberkulózní nemocnici). Jsou popsány případy infekce rodiny (zdroje infekce byly rodiči a jejich oslabené děti se staly nemocnými). Recidivy Pneumocystis pneumonie u pacientů s infekcí HIV je pravděpodobné, že není v důsledku aktivace latentní infekci, a s novou výzvu.

Porušení buněčné a humorální imunity predispozici k onemocnění, ale nejdůležitější T buněčné imunodeficience: ztráta buněk CD4, a zvýšený obsah cytotoxických buněk vede k manifestaci nemoci.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Příčiny pneumocystis

P. Jiroveci je všudypřítomný organismus přenášený vzdušnými kapkami, který nezpůsobuje žádné nemoci u imunokompetentních pacientů. U pacientů s infekcí HIV a počet CD4 + <200 / ul, pacienti po transplantaci orgánů, se rakovina krve a pacientů priimayuschie glukokortikoidy, s rizikem vzniku P. Jiroveci-zápal plic.

[14], [15], [16]

Rizikové faktory

Pneumonie je v ohrožení - HIV infikovaných pacientů, předčasné oslabené novorozenci a malé děti s agamaglobulinémií nebo gipogammaglobulienemiey, křivice, podvýživa, u pacientů s leukémií, rakovinou, příjemců orgánů dostávají imunosupresiva. Starší lidé ze sesterských domů, kteří trpí tuberkulózou.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Patogeneze

Patogeneze pneumokystické pneumonie je spojena s mechanickým poškozením stěn interstitium plic. Celý životní cyklus pneumocytů prochází v alveolu, ke stěně, na které jsou velmi pevně připojeny. K vývoji pneumocytů je zapotřebí velké množství kyslíku. Postupně se množí, vyplňují celý alveolární prostor a zachycují všechny velké oblasti plicní tkáně. Při blízkém kontaktu trofozoitů se stěnami alveol, plicní tkáně se zhoršuje, rozšiřitelnost plic se postupně snižuje a tloušťka alveolárních stěn se zvyšuje 5-20krát. Výsledkem je vývoj alveolárně-kapilárního bloku, který vede k závažné hypoxii. Tvorba míst atelectázy zhoršuje narušení větrací a výměny plynu. U pacientů s stavem imunodeficience je významný pokles počtu CD4 + lymfocytů (méně než 0,2 × ¹⁰⁹ / l) pro vývoj PCP rozhodující.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Symptomy pneumocystis

Většina z nich má horečku, dušnost a suchý, suchý kašel, která se vyvíjí subakutní (více než několik týdnů po infekci HIV) nebo závažné (více než několik dní, jiné příčiny poškození buněčné imunity). Rentgenová difúze hrudníku vykazuje difúzní, dvoustranné infiltrace v kořenech, ale 20-30% pacientů má normální rentgenové záření. Arteriální krevní plyny odhalit hypoxemie, se zvýšením alveolární-arteriální O2 gradientu, a plicní funkční testy ukazují změnu v difuzní schopnosti (i když to je jen zřídka provádí pro diagnostiku).

Diagnostika pneumocystis

Diagnostika "pneumocystózy" je stanovena na základě souboru klinických a laboratorních údajů.

Diagnóza je potvrzena identifikace mikroorganismu po ošetření metenaminovym stříbro, Giemsa, Wright-Giemsa, Grokotta modifikace Weigert-gram, nebo imuno-chemické barvení za použití monoklonálních protilátek. Pro získání vzorků sputa se obvykle provádí indukovaný sběr nebo bronchoskopie.

Citlivost se pohybuje od 30 do 80% při indukci sputa a více než 95% při bronchoskopii s bronchoalveolární laváží.

[29], [30], [31]

Léčba pneumocystis

Pneumocystis působí trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX) 4-5 mg / kg intravenózně, nebo orálně třikrát denně po dobu 14-21 dnů. Léčba může být zahájena před potvrzením diagnózy, protože cysty P. Jiroveci přetrvávají v plicích po mnoho týdnů. Nežádoucí účinky, které se častěji objevují u pacientů s AIDS, zahrnují kožní vyrážky, neutropenii, hepatitidu a horečku. Alternativní způsoby zahrnují pentamidin 4 mg / kg intravenózně 1 krát denně, nebo 600 mg denně, aerosol, atovakvon orálně v dávce 750 mg 2-krát denně, TMP-SMX orálně 4 krát denně v dávce 5 mg / kg s dapson 100 mg orálně 1x denně nebo klindamycin 300-900 mg intravenózně každých 6-8 hodin s primquinem v dávce 15-30 mg denně, také po dobu 21 dnů. Použití pentamidinu omezuje vysoký výskyt toxických nežádoucích účinků, včetně selhání ledvin, hypotenze a hypoglykemie. Další léčba glukokortikoidy je nutná u pacientů s Pa02 nižší než 70 mm Hg. Art. Navrhla orální dávkovací schéma prednisolon 40 mg 2 x denně (nebo jeho ekvivalent) v průběhu prvních 5 dnů, 40 mg / den po dobu dalších 5 dnů (v jedné dávce nebo rozděleně do 2 dávek), a pak se přidá 20 mg 1 krát za den prodlouženou léčbu.

HIV-infikovaných pacientů, kteří měli pneumonii P. Jiroveci nebo pokud by CD4 + <200 / μl měli podstoupit profylaxi TMP-SMX 80/400 mg jednou denně; pokud je tento lék nesnášenlivý, předepište dapsone v dávce 100 mg perorálně 1 krát ve swizzách nebo 300 mg aerosolu pentamidinu jednou měsíčně. Tyto profylaktické režimy lze také prokázat u pacientů bez HIV infekce, avšak s rizikem P. Pneumonia.

Předpověď

Pneumocystis má nepříznivou prognózu. Počet přežívajících pacientů po pokročilé pneumocystisové pneumonii je v průměru 75-90%. Relapsy přežívají přibližně u 60% pacientů.

Celková úmrtnost na pneumonii P. Jiroveci u hospitalizovaných pacientů je 15-20%. Rizikové faktory úmrtí mohou zahrnovat pneumonii P. Jiroveci v historii, pokročilý věk a počet CD4 + buněk <50 / μl u pacientů infikovaných HIV.

[32], [33], [34], [35]