Poranění krční páteře: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Poranění krční páteře tvoří přibližně 19 % všech poranění páteře. Ve srovnání s poraněním hrudních obratlů se však vyskytují v poměru 1:2 a bederních obratlů 1:4. Invalidita a úmrtnost v důsledku poranění krční páteře jsou stále vysoké. Úmrtnost z těchto poranění se pohybuje v rozmezí 44,3–35,5 %.

Nejčastěji poraněnými krčními obratli jsou V. a VI. krční obratel. Tato úroveň představuje 27–28 % všech poranění krčních obratlů.

Mezi poraněními páteře zaujímají zvláštní místo dislokace, zlomeniny-dislokace a zlomeniny krční páteře. To je vysvětleno skutečností, že poranění krční páteře jsou poměrně často kombinována s poraněním proximální míchy, která přímo přechází do mozkového kmene.

U obětí této kategorie, které úspěšně překonaly akutní období poranění, se často následně vyvinou sekundární dislokace nebo zvětšení primární, dříve nevyřešené deformace. Pozorování ukazují, že u mnoha obětí, a to i při včasné repozici dislokace nebo zlomeniny s dislokací, včasné a správné léčbě penetrující zlomeniny, se následně poměrně často vyvinou komplikace, které se vysvětlují postižením meziobratlových plotének a zado-zevních meziobratlových synoviálních kloubů. I jednoduché zhmožděniny hlavy bez viditelného poškození krční páteře velmi často vedou k výskytu závažných degenerativních změn v krčních meziobratlových ploténkách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny poranění krční páteře

Nejčastěji k poranění krční páteře dochází v důsledku nepřímého násilí.

Hlavními mechanismy násilí, které způsobují poškození přední části páteře, jsou extenze, flexe, flexe-rotace a komprese.

Význam a role extenční síly při vzniku poranění krční páteře byly až donedávna podceňovány.

Flekční a flekční-rotační mechanismy násilí s sebou nesou výskyt dislokací, subluxací, zlomenin dislokací a zlomenin. Kompresní typ násilí způsobuje vznik rozdrcených, tříštivých kompresních zlomenin obratlových těl s poškozením sousedních meziobratlových plotének.

Dislokace a zlomeniny, stejně jako leptání, jsou doprovázeny rupturou vazivového aparátu a jsou považovány za nestabilní.

Tříštivé kompresní zlomeniny, ačkoli jsou klasifikovány jako stabilní poranění, často způsobují parézu a paralýzu v důsledku posunu zadního fragmentu poškozeného těla obratle směrem k páteřnímu kanálu.

Je známo, že při poranění krční páteře někdy stačí jedno nešikovné otočení krku a hlavy k vyvolání náhlé smrti. Uvedené charakteristiky poranění krční páteře nutí k co nejrychlejšímu odstranění existujících posunů a spolehlivému znehybnění poškozené části páteře. Zřejmě se těmito úvahami řídí i ti, kteří jsou zastánci včasné vnitřní chirurgické fixace poškozené části krčních obratlů.

Poskytování pomoci obětem s poraněním krční páteře vyžaduje určité zvláštní podmínky. Je velmi žádoucí, aby tato pomoc byla neodkladná. Je nutné, aby ji poskytoval tým specialistů složený z traumatologa ovládajícího techniku chirurgických zákroků na páteři a jejím obsahu, anesteziologa, neurologa a neurochirurga.

Pokud je kvůli poranění krční páteře nutná operace, nejlepší metodou úlevy od bolesti je endotracheální anestezie. Obavy z poranění míchy během intubace jsou přehnané a neopodstatněné. S opatrností a bezpečnou fixací hlavy je intubace snadno proveditelná a pro postiženého bezpečná.

Ztráta vědomí oběti, uvolnění svalů a volnost manipulace pro chirurga umožňují plně provést nezbytný zákrok a kontrolované dýchání pro zvládnutí možných respiračních poruch v těchto případech.

Při léčbě traumatu krční páteře se používají jak neoperační, tak i operační metody léčby. Vášeň pro pouze konzervativní nebo naopak pouze operační metody léčby je chybná. Uměním traumatologického chirurga je schopnost vybrat z existujících jediný správný způsob léčby, který bude pro postiženého užitečný.

Anatomické a funkční znaky krční páteře

Závažnost poranění krční páteře je dána anatomickými a funkčními znaky této oblasti. V malé oblasti krku jsou soustředěny mimořádně důležité anatomické struktury, jejichž narušení normální funkce znemožňuje lidský život.

Vzhledem k tomu, že komplex největších a nejdůležitějších cévních a nervových útvarů, stejně jako střední útvary krku, se nacházejí vpředu a vně páteře, není divu, že chirurgické přístupy k nim byly až donedávna omezeny na zadní část. V neméně velké míře to bylo usnadněno složitostí struktury fascie krku. Těla obratlů a hluboké svaly krku jsou pokryty prevertebrální (skalenární) fascií. Kromě uvedených útvarů tato fascie obklopuje skalenární svaly a brániční nerv.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Natržení a přetržení vazů

Izolované natržení a ruptury vazů jsou nejčastěji důsledkem nepřímého násilí. Mohou vzniknout při náhlých, nekoordinovaných pohybech bez kontroly krčních svalů. Projevují se lokální bolestí, omezenou pohyblivostí. Někdy může bolest vyzařovat po celé délce páteře. Pokud existuje podezření na natržení nebo rupturu vazu, diagnóza se stává spolehlivou až po co nejpečlivější a nejdůkladnější analýze rentgenových snímků a vyloučení závažnějších poranění páteře. Tuto okolnost je třeba obzvláště zdůraznit, protože závažnější poranění páteře jsou často pozorována pod rouškou poškození vazů.

Léčba je omezena na dočasný klid a relativní imobilizaci, novokainové blokády (0,25-0,5% roztok novokainu), fyzioterapii a jemná terapeutická cvičení. V závislosti na povolání a věku postiženého se pracovní kapacita obnoví za 1,5-6 týdnů. Masivnější poškození vazivového aparátu se obvykle nevyskytuje izolovaně a je kombinováno se závažnějším poškozením páteře. V těchto případech je léčebná taktika diktována vzniklým poškozením páteře.

Ruptury meziobratlové ploténky

Nejčastěji k rupturám meziobratlových plotének dochází u lidí středního věku, jejichž meziobratlové ploténky prodělaly částečné degenerativní změny související s věkem. Akutní ruptury krčních meziobratlových plotének jsme však pozorovali u osob ve věku 15–27 let. Hlavním mechanismem násilí je nepřímé trauma. V našich pozorováních k akutním rupturám krčních meziobratlových plotének docházelo při zvedání relativně malých závaží a vynucených pohybech v oblasti krku.

Příznaky akutních ruptur krčních meziobratlových plotének jsou velmi rozmanité. V závislosti na úrovni ruptury, lokalizaci ruptury fibrozního prstence a stupni prolapsu nucleus pulposus se klinické projevy pohybují od lokální bolesti při pohybu, kašli, kýchání, silnější „střelící“ bolesti při vynucené poloze hlavy a krku, výrazného omezení jejich pohyblivosti až po těžké radikulární a spinální léze až po tetraplegii.

V diagnostice akutních ruptur krčních meziobratlových plotének by mělo být provedeno komplexní klinické a radiologické vyšetření za účasti ortopedického traumatologa a neurologa. Zcela nezbytné je odebrat podrobnou anamnézu se zvláštním zřetelem na stav krku. Kromě nejpečlivějšího ortopedického vyšetření je v případě potřeby provedena i spinální punkce se studiem průchodnosti subarachnoidálních prostorů a složení mozkomíšního moku. Často postačují jednoduché přehledové spondylogramy. V těchto případech by se měly použít i funkční a kontrastní spondylogramy.

Jakkoli proměnlivé jsou příznaky akutních ruptur krčních meziobratlových plotének, tak rozmanité a pestré jsou i metody a techniky jejich léčby. V závislosti na povaze symptomů se používají různé léčebné komplexy - od nejjednodušší krátkodobé imobilizace až po chirurgické zákroky na ploténce a obratlích. Vzhledem k tomu, že primární příčinou klinických symptomů je ruptura meziobratlové ploténky, hlavními v jakémkoli komplexu jsou ortopedické manipulace. Pouze kombinace ortopedických manipulací s fyzioterapií a farmakologickou léčbou nám umožňuje počítat s příznivým terapeutickým účinkem.

Léčba poranění krční páteře

Mezi nejjednodušší ortopedické manipulace patří odlehčení a protažení páteře.

Odlehčení páteře se provádí imobilizací krční páteře jednoduchou sádrou (například Shantzovým límcem) nebo odnímatelnými ortopedickými korzety. Při aplikaci korzetu by měla být krční páteř mírně natažena a hlava by měla být umístěna do polohy pohodlné pro pacienta. Není třeba se snažit eliminovat přední flexi, pokud je pro pacienta obvyklá a pohodlná. Někdy je vhodné aplikovat korzet s oporou o ramena a důrazem na zadní část hlavy a oblast brady.

Řada pacientů může pocítit dobrý efekt při používání polotuhého korzetu, jako je například Shantzův límec, který kombinuje prvky odlehčení a tepelné zátěže. Pro výrobu takového límce se vezme silná elastická lepenka a vystřihne se do tvaru krku. Její okraje jsou vpředu zaoblené a mají o něco nižší výšku než vzadu. Lepenka je zabalena do vrstvy bílé vaty a gázy. K předním okrajům límce jsou přišity gázové stuhy. Pacient nosí límec neustále po dobu 24 hodin a sundává si ho pouze na toaletu. Pokud pacienti zpočátku pociťují určité nepohodlí, po několika dnech, kdy si na límec zvyknou a pocítí úlevu, ho ochotně používají. Po 3–6 týdnech bolest obvykle odezní.

Krční páteř se protahuje pomocí Glissonovy smyčky nebo v poloze vleže na nakloněné rovině či vsedě. Je lepší provádět přerušované protahování se závažím o hmotnosti 4-6 kg po dobu 3-6-12 minut. Doba protahování a zátěž se určují podle pocitů pacienta. Zvýšená bolest nebo jiné nepříjemné pocity jsou signálem ke snížení zátěže nebo ukončení protahování. Doba protahování by se měla postupně prodlužovat a zátěž zvyšovat. Takové protahovací sezení se opakují denně a trvají 3-5-15 dní v závislosti na dosaženém efektu.

Léčba poranění krční páteře spočívá v podávání velkých dávek antirevmatik a vitamínů B a C: vitamín B1 - ve formě 5% roztoku 1 ml, vitamín B12 - 200-500 mg intramuskulárně 1-2krát denně, vitamín B2 - 0,012 g 3-4krát denně, vitamín C - 0,05-0,3 g 3krát denně perorálně. Kyselina nikotinová může být užitečná v dávce 0,025 g 3krát denně.

Různé typy tepelných fyzioterapeutických procedur při absenci obecných kontraindikací mají nepochybný účinek. Dobrý účinek na úlevu od bolesti je zaznamenán při elektroforéze novokainu.

Účinné jsou intradermální a paravertebrální blokády novokainem (5-15 ml 0,5% roztoku novokainu).

Pro úlevu od akutní bolesti u některých pacientů jsou velmi užitečné intradiskální blokády se zavedením 0,5-1 ml 0,5% roztoku novokainu a 25 mg hydrokortizonu. Tato manipulace je zodpovědnější a vyžaduje určitou zručnost. Provádí se následovně: anterolaterální povrch krku na postižené straně se dvakrát ošetří 5% tinkturou z pody. Na kůži se aplikuje projekce úrovně poškozené meziobratlové ploténky. Ukazováčkem levé ruky ve vhodné úrovni se sternokleidomastoidní sval a karotidy vytlačí směrem ven, současně se pronikne hluboko a mírně dopředu. Injekční jehla středního průměru s mírným zkosením, dlouhá 10-12 cm, se vstříkne podél prstu ve směru zvenčí dovnitř a zepředu dozadu, dokud se nezastaví v těle nebo meziobratlové ploténce. Zpravidla není možné okamžitě vstoupit do požadované ploténky. Poloha jehly je řízena spondylogramem. S určitou dávkou zručnosti a trpělivosti je možné proniknout do požadované ploténky. Před zavedením roztoku je nutné znovu zkontrolovat polohu kostrče jehly v disku. Pomocí injekční stříkačky se do poškozené ploténky vstříkne 0,5-1 ml 0,5% roztoku novokainu a 25 mg hydrokortizonu. Injekce těchto léků i paravertebrálně v blízkosti poškozené ploténky má analgetický účinek.

Po odeznění akutních příznaků poranění a odstranění svalového křeče je velmi užitečná masáž. Léčebná gymnastika by měla být prováděna s maximální opatrností pod dohledem zkušeného specialisty. Nekvalifikovaná léčebná gymnastika může pacientovi ublížit.

Uvedené ortopedické, medikamentózní a fyzioterapeutické metody léčby by neměly být používány izolovaně. Správný individuální výběr potřebných léčebných komplexů pro pacienta ve většině případů umožňuje dosáhnout pozitivního účinku.

Pokud jsou konzervativní metody léčby neúčinné, je nutná chirurgická léčba.

Hlavním cílem prováděné chirurgické léčby je odstranění následků ruptury disku a prevence následných komplikací, tj. dekomprese míšních elementů, prevence rozvoje nebo progrese degenerativních jevů v poškozené ploténce a vytvoření stability na úrovni poškození. Vzhledem k tomu, že k akutní ruptuře meziobratlové ploténky často dochází na pozadí již existujících degenerativních změn v ploténce, rozvíjí se prováděná chirurgická léčba v léčbu cervikální meziobratlové osteochondrózy komplikované akutní rupturou meziobratlové ploténky. Indikace a chirurgická taktika akutních ruptur meziobratlových plotének a cervikální meziobratlové osteochondrózy s prolapsem substance disku nebo její protruzí jsou naprosto shodné.

Mezi chirurgickými metodami léčby cervikální intervertebrální osteochondrózy jsou nejrozšířenější a nejznámější intervence zaměřené na odstranění pouze jedné z komplikací intervertebrální osteochondrózy - komprese míšních elementů. Hlavním prvkem intervence je odstranění části prolapsovaného nucleus pulposus rupturované ploténky a odstranění jím způsobené komprese.

Zákrok se provádí v místním znecitlivění nebo celkovém znecitlivění. Někteří autoři považují endotracheální anestezii za nebezpečnou z důvodu možnosti akutní komprese míchy při hyperextenzi krční páteře a následném prolapsu mas nucleus pulposus. Naše zkušenosti s chirurgickými zákroky na krční páteři v případě jejích poranění a onemocnění nám umožňují vyjádřit názor, že obavy z použití endotracheální anestezie jsou přehnané. Technicky správně provedená intubace s vhodnou imobilizací krční páteře nepředstavuje pro pacienta žádné nebezpečí.

Podstata paliativní chirurgické intervence spočívá v tom, že trnové výběžky a oblouky krčních obratlů jsou obnaženy v požadované úrovni pomocí zadního mediánového chirurgického přístupu. Provádí se laminektomie. Allan a Rogers (1961) doporučují odstranění oblouků všech obratlů, zatímco jiní autoři omezují laminektomii na 2-3 oblouky. Dura mater se preparuje. Po disekci zubatých vazů se mícha stává relativně pohyblivou. Mícha se opatrně odsune špachtlí. Prohlédne se přední stěna páteřního kanálu, krytá předním listem durálního vaku. Při dostatečné retrakci míchy je možné pouhým okem vidět spadlou část ploténky. To se nejčastěji provádí tenkou knoflíkovou sondou zavedenou mezi kořeny. Při detekci prolabujícího nucleus pulposus rupturované ploténky se nad ním preparuje přední cíp durálního vaku a prolabující masy se odstraní pomocí malé kostní lžičky nebo kyrety. Někteří autoři doporučují provedení zadní radiokatomie pro lepší přístup k zadním částem meziobratlové ploténky.

Kromě transdurální cesty existuje i extradurální cesta, kdy se odstraní spadlá část rupturované ploténky bez otevření durálního vaku.

Pozitivní stránkou zadního chirurgického přístupu s laminektomií je možnost široké revize obsahu páteřního kanálu umístěného v dorzální polovině obsahu durálního vaku, možnost změny chirurgického plánu, pokud diagnóza není potvrzena. Tato metoda má však řadu závažných nevýhod. Patří mezi ně: a) paliativní povaha chirurgického zákroku; b) přímý kontakt s míchou a manipulace v její blízkosti; c) nedostatečný prostor pro manipulace; d) nemožnost vyšetření přední stěny páteřního kanálu; d) nutnost laminektomie.

Velmi závažnou nevýhodou je nutnost laminektomie. Během laminektomie se odstraňují zadní podpůrné struktury obratlů v oblasti poškozené meziobratlové ploténky. Vzhledem k existující méněcennosti meziobratlové ploténky se ztrácí její funkce jako orgánu stabilizujícího krční obratle vůči sobě navzájem. Z ortopedického hlediska je to zcela nepřijatelné. Laminektomie vede k úplné ztrátě stability páteře, což je spojeno s velmi závažnými komplikacemi. Proto se domníváme, že popsaný paliativní zákrok, jakožto nesplňující ortopedické požadavky, by měl být použit dle vynucených indikací. V případech, kdy je chirurg nucen uchýlit se k paliativní operaci a je nucen provést laminektomii, musí zajistit spolehlivou stabilizaci lampektomizované části páteře. Lékař musí pamatovat na ortopedickou prevenci možných komplikací v budoucnu.

Nepochybné výhody poskytují chirurgické zákroky prováděné předním chirurgickým přístupem. Mezi takové chirurgické zákroky patří totální discektomie s korporodézou.

Totální discektomie s korporodézou. Totální discektomie s následnou korporodézou má všechny výhody radikální operace. Splňuje všechny ortopedické a neurochirurgické pokyny pro léčbu poškozené meziobratlové ploténky, protože zajišťuje radikální odstranění celé poškozené ploténky, obnovení výšky meziobratlového prostoru a spolehlivou stabilizaci poškozené části páteře, jakož i dekompresi kořene při jeho kompresi. Nejdůležitější výhodou tohoto chirurgického zákroku je zachování zadních podpůrných struktur obratlů a prevence všech možných komplikací způsobených laminektomií.

Hlavní podmínkou pro možnost provedení tohoto chirurgického zákroku je přesné stanovení úrovně poškození.

Stupeň poškození se stanoví na základě klinických údajů, obecných a funkčních spondylogramů a v případě potřeby i pneumomyelografie.

V některých případech je vhodné uchýlit se k kontrastní diskografii, pokud je potřeba detailněji popsat stav poškozené ploténky. Kontrastní diskografie se provádí podobně jako výše popsaná cervikální intradiskální blokáda.

Ve většině případů je možné lokalizovat poškozenou ploténku na základě klinických a radiologických dat.

Předoperační příprava zahrnuje obvyklá obecná hygienická opatření. Provádí se vhodná medikační příprava. Bezprostředně před zahájením operace je nutné sledovat vyprazdňování močového měchýře a střev. Hlava se pečlivě oholí.

Úleva od bolesti - endotracheální anestezie.

Pacient je uložen na zádech. Pod lopatky je umístěn tlustý polštář z voskované látky o výšce 10–12 cm; polštář je umístěn podél páteře mezi lopatkami. Hlava pacienta je mírně zakloněna dozadu, brada je otočena doprava pod úhlem 15–20° a mírně předkloněna.

První fází zákroku je aplikace skeletální trakce na kosti lebeční klenby. Trakce udržuje zadanou polohu hlavy. Krční páteř je uvedena do polohy určité hyperextenze.

Kosterní trakce lebečních kostí se provádí pomocí speciálních svorek. Konce svorky, ponořené do tloušťky temenních kostí, tvoří válec o průměru 4 mm a výšce 3 mm. Aby se zabránilo proniknutí konce svorky do lebeční dutiny a poškození vnitřní sklivcové ploténky, je na vnějším okraji válce ponořeného do kosti omezovač. Technika aplikace svorky je následující. Na spodním svahu temenního hrbolku se ostrým skalpelem provede řez do kosti. Směr řezu by měl odpovídat dlouhé ose páteře - směru trakce. Příčný řez může následně pod tlakem omezovače svorky způsobit nekrózu měkkých tkání. Okraje rány se roztáhnou ostrými dvouhrotými háky. Provede se hemostáza. Pomocí elektrické vrtačky o průměru 4 mm a omezovače, který umožňuje vrtáku proniknout do tloušťky kosti pouze o 3 mm, se vytvoří otvor v vnější kompaktní ploténce temenního hrbolku a přilehlé houbovité kosti. Podobná manipulace se opakuje na opačné straně. Válcové konce svorky se zavedou do otvorů vytvořených v temenní kosti. Poloha konců svorky v tloušťce kosti se zafixuje zámkem na opačných koncích svorky. Na kožní rány se aplikují stehy. Kabel ze svorky se přehodí přes černý blok, upevněný na hlavovém konci operačního stolu. Na konec kabelu se zavěsí závaží o hmotnosti 4-6 kg. Teprve poté může asistent uvolnit hlavu postiženého.

Druhou fází zákroku je odkrytí a odstranění poškozené ploténky. K odkrytí poškozené ploténky lze použít dva typy kožních řezů. Pokud je nutné odkrýt pouze jednu ploténku, lze použít příčný kožní řez podél jednoho z krčních záhybů ve výši poškozené ploténky. Tento řez je kosmetičtější. Kožní řez podél předovnitřního okraje m. sternocleidomastoideum je pohodlnější; poskytuje lepší přístup k předním částem krčních obratlů. Přednost by měla být dána levostrannému přístupu.

Kůže a podkožní tkáň se vrstvu po vrstvě oddělují mírně šikmým vertikálním řezem podél předního okraje levého sternocleidomastoideálního svalu (lze použít i příčný řez). Podkožní žilní kmene se podvážou a přeřežou. Podkožní sval krku se preparuje. Sval sternocleidomastoideální a omohyoidní se oddálí. Pretracheální fascie, která zakrývá vstup do prostoru mezi karotickou tepnou a středními strukturami krku, se stává viditelnou a přístupnou. Po mírném odstoupení od karotické tepny, určeném hmatatelnou pulzací, se pretracheální fascie preparuje přesně rovnoběžně s průběhem karotické tepny. V prostoru omezeném shora horní štítnou tepnou a zespodu dolní štítnou tepnou je snadné proniknout pretracheální tkání k přední ploše obratlů pokrytých prevertebrální fascií. Tento prostor je prostý nervových kmenů a krevních cév. V případě potřeby lze horní a dolní štítné tepny nebo kteroukoli z nich podvázat a preparovat bez poškození. Prevertebrální fascie se jeví jako tenká, průhledná, lesklá destička. Je podélně přeříznuta podél páteře; při preparaci je třeba pamatovat na blízkou stěnu jícnu a nepoškodit ji. Po preparaci prevertebrální fascie se střední útvary krku snadno posunou doprava a odhalí se přední povrch těl krčních obratlů a meziobratlových plotének. Tento chirurgický přístup snadno odhaluje přední části krčních obratlů od kaudální části druhého krčního obratle po první hrudní obratel včetně.

Je nutné si uvědomit, že rekurentní nerv leží v drážce mezi jícnem a průdušnicí na jejich laterální ploše. Smyčka tvořená rekurentním nervem je vlevo o něco delší než vpravo. Proto by měla být dána přednost levostrannému chirurgickému přístupu, ale v případě potřeby lze provést i pravostranný. Okraje rány se od sebe roztáhnou širokými, hlubokými háky. Přední podélný vaz, meziobratlové ploténky a těla krčních obratlů se stanou přístupnými pro manipulaci. Během zákroku, když jsou okraje rány nataženy, háky stlačují karotickou tepnu a vzestupná sympatická vlákna, proto je třeba háky každých 8-10 minut na 1-2 minuty uvolnit, aby se obnovil průtok krve v karotické tepně. Na rozdíl od těl bederních a hrudních obratlů těla krčních obratlů nevyčnívají dopředu, ale nacházejí se v prohlubni tvořené svaly pokrývajícími přední plochu příčných výběžků a anterolaterální plochu těl krčních obratlů. Pod těmito svaly se nacházejí vzestupná sympatická vlákna, jejichž poškození je plné komplikací (Hornerův příznak).

Pokud je nutné rozšířit přístup, lze musculus sternocleidomastoideus přeříznout transverzálně. S žádnou praktickou potřebou jsme se nikdy nesetkali.

Je nutné se ujistit, že je odkryta přední plocha krčních obratlů. Poškozená ploténka se snadno identifikuje podle zúženého meziobratlového prostoru, možné přítomnosti osteofytů (ve srovnání se spondylogramy). Při sebemenších pochybnostech o správné lokalizaci požadované úrovně by měla být použita kontrolní spondylogramie s vyznačením, pro kterou se do podezřelé poškozené ploténky vstříkne injekční jehla a vytvoří se profilový spondylogram.

Na požadované úrovni se přeřeže přední podélný vaz do tvaru H a odloupne se. Přední část fibrozního prstence se přeřeže. Rozsah krční páteře se mírně zvětšuje - meziobratlový prostor se rozšiřuje a zeje. Pomocí malé ostré kostní kyrety se odstraní poškozená ploténka. Aby se vytvořily podmínky pro následné vytvoření kostního bloku mezi těly sousedních obratlů, je nutné obnažit houbovitou kost těl sousedních obratlů. Koncové destičky těl obratlů jsou obvykle v důsledku existující siochoidální sklerózy poměrně husté. Ani ostrou kostní lžící je nelze odstranit. K tomuto účelu používáme úzké dláta. Měly by se používat velmi opatrně. Údery kladívkem by měly být měkké a jemné. Při odstraňování koncových destiček je třeba usilovat o zachování kostních končetin těl. Jejich zachování zajišťuje spolehlivé udržení transplantátu umístěného mezi těly sousedních obratlů v meziobratlovém prostoru. Koncové destičky se odstraňují na ploše přibližně 1 ^cm2. Při odstraňování disku v koncových ploténkách je nutné dodržovat středovou linii a neodchylovat se do stran. Neodchylovat se více než 10 mm dozadu. Po odstranění poškozené disku a koncových plotének z přilehlých povrchů obratlových těl se vytvoří meziobratlový defekt až do velikosti 6 mm. Pokud jsou přední osteofyty značné velikosti a brání vstupu do meziobratlového prostoru, měly by být odříznuty resekčním nožem nebo ukousnuty kostními kleštěmi. Tím je dokončena druhá fáze zákroku.

Třetí fáze zákroku zahrnuje odběr houbovité autotransplantátu a jeho umístění do připraveného lůžka mezi obratlemi namísto odstraněné poškozené ploténky. Štěp se odebírá z hřebene křídla kosti kyčelní.

Malý lineární řez dlouhý 4-5 cm podél hřebene kyčelního křídla se použije k preparaci kůže, podkožní tkáně a povrchové fascie vrstvu po vrstvě. Periost se preparuje. Periost se oddělí od hřebene na obou stranách tenkým dlátem spolu s přilehlou kompaktní kostí. Z houbovité kosti se odebere kubický transplantát s okrajem 10-15 mm. Provede se hemostáza. Periost, fascie a kůže se sešijí.

Extenze krku se mírně zvětší. Štěp se umístí do meziobratlového defektu tak, aby kostní limbus sousedních obratlů nad něj mírně převisl. Po odstranění nadměrné extenze se štěp dobře drží mezi těly obratlů. Přední podélný vaz se sešije. Podávají se antibiotika. Rána se sešije vrstvu po vrstvě. Aplikuje se aseptický obvaz.

Pacient je uložen do postele s tvrdým štítem. Pod lopatky je umístěn tvrdý polštář z voskované látky. Hlava je mírně zakloněna. Pokračuje se v kosterní trakci lebeční klenby se závažím 4-6 kg. Po obnovení spontánního dýchání se provádí extubace. Provádí se symptomatická medikamentózní léčba. Pokud jsou přítomny vhodné indikace, je třeba zahájit dehydratační terapii. Vše by mělo být připraveno k nouzové intubaci v případě respirační tísně. Stav pacienta je pečlivě sledován. Anesteziolog by měl věnovat zvláštní pozornost dýchání pacienta.

6.–8. den se odstraní stehy. Kosterní trakce se zastaví. Aplikuje se torakokraniální bandáž. Odstranění kosterní trakce a aplikace bandáže by mělo být považováno za zodpovědný a seriózní zákrok. Musí to provést lékař. Doba imobilizace torakokraniální bandáží je 2,5–4 měsíce.