Nákaza

Mor (pestis) je akutní zoonotické přirozeně ohniskové infekční onemocnění s převážně přenosným mechanismem přenosu patogena, které se vyznačuje intoxikací, poškozením lymfatických uzlin, kůže a plic. Je klasifikováno jako zvláště nebezpečné, konvenční onemocnění.

Příznaky moru se skládají buď z akutní pneumonie, nebo z masivní lymfadenopatie s vysokou horečkou. Ta často progreduje do sepse. Diagnóza moru je založena na epidemiologických datech a klinickém vyšetření. Potvrzení diagnózy je založeno na kultivaci. Léčba moru se provádí fluorochinolony nebo doxycyklinem.

Co způsobuje mor?

Mor způsobuje bakterie Yersinia pestis. Yersinia pestis (dříve Pasterella) pestis je krátký bacil, který se často barví bipolárně (zejména Giemsovým barvením) a může připomínat zavírací špendlík.

Mor se vyskytuje primárně u divokých hlodavců (např. krys, myší, veverek, psounů prérijních) a z hlodavců se na člověka přenáší kousnutím infikovaných blech. K přenosu z člověka na člověka dochází vdechováním aerosolů přenášených vzduchem, které produkují pacienti s plicní formou moru (primární plicní mor). Ta je vysoce nakažlivé onemocnění. V endemických oblastech Spojených států může být určitý počet případů způsoben domácími zvířaty, zejména kočkami. K přenosu z koček může dojít kousnutím nebo vdechováním aerosolů přenášených vzduchem (pokud je zvíře nemocné plicní formou moru).

V minulosti docházelo k masivním epidemiím moru (například černá smrt ve středověku). V poslední době byl mor hlášen jako sporadické případy nebo omezené ohniska. Ve Spojených státech se více než 90 % případů moru vyskytuje na jihozápadě, zejména v Novém Mexiku, Arizoně, Kalifornii a Coloradu. Yersinie je považována za možnou zbraň bioterorismu.

Jaké jsou příznaky moru?

Nejčastější formou onemocnění je dýmějový mor, jehož inkubační doba je obvykle 2–5 dní, ale může se pohybovat od několika hodin do 12 dnů. Nástup horečky (39,5–41 °C) je akutní a často doprovázený zimnicí. Pulz může být rychlý a vláknitý; často se rozvíjí hypotenze. Zvětšené lymfatické uzliny (buboy) se objevují s nástupem horečky nebo krátce před ním. Femorální nebo tříselné lymfatické uzliny jsou první, které jsou do patologického procesu zapojeny, následované axilárními, krčními nebo mnohočetnými lymfatickými uzlinami. Uzliny jsou obvykle extrémně citlivé a obklopené edematózní zónou. Ve 2. týdnu onemocnění mohou hnisat. Podkožní kůže je hladká a zarudlá, bez zvýšení lokální teploty. V některých případech se v místě kousnutí může objevit primární kožní léze, kterou může být buď malý vezikula s drobnou lokální lymfangitidou, nebo eschara. Pacient může být neklidný, deliriózní, zmatený a mít zhoršenou koordinaci. Játra a slezina mohou být zvětšené.

Inkubační doba primárního plicního moru trvá 2–3 dny, po kterých onemocnění probíhá akutně. Pozoruje se vysoká horečka, zimnice, tachykardie a bolest hlavy, která je často akutní. Zpočátku je kašel nevýznamný, ale rozvine se do 24 hodin. Sputum je zpočátku hlenovité, ale brzy se v něm objeví krevní pruhy, po kterých se zbarví do růžova nebo jasně červené (připomíná malinový sirup) a pěnivé. Přítomna je tachypnoe a dušnost, ale pleuritida není přítomna. Známky zhutnění plicní tkáně jsou vzácné, sípání může chybět.

Septikemický mor se obvykle vyskytuje v bubonické formě jako akutní, fulminantní onemocnění. Bolest břicha, s největší pravděpodobností způsobená mezenterickou lymfadenopatií, se vyskytuje u 40 % pacientů. Faryngeální mor a morová meningitida jsou méně častými formami onemocnění.

Malý mor je neškodnější než bubonická forma. Obvykle se vyskytuje pouze v endemických oblastech. Zánět lymfatických uzlin, horečka a vyčerpanost odezní do týdne. Úmrtnost u neléčených pacientů je asi 60 %. Většina úmrtí nastává v důsledku sepse během 3–5 dnů. Většina neléčených pacientů s plicním morem umírá do 48 hodin od nástupu příznaků. Septický mor může být smrtelný ještě předtím, než se objeví příznaky bubonického nebo plicního moru.

Jak se diagnostikuje mor?

Mor se diagnostikuje barvením a kultivací. Vzorky se obvykle získávají jehlovou aspirací z bubonu (chirurgická drenáž může rozšířit PI). Měly by se také provést kultivace krve a sputa. Mezi další testy patří imunofluorescenční barvení a sérologické studie. Titr vyšší než 1:16 nebo 4násobné zvýšení mezi akutním a rekonvalescenčním titrem je považováno za pozitivní. PCR testování je diagnostické, pokud je k dispozici. Předchozí očkování mor nevylučuje; u očkovaných jedinců se může vyvinout klinické onemocnění. Pacienti s plicními příznaky nebo projevy by měli mít rentgenový snímek hrudníku, který ukazuje rychlou progresi do pneumonie u plicního moru. Počet bílých krvinek je obvykle 10-20 x 109 s velkým počtem nezralých neutrofilů.

Jak se léčí mor?

Rychlá léčba moru snižuje úmrtnost na 5 %. U septikemického nebo plicního moru by měla být léčba zahájena do 24 hodin. Streptomycin se používá v dávce 7,5 mg/kg intramuskulárně každých 6 hodin po dobu 7 až 10 dnů. Mnoho lékařů používá vyšší počáteční dávky až do 0,5 g intramuskulárně každé 3 hodiny po dobu 48 hodin. Alternativou je doxycyklin 100 mg intravenózně nebo perorálně každých 12 hodin. Účinný může být také gentamicin. Při morové meningitidě by měl být chloramfenikol podán v úvodní dávce 25 mg/kg intravenózně, následované dávkou 12,5 mg/kg intravenózně nebo perorálně každých 6 hodin.

U pacientů s bubonickým morem postačuje rutinní izolace. Pacienti s primárním nebo sekundárním plicním morem vyžadují přísnou respirační izolaci. Všechny osoby, které byly v kontaktu s pacientem s morem, by měly být pod lékařským dohledem. Jejich tělesná teplota by měla být měřena každé 4 hodiny po dobu 6 dnů. Pokud to není možné, lze podávat tetracyklin v dávce 1 g jednou denně po dobu 6 dnů, ale to může vést ke vzniku kmenů rezistentních na antibiotika.

Moru lze předcházet deratizací, používáním repelentů proti hmyzu k minimalizaci bodnutí blechami a očkováním proti moru. Cestující by měli během expozice dostávat profylaktickou lékovou dávku doxycyklinu 100 mg perorálně každých 12 hodin.