Pneumocystóza - přehled

Pneumocystóza (pneumocystis pneumonia) je oportunní infekční onemocnění způsobené bakterií Pneumocystis jiroveci (starý název - Pneumocystis carinii), charakterizované rozvojem pneumocystické pneumonie. Vzhledem k možnému poškození dalších orgánů a systémů je termín „pneumocystóza“ opodstatněnější.

P. jiroveci (dříve P. carinii) je častou příčinou pneumonie u pacientů s oslabenou imunitou, zejména u pacientů s HIV infekcí. Mezi příznaky pneumocystózy patří horečka, dušnost a kašel. Diagnóza vyžaduje identifikaci organismu ve vzorku sputa. Léčba pneumocystózy se provádí antibiotiky, obvykle trimethoprim-sulfamethoxazolem nebo pentamidinem, a glukokortikoidy u pacientů s PaO2 nižším než 70 mmHg. Prognóza je při včasné léčbě obecně dobrá.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Mezi oportunními infekcemi u AIDS je pneumocystóza jedním z nejčastějších onemocnění. Pneumocystóza je diagnostikována po celý rok, ale největší počet případů se vyskytuje v zimním a jarním období s maximem v únoru až dubnu.

Primární rezervoár pneumocyst v přírodě není znám. Pneumocysty jsou rozšířené ve všech oblastech světa a vyskytují se téměř u všech zvířat: divokých, synantropních i hospodářských. Bylo zjištěno rozšířené nosičství pneumocyst u lidí. K infekci pneumocyst dochází vzduchem od osoby (pacienta nebo nosiče). Při studiu nozokomiálních ohnisek pneumocyst byla prokázána dominantní role zdravotnického personálu jako zdroje infekce. Na oddělení pro pacienty s HIV infekcí bylo zjištěno rozšířené nosičství pneumocyst u pacientů (92,9 %) a personálu (80 %).

Většina výzkumníků se domnívá, že mechanismus klinicky projeveného onemocnění je spojen především s aktivací latentní infekce. Lidé se nakazí v raném dětství - ještě před dosažením věku 7 měsíců, a ve věku 2-4 let je nakaženo 60-70 % dětí. Na druhou stranu jsou známé případy skupinových pneumocystóz a propuknutí nozokomiálních infekcí nejen u dětí, ale i u dospělých (na odděleních pro předčasně narozené děti, malé děti s patologií CNS, na odděleních pro pacienty s hemoblastózami, v tuberkulózní nemocnici). Byly popsány případy rodinné infekce (zdroji infekce byli rodiče a jejich oslabené děti onemocněly). Vývoj relapsů pneumocystózní pneumonie u pacientů s HIV infekcí s největší pravděpodobností nesouvisí s aktivací latentní infekce, ale s novou infekcí.

Porucha buněčné a humorální imunity predisponuje k rozvoji onemocnění, ale primární význam má imunodeficience T-buněk: snížení počtu CD4 buněk a zvýšení obsahu cytotoxických buněk vede k projevu onemocnění.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Příčiny pneumocystóza

P. jiroveci je všudypřítomný organismus přenášený vzduchem, který u imunokompetentních pacientů nezpůsobuje žádné onemocnění. Riziko vzniku pneumonie způsobené P. jiroveci mají pacienti s HIV infekcí a počtem CD4+ buněk

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rizikové faktory

Pneumocystis má rizikové skupiny - pacienty s HIV infekcí, předčasně narozené, oslabené novorozence a malé děti s agamaglobulinemií nebo hypogamaglobulinemií, křivici, hypotrofii, pacienty s leukémií, rakovinou, příjemce orgánů užívající imunosupresiva, starší osoby z domovů důchodců, pacienty s tuberkulózou.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogeneze

Patogeneze pneumocystické pneumonie je spojena s mechanickým poškozením stěn plicního intersticia. Celý životní cyklus pneumocyst probíhá v alveolách, k jejichž stěně jsou velmi pevně přichyceny. Pneumocysty potřebují k vývoji velké množství kyslíku. Postupným množením vyplňují celý alveolární prostor a zachycují stále větší plochy plicní tkáně. Při těsném kontaktu trofozoitů se stěnami alveol dochází k poškození plicní tkáně, postupně se snižuje roztažitelnost plic a tloušťka alveolárních stěn se zvětšuje 5–20krát. V důsledku toho se vyvíjí alveolárně-kapilární blok, který vede k těžké hypoxii. Tvorba atelektázových oblastí zhoršuje poruchu ventilace a výměny plynů. U pacientů s imunodeficienčními stavy je pro rozvoj pneumocystické pneumonie kritický výrazný pokles počtu CD4+ lymfocytů (méně než 0,2x109/l) ^.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Symptomy pneumocystóza

Většina pacientů má horečku, dušnost a suchý, neproduktivní kašel, který se rozvíjí subakutně (déle než několik týdnů; HIV infekce) nebo akutně (déle než několik dní; jiné příčiny, které zhoršují buněčnou imunitu). Rentgen hrudníku charakteristicky ukazuje difúzní, bilaterální hilové infiltráty, ale 20 % až 30 % pacientů má normální rentgenové snímky. Studie krevních plynů odhalují hypoxémii se zvýšeným alveolárně-arteriálním gradientem O2 a testy plicních funkcí ukazují změněnou difúzní kapacitu (ačkoli se to diagnosticky provádí jen zřídka).

Diagnostika pneumocystóza

Diagnóza pneumocystózy se stanoví na základě komplexu klinických a laboratorních údajů.

Diagnóza se potvrzuje identifikací organismu po léčbě methenamin-stříbrem, Giemsovou metodou, Wright-Giemsovou metodou, Grocottovou modifikací, Weigert-Gramovou metodou nebo imunochemickým barvením monoklonálními protilátkami. Vzorky sputa se obvykle získávají indukovaným odběrem nebo bronchoskopií.

Citlivost se pohybuje od 30 do 80 % při indukci sputa a více než 95 % při bronchoskopii s bronchoalveolární laváží.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Léčba pneumocystóza

Pneumocystis se léčí trimethoprimem-sulfamethoxazolem (TMP-SMX) v dávce 4–5 mg/kg intravenózně nebo perorálně 3krát denně po dobu 14–21 dnů. Léčba může být zahájena před potvrzením diagnózy, protože cysty P. jiroveci přetrvávají v plicích mnoho týdnů. Mezi nežádoucí účinky, častější u pacientů s AIDS, patří kožní vyrážky, neutropenie, hepatitida a horečka. Alternativní režimy zahrnují pentamidin 4 mg/kg intravenózně jednou denně nebo 600 mg denně inhalačně, atovachon 750 mg perorálně dvakrát denně, TMP-SMX 5 mg/kg perorálně 4krát denně s dapsonem 100 mg perorálně jednou denně nebo klindamycin 300–900 mg intravenózně každých 6–8 hodin s primachine 15–30 mg perorálně zpočátku, rovněž po dobu 21 dnů. Použití pentamidinu je omezeno vysokým výskytem toxických nežádoucích účinků, včetně selhání ledvin, hypotenze a hypoglykémie. U pacientů s PaO2 nižším než 70 mmHg je nutná další glukokortikoidní terapie. Doporučený režim je perorální prednisolon 40 mg dvakrát denně (nebo ekvivalent) po dobu prvních 5 dnů, 40 mg/den po dobu dalších 5 dnů (v jedné dávce nebo rozděleně do 2 dávek) a poté 20 mg jednou denně pro dlouhodobou léčbu.

Pacienti infikovaní HIV s anamnézou pneumonie způsobené P. jiroveci nebo s CD4+

Předpověď

Pneumocystická pneumonie má nepříznivou prognózu. V průměru je počet pacientů, kteří po prodělané pneumocystické pneumonii přežijí 75–90 %. V případě relapsů přežije asi 60 % pacientů.

Celková úmrtnost na pneumonii způsobenou P. jiroveci u hospitalizovaných pacientů je 15–20 %. Mezi rizikové faktory úmrtí může patřit anamnéza pneumonie způsobené P. jiroveci, pokročilý věk a počet CD4+ buněk

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]