Krční herniace

Cervikální herniace zahrnuje posunutí pulposu (želatinového) jádra meziobratlové ploténky za okolní fibrotický prstenec.

Jaká jsou nebezpečí cervikálních výhřezů meziobratlové ploténky? Vysunutí části nebo celého nucleus pulposus přes fibrozní prstenec meziobratlové ploténky může vést ke kompresi nervů nebo přímé kompresi míchy nacházející se v páteřním kanálu. Kromě toho, když výhřez krčního obratle tlačí na jednu z vertebrálních tepen, může dojít k narušení mozkového oběhu.

Epidemiologie

Prevalence herniace krční ploténky se zvyšuje s věkem a obvykle se vyskytuje u lidí starších 50 let. U žen jsou herniace této lokalizace diagnostikovány častěji než u mužů a představují více než 60 % případů. [ 1 ], [ 2 ]

Příčiny krční kýly

Mnoho vertebrologů považuje věk za hlavní příčinu výhřezu ploténky krční páteře, protože v průběhu času – v průběhu přirozeného stárnutí nebo opotřebení – dochází v ploténkách k degenerativním a dystrofickým změnám: postupně ztrácejí objem tekutiny (jádra dřeně, nacházející se uprostřed plotének, jsou téměř ze dvou třetin tvořena vodou vázanou na chondroitin-sulfát). [ 3 ]

Část negativních změn v meziobratlové ploténce, které způsobují její oslabení a vyboulení pulposus nucleus, je způsobena změnami ve složení kolagenu, hlavního strukturního proteinu extracelulární matrix různých pojivových tkání. Souvislost herniace s poklesem kolagenu typu II - hlavní složky extracelulární matrix chrupavky zesítěné proteoglykany (sulfátované glykosaminoglykany) a nárůstem kolagenu typu I, který má větší průměr fibril a odlišný systém jejich uspořádání a nachází se v celém organismu, s výjimkou chrupavčité tkáně. S věkem se snižuje syntéza fibrilárního kolagenu typu II chondrocyty (buňkami chrupavčité tkáně), což je zjevně spojeno s poklesem množství mRNA (matrix ribonukleové kyseliny) prokolagenu typu II.

Kromě toho mohou být příčiny degenerace meziobratlové ploténky geneticky podmíněny. Jedná se o kolagenopatie typu II s mutací v genu COL2A1, který kóduje proteinová filamenta (alfa řetězce), jež tvoří kolagen typu II.

Exprese matrixové metaloproteinázy (MMP) může být také zvýšena v důsledku mutací ve skupině genů kódujících proteiny tohoto proteolytického enzymu. Podílí se na normálních fyziologických procesech remodelace tkání, ale při zvýšené aktivitě ničí kolagen a proteoglykany, což negativně ovlivňuje stav meziobratlových plotének.

Intervertebrální herniace této lokalizace je etiologicky často spojena s traumatem krční páteře, stejně jako s osteochondrózou krčních obratlů. [ 4 ]

Rizikové faktory

Mezi faktory, které zvyšují riziko cervikální hernie ploténky, patří:

• Věk 50+;
• Rodinná anamnéza vertebrální hernie;
• Zakřivení páteře - skolióza v krčních obratlích;
• Nadměrné vnější vlivy na krční oblast (statické zatížení, vibrace celého těla, opakující se pohyby, pracovní pohyby a polohování hlavy a krku);
• Autoimunitní onemocnění, především systémový lupus erythematodes a revmatoidní artritida;
• Sedavý životní styl;
• Nedostatek vitaminu C (kofaktor syntézy kolagenu chondrocyty).

Patogeneze

Krční páteř má sedm krčních obratlů (C1-C7); stejně jako všechny obratle jsou od sebe odděleny vláknito-chrupavčitými meziobratlovými ploténkami, které slouží jako tlumiče nárazů a zajišťují relativní pohyblivost obratlů.

Meziobratlové ploténky mají vnější vláknitý prstenec složený z buněk pojivové tkáně a pulposus nucleus, vnitřní gelovitou část ploténky, která se skládá z vody, kolagenu typu II, buněk podobných chondrocytům a proteoglykanů, zejména agrekanu. Tento glykosaminoglykan obsahuje více řetězců negativně nabitého chondroitin sulfátu a keratansulfátu, které vážou vodu a tím drží pohromadě síť kolagenních fibrilárních vláken. Toto složení poskytuje nucleus pulposus elasticitu, flexibilitu při zátěži a odolnost vůči kompresi – přerozděluje zátěž na annulus fibrosus a chrupavčité uzavírací ploténky, které připevňují meziobratlové ploténky k sousedním obratlům. [ 5 ]

Stárnutí modifikuje kolagenní fibrily akumulací neenzymatických glykačních konečných produktů, které zvyšují tuhost kolagenových vláken.

Patogeneze degenerativních a dystrofických změn ve strukturách meziobratlové ploténky – nucleus pulposus a annulus fibrosus – je obvykle spojena se ztrátou proteoglykanových molekul, které vážou vodu. Ztráta vody způsobuje, že se jádro stává vláknitým a tuhším, což snižuje jeho schopnost snášet stres a nadměrné zatížení se přenáší na fibrotický prstenec. Degenerativní proces však ovlivňuje i strukturu fibrozního prstence, a to v podobě jeho ztenčení, ztráty elasticity a tvorby mikrotrhlin, do kterých je pulposus jádro posunuto. Dochází k protruzi disku – jeho posunu do páteřního kanálu bez přerušení okolního fibrozního prstence. A když je fibrozní prstenec přerušen, jádro je posunuto do epidurálního prostoru páteřního kanálu, kde se nachází mícha. [ 6 ]

Herniace se s větší pravděpodobností vyskytují posterolaterálně, kde je fibrozní prstenec tenčí a není podepřen podélným vazem na zadní ploše těl obratlů.

Symptomy krční kýly

Výhřez plotének je často asymptomatický nebo může způsobovat příznaky ve formě bolesti při flexi, extenzi a rotaci krku, která může vyzařovat do horních končetin. Pacienti mohou také pociťovat svalovou slabost, necitlivost a parestézie (zhoršená citlivost kůže) v horních končetinách.

Nejen ruptura fibromyalního prstence způsobuje bolest při cervikální herniaci. Inervaci dřeňových jader a meziobratlových plotének zajišťují sinuvertebrální (rekurentní míšní) nervy a šedé spojovací větve sousedních paravertebrálních ganglií sympatického kmene. Proto v důsledku podráždění senzorických nervů v ploténce dochází k bolesti, a když ploténka stlačí nebo podráždí nervový kořen, segmentální cervikální radikulopatie [ 7 ] - s bolestí (tupou, bolestivou a obtížně lokalizovatelnou nebo ostrou a pálivou); omezením pohyblivosti krku; slabostí a necitlivostí v krku, ramenou nebo pažích.

Mohou se také objevit bolesti hlavy způsobené herniovanou ploténkou krční páteře a cervikální diskogenní závratě.

Herniace krční páteře C3-C4 se může projevit bolestí v oblasti spodní části krku až po ramenní kost a v oblasti klíční kosti; slabostí bičíkových svalů hlavy a krku, trapézového a nejdelšího svalu krku, zvedače lopatky a také bolestí na hrudi.

Když je pulposus nucleus posunut do otvoru mezi obratli C4-C5, bolest krku vyzařuje do ramene, slabost je cítit v deltovém svalu ramene a zhoršená citlivost se dotýká vnějšího povrchu ramene.

Výhřezy krční ploténky se nejčastěji vyskytují mezi obratli C5-C6 a C6-C7. Výhřez krční ploténky C5-C6 se projevuje bolestmi hlavy, bolestí krku, lopatky a paže; slabostí bicepsu ramene, necitlivostí prstů ruky (palce a ukazováčku).

Bolesti hlavy a krční páteře, které vyzařují pod lopatku a do ramene a na hřbetní ploše předloktí - do ukazováčku a prostředníčku ruky; zhoršená citlivost prstů ruky, slabost tricepsového svalu ramene, ztuhlost pohybů hlavy se projevuje herniací krční páteře C6-C7.

Symptomatologie závisí na směru posunutí pulposus nucleus a stádiu cervikální herniace:

• Pokud posunutí nucleus pulposus nepřesáhne 2 mm a fibrotický prstenec zůstává nezměněn, jedná se o 1. stádium;
• Pokud vnitřní gelovitá část disku vyčnívá za fibrotický prstenec o 4 mm, je definován 2. stupeň;
• Ve 3. fázi je jádro buničiny posunuto o 5-6 mm s prasknutím vláknitého prstence;
• Pokud je posunutí větší než 6 mm, diagnostikuje se kýla 4. stupně.

Podle směru posunutí pulposus nucleus specialisté určují typy nebo druhy herniací krční páteře:

• Mediální cervikální herniace: vyboulení uprostřed páteřního kanálu (probíhajícího za obratli) ve směru jeho osy;
• Paramediální herniace krční páteře (pravá nebo levá): posunutí je pozorováno ve středu a na straně páteřního kanálu;
• Zadní krční kýly jsou definovány, když se jádro meziobratlové ploténky vyboulí dozadu;
• Posterolaterální (posterolaterální) kýly jsou definovány v případech, kdy je jádro dřeně posunuto dozadu a laterálně vzhledem k ose páteře;
• Dorzální herniace krční páteře: výčnělek směřuje do míšního kanálu;
• Dalekostranní nebo foraminální herniace krční páteře je definována, když fragment ploténky vyčnívá pod a těsně po straně obloukovitého (fasetového) kloubu obratle v oblasti meziobratlového (foraminálního) otvoru.
• Difúzní cervikální herniace je nepravidelné vyboulení ploténky v různých směrech.

Když se fragment oddělí (sekvestrace) od dislokovaného jádra ploténky, je definována sekvestrační cervikální herniace. Otvor, kterým fragment jádra dřeně vystupuje, se nazývá „herniační brána“.

Komplikace a důsledky

Mezi hlavní komplikace herniace krční ploténky krční páteře patří:

• Segmentální radikulopatie (radikulární syndrom) s parestéziemi, slabostí a paralýzou svalů krku, horních končetin a obličejových svalů;
• Kompresní vertebrogenní myelopatie (která se vyvíjí v důsledku komprese míchy);
• Syndrom přední spinální nebo vertebrální tepny;
• Porucha štítné žlázy.

Diagnostika krční kýly

Při diagnostice herniace krční páteře je důležitá podrobná anamnéza pacienta a fyzikální vyšetření s důrazem na neurologické vyšetření s využitím provokačních testů (Sperlingův, Hoffmanův, Lhermitteův symptom).

Instrumentální diagnostika - k vizualizaci herniované dislokace se používá magnetická rezonance (MRI) krční oblasti; může být nutná elektromyografie a CT myelografie. [ 8 ]

Kromě toho mohou pacienti s alarmujícími příznaky vyžadovat laboratorní testy: krevní testy (celkový krevní obraz, krevní obraz a C-reaktivní protein) a také testy MMP (matrixové metaloproteinázy).

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí s osteochondrózou, spondylózou [ 9 ] a vertebrální spondyloartrozou; retrolistézou (dislokací) krčních obratlů, fazetovým syndromem, stenózou páteřního kanálu a stenózou cervikálního foraminálního otvoru, myogelózou krční páteře, cervikální migrénou (Barré-Lieuův syndrom), krční myozitidou a syringomyelií krční míchy.

Léčba krční kýly

Léčba léky je symptomatická a používají se léky různých farmakologických skupin. [ 10 ]

V první řadě se při cervikální herniaci předepisují léky proti bolesti, a to NSAID (nesteroidní protizánětlivé léky): ibuprofen, ketoprofen, dexketoprofen, neurodiklovit (s diklofenakem), meloxicam a další.

Na cervikální výhřezy plotének lze zevně použít gely a masti: dolgit a Deep Relief (s ibuprofenem), Febrofid nebo ultrafastin (s ketoprofenem), naproxenový gel, masti proti bolesti vipratox, Viprosal, Apizartron atd. Více informací v článku - účinné masti na bolest krku.

V případech nesnesitelné bolesti se provádí vertebrální a paravertebrální blokáda pro cervikální herniaci - lokální anestetika (novokain) nebo kortikosteroidy (prednisolon nebo hydrokortizon).

Pokud jsou přítomny svalové křeče, předepisují se myorelaxancia, například cyklobenzaprin (Myorix) nebo tizanidin.

Mohou být chondroprotektory pro páteř použity při cervikální kýle? Vzhledem k tomu, že výsledky studií o účinnosti kombinace chondroitin sulfátu a glukosaminu (obsaženého ve složení chondroprotektiv) při kýlách nejednoznačné, vertebrologové nespěchají s jejich předepisováním pacientům s vertebrálními kýlami jakékoli lokalizace. Důvodem je, že chondroprotektory (užívané perorálně nebo podávané parenterálně) nemohou obnovit meziobratlové ploténky.

Fyzioterapeutická léčba herniace krční páteře využívá techniky, jako například:

• Elektroforéza (s analgetiky nebo kortikosteroidy) a ultrafonoforéza;
• Působení magnetického pole - magnetoterapie nebo magnetopunktura;
• Akupunktura neboli akupunktura;
• Terapeutická masáž;
• Hirudoterapie (na krk se umisťují lékařské pijavice, které aktivují trofismus periorbitálních tkání).

Ohledně toho, zda manuální terapie může pomoci s herniací krční páteře, vyjadřuje většina vertebrologů pochybnosti. A ne bezdůvodně: zaprvé, mechanický vliv na krční páteř neodstraňuje příčinu herniace; zadruhé, u významné části pacientů manuální manipulace pouze zhoršují bolest krku. [ 11 ]

LFC pro cervikální kýlu je terapeutická gymnastika, která zahrnuje cvičení pro dlouhé svaly krku a hlavy a hluboké svaly krku: plynulé otáčení hlavy (vpravo-vlevo) a náklony hlavy (dopředu-dozadu).

Pro snížení zátěže obratlů, svalů a vazů krku během spánku by se měl používat polotuhý ortopedický polštář na cervikální kýlu (s elastickými výplněmi).

Pevný korzet pro cervikální herniaci se nedoporučuje nosit, ale cervikální obvaz lze použít při exacerbaci syndromu bolesti - k imobilizaci obratlů a snížení jejich zátěže.

Sporty spojené s náhlými pohyby, během, skákáním a zvedáním závaží jsou kontraindikovány pro cervikální kýlu a odborníci doporučují plavání a chůzi.

Chirurgický zákrok – operace cervikální hernie ploténky – se provádí pouze v případech těžké cervikální radikulopatie, která není vhodná pro konzervativní léčbu. [ 12 ], [ 13 ]

Mohou se použít následující typy operací:

• Laminektomie - chirurgické odstranění fragmentu obratlové kosti nad nervovým kořenem;
• Discektomie se spondylózou - odstranění části nebo celého meziobratlového disku a fúze sousedních obratlů;
• Endoskopické odstranění cervikální hernie - odstranění posunuté části pulpozového jádra disku.

Čtěte také - Léčba spinální kýly

Prevence

Páteř vyžaduje pozornost a pokud se vyhnete traumatu krční oblasti a včas léčíte cervikální osteochondrózu, je možné zabránit vzniku cervikální hernie.

Musíte si dávat pozor na držení těla a cvičit. Protože chrupavčitá tkáň neobsahuje krevní cévy, živiny se k chondrocytům dostávají difuzí, což je usnadněno cvičením.

Předpověď

Bolest, omezení pohyblivosti a radikulopatie způsobené výhřezem ploténky obvykle u většiny pacientů samy odezní do šesti týdnů, a to díky enzymatické resorpci výhřezu krční páteře. V důsledku toho se výhřez může výrazně zmenšit nebo zcela zmizet. [ 14 ], [ 15 ]

Pokud se však příznaky objevují déle než měsíc a půl, je prognóza méně uklidňující. V závažných případech může radikulární syndrom nebo komprese míchy vést k invaliditě a invalidita pro cervikální herniaci není vyloučena.

Cervikální herniace a armáda. V případě lézí meziobratlových plotének rozhoduje o vhodnosti, omezené vhodnosti nebo nevhodnosti pro vojenskou službu vojenská lékařská komise v závislosti na přítomných příznacích.