Hepatitida C u dětí v prvním roce života

Je celkem zřejmé, že v prvním roce života se dítě s největší pravděpodobností nakazí hepatitidou C od matky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny Hepatitida C u dětí v prvním roce života

Pravděpodobnost, že se kojenec nakazí virem hepatitidy C od matky s jakoukoli formou infekce HCV, je vysoká, ale kdy k přenosu viru dochází s největší pravděpodobností – v děloze, během porodu nebo blízkým kontaktem – zatím není jasné. Klinické varianty hepatitidy C jsou navíc v této věkové skupině prakticky neznámé.

V některých případech byl pozorován vývoj hepatitidy C u kojenců narozených matkám s chronickou hepatitidou C. V tomto případě se děti narodily s anti-HCV a bez příznaků hepatitidy; později, ve věku 6–12 měsíců, se u nich rozvinula hepatitida C v ikterické formě s následnou chronizací procesu.

T. Kuroki a kol. (1993) odhalili vysokou frekvenci (33 %) přenosu HCV infekce na kojence od matek s CHC; vědci se domnívají, že k infekci dětí dochází s největší pravděpodobností během porodu nebo v prvních měsících života, kdy dochází k úzkému kontaktu mezi matkou a dítětem.

Frekvence perinatální infekce virem hepatitidy C je 7,2 % a pokud má matka infekci CHC a HIV, zvyšuje se na 14,8 %.

M. Giovannnini a kol. (1990) při pozorování 25 párů - anti-HCV-pozitivní matka - novorozenec zjistili v krevním séru všech kojenců anti-HCV, které vymizely v následujících 2-4 měsících života. U 11 dětí ve věku 6-12 měsíců se anti-HCV znovu objevily, což bylo hodnoceno jako sérokonverze v důsledku HCV infekce. Při studiu anamnézy bylo zjištěno, že 6 z 11 dětí ve věku 3-12 týdnů života mělo zvýšenou aktivitu ALT, které nebyla věnována náležitá pozornost.

Prezentované údaje jsou nejednoznačné, ale přesto naznačují, že vertikální přenos viru hepatitidy C z matky je možný; v tomto případě existuje vysoká pravděpodobnost vzniku primární chronické hepatitidy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomy Hepatitida C u dětí v prvním roce života

Čtyřicet jedna dětí ve věku od 2 měsíců do 1 roku, přijatých na kliniku s diagnózou virové hepatitidy, bylo klinicky pozorováno. Hepatitida A byla ověřena u 2 dětí (4,9 %), hepatitida B u 15 (36,6 %), hepatitida C u 17 (41,5 %), cytomegalovirová hepatitida u 3 (7,3 %) a virová hepatitida neznámé etiologie u 4 (9,7 %). Hepatitida B a C tak zaujímaly vedoucí místo ve struktuře virových lézí jater u dětí v prvním roce života.

Mezi 17 dětmi v prvním roce života, které onemocněly hepatitidou C, bylo 11 dívek a 6 chlapců. Matky 3 dětí trpěly drogovou závislostí, zatímco u 2 žen byl při současném vyšetření s jejich dětmi v krvi nalezen anti-HCV bez klinických a laboratorních známek poškození jater, dalších 9 dětí se narodilo matkám nemocným s CHC, 1 dítě matce, u které se 2 týdny po porodu rozvinula sérologicky potvrzená hepatitida C. Pouze 4 děti pocházely od zdravých matek. Všechny děti, s výjimkou jednoho, se narodily donošené s tělesnou hmotností od 2800 do 4000 g.

Na základě dostupných epidemiologických údajů lze předpokládat, že zdrojem infekce HCV u 11 dětí byly matky s akutní nebo chronickou hepatitidou C (9 osob) a drogově závislé (2 osoby) s latentní infekcí HCV. Žádné z těchto dětí nedostalo krevní produkty. Ze zbývajících 6 dětí se 3 s největší pravděpodobností nakazily prostřednictvím krevních produktů, jelikož 2–3 měsíce před onemocněním hepatitidou C byly na neonatologických odděleních, kde jednomu dítěti byla podána transfuze krve a dvěma plazma. U matek těchto dětí nebyly zjištěny specifické markery hepatitidy C. Další dvě děti (které byly svými matkami opuštěny) byly od narození neustále léčeny v nemocnicích, podstoupily opakované parenterální manipulace, kterými se zřejmě nakazily virem hepatitidy C. Jedno dítě od zdravé matky mělo indikaci k jednorázovému odběru krve pro klinické vyšetření na poliklinice.

U 2 dívek ve věku 3 a 4,5 měsíce byl pozorován akutní vývoj hepatitidy. Matka jedné z nich onemocněla typickou hepatitidou C 2 týdny po narození. Dívka onemocněla 2,5 měsíce po nástupu onemocnění u matky - akutně, se zvýšením tělesné teploty na 38,3 °C a objevením se letargie. Následující den bylo zaznamenáno ztmavnutí moči a 3. den žloutenka, kvůli které bylo dítě hospitalizováno na klinice s diagnózou hepatitidy C. Stav v nemocnici byl hodnocen jako středně těžký. Dívka byla letargická, s regurgitací. Kůže a bělima byly středně ikterické. Břicho bylo oteklé, bezbolestné. Játra byla husté konzistence, při palpaci vyčnívala z hypochondria o 3 cm, slezina o 1,5 cm. V biochemickém krevním testu byla hladina celkového bilirubinu 70 μmol/l, konjugovaného - 50 μmol/l, aktivita ALT - 1520 U, AST - 616 U, ALP - 970 U, beta-lipoproteiny - 63 U, protrombinový index - 68 %, indikátory thymolového testu - 11,8 U. Při testování krve na sérologické markery virové hepatitidy byly detekovány anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV; HCV RNA nebyla detekována.

Ultrazvukové vyšetření odhalilo mírné zhutnění jaterního parenchymu s echo signály až do 1/3 maxima, normální žlučník a prudké zvětšení slinivky břišní. Slezina je mírně zvětšená.

Na základě klinických a sérologických údajů byla diagnostikována hepatitida C, mírná forma, pankreatitida.

Přítomnost protilátek proti viru hepatitidy B se vysvětluje jejich transplacentárním přenosem od matky, která je měla ve své anamnéze.

Průběh onemocnění byl hladký, do konce 2. týdne od začátku onemocnění žloutenka vymizela, játra se zmenšila a biochemický krevní test odhalil pouze mírně zvýšenou aktivitu transamináz: ALT - 414 U a AST - 241 U. Dívka byla propuštěna domů v uspokojivém stavu.

Vzhledem k tomu, že matka onemocněla akutní hepatitidou C 2 týdny po porodu a dítě 2,5 měsíce po onemocnění matky, lze uvažovat o postnatální infekci blízkým kontaktem v porodnici, ale zároveň nelze vyloučit infekci během porodu (intranatální), protože je známo, že virus hepatitidy C se v krvi objevuje 2–4 týdny před prvními klinickými příznaky onemocnění.

Další holčička, 4,5 měsíce, měla drogově závislou matku, která se týden před porodem nakazila hepatitidou B. Dívka od narození dostávala parenterální léčbu kvůli cévní mozkové příhodě a po propuštění byla přijata do dětského domova (matka se jí vzdala), kde se neuspokojivě vyvíjela, špatně přibírala na váze, a proto byla znovu léčena v nemocnici.

Onemocnění začalo projevem žloutenky, pro kterou byla dívka hospitalizována na naší klinice ve středně těžkém stavu. Byla neklidná, špatně jedla. Kůže a bělima byly mírně ikterické. Játra vyčnívala z hypochondria o 1,5 cm, slezina byla stanovena na okraji žeberního oblouku. Biochemický krevní test: celkový bilirubin - 58 μmol/l, konjugovaný - 30 μmol/l, aktivita ALT - 473 U, ACT - 310 U, beta-lipoproteiny - 63 U, protrombinový index - 64 %, ukazatele thymolového testu - 10 U. Byly detekovány sérologické markery: HBsAg, anti-HCV.

Během následujících 3 dnů se stav neustále zhoršoval: agitovanost přecházela v letargii, dívka periodicky nereagovala na ostatní, ikterus kůže a bělma se zvýšil na střední. Byla zaznamenána rostoucí pastozita tkání. Dýchání se stalo častým, mělkým. Srdeční ozvy byly zřetelné, zvýšeny na 200 tepů za minutu. Břicho bylo mírně zvětšené. Játra se zmenšila a byla nahmatatelná 0,5 cm od hypochondria. Dívka upadla do kómatu a brzy, s příznaky zástavy dýchání a srdce, nastala smrt. Ve stejný den biochemická analýza zaznamenala prudký nárůst hladiny bilirubinu - až na 236 μmol/l, z čehož polovina tvořila nekonjugovaná frakce; aktivita ALT a AST se snížila na 160 a 190 U. Morfologické vyšetření diagnostikovalo akutní masivní nekrózu jater. Klinická diagnóza: kombinovaná hepatitida B a C, maligní forma, jaterní kóma s fatálním koncem.

Vzhledem k opakovaným epizodám hospitalizace počínaje novorozeneckým obdobím lze předpokládat parenterální infekci virem hepatitidy C. Dívka se mohla nakazit virem hepatitidy B od své matky, která prodělala akutní hepatitidu B týden před porodem.

Třetí dítě bylo přijato na kliniku ve věku 5 měsíců z důvodu, že 2 týdny předtím měla matka zvýšenou tělesnou teplotu na 39 °C, tmavou moč a žloutenku.

Krevní biochemie: celkový bilirubin - 113 μmol/l, konjugovaný - 65 μmol/l, ALT - 530 U, ACT - 380 U. Sérologické markery hepatitidy: HBsAg "-", anti-HBc IgM "-", anti-HCV "+", anti-HAV IgM "+", HCV RNA "-". To dalo důvod k diagnóze hepatitidy A na pozadí chronické hepatitidy C.

Z anamnézy dítěte je známo, že se narodilo donošené od prvního porodu, s tělesnou hmotností 4000 g, délkou 54 cm. Ve věku 1 měsíce bylo operováno pro pylorickou stenózu (přičemž nedostávalo krevní deriváty).

Při přijetí na kliniku byl stav dítěte hodnocen jako uspokojivý. Kůže a bělima mají normální barvu. Na kůži v epigastrické oblasti je 4 cm dlouhá pooperační jizva. Břicho je měkké a bezbolestné. Játra jsou zhutněná a vyčnívají z hypochondria o 2,5 cm.

Krevní biochemie: celkový bilirubin - 4 μmol/l, ALT - 177 U, AST - 123 U, thymol - 10 U. Sérologické markery hepatitidy; HBsAg "-", anti-HCV "+", anti-HAVIgM "-". HCV RNA "+".

Tato data poskytla důvod k diagnóze hepatitidy C u dítěte, která se s největší pravděpodobností vyskytla během porodu, a nikoli během operace pylorostenózy, jelikož operace nebyla doprovázena transfuzí krevních produktů.

U dalších 14 dětí ve věku od 3,5 měsíce do 1 roku byla diagnostikována primární chronická hepatitida C. U žádného z nich nebyl jasně patrný nástup onemocnění. Na kliniku byly přijaty kvůli dlouhodobé hepatosplenomegalii. U 3 z nich byly od narození pozorovány neurologické příznaky (hyperexcitabilita, zvýšený svalový tonus, hypertenzní syndrom) a v krevním séru byl detekován anti-CMV IgM, což umožnilo diagnostikovat vrozenou cytomegalovirovou infekci. Následně se neurologické projevy zmírnily, ale přetrvávalo opožděné psychomotorické vývoje, progredoval hepatosplenický syndrom a byla zjištěna zvýšená aktivita AJTT a AST. Progrese hepatosplenického syndromu, zvýšená aktivita transamináz při opakovaných biochemických vyšetřeních umožnily podezření na virovou hepatitidu. Po přijetí na kliniku byly děti letargické, měly sníženou chuť k jídlu; tři z nich (s vrozenou cytomegalovirovou infekcí) měly jasně vyjádřené opožděné psychomotorické vývoje. Dva kojenci měli izolované teleangiektázie na končetinách, v jednom případě výraznou žilní síť na břiše. Všichni měli hustou hmatnou játra, vyčnívající z hypochondria o 2,5-4 cm. U 8 dětí slezina vyčnívala 1-2 cm pod okraj žebra.

Biochemie krve: aktivita ALT a AST od 75 do 200 U, alkalická fosfatáza zvýšená 1,5-3krát nad normu. Hladina bilirubinu u všech pacientů byla normální, v proteinovém spektru krevního séra nebyly prakticky žádné změny. Ultrazvukové vyšetření odhalilo heterogenitu jaterní tkáně s echosignaturami od 1/3 do 1/2 maxima u 7 pacientů. V krevním séru všech dětí byly detekovány anti-HCV protilátky; u 7 dětí byla také detekována HCV RNA.

Většina (11 ze 17 dětí) se tedy nakazila virem hepatitidy C od svých matek. Akutní a chronická hepatitida byla zjištěna u 6 matek a u dalších 2 matek byla při paralelním vyšetření s jejich dětmi zjištěna anti-HCV.

Je nejpravděpodobnější, že k přenosu HCV infekce z matky na kojence ve většině případů dochází během porodu, což potvrzuje i výskyt klinických příznaků hepatitidy C 2–3 měsíce po narození. 5 dětí se hepatitidou C nakazilo po narození (3 v důsledku transfuzí plazmy a krve a 2 v důsledku opakovaných parenterálních manipulací).

Jak ukazují pozorování, u 15 ze 17 dětí v prvním roce života se hepatitida C vyvinula jako primární chronické onemocnění s torpidním průběhem a kolísáním zvýšené aktivity transamináz. Pouze u 2 kojenců se hepatitida C projevila v ikterické formě a u jednoho - ve fulminantní variantě v důsledku smíšené infekce s hepatitidou B.

Hepanitida C u dětí prvního roku života se tedy může vyskytnout v důsledku prenatální, intranatální a postnatální infekce. Podle výzkumných údajů lze infekci během porodu považovat za převládající, zatímco vertikální přenos HCV, pokud k němu dojde, je s největší pravděpodobností extrémně vzácný.

Naše vlastní pozorování a několik zpráv od jiných výzkumníků ukazují, že hepatitida C u dětí prvního roku života probíhá jako primární chronický proces. V tomto ohledu vyžadují pečlivé dlouhodobé sledování a terapii interferony.