Poranění míchy u dětí: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Poranění páteře u dětí jsou relativně vzácná.

V poměru ke všem zlomeninám, ke kterým dochází v dětství, tvoří 0,7–1,3 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje poranění páteře u dětí?

Hlavním typem násilí je ohýbání v důsledku pádu z výšky nebo dopadu závaží shora na ramena oběti. Častější klinickou formou poranění páteře jsou kompresní klínovité zlomeniny těl obratlů. Mnohem méně časté jsou zlomeniny trnových a příčných výběžků a velmi vzácné jsou izolované zlomeniny oblouků. Podle výzkumu mělo z 51 zraněných dětí s poraněním páteře pouze jedno izolovanou zlomeninu oblouku, zatímco 43 dětí mělo kompresní zlomeniny těl obratlů. Nejčastěji jsou zlomeniny lokalizovány ve střední hrudní oblasti. Častěji se nejedná o jednotlivé, ale o vícečetné zlomeniny. Výše uvedené znaky jsou vysvětleny anatomickými a funkčními rysy páteře dítěte a zvláštnostmi vztahu dítěte k vnějšímu prostředí.

Páteř u dětí: anatomické a funkční znaky

Kostra dítěte je bohatší na organické látky, což jí dodává značnou pružnost a elasticitu. Těla obratlů obsahují velké množství chrupavčité tkáně, seskupené v oblasti růstových zón. Čím je dítě menší, tím méně houbovité kosti je v těle jeho obratle obsaženo. Dobře definované, vysoké, elastické meziobratlové ploténky s vysokým turgorem jsou vynikajícími tlumiči nárazů, které chrání těla obratlů před účinky vnějšího násilí. Střední hrudní meziobratlové ploténky mají nejmenší relativní výšku. Podle A. I. Strukova jsou v tělech horních a středních hrudních obratlů kostní trámy umístěny převážně vertikálně a mají krátké horizontální anastomózy, zatímco v tělech dolních hrudních obratlů je síť vertikálních trámů úzce propletena se stejně dobře definovanou sítí horizontálních trámů, což dává tělům dolních hrudních obratlů větší pevnost. Konečně těla středních hrudních obratlů se nacházejí na vrcholu fyziologické hrudní kyfózy. Tyto tři anatomické předpoklady – nižší výška meziobratlových plotének, architektura těl obratlů, umístění ve výšce kyfózy – jsou příčinou nejčastějších zlomenin těl středních hrudních obratlů.

Anatomické rysy obratlových těl dítěte se odrážejí i na spondylogramech. Podle údajů V. A. Dyachenka (1954) mají obratle novorozence vejčitý tvar a jsou od sebe odděleny širokými meziobratlovými prostory, které v bederní oblasti odpovídají výšce těl a v hrudní a krční oblasti jsou o něco menší než výška těl odpovídajících obratlů.

Na profilovém spondylogramu dětí tohoto věku se přesně uprostřed dorzální a ventrální plochy nacházejí charakteristické štěrbinovité zářezy, připomínající rty zavřených úst (GI Turner). Tyto prohlubně jsou vstupním bodem intersegmentálních cév, zejména vv. basivertebrales. V pozdějších obdobích života dítěte se tyto štěrbiny určují pouze na ventrální ploše těl. V dolních hrudních a horních bederních obratlích lze tyto štěrbiny vysledovat až do 14-16 let.

U dítěte ve věku 1,5-2 let se na profilovém spondylogramu obratle jeví jako pravidelné čtyřúhelníky se zaoblenými rohy. Následně se zaoblené okraje obratlů mění a získávají stupňovitý tvar, což je způsobeno tvorbou chrupavčitého hřebene. Takové „stupňovité“ obratle se pozorují u dívek do 6-8 let, u chlapců do 7-9 let. V tomto věku se v chrupavčitých hřebenech objevují další osifikační body, které se podle S. A. Reinberga stávají rentgenově viditelnými ve věku 10-12 let.

Nejvýrazněji jsou projeveny v předních částech. Jejich vzhled je velmi variabilní, a to jak z hlediska načasování, tak lokalizace. Úplná osifikace těchto chrupavčitých hřebenů je detekována ve věku 12–15 let, částečné srůstání s těly obratlů ve věku 15–17 let a úplné srůstání s těly obratlů ve věku 22–24 let. V tomto věku se těla obratlů na spondylogramech jeví jako obdélníkový čtyřúhelník a na zadním spondylogramu jsou povrchy tohoto obdélníku poněkud prohloubené.

Příznaky poranění páteře u dětí

Klinická diagnostika zlomenin páteře u dětí může být obtížná kvůli hluboce zakořeněné představě, že se zlomeniny páteře v dětství téměř nikdy nevyskytují.

Pečlivě shromážděná anamnéza a podrobné objasnění okolností úrazu umožní podezření na zlomeninu. Lékař by měl být upozorněn na takové informace z anamnézy, jako je pád z výšky, nadměrné ohýbání při saltu, pád na záda. Při pádu na záda je flexní kompresní zlomenina obratlů zřejmě vysvětlena okamžitým reflexním ohnutím horní části těla, které vede ke stlačení těl. Tento moment nuceného ohnutí je v anamnéze obtížné identifikovat, protože si ho oběť nevšimne a obvykle se v jeho příběhu neobjevuje.

Děti obvykle trpí nekomplikovanými, mírnějšími formami poranění páteře.

Nejtypičtější stížností obětí je bolest v oblasti poranění páteře. Intenzita této nevyprovokované bolesti v prvních hodinách po úrazu může být značná a výrazná. Bolest se zvyšuje s pohybem.

Během vyšetření lze zaznamenat odřeniny a modřiny různé lokalizace. Celkový stav postižených je obvykle uspokojivý. V některých, velmi vzácných případech, je zaznamenána bledost kůže a zvýšená srdeční frekvence. Při poškození bederních obratlů se může objevit bolest břicha, napětí přední břišní stěny. Z lokálních příznaků jsou nejstálejší lokální bolest, která se zvyšuje při pohybu a palpaci trnových výběžků, a také různý stupeň omezení pohyblivosti páteře. Axiální zatížení páteře způsobuje bolest pouze v prvních hodinách a dnech po poranění. 2. až 3. den se tento příznak zpravidla nezjistí.

Může se objevit rychle přecházející radikulární bolest a příznaky otřesu míchy. Ve značném počtu případů všechny tyto příznaky vymizí do 4. až 6. dne a stav zraněného dítěte se natolik zlepší, že lékař na poranění páteře nemyslí.

Zlomeniny příčných výběžků se vyznačují omezením a bolestí při pohybu nohou, bolestí při pokusu o změnu polohy v lůžku. Zlomeniny trnových výběžků se vyznačují přítomností odřenin a modřin v úrovni zlomeniny, lokální bolestí, někdy je určena pohyblivost zlomeného výběžku.

Diagnostika poranění páteře u dětí

V diagnostice kompresních zlomenin obratlových těl u dětí má spondylografie zvláštní význam, protože je často jediným způsobem, jak včas a správně stanovit diagnózu. Nejspolehlivějším radiografickým příznakem kompresní zlomeniny obratlového těla je snížení výšky těla zlomeného obratle. Toto snížení může být velmi nepřesvědčivé a kontroverzní, sotva znatelné, ale může být i významné, až do snížení výšky těla o polovinu jeho normální výšky. Pokles výšky může být rovnoměrný, pokrývající celou délku těla, nebo omezený na jeho ventrální části. Pokles výšky lze pozorovat jako zkosení koncové ploténky s určitým zjevným zhutněním v důsledku rozdrcení subchondrální kostní vrstvy. Může být pozorováno zhutnění kostních trabekul obratlového těla. Pozorován je posun koncové ploténky dopředu, častěji kraniálně, s tvorbou výčnělku. A. V. Raspopina popsala příznak asymetrického umístění cévní mezery nebo jejího vymizení na zlomeném obratli. Všechny tyto příznaky jsou odhaleny na profilovém spondylogramu. Přední spondylogram má výrazně menší diagnostickou hodnotu.

V diferenciální diagnostice je třeba pamatovat na vrozené klínovité obratle, apofyzitidu a některé další anomálie vývoje obratlů, které lze zaměnit za zlomeniny.

Při provádění rentgenové diagnostiky zlomenin příčných a spinózních výběžků je třeba pamatovat na další body osifikace, které lze zaměnit za zlomeniny.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Léčba poranění páteře u dětí

Léčba by měla poskytnout úlevu zlomeným obratlům a zabránit jejich další deformaci. Při správné a včasné léčbě se obnoví tvar zlomeného obratle. Čím menší je dítě, tím výraznější je růstový potenciál, tím rychlejší a úplnější je obnovení anatomického tvaru zlomeného obratle. Obvykle není nutné zlomené obratle znecitlivovat, protože u dětí je tento zákrok mnohem bolestivější než bolest, kterou prožívají.

Léčba spočívá v umístění zraněného dítěte na tvrdé lůžko v poloze na zádech s lehkým odlehčením tahem na nakloněné rovině s tahem za podpaží. Pod oblast zlomeniny se umisťují husté vaky pro relaxaci. Děti vyžadují neustálou pozornost personálu, protože po odeznění bolesti se poměrně rychle považují za zdravé a nedodržují léčebný režim. Lze je také uložit na měkké lůžko v poloze na břiše. Je lepší tyto dvě polohy kombinovat. Změna polohy vnáší do života dítěte rozmanitost a snáze snáší nucený pobyt v posteli. Od prvních dnů se provádí terapeutická cvičení podle výše popsaných komplexů.

Délka pobytu dítěte v lůžku závisí na stupni komprese zlomeniny těla, počtu poškozených obratlů a věku postiženého. Tato doba se pohybuje od 3 do 6 týdnů. Dítě je převedeno do svislé polohy ve speciálním lehkém korzetu s polohováním v ležatu. Děti by měly být co nejdéle vyloučeny ze sezení. Doba nošení polohovacího korzetu a provádění terapeutických cvičení je v průměru 3-4 měsíce. Měla by být individualizována v každém jednotlivém případě a je dána pohodou dítěte a údaji kontrolní spondylografie. V případě zlomenin výběžků se léčba provádí klidem na tvrdém lůžku po dobu 2 týdnů.

V těchto případech by měla být provedena celá škála nezbytné léčby dle příslušných indikací. U komplikovaných zlomenin a dislokací může být nutná uzavřená repozice dislokovaných obratlů, revize obsahu páteřního kanálu a chirurgická stabilizace páteře. Stabilizace se v závislosti na úrovni a povaze dislokace, jakož i na návratu pacientů, provádí buď drátěným stehem, nebo kovovými dlahami se šrouby, nebo dlahami se šrouby v kombinaci se zadní spondylodézou. V každém jednotlivém případě se všechny tyto otázky řeší přísně individuálně s přihlédnutím k charakteristikám konkrétního pacienta.

Zlomeniny páteře v dětství mají proto řadu znaků, které jsou určeny anatomickými a fyziologickými charakteristikami struktury dětské páteře. Zároveň se u dětí mohou vyskytnout i „běžná“ poranění páteře typická pro dospělé, která by měla být léčena vhodnými metodami a technikami s přihlédnutím k charakteristikám a odlišnostem dětského těla.