Melioidóza

Melioidóza (nebo Whitmorova choroba) je akutní infekční onemocnění bakteriální etiologie; často se projevuje jako komunitní pneumonie nebo sepse; má vysokou úmrtnost. Bakterie jsou v tropech rozšířené v půdě a vodě. Do lidského těla se dostávají přímým kontaktem s kontaminovaným zdrojem, zejména během období dešťů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Charakteristika rozšíření nebo epidemiologie melioidózy je dobře prozkoumána: infekce je endemická v jihovýchodní Asii. Například v Thajsku je 36 případů melioidózy na 100 000 obyvatel. V Austrálii se tato bakterie nakazí v tropických klimatických pásmech – na severu kontinentu. V mnoha asijských zemích je bakterie B. pseudomallei tak rozšířená, že je dokonce detekována v laboratorních kulturách. Asi 75 % registrovaných případů melioidózy je detekováno během tropických období dešťů.

V dnešní době je melioidóza stále častěji diagnostikována v latinskoamerických zemích a jednotlivé případy (mezi turisty a imigranty) jsou zaznamenány v USA, Africe a na Středním východě.

Mezi cesty infekce B. pseudomallei patří přímý kontakt s vodou a půdou a infekce kožními lézemi (odřeniny, řezné rány atd.), pití kontaminované vody a vdechování prachu. Sezónní monzunové deště významně zvyšují aerosolizaci bakterií, což má za následek i jejich vstup horními cestami dýchacími. Bylo hlášeno několik případů přenosu z člověka na člověka.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny melioidóza

Příčinou melioidózy je lidská infekce bakterií Burkholderia pseudomallei, která patří do kmene Proteobacteria, třídy Betaproteobacteria.

Původcem melioidózy je patogenní gramnegativní aerobní tyčinkovitá bakterie. Tato bakterie je intracelulární a je poměrně mobilní díky přítomnosti filamentu (vláknitého bičíku).

Burkholderia pseudomallei je saprotrof, což znamená, že žije v podmáčené půdě a vodě, kde získává živiny z hnijící organické hmoty. Bakterie mohou infikovat mnoho zvířat (včetně hospodářských a domácích) a ptáků a jejich exkrementy navíc kontaminují půdu a vodu. Nedávno byla tato proteobakterie objevena u delfínů a lachtanů v akváriu Hong Kong Ocean Park.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rizikové faktory

Toto onemocnění se obvykle rozvíjí ve čtvrté a páté dekádě života, zejména u osob s chronickými komorbiditami, jako je diabetes mellitus, alkoholismus, imunosuprese a selhání ledvin.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneze

Patogeneze tohoto infekčního onemocnění je spojena s porážkou tkáňových makrofágů bakterií B. pseudomallei a potlačením imunitních C-proteinů produkovaných fagocyty, zejména betaglobulinu C3b. Bakterie tak dokáží neutralizovat membránově napadající (lyzující) komplex a navíc ničí membrány endocytových fagolysozomů, které se tvoří za účelem neutralizace antigenů.

Kromě toho je B. pseudomallei schopen polymerovat strukturní protein aktin a šířit se z buňky do buňky za vzniku obřích mnohojaderných buněk. Patogen melioidózy vstupuje do různých orgánů hematogenní a lymfogenní cestou a vede k rozvoji zánětu a nekrózy.

Mikrobiologové poznamenávají, že bakterie Burkholderia pseudomallei je „náhodný patogen“, protože k reprodukci a replikaci RNA nepotřebuje jiné organismy, a pro tuto bakterii je infikování lidí „evoluční slepou uličkou“.

Lékaři identifikovali hlavní rizikové faktory pro rozvoj melioidózy: cukrovka, chronické selhání ledvin, vysoká konzumace alkoholu, patologie jater (cirhóza), talasemie, chronická plicní onemocnění, HIV a další imunosupresivní stavy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomy melioidóza

Inkubační doba melioidózy se liší v závislosti na počtu bakterií, které se dostaly do těla, a na cestě infekce a může se pohybovat od několika hodin do 14–28 dnů. První příznaky onemocnění se objevují mnohem rychleji za přítomnosti rizikových faktorů (uvedených výše).

Toto onemocnění má neuvěřitelně rozmanitý seznam klinických projevů, včetně takových příznaků melioidózy, jako jsou: horečka, zimnice, kašel, potíže s dýcháním, bolest hlavy, ospalost, bolest na hrudi a břiše,úbytek hmotnosti, křeče, zvětšená slezina a játra, zánět močového měchýře, prostaty, kloubů, měkkých tkání, regionálních lymfatických uzlin atd.

Formuláře

Infektologové rozlišují následující typy meliodóz (nebo spíše klinické formy jejich projevu): lokalizované, plicní, septické. Existují také akutní, subakutní, chronické, recidivující a latentní (skryté) formy tohoto onemocnění.

Projevy lokalizované meliodózy: vředy, nodulární záněty nebo kožní abscesy s ulcerací podkožní tkáně, lymfatických uzlin a někdy i slinných žláz. Prvními příznaky jsou horečka a bolest svalů v postižené oblasti. V tomto případě může subakutní infekce (obvykle fokální) postihnout téměř jakýkoli orgánový systém a být zdrojem následné bakteriémie.

Příznaky melioidózy, nejčastější plicní formy, jsou všechny známky hnisavé bronchopneumonie, včetně plicních abscesů a hnisavého pleurálního výpotku. Mezi charakteristické projevy patří vysoká teplota s horečkou, bolest hlavy a hrudníku, kašel (neproduktivní nebo s vykašláváním sputa), ztráta chuti k jídlu a bolest svalů.

U septické formy – systémové infekce v krvi – se rozvíjí život ohrožující klinický obraz sepse a septikokémie, často způsobující souběžnou pneumonii a abscesy jater a sleziny. Infekce se může šířit do kostí, kloubů, kůže a měkkých tkání. U této formy onemocnění infekce obzvláště rychle dochází k terminálnímu stádiu, které do 7–10 dnů od nástupu příznaků končí septickým šokem a smrtí.

Ačkoli jsou pro toto onemocnění nejtypičtější akutní formy, existuje mnoho případů latentní infekce, která je asymptomatická a reaktivuje se do jednoho roku. A u latentní melioidózy se příznaky mohou objevit i několik let po infekci, obvykle v kombinaci se změnou imunitního stavu. Vědci se domnívají, že bakterie B. pseudomallei mohou v makrofágech zůstat neaktivní po dlouhou dobu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikace a důsledky

Důsledky a komplikace melioidózy se liší v závislosti na závažnosti léze a také na včasné léčbě. V případě akutní těžké melioidózy se úmrtnost pohybuje od 30 do 47 %; v případech opožděné léčby sepse úmrtnost přesahuje 90 % (u septického šoku - asi 95 %). Podle Nature Reviews Microbiology je při adekvátní lékařské péči úmrtnost mnohem nižší, například úmrtnost pacientů s B. pseudomallei v Austrálii je 19 %.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostika melioidóza

V domácí praxi se diagnóza septických forem melioidózy považuje za „bezproblémovou“, pokud se ukáže, že se pacient nacházel v endemických oblastech.

Podle zahraničních epidemiologů je diagnóza meliodózy obtížná kvůli nespecifickým příznakům a vyžaduje laboratorní testy na přítomnost Burkholderia pseudomallei v těle. K tomu se pacientům odebírají vzorky krve, sputa, moči nebo hnisu.

V tomto případě může být krevní test na akutní formy melioidózy negativní, ale to onemocnění nevylučuje. Častým důvodem obtíží se stanovením správné diagnózy je prakticky absence schválených diagnostických činidel pro imunologické nebo molekulární diagnostické testy na přítomnost B. pseudomallei.

I v oblastech, kde je melioidóza endemická, vznikají potíže s laboratorní diagnostikou a patogen může být mylně identifikován jako Chromobacterium violaceum, Burkholderia cepacia nebo Pseudomonas aeruginosa, uvádí Journal of Medical Microbiology.

Instrumentální diagnostika bakterie nedokáže identifikovat, ale používá se k posouzení stavu postižených orgánů: provádí se rentgen hrudníku, ultrazvuk nebo CT viscerálních orgánů.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika plicní formy melioidózy je velmi důležitá, protože se může jevit jako mírná bronchitida nebo těžký zánět plic.

Léčba melioidóza

V současné době je jedinou účinnou léčbou melioidózy dlouhá kúra antibiotik. Počáteční léčba spočívá v intravenózním podávání antibiotik po dobu 14 dnů.

Původce melioidózy vykazuje rezistenci vůči mnoha antibiotikům, zejména makrolidům a lékům ze skupiny aminoglykosidů, tetracyklinů a fluorochinolonů.

V počáteční fázi onemocnění jsou léky volby cefalosporinové antibiotikum Ceftazidim (Zacef, Orzid, Kefadim, Sudocef a další obchodní názvy) a beta-laktamové antibiotikum Meropenem (Meronem, Imipenem).

Bez antibiotik je septická forma melioidózy smrtelná v 9 z 10 případů. Užívání antibakteriálních léků snižuje počet úmrtí v nekomplikovaných případech 9krát a v případech bakteriemie nebo těžké sepse pouze o 10 %.

Tělo zpravidla reaguje na vhodnou antibakteriální terapii poměrně pomalu: v průměru může horečka trvat až 6-8 dní.

Jak poznamenávají epidemiologové, u 10–20 % pacientů v endemických oblastech dochází k relapsům (v důsledku opakované infekce nebo původně multifokální formy onemocnění), takže léčba melioidózy musí nutně zahrnovat eradikační terapii, jejímž cílem je úplné zničení B. pseudomallei v těle.

Za tímto účelem se perorálně po dobu následujících 8 týdnů užívá trimethoprim a sulfamethoxazol (nebo jejich kombinace – kotrimoxazol). Méně účinné jsou doxycyklin (Vibramycin, Doxacin) a kombinované beta-laktamové antibiotikum Amoxiclav (amoxicilin + kyselina klavulanová).

Prevence

V současné době není specifická prevence melioidózy možná, protože proti B. pseudomallei dosud neexistuje vakcína.

Vzhledem k tomu, že přenos infekce z člověka na člověka je považován za nouzový stav (a odborníci jej zpochybňují), hlavním způsobem je vyhýbat se kontaktu s půdou a stojatou vodou v endemických oblastech. Například v zemích jihovýchodní Asie jsou lidé pracující na rýžových polích varováni před nebezpečnou infekcí a doporučuje se jim pracovat v gumových botách a rukavicích (aby se bakterie nedostala do těla přes drobné kožní léze).

Pokud se na kůži vyskytnou nějaké léze, zakryjte je vodotěsným obvazem a vyhněte se kontaktu s nečistotami nebo vodou v oblastech, kde se nemoc vyskytuje.

Je nezbytné mýt si ruce pouze v čisté vodě a vodu používanou k pití a vaření převařovat. Doporučuje se také mýt zeleninu a ovoce převařenou vodou. Bylo prokázáno, že patogenní bakterie způsobující melioidózu hynou, když se voda zahřeje na teplotu nad +74 °C po dobu 10 minut.

K prevenci B. pseudomallei by bylo možné použít dezinfekční prostředky, ale jak se ukázalo, bakterie nereaguje na fenolové přípravky a velmi dobře snáší běžné baktericidní koncentrace chloru…

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Předpověď

Melioidóza je infekční onemocnění, které často vede k fatálním následkům, takže lékaři definují její prognózu jako nepříznivou. Antibiotika však mohou zachránit před smrtí.

Nejnovější číslo časopisu Nature Microbiology uvádí, že každý rok je na celém světě registrováno 165 000 případů onemocnění.

[ 39 ]