Genitální herpes u žen

Genitální herpes je způsoben dvěma sérotypy viru herpes simplex: HSV-1 a HSV-2; HSV-2 je nejčastější.

Virus herpes simplex způsobuje patologii těhotenství a porodu, často vede k „spontánním“ potratem a úmrtí plodu nebo způsobuje generalizovanou infekci u novorozenců. Je zaznamenána souvislost mezi genitálním herpesem a rakovinou děložního čípku.

Epidemiologie

Herpes je jednou z nejčastějších virových infekcí u lidí. Více než 90 % lidí na planetě je infikováno virem herpes simplex (HSV) a až 20 % z nich má nějaké klinické projevy infekce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Příčiny genitální herpes u žen

Původcem je virus Herpes simplex typu 1 a 2 (HSV-1 a HSV-2), který způsobuje infekci charakterizovanou celoživotním nosičstvím viru a jeho periodickou reprodukcí, což vede k rozvoji klinického relapsu nebo probíhá asymptomaticky. Míra recidivy HSV-2 je velmi vysoká (u 98 % pacientů).

Způsoby přenosu genitálního herpesu:

• kontakt:
  • přímý kontakt (domácí, sexuální);
  • nepřímý kontakt (domácí potřeby, nádobí, hračky, lékařské nástroje);
• vzdušný;
• transplacentární (z matky na plod a během průchodu porodními cestami);
• parenterální (transplantace orgánů a tkání, umělé oplodnění spermiemi infikovaného dárce).

Asi 50 % primárních genitálních herpes virů je způsobeno HSV-1 a přenáší se orogenitálním kontaktem. Samoinfekce existujícím HSV-1 (orolabiální cestou) je velmi vzácná. Asymptomatický přenos viru je možný (zejména HSV-2).

Prevalence tohoto viru se liší v různých populačních skupinách. 8 až 83 % pacientek v prenatálních klinikách má protilátky proti herpes viru (seropozitivní). Mezi prostitutkami je frekvence detekce protilátek 75 až 96 % a mezi dárci krve 5 až 18 %. Podle sérologických studií provedených v různých zemích se prevalence HSV-2 u těhotných žen pohybuje od 6 do 55 % a prevalence HSV-1 je 50–70 %. 75 % séropozitivních osob nikdy nemělo žádné příznaky.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rizikové faktory

• Prostituce.
• Četné a nezávazné sexuální vztahy.
• Homosexualita.
• Vzácné používání bariérových metod antikoncepce a spermicidů.
• Přítomnost dalších pohlavně přenosných infekcí.
• Erozivní a ulcerózní léze genitálií.
• Stavy imunodeficience.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomy genitální herpes u žen

Inkubační doba se pohybuje od 1 do 26 dnů, s průměrnou délkou asi 7 dnů.

Genitální herpes se vyznačuje periodickým výskytem lézí na kůži a sliznicích s různým stupněm závažnosti a aktivním uvolňováním HSV, které se projevuje v různých klinických formách:

• manifest,
• atypický,
• neúspěšný,
• subklinický.

Manifestní forma recidivujícího genitálního herpesu se vyznačuje typickým vývojem herpetických elementů v ložisku. Trvalými příznaky genitálního herpesu jsou puchýře, eroze, vředy, exsudace a recidivující charakter onemocnění. Pacienti s genitálním herpesem si často stěžují na malátnost, bolesti hlavy, někdy subfebrilii, poruchy spánku a nervozitu. Obvykle se na začátku onemocnění objevuje pocit pálení, svědění a bolest v genitální oblasti. Postižená oblast mírně otéká, zčervená a poté se na hyperemickém podkladu objeví skupina malých puchýřů o velikosti 2-3 mm.

Mezi variantami atypické formy recidivujícího genitálního herpesu u žen existují edematózní a svědivé formy. Léze může být reprezentována hlubokými recidivujícími trhlinami v tkáních malých a velkých stydkých pysků, které se epitelizují samy během 4-5 dnů.

Abortivní forma genitálního herpesu se obvykle vyskytuje u pacientů, kteří dříve podstoupili antivirovou léčbu a vakcinační terapii. Léze v abortivním průběhu obchází některá stádia charakteristická pro manifestní formu a může se projevit jako svědivá skvrna nebo papule, která vymizí během 1-3 dnů.

Subklinická forma genitálního herpesu je obvykle zjištěna při vyšetření sexuálních kontaktů pacientů trpících pohlavně přenosnými chorobami nebo manželských párů s poruchami plodnosti. Tato forma je charakterizována mikrosymptomy (krátkodobý výskyt povrchových prasklin na sliznici zevních genitálií, doprovázený mírným svěděním).

Příznaky genitálního herpesu přímo závisí na lokalizaci léze, intenzitě zánětlivého procesu, délce trvání onemocnění, schopnosti těla vyvinout ochranné imunologické reakce a virulenci virového kmene.

Novorozenecký herpes

• Vzácné, ale vážné ohrožení zdraví dítěte.
• Prenatální infekce je vzácná.
• Novorozenci se nejčastěji nakazí herpesvirem během průchodu porodními cestami matky.
• U novorozenců narozených matkám s primární infekcí, která proběhla bezprostředně před porodem, je riziko vzniku onemocnění zvýšené (o více než 50 %), bez ohledu na to, zda byla infekce matky asymptomatická nebo symptomatická.
• Klinický obraz se může rozvinout ihned po narození dítěte, ale může se také objevit 4–6 týdnů po porodu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Příznaky herpes infekce u novorozenců

• Generalizovaná herpesová infekce s poškozením jater, centrálního nervového systému a dalších orgánů s/bez kožních lézí (inkubační doba cca 1 týden).
• Izolované poškození CNS bez kožních nebo viscerálních projevů (inkubační doba 2–4 týdny).
• Léze kůže, spojivky a ústní sliznice bez postižení centrálního nervového systému nebo vnitřních orgánů (inkubační doba 1–3 týdny). Novorozenci s pouze kožními lézemi se mohou rozvinout neurologické komplikace, proto by takové děti měly dostávat parenterální acyklovir.
• Postnatální infekce HSV je vzácná, ale možná během primárního kontaktu s matkou nebo jinou osobou s herpetickou infekcí.

Etapy

V závislosti na lokalizaci a závažnosti lézí u pacientů s genitálním herpesem se běžně rozlišují tři stádia:

1. Stupeň I - poškození vnějších genitálií;
2. Fáze II - herpetická kolpitida, cervicitida a uretritida;
3. Stupeň III - herpetická endometritida, salpingitida nebo cystitida.

U žen jsou herpetické léze obvykle lokalizovány na malých a velkých stydkých pyscích, v oblasti vulvy, klitorisu, pochvy a děložního čípku. Herpetické vezikuly tvoří charakteristické polycyklické vroubkované obrazce. Následně se vytvoří povrchové vředy pokryté šedavým povlakem v souladu s počtem dřívějších váčků nebo souvislá eroze s hladkým dnem a neporušenými okraji obklopená jasně červeným lemem. Vředy nejsou hluboké a nekrvácejí. Herpetické vředy jsou někdy velmi bolestivé. Vředy a eroze se hojí bez zanechání jizev. Herpetické erupce na malých stydkých pyscích a vulvě u žen v některých případech způsobují výrazný otok stydkých pysků. Při herpetických lézích je děložní čípek oteklý, často erodovaný. Recidivy se vyskytují buď spontánně, nebo po pohlavním styku, či po menstruaci. Často je výskyt genitálního herpesu vyvolán jinými infekcemi. Herpetická recidivující infekce může postihnout nejen oblast zevních genitálií, ale i sliznici pochvy, děložního čípku a vzestupně proniknout do sliznice dělohy a vejcovodů, močové trubice a močového měchýře, kde způsobuje specifické poškození.

Komplikace a důsledky

• Extragenitální herpes s nazofaryngeálními lézemi, oftalmologický herpes.
• Generalizovaná herpesvirová infekce.
• U těhotných žen může infekce genitálním herpesvirem zvýšit riziko neonatální meningitidy u plodu při průchodu porodními cestami matky infikované herpesvirovými lézemi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika genitální herpes u žen

Laboratorní diagnostické metody pro genitální herpes

• Přímá imunofluorescence (DIF) je detekce virových antigenů ošetřením materiálu specifickými fluorescenčními protilátkami.
• Molekulárně biologické metody (real-time PCR) - detekce DNA viru.
• Izolace viru v buněčné kultuře.
• Sérologická diagnostika (enzymově vázaný imunosorbentní test (ELISA)) nemá rozhodující význam (přibližně 90 % ruské populace je séropozitivních). Pro zjištění primární infekce u těhotných žen je nutné stanovit IgG, IgM a stanovit index avidity IgG. Přítomnost protilátek s nízkou aviditou (index avidity pod 30 %) naznačuje akutní, první infekci.

Materiál k vyšetření - obsah vezikul a/nebo výtok z erozivně-ulcerózního povrchu s projevy na kůži a sliznicích, u asymptomatických forem - seškrábnutí epitelu močové trubice a/nebo cervikálního kanálu. Pro sérologické vyšetření se odebírá krev ze žíly.

Materiál musí být odebrán během období izolace viru: během primární infekce trvá přibližně 12 dní, během relapsů - přibližně 5 dní.

Pokud se objeví komplikace, je nutná konzultace s příslušnými specialisty.

Postup, který má lékař dodržovat při stanovení diagnózy infekce genitálním herpesvirem

1. Informování pacienta o diagnóze.
2. Poskytování informací o chování pacienta. Genitální herpes je opakující se a nevyléčitelná infekce. Proto je poradenství považováno za nezbytnou součást péče o pacienta. Všichni pacienti s genitálním herpesem a jejich sexuální partneři by si měli být vědomi svého chronického onemocnění.
3. Poradenství pacientům s genitálním herpesem.
   • Je nutné vysvětlit povahu onemocnění se zaměřením na recidivující charakter onemocnění, častý asymptomatický průběh a sexuální přenos. Sexuální přenos je možný i s asymptomatickým průběhem, bez jakéhokoli poškození. V tomto případě je nutné s pacientem prodiskutovat opatření k prevenci infekce.
   • Informujte pacienta, že během období vyrážky je nutné se zdržet sexuálního styku a informovat sexuálního partnera o přítomnosti genitálního herpesu. Během sexuálního styku s novým sexuálním partnerem je nutné používat kondom.
   • Kondomy nejsou dostatečně účinné k prevenci přenosu infekce virem herpesu, protože je možná jiná lokalizace poškození nebo asymptomatický průběh a existuje vysoké riziko přenosu infekce orogenitální cestou. S pacientem by měly být probrány jiné metody bezpečného sexu.

Při doporučování dlouhodobého používání kondomů monogamním párům je důležité zvážit pro a proti.

• Prodiskutujte riziko neonatální infekce se svými pacienty, včetně mužů. Ženy s genitálním herpesem by měly být poučeny, aby jej nahlásily při registraci těhotenství, což zajistí sledování (zejména herpes infekce) po celou dobu těhotenství.
• Pacientům s primární epizodou genitálního herpesu by měla být doporučena krátkodobá antivirová terapie ke zkrácení trvání vyrážky a také dlouhodobá supresivní antivirová terapie ke snížení počtu relapsů.
• Následné poradenství u pacientů s genitálním herpesem je důležitým krokem v jejich léčbě.

4. Sběr sexuální anamnézy.
5. Detekce a vyšetření sexuálních kontaktů se provádí v závislosti na klinických projevech onemocnění a předpokládané době infekce - od 15 dnů do 6 měsíců. Pacient s genitálním herpesem by měl informovat svého sexuálního partnera o diagnóze, aby znal riziko v případě infekce a mohl partnerovi pomoci, pokud se onemocnění rozvine.

Edukace pacientů

Edukace pacientů by se měla zaměřit na opatření k prevenci infekce sexuálních partnerů.

[ 28 ], [ 29 ]

Léčba genitální herpes u žen

Léčba genitálního herpesu zahrnuje podávání antivirových léků (Acyclovir (Zovirax), Famciclovir (Famvir), Valaciclovir (Valtrex). Ty:

• Urychlují proces hojení vředů.
• Snižuje závažnost, intenzitu a trvání příznaků.
• Snižte frekvenci recidiv onemocnění.
• Minimalizujte riziko přenosu viru herpes simplex.

Terapie trvá 7 až 10 dní.

Prevence

Preventivní opatření pro genitální herpes jsou stejná pro všechny pohlavně přenosné infekce. Aby se zabránilo vzniku herpes infekce u novorozenců - s primární klinicky exprimovanou infekcí u matky před porodem (přítomnost vezikulárních vyrážek v genitálním traktu) je indikován císařský řez.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Předpověď

Pokud se genitální herpes neléčí dostatečně, mohou se vyvinout komplikace.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]