Cervikální kýla

Cervikální herniace zahrnuje posunutí pulposního (želatinového) jádra meziobratlové ploténky za okolní vazivový prstenec.

Jaká jsou nebezpečí cervikálních herniovaných plotének? Protruze části nebo celého nucleus pulposus přes vazivový prstenec meziobratlové ploténky může vést k nervové kompresi nebo přímé kompresi míchy umístěné v míšním kanálu. Navíc, když herniovaný krční obratel vyvíjí tlak na jednu z vertebrálních tepen, může být narušena mozková cirkulace.

Epidemiologie

Prevalence výhřezu krční ploténky se zvyšuje s věkem a obvykle se vyskytuje u lidí starších 50 let. U žen jsou herniace této lokalizace diagnostikovány častěji než u mužů, což představuje více než 60 % případů. [1], [2]

Příčiny cervikální kýly

Mnoho vertebrologů považuje věk za hlavní příčinuvyhřezlá ploténka krční páteře, protože v průběhu času - v průběhu přirozeného stárnutí nebo opotřebení - dochází na ploténce k degenerativním a dystrofickým změnám: postupně ztrácejí objem tekutiny (dřeňová jádra, umístěná ve středu plotének, jsou téměř dvě -třetiny tvořené chondroitin-sulfátem vázanou vodou). [3]

Část negativních změn na meziobratlové ploténce, které způsobují její oslabení a vyboulení pulposního jádra, je způsobena změnami ve složení kolagenu, hlavního strukturálního proteinu extracelulární matrix různých pojivových tkání. Souvislost herniace s poklesem kolagenu typu II - hlavní složky extracelulární matrix chrupavky zesíťované proteoglykany (sulfatované glykosaminoglykany) a nárůstem kolagenu typu I, který má větší průměr fibril a jiný systém jejich uspořádání a nachází se v celém organismu kromě chrupavkové tkáně. S věkem se syntéza fibrilárního kolagenu typu II chondrocyty (buňkami chrupavkové tkáně) snižuje, což je zjevně spojeno s poklesem množství mRNA (matricové ribonukleové kyseliny) prokolagenu typu II.

Příčiny degenerace meziobratlové ploténky lze navíc geneticky určit. Jedná se o kolagenopatie typu II s mutací v genu COL2A1, který kóduje proteinová vlákna (alfa řetězce), tvořící kolagen typu II.

Exprese matricové metaloproteinázy (MMP) může být také zvýšena v důsledku mutací ve skupině genů kódujících proteiny tohoto proteolytického enzymu. Podílí se na normálních fyziologických procesech přestavby tkání, ale při zvýšené aktivitě ničí kolagen a proteoglykany, což negativně ovlivňuje stav meziobratlových plotének.

Intervertebrální herniace této lokalizace je etiologicky často spojena strauma krční páteře, jakož iosteochondróza krčních obratlů. [4]

Rizikové faktory

Mezi faktory, které zvyšují riziko cervikální hernie ploténky, patří:

• Věk 50+;
• Mít rodinnou anamnézu vertebrální herniace;
• zakřivení páteře - skolióza v krčních obratlích;
• nadměrné vnější vlivy na cervikální oblast (statická zátěž, vibrace celého těla, opakované pohyby, pracovní pohyby a polohování hlavy a krku);
• Autoimunitní onemocnění, především systémový lupus erythematodes a revmatoidní artritida;
• sedavý životní styl;
• nedostatek vitaminu C (kofaktor syntézy kolagenu chondrocyty).

Patogeneze

Krční páteř má sedmkrční obratle (C1-C7); jako všechny obratle jsou od sebe odděleny vazivově-chrupavčitými meziobratlovými (intervertebrálními) ploténkami, které plní funkci tlumení nárazů a zajišťují obratlům relativní pohyblivost.

Meziobratlové ploténky mají vnější vazivový prstenec složený zbuňky pojivové tkáněa pulposus nucleus, vnitřní gelovitá část disku, která se skládá z vody, kolagenu typu II, buněk podobných chondrocytům a proteoglykanů, zejména agrekanu. Tento glykosaminoglykan obsahuje mnohočetné řetězce záporně nabitého chondroitin sulfátu a keratansulfátu, které vážou vodu a tím drží pohromadě síť kolagenových fibrilárních vláken. Tato kompozice poskytuje nucleus pulposus elasticitu, flexibilitu při zátěži a odolnost vůči kompresi – přerozděluje zátěž na anulus fibrosus a chrupavčité uzavírací destičky, které připevňují meziobratlové ploténky k sousedním obratlům. [5]

Stárnutí modifikuje kolagenové fibrily akumulací neenzymatických konečných produktů glykace, které zvyšují tuhost kolagenových vláken.

Patogeneze degenerativních a dystrofických změn ve strukturách meziobratlové ploténky - nucleus pulposus a anulus fibrosus - je obvykle spojena se ztrátou molekul proteoglykanu, které vážou vodu. Ztráta vody způsobí, že se jádro stane vláknitým a tužším, což snižuje jeho schopnost snášet napětí a nadměrné zatížení se přenáší na vláknitý prstenec. Degenerativní proces ale ovlivňuje i strukturu vazivového prstence, a to v podobě jeho ztenčování, ztráty elasticity a tvorby mikrotrhlin, do kterých je vytlačováno pulposní jádro. Tady jevýstup disku - jeho posunutí do páteřního kanálu bez prasknutí okolního vazivového prstence. A když dojde k prasknutí vazivového prstence, jádro je posunuto do epidurálního prostoru míšního kanálu, kde se nachází mícha. [6]

Herniace se častěji vyskytují posterolaterálně, kdy je vazivový prstenec tenčí a není podepřen podélným vazem na zadní ploše obratlových těl.

Symptomy cervikální kýly

Výhřez ploténky je často asymptomatický nebo může způsobovat příznaky v podobě bolesti s flexí, extenzí a rotací krku, která může ozařovat do horních končetin. Pacienti mohou také pociťovat svalovou slabost, necitlivost a parestézie (zhoršená citlivost kůže) na horních končetinách.

Nejen prasknutí vazivového prstence způsobuje bolest při cervikální herniaci. Inervaci dřeňových jader a meziobratlových plotének zajišťují sinuvertebrální (recidivující míšní) nervy a šedé spojovací větve sousedních paravertebrálních ganglií kmene sympatiku. Proto v důsledku podráždění senzorických nervů v ploténce dochází k bolesti, a když ploténka stlačuje nebo dráždí nervový kořen, segmentálnícervikální radikulopatie [7]- s bolestí (tupou, bolestivou a obtížně lokalizovanou nebo ostrou a pálivou); omezení pohyblivosti krku; slabost a necitlivost v krku, ramenech nebo pažích.

Mohou se také objevit bolesti hlavy s cervikální hernií disku a cervikální diskogenní závratě.

C3-C4 herniace krční páteře se může projevit bolestí na bázi šíje až po ramenní kost a v oblasti klíční kosti; slabost mihalnicových svalů hlavy a krku, trapézového a nejdelšího krčního svalu, m. scapulae levator a také bolest na hrudi.

Když je pulposus nucleus posunuto do otvoru mezi obratli C4-C5, bolest krku vyzařuje do ramene, je pociťována slabost v deltovém svalu ramene a zhoršená citlivost se dotýká vnějšího povrchu ramene.

Výhřezy ploténky se nejčastěji vyskytují mezi těly obratlů C5-C6 a C6-C7. C5-C6 výhřez krční ploténky se projevuje bolestmi hlavy, bolestí šíje, lopatky a paže; slabost bicepsového svalu ramene, necitlivost prstů ruky (palec a ukazováček).

Bolesti hlavy a krční bolesti, které ozařují pod lopatkou a do ramene a na hřbetní plochu předloktí - do ukazováčku a prostředníčku ruky; zhoršená citlivost prstů ruky, slabost tricepsového svalu ramene, ztuhlost pohybů hlavy se projevuje herniací krční páteře C6-C7.

Symptomatologie závisí na směru posunu pulposus nucleus a fázi cervikální herniace:

• Pokud posun nucleus pulposus nepřesahuje 2 mm a vazivový prstenec je nezměněn, jedná se o 1. stupeň;
• jestliže se vnitřní gelovitá část ploténky vyboulí za vazivový prstenec o 4 mm, je definován stupeň 2;
• ve stadiu 3 je dřeňové jádro posunuto o 5-6 mm s prasknutím vazivového prstence;
• když je posun větší než 6 mm, je diagnostikována kýla 4. stupně.

Podle směru posunu pulposního jádra odborníci určují typy nebo druhy cervikálních páteřních herniací:

• střední cervikální herniace: vyboulení ve středu páteřního kanálu páteře (probíhající za těly obratlů) ve směru její osy;
• Paramediální herniace krční páteře (pravá nebo levostranná): posun je pozorován ve středu a na straně páteřního kanálu;
• Zadní krční kýly jsou definovány, když se jádro meziobratlové ploténky vyboulí dozadu;
• Posterolaterální (posterolaterální) kýly jsou definovány v případech, kdy je pulpní jádro posunuto posteriorně a laterálně vzhledem k ose páteře;
• dorzální herniace krční páteře: vyboulení směřuje k míšnímu kanálu;
• Daleko laterální nebo foraminální herniace krční páteře je definována, když se fragment ploténky vyboulí pod a těsně po straně obloukového (fazetového) kloubu obratle v oblasti meziobratlového (foraminálního) otvoru.
• Difuzní cervikální herniace je nepravidelné vyboulení ploténky v různých směrech.

Když se fragment oddělí (sekvestrace) od posunutého jádra disku, je definována sekvestrovaná cervikální herniace. Otvor, kterým vystupuje úlomek dřeňového jádra, se nazývá „herniační brána“.

Komplikace a důsledky

Mezi hlavní komplikace výhřezu krční ploténky krční páteře patří:

• segmentální radikulopatie (radikulární syndrom) s parestéziemi, slabostí a paralýzou svalů krku, horních končetin a obličejových svalů;
• kompresní vertebrogennímyelopatie (který se vyvíjí v důsledku stlačení míchy);
• syndrom přední míšní nebo vertebrální tepny;
• porucha štítné žlázy.

Diagnostika cervikální kýly

V diagnostice herniace krční páteře je důležitá podrobná anamnéza pacienta a fyzikální vyšetření s důrazem na neurologické vyšetření pomocí provokativních testů (Sperling, Hoffman, Lhermitteův symptom).

Instrumentální diagnostika – k zobrazení herniovaného posunu se používá magnetická rezonance cervikální oblasti (MRI); může být zapotřebí elektromyografie a CT myelografie. [8]

Kromě toho mohou pacienti s alarmujícími příznaky vyžadovat laboratorní testy: krevní testy (celkový, krevní obraz a C-reaktivní protein) a také testy MMP (matrix metaloproteinázy).

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s osteochondrózou, spondylózou [9]a vertebrální spondyloartróza; retrolistéza (dislokace) krčních obratlů, fasetový syndrom, stenóza páteřního kanálu a cervikální foraminální stenóza, myogelóza krční páteře, cervikální migréna (Barre-Lieuův syndrom), krční myositida a syringomyelie krční míchy.

Léčba cervikální kýly

Medikamentózní léčba je symptomatická, při které se používají léky různých farmakologických skupin. [10]

Za prvé, léky proti bolesti jsou předepsány pro cervikální herniaci, a to jsou NSAID (nesteroidní protizánětlivé léky):Ibuprofen, Ketoprofen, Dexketoprofen,Neurodiclovit (s diklofenakem),Meloxicam a další.

Gely a masti lze použít externě na cervikální herniované ploténky:Dolgit a Deep Relief (s ibuprofenem), Febrofid neboUltrafastin (s ketoprofenem),Naproxenový gel, masti proti bolestiVipratox, Viprosal, Apizartron atd. Více informací v článku -Účinné masti na bolesti krku.

Při nesnesitelné bolesti se provádí vertebrální a paravetrebrální blokáda pro cervikální herniaci - lokální anestetika (Novocaine) nebo kortikosteroidy (Prednisolon nebo Hydrokortison).

Pokud jsou přítomny svalové křeče, předepisují se myorelaxancia např. Cyklobenzaprin (Myorix) popř.Tizanidin.

Lze použít chondroprotektory na páteř při krční kýle? Vzhledem k tomu, že výsledky studií účinnosti kombinace chondroitin sulfátu a glukosaminu (obsažené ve složení chondroprotektivních látek) pro kýly jsou nejednoznačné, vertebrorologové nespěchají, aby je předepisovali pacientům s vertebrální kýlou jakékoli lokalizace. Důvodem je, že chondroprotektory (užívané vnitřně nebo podávané parenterálně) nemohou obnovit meziobratlové ploténky.

Fyzikální léčba herniace krční páteře využívá techniky, jako jsou:

• elektroforéza (s analgetiky nebo kortikosteroidy) a ultrafonoforéza;
• expozice magnetickému poli - magnetoterapie nebo magnetopunktura;
• akupunktura nebo akupunktura;
• terapeutická masáž;
• hirudoterapie (na krk se přikládají lékařské pijavice, které aktivují trofismus periorbitálních tkání).

Pokud jde o skutečnost, že manuální terapie může pomoci s cervikální herniací, většina vertebrologů vyjadřuje své pochybnosti. A ne bezdůvodně: za prvé, mechanický dopad na krční páteř neodstraňuje příčinu herniace; za druhé, u významné části pacientů manuální manipulace pouze zvyšují bolest krku. [11]

LFC pro cervikální kýlu je léčebná gymnastika, která zahrnuje cvičení pro dlouhé svaly krku a hlavy a hluboké svaly krku: plynulé otáčení hlavy (vpravo-vlevo) a náklony hlavy (vpřed-vzad).

Aby se snížilo zatížení obratlů, svalů a vazů krku během spánku, je třeba použít polotuhý ortopedický polštář pro cervikální kýlu (s elastickými výplněmi).

Pevný korzet pro cervikální herniaci se nedoporučuje nosit, ale při exacerbaci bolestivého syndromu lze použít cervikální obvaz - k imobilizaci obratlů a snížení zátěže na ně.

Při náhlých pohybech, běhu, skákání a zvedání závaží jsou sporty pro cervikální kýlu kontraindikovány a odborníci doporučují plavání a chůzi.

Chirurgická intervence - operace krční hernie ploténky - se provádí pouze v případech těžké cervikální radikulopatie, která není vhodná pro konzervativní léčbu. [12], [13]

Mohou se použít následující typy operací:

• laminektomie - chirurgické odstranění fragmentu vřetenní kosti nad nervovým kořenem;
• discektomie se spondylózou - odstranění části nebo celého meziobratlového disku a fúze sousedních obratlů;
• endoskopické odstranění cervikální herniace - odstranění posunuté části pulposus nucleus disku.

Přečtěte si také -Léčba páteřní kýly

Prevence

Páteř vyžaduje pozornost, a pokud se vyhnete traumatu její cervikální oblasti a včas ošetříte cervikální osteochondrózu, je možné zabránit vzniku cervikální herniace.

Musíte si hlídat držení těla a cvičit. Vzhledem k tomu, že chrupavková tkáň neobsahuje krevní cévy, živiny se dostávají do chondrocytů difúzí, což je usnadněno cvičením.

Předpověď

Bolest, omezení hybnosti a radikulopatie v důsledku vyhřezlé ploténky se u většiny pacientů obvykle samy upraví do šesti týdnů za pomoci enzymatické resorpce vyhřezlé krční páteře, v důsledku čehož se výhřez může výrazně zmenšit nebo úplně zmizet. [14], [15]

Pokud se však příznaky vyskytují déle než měsíc a půl, prognóza je méně uklidňující. V těžkých případech může radikulární syndrom nebo komprese míchy vést k invaliditě a není vyloučena invalidita pro cervikální herniaci.

Cervikální herniace a armáda. V případě lézí meziobratlových plotének rozhoduje o otázce vhodnosti, omezené vhodnosti nebo nevhodnosti pro vojenskou službu vojenská lékařská komise v závislosti na přítomných příznacích.