Likvorea: příznaky, jak léčit

V klinické praxi je likvorea diagnostikována, když mozkomíšní mok (liquor cerebrospinalis) z nějakého důvodu přesahuje systém mozkomíšního moku, kde tato biologická tekutina nepřetržitě cirkuluje a poskytuje ochranu mozku a míchy, výživu jejich tkání a odstraňuje metabolické produkty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

U dospělých pacientů s traumatickým poraněním mozku je výskyt úniku mozkomíšního moku z nosu 1,7–6,5 % a je třikrát častější než únik mozkomíšního moku z ucha.

Klinické statistiky ukazují vyšší míru – až 10 % – posttraumatického úniku mozkomíšního moku u zlomenin kostí lebeční báze. Zároveň únik mozkomíšního moku z nosu doprovází nejméně 40 případů zlomenin kostí obličejové lebky ze 100.

Spontánní nosní likvorová rinorea představuje v průměru 3,5 % všech případů likvorové rinorey.

V neurochirurgické a ORL-endochirurgické praxi přesahuje výskyt likvorových píštělí a pooperačních úniků likvoru 50 % a představuje závažný problém.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny liquorrhoea

Odborníci spojují hlavní příčiny úniku mozkomíšního moku, stejně jako rizikové faktory pro částečný únik mozkomíšního moku, se zlomeninami a poraněními páteře, u kterých je poškozena tvrdá plena míchy a je zjištěn posttraumatický únik mozkomíšního moku.

Existuje také posttraumatická bazální likvorea spojená s komplikacemi a následky traumatického poranění mozku, zejména zlomeninami kostí lebeční klenby (frontální) nebo její báze (kost ethmoidea, temporální, sfenoidální, týlní).

V závislosti na lokalizaci úniku mozkomíšního moku při traumatického poranění mozkomíšního moku existují takové typy, jako je nosní likvorea, tj. likvorea z nosu (rinolikvorea nebo nosní likvorea), a otolikvorea - likvorea z ucha nebo aurální likvorea.

Únik mozkomíšního moku má poměrně často iatrogenní etiologii, kdy k pooperačnímu úniku mozkomíšního moku dochází v důsledku tvorby likvorových píštělí (píštělí) během chirurgických zákroků na mozku, na některém z paranazálních dutin (při odstraňování cyst, polypů, nádorů), během rhinoplastiky atd.

Mezi příčiny pooperační ušní likvorey patří instalace kochleárních implantátů u lidí se sluchovými problémy. A rozvoj spinální likvorey může komplikovat provádění diagnostické a terapeutické lumbální punkce (kód pro únik mozkomíšního moku během spinální punkce je G97.0) nebo epidurální anestezie - pokud není dodržena technika provádění těchto manipulací.

Symptomatická likvorea se pozoruje v důsledku narušení integrity mozkových komor nebo subarachnoidálních cisteren (cisternae subarachnoidales) vstupujících do mozkomíšního moku během zánětu mozku (encefalitida) a jeho membrán (meningitida). Tento typ úniku mozkomíšního moku je charakteristický také pro vrozené anomálie v podobě mozkových kýl - meningokély, vrozené vady ušního labyrintu a nádory míchy a mozku (zejména hypofýzy).

Důvody, proč se může objevit a čas od času zastavit netraumatická - spontánní likvorea z nosu, mohou být spojeny jak s idiopatickým zvýšením intrakraniálního tlaku, tak s defekty kostí sfénoidního sinu nebo ethmoidní labyrintu, zejména ethmoidní kosti - v případech relativně vysokého umístění maxilárního sinu.

[ 9 ], [ 10 ]

Rizikové faktory

Podle výzkumných údajů mohou být rizikovými faktory kromě neurochirurgického nebo otorinolaryngologického chirurgického zákroku a uvedených manipulací i intrakraniálně rostoucí (hluboko do subarachnoidálního prostoru) mozkové nádory a vrozené cysty naplněné mozkomíšním mokem.

Také přítomnost hydrocefalu a akromegalie spojené s rozvojem adenomu hypofýzy; geneticky podmíněné anatomické abnormality kostních struktur lebky nebo mozkových plen; syndrom prázdného sella, stejně jako hereditární kolagenóza, známá jako Marfanův syndrom, hrají hlavní roli ve vývoji spontánně se vyskytující nosní likvorové rinorey.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneze

U zlomenin kostí nebo operací mozku a míchy je patogeneze likvorey způsobena skutečností, že poškození jejich tvrdé skořápky může vést ke vzniku buď píštěle, nebo herniálního vaku v zóně zlomeniny (nebo s defektem uzavření chirurgického stehu). V obou případech likvorový systém přestává být hermetický.

Skrz píštěl volně uniká mozkomíšní mok ze subarachnoidálního prostoru míchy, což je únik mozkomíšního moku.

Pod vlivem intrakraniálního tlaku kýla perforuje a následně mozkomíšní mok proudí do epidurálního prostoru páteřního kanálu nebo opouští subarachnoidální prostor mozku naplněný mozkomíšním mokem (umístěným pod arachnoideální membránou). Odtud, přes nosní komisuru mozku, mozkomíšní mok vstupuje do dutin a odtéká ven nosními průchody, a v případě aurikulárního mozkomíšního moku - z vnějšího zvukovodu.

Kromě toho může být z různých důvodů narušena integrita likvorových kanálů v pia mater mozkové, což zvyšuje riziko spontánního úniku likvoru nosem.

Vyšší frekvence úniku mozkomíšního moku u zlomenin kostí lebeční báze je vysvětlena lokalizací cisteren naplněných mozkomíšním mokem v subarachnoidálním prostoru této oblasti.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomy liquorrhoea

Prvními příznaky nosní likvorey je uvolňování téměř bezbarvé průhledné tekutiny jedním z nosních průchodů. Únik se obvykle zesiluje, pokud je hlava nakloněna dopředu. Při otolikvoree dochází k intenzivnějšímu odtoku mozkomíšního moku ze zvukovodů při naklonění hlavy na stranu a sluch v tomto uchu se může snížit.

Narůžovělý odstín vylučovaného mozkomíšního moku naznačuje přítomnost krve v něm.

Příznaky úniku mozkomíšního moku z nosu se mohou projevit i nočním kašlem, který se vysvětluje prouděním mozkomíšního moku do dýchacích cest v poloze vleže.

Vzhledem k tomu, že se může snížit intrakraniální tlak, nejsou vyloučeny bolesti hlavy. Intenzivní spinální likvorea je doprovázena celkovou dehydratací těla a zvýšenou suchostí kůže.

Komplikace a důsledky

Jaké je nebezpečí liquorrhey? Když objem liquorrhey vyprší a není kompenzován, snižuje se její resorpce, intrakraniální tlak a krevní náplň mozkových cév, což je plné atrofie tkání a poškození mozkových struktur, což vede k funkčním poruchám centrálního a autonomního nervového systému - až po rozvoj terminálního stavu.

Kromě toho se různé typy likvorey vyznačují následky a komplikacemi spojenými s přidáním infekce. Bez řádné léčby může nosní likvorea vést k meningitidě, encefalitidě, zánětu mozkových komor (ependymitidě), hromadění vzduchu v lebce (pneumocefalusu), stejně jako k zánětu průdušek a žaludku (pokud pacient spolkne unikající mozkomíšní mok).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika liquorrhoea

Komplexní diagnostika likvorey zahrnuje analýzu unikajícího mozkomíšního moku a také test na olejovou skvrnu, která zůstane po zaschnutí tkáně se vzorkem tekutiny vylučované z nosu nebo ucha.

Instrumentální diagnostika se provádí s využitím rhinoskopie, otoskopie, rentgenu, CT a MRI mozku (míchy).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diferenciální diagnostika

Pro identifikaci možné rýmy ( alergické nebo serózní), zánětu labyrintu vnitřního ucha a také novotvarů v mozku nebo paranazálních dutinách se provádí diferenciální diagnostika.

Léčba liquorrhoea

Konzervativní léčba likvorové rinorey – v nemocničním prostředí s klidem na lůžku (se zvednutým čelem postele v případě rinorey nebo otolikvorey) – zahrnuje užívání léků, které pomáhají snižovat nitrolební tlak, a k tomuto účelu se předepisují diuretika (osmotická nebo kličková), a také deriváty acetazolamidu, které zpomalují tvorbu likvoru – Diacarb nebo Diumerid (0,25 g denně).

Dále se používají léky proti otokům a protizánětlivé léky ze skupiny kortikosteroidů (parenterálně), antibiotika ze skupiny cefalosporinů (v závislosti na stavu pacienta – parenterálně nebo perorálně), a také analgetika a protizánětlivé léky ze skupiny NSAID (v tabletách nebo intramuskulárně).

Pokud jsou diuretika a Diacarb nedostatečně účinné a tlak mozkomíšního moku je zvýšený, použije se spinální punkce s instalací lumbální drenáže.

Chirurgický zákrok může být nutný při úniku mozkomíšního moku - posttraumatickém, pooperačním nebo spontánním. Hlavními úkoly chirurgického zákroku (endoskopického transnazálního nebo transkraniálního) jsou odstranění cysty, korekce defektu nebo uzavření likvorové píštěle, aby se zastavil únik mozkomíšního moku a obnovil se hermetický stav lebky.

Prevence

Neexistují žádné specifické prostředky pro prevenci úniku mozkomíšního moku u pacientů a lékařská doporučení se týkají neurochirurgické léčby kraniocerebrálních poranění a technik provádění operací páteře, mozku, vedlejších nosních dutin a zákroků, jako je spinální punkce.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Předpověď

Vzhledem ke všem negativním důsledkům úniku mozkomíšního moku a možným komplikacím této patologie je obtížné předvídat její výsledek. Léčba úniku mozkomíšního moku způsobeného středně těžkým traumatickým poraněním mozkomíšního moku je však ve dvou třetinách případů úspěšná a omezuje se na farmakoterapii.