RTG páteře a míchy

Páteř se skládá z 24 obratlů, křížové kosti a kostrče. U zdravých lidí vytváří charakteristické fyziologické křivky: vpředu v krčních a bederních oblastech a vzadu v hrudní a sakrální oblasti. Velikost těl obratlů se postupně zvyšuje v kaudálním směru, tj. Dolů. Obratlové tělo na rentgenových snímcích má tvar obdélníku s poněkud konkávními bočními okraji a zaoblenými rohy. Přilehlé vodorovné plošiny obratlových těl tvoří na roentgenogramech jasný široký obrys (druhý obrys je dán jedním z okrajů obratlového těla). Vepředu spočívá obratel na meziobratlové ploténce a vzadu - na dvou meziobratlových kloubech - jakýsi komplex tří kloubů.

Meziobratlový kotouč se skládá z nucleus pulposus, umístěného hlavně v jeho centrální a zadní části, vláknitého prstence tvořeného fibrokartilaginózními a kolagenovými vlákny podél periferie a dvou tenkých hyalinních destiček, z nichž každá - horní a dolní - těsně přiléhá k horizontální platforma odpovídajícího obratle... Na periferii je hyalinní ploténka obklopena okrajovým kostním lemováním (končetinou) obratle. Hranice meziobratlové ploténky se zhruba shodují s okraji horizontálních platforem nebo za ně mírně vyčnívají.

Přední a boční povrchy páteře jsou obklopeny předním podélným vazem. Upíná se přes limbus každého obratle, ale šíří se přes meziobratlové ploténky. Tenký zadní podélný vaz pokrývá zadní povrch těl obratlů, připevňuje se k ploténkám a lemuje přední stěnu páteřního kanálu.

Radiační anatomie páteře a míchy

Na rentgenových snímcích páteře jsou jasně viditelné oblouky a procesy obratlových těl. Na obrázku v přímé projekci jsou spinální procesy promítány na pozadí těl obratlů. Čára, která je spojuje, jakoby dělí těla obratlů na dvě stejné části. Výška pravé a levé poloviny obratle je normálně stejná (pokud není skolióza). Na boční části těl je superponován obraz kořenů oblouků a meziobratlových kloubů.

Pomocí CT jsou získány obrazy stěn páteřního kanálu, stěn kanálků nervových kořenů a míchy s jejími membránami a také řada meziobratlových vazů. Na tomogramech se rozlišují těla obratlů, jejich procesy, meziobratlové klouby, boční prohlubně páteřního kanálu, ve kterých jsou umístěny přední a zadní nervové kořeny. Další možnosti otevírá MRI, protože vám umožňuje přímo studovat strukturu meziobratlové ploténky a získat obraz o podstatě míchy ve všech projekcích. Rovněž je možná trojrozměrná rekonstrukce paprskových obrazů páteře.

Aby se kontrastovaly subarachnoidální, subdurální a epidurální prostory, do nich se vstříkne látka nepropouštějící světlo, po které se provede rentgen nebo CT. Tato kombinace, zejména kombinace tomografie a myelografie (kontrast subarachnoidálního prostoru), poskytuje podrobné vyšetření povrchu míchy s měřením jejího průměru v různých částech, objemu a konfiguraci durálního vaku, nervových kořenů které jdou do meziobratlových foramen v pochvách.

Při flexi a extenzi se mění vztah mezi obratli, což je dobře vidět na rentgenových snímcích. Zejména během flexe se přední část meziobratlové ploténky zužuje a její zadní část se rozšiřuje. Soubor dvou sousedních obratlů a disku, který je spojuje, se obvykle nazývá motorický segment páteře. Obrázky v různých polohách páteře (tzv. Funkční radiografie) umožňují detekovat jak blokádu motorického segmentu, tak jeho nestabilitu, tj. Abnormální posunutí jednoho obratle vzhledem k sousednímu.

 

Poranění páteře a míchy

Radiační vyšetření páteře u obětí se provádí podle pokynů chirurga nebo neuropatologa (neurochirurga). V případě akutního traumatu není nutná příprava pacienta na vyšetření, ale je třeba dodržovat základní princip transportu: horizontální poloha a narovnané tělo oběti. Studie se zpravidla provádí v poloze, ve které byl doručen do rentgenové místnosti.

Po dlouhou dobu byl rentgen ve dvou projekcích považován za hlavní metodu detekce poranění páteře. Právě s ní je vhodné zahájit výzkum. Konvenční snímky nám umožňují posoudit deformitu páteře, detekovat zlomeniny, subluxace a dislokace těl a procesů obratlů a objasnit úroveň poškození.

V posledních letech získávají CT a MRI zvláštní význam. Při traumatu páteře má CT řadu výrazných výhod. Za prvé je snadné jej provádět v horizontální poloze oběti bez jakékoli manipulace s ním. Hlavní věc však je, že CT poskytuje studium stěn páteře, intra- a paraspinálních tkání a závažnost a prognóza poškození této oblasti jsou primárně určeny stavem míchy, jejích membrán a nervu kořeny. MRI umožňuje získat obraz míchy po celé její délce v různých projekcích.

Prvním úkolem při analýze rentgenových snímků je zjistit tvar páteře. V případě poškození obratlů a okolních vazů a svalů dochází k traumatické deformitě páteře, normální fyziologické ohyby jsou vyhlazeny nebo odstraněny a čára vedená podél obrysu zadního povrchu těl obratlů a normálně tvořící plochý, dokonce i oblouk je narovnán nebo ohnut v úrovni poškození. Důležitým způsobem identifikace traumatických poranění vazivového aparátu páteře je funkční radiografie - pořizování rentgenových snímků ve fázích maximální flexe a extenze. Tato studie odhaluje důležitý symptom nestability - posunutí obratlů o více než 1-2 mm (což je v normě pozorováno).

Druhým úkolem je identifikovat porušení integrity obratlových těl, jejich oblouků nebo procesů. V závislosti na mechanismu poranění dochází k různým zlomeninám, ale drtivá většina z nich patří mezi takzvané kompresní zlomeniny. U nich je určena klínovitá deformita obratlového těla, zejména na bočním obrázku; horní část klínu směřuje dopředu; zploštělá je hlavně horní část obratlového těla; změna topografických anatomických poměrů je vyjádřena úhlovou kyfózou a subluxací v meziobratlových kloubech; kolem poškozeného obratle je na obrazech vidět polooválný stín s obloukovitými vnějšími konturami - obraz paravertebrálního hematomu. Se zvláštní pozorností je třeba zkontrolovat obrysy páteřního kanálu na úrovni zlomeného obratle: zda nedošlo k zúžení tohoto kanálu. Kromě toho je nutné pečlivě prozkoumat obrysy oblouků a procesy obratlů, aby nedošlo k jejich zlomenině, stejně jako k dislokaci v meziobratlových kloubech a v případě střelných ran - lokalizace cizích těl.

Přestože je konvenční zobrazování spolehlivým diagnostickým nástrojem, stále více odhaluje obraz poškození CT. Na tomogramech jsou jasněji rozlišeny zlomeniny těl, oblouků a procesů a hlavně stav stěn páteřního kanálu. Traumatické kýly meziobratlových plotének, hematomy v epidurálním a subarachnoidálním prostoru a posunutí míchy jsou dobře viditelné. Pro přesnější detekci poranění míchy se CT provádí v kombinaci se zavedením kontrastní látky do subarachnoidálního prostoru, tj. S myelografií. Na magnetické rezonanci jsou bez myelografie rozpoznávány poranění míchy a intramedulární krvácení. MRI umožňuje detekci traumatické hernie disku a epidurálního hematomu, tj. Poškození, k jehož odstranění je nutná chirurgická intervence. V rehabilitačním období se obvykle v místě intracerebrálního krvácení objeví posttraumatická cysta a nachází se také na MRI.

 

Syndrom vertebrální bolesti

Častou příčinou bolesti v jakékoli části páteře - krční, hrudní, bederní nebo sakrální - je stlačení míchy, jejích membrán a kořenů nervů z ní vystupujících a stlačení je způsobeno centrální nebo laterální stenózou páteřního kanálu. Předisponujícím faktorem může být úzký páteřní kanál jako individuální varianta vývoje.

Častý výskyt syndromu vertebrogenní bolesti je vysvětlen složitostí anatomické stavby páteře a významem její funkce. Stačí si uvědomit, že pouze v krční páteři je kromě 7 obratlů 25 synoviálních a 6 fibrokartilaginózních kloubů a četné vazivové struktury. Přetížení páteře, špatný vývoj svalů krku a zad, mnoho patologických procesů vede k degenerativně-dystrofickým změnám meziobratlových plotének a kloubů. V kloubech jsou zpočátku exprimovány v synovitidě a poté v subluxaci (nestabilní fáze), v ploténách - při porušení jejich funkce a snížení výšky, nestabilitě v motorickém segmentu. Již tyto změny vedou k dynamické stenóze páteřního kanálu, tzn ke stenóze, ke které dochází, když jsou obratle ohnuté, prodloužené nebo otočené. Zejména nadřazený artikulární proces vyvíjí tlak na nervový kořen.

V budoucnu začíná stabilizační fáze, která je charakterizována více či méně perzistentní organickou stenózou páteřního kanálu. V meziobratlových kloubech je jeho výskyt dán zvýšením artikulárních procesů a tvorbou osteofytů, zejména na dolních artikulárních procesech. Chrupavčité kýly jsou často příčinou stenózy. Kýla je zadní výčnělek části disku, který způsobuje centrální stenózu páteřního kanálu nebo do strany, což vede k laterální stenóze a zúžení kanálu, ve kterém je umístěn nervový kořen. Existují tři stupně závažnosti herniace disku:

1. lokální výčnělek - nucleus pulposus disku je zploštělý, v důsledku čehož se anulus fibrosus mírně vyboulí do lumen páteřního kanálu;
2. výčnělek - výraznější zploštění jádra pulposus, které stále zůstává uvnitř annulus fibrosus, přičemž dochází k výraznějšímu vyčnívání disku do lumen páteřního kanálu;
3. prolaps nebo extrudovaný disk, - nucleus pulposus proniká vláknitým kotoučem, ale nachází se uvnitř zadního podélného vazu. Fragmentace disku se rozlišuje samostatně, tj. Odtržení jeho kousku a vznik volného fragmentu (sekvestrace).

Rozpoznávání a diferenciální diagnostika nemocí, které způsobují syndrom bolesti obratlů, se nejčastěji provádí pomocí radiačních metod. Počáteční metodou byla obyčejná radiografie páteře. Umožňuje vám určit konfiguraci páteře, zjistit přítomnost a povahu léze, nastínit úroveň výzkumu pro CT a MRI.

CT a MRI se staly hlavními metodami diagnostiky bolestivého syndromu, přesněji řečeno, stanovením jeho povahy. Měření páteřního kanálu, stanovení stupně a typu jeho deformity, identifikace kalcifikací, hypertrofie vazů, chrupavkové kýly, artróza meziobratlových kloubů, nádory v páteřním kanálu, zhodnocení stavu míchy - to není úplná seznam možností radiačních metod.

V kombinaci s myelografií může CT rozlišovat deformity subarachnoidálního prostoru v herniích, extradurálních, intradurálních a intramedulárních nádorech, meningocele, cévních deformitách atd. Je jasné, jak důležité jsou výsledky CT při plánování chirurgické léčby. Podobné informace se získávají pomocí magnetické rezonance a její hodnota je obzvláště velká u cervikální radikulopatie, protože na tomogramu jsou jasně vidět mícha, herniované ploténky a osteofyty.

V případech, kdy si pacient stěžuje na bolest v páteři a při neurologických a radiologických vyšetřeních nebyly zjištěny žádné patologické změny, je vždy vhodné, zejména u starších osob, provést scintigrafii kosti, protože metastázy klinicky se neprojevujícího nádoru v obratle jsou obvykle vidět na scintigramech mnohem dříve než na rentgenových snímcích. Taktika radiačního výzkumu syndromu vertebrogenní bolesti by tedy měla být zvolena na základě schopností radiačních metod.

Převážná část těch, kteří jdou k lékaři kvůli bolesti páteře, jsou pacienti s dystrofickými lézemi. Každý lékař, bez ohledu na jeho specializaci, by o nich měl mít obecné znalosti. Spinální dystrofické léze jsou komplexní léze, které postihují všechny kosti, klouby a měkké tkáně páteře. V závislosti na převládající složce je vhodné rozlišit pět typů lézí: osteochondrózu, deformující spondylózu, intervertebrální artrózu, ankylozující hyperostózu (fixující ligamentózu) a kalcifikaci disku.

Dystrofické změny v meziobratlové ploténce vedou k jejímu funkčnímu selhání, které lze zpočátku určit pomocí funkčních rentgenových snímků. Při flexi, extenzi nebo rotačních pohybech v páteři se určuje buď blokáda nebo nestabilita postiženého motorického segmentu. To znamená, že ve funkčních obrazech se buď vztah mezi dvěma sousedními obratli vůbec nemění, nebo naopak jejich zvýšená pohyblivost vzniká až klouzáním jednoho z obratlů vůči druhému. Toto uklouznutí se nazývá pseudospondylolistéza, tj. Falešné uklouznutí. Faktem je, že ve vývoji páteře je anomálie, ve které je mezera (defekt) v interartikulární klenbě obratle, v důsledku čehož se může vyvinout posunutí obratle vpředu, tj. Spondylolistéza.

Dalším znakem osteochondrózy, přímo související s degenerací meziobratlové ploténky, je snížení její výšky. Koncové ploténky obratlových těl zesilují a houbovitá kostní tkáň pod nimi se sklerotizuje (subchondrální skleróza). Disk nemůže plně plnit svoji funkci. Jako kompenzace dochází k růstu kostí podél okrajů obratlových těl, v důsledku čehož se zvětšuje kloubní povrch. Tyto výrůstky jsou směrovány převážně kolmo na podélnou osu páteře, tj. Jsou pokračováním horizontálních platforem obratlových těl.

Prostřednictvím zlomů vláken prstence fibrosus může chrupavka vyčnívat do strany - tak se tvoří chrupavčité kýly. Lokalizace rozlišuje centrální, posterolaterální, laterální foraminální a laterální extraforaminální herniaci disku. Někdy chrupavčitá hmota proniká do houbovité tkáně obratlového těla, kde je obklopena okrajem sklerózy. Taková kýla jménem vědce, který ji studoval, se nazývala Schmorlova kýla. Klinicky významné jsou však hlavně zadní a posterolaterální kýly, protože zahrnují stlačení nervových kořenů, mozkových obalů míchy a mozkové tkáně. Již bylo uvedeno výše, že tyto kýly jsou rozpoznávány pomocí CT, MRI a myelografie.

Pod kontrolou CT se provádějí perkutánní intervence: biopsie meziobratlového disku, discektomie, chemonukleolýza (zavedení enzymu chymopain do jádra disku). V některých případech, aby se objasnily detaily strukturálních lézí disku, se do něj vstříkne kontrastní látka punkcí a poté se provede rentgen vyšetřovaného řezu. Toto rentgenové vyšetření se nazývá diskografie.

Spondylosis deformans je adaptivní stav, který se vyvíjí, když jsou ovlivněny periferní vrstvy prstence fibrosus. V tomto stavu výška meziobratlové ploténky téměř nebo vůbec neklesá, subchondrální skleróza není pozorována, ale na roentgenogramu se objevují kostní můstky z těla překrývajícího se obratle do těla podkladového obratle, tj. Umístěný podél podélné osy páteře. Tyto kostní můstky vznikají v důsledku degenerace a osifikace předního podélného vazu a paravertebrálních tkání.

Artróza v meziobratlových kloubech se v zásadě neliší od deformující artrózy v každém kloubu. Je charakterizována zúžením kloubního prostoru, zesílením uzavíracích kostních destiček epifýz, subchondrální sklerózou a výskytem okrajových kostních výrůstků - osteofytů, což může vést ke zúžení postranních kapes (recesí) páteřního kanálu a stlačení nervových kořenů.

Ankylozující hyperostóza (fixační ligamentóza, Forestierova choroba) se v mnoha ohledech podobá deformující spondylóze. S ním také dochází k tvorbě kostí pod předním podélným vazem a v prevertebrálních tkáních, ale šíří se do značné míry, obvykle pokrývá celou nebo téměř celou hrudní páteř. Diagnóza kalcifikace meziobratlové ploténky nezpůsobuje žádné potíže: usazeniny vápna v ní se na obrázcích a tomogramech demonstrativně rýsují. Kvůli razvlecheniya a vysychání disku se v něm někdy vytvoří praskliny, naplněné ne vápnem, ale plynem, které jsou také jasně rozlišeny na rentgenových difrakčních obrazech a CT skenování. Tento příznak dystrofického stavu chrupavky se obvykle nazývá vakuový jev. Dochází k němu, když jsou poškozeny nejen meziobratlové ploténky, ale i další klouby, například koleno.

 

Zánětlivá onemocnění páteře

Příčinami zánětlivých onemocnění páteře mohou být bakterie, mycobacterium tuberculosis, houby, paraziti. Aseptická spondylitida je zřídka pozorována například u revmatoidní artritidy nebo deformující spondylitidy.Včasná diagnostika všech těchto onemocnění je nesmírně důležitá, protože umožňuje včasnou adekvátní konzervativní nebo chirurgickou léčbu.

Z radiačních metod výzkumu je hlavní průzkumová radiografie páteře ve dvou projekcích - frontální a laterální. V tomto případě by měla být zvláštní pozornost věnována analýze struktury kostního vzoru obratlového těla, stavu koncových desek obratlových těl a meziobratlové ploténky. Prvními příznaky septické spondylitidy jsou eroze, destrukce, subchondrální skleróza a vzácnost koncových plotének. V budoucnu se proces přesune na meziobratlové ploténky, které jsou znatelně zúženy. U septické spondylitidy se do popředí dostává snížení výšky ploténky a teprve poté se odhalí okrajové kostní změny. Je třeba poznamenat, že navzdory důležitosti rentgenového vyšetření páteře u septické spondylitidy známky onemocnění detekované v tomto případě zaostávají za jejími klinickými projevy někdy o 2-3 týdny.

CT hraje v diagnostice spondylitidy velmi skromnou roli. Údaje s ním získané jsou užitečné pouze v pokročilém stádiu onemocnění, kdy je na tomogramech v těle postiženého obratle odhalena zóna heterogenní destrukce a sklerózy. Touto metodou lze identifikovat paravertebrální a epidurální abscesy, které nejsou vidět na běžných rentgenových snímcích. Když je spondylitida vyléčena, je na rentgenových snímcích a počítačových tomogramech nalezena osteoskleróza, výrazné zúžení meziobratlového prostoru nebo dokonce kostní ankylóza.

Cennější metodou v diagnostice spondylitidy je MRI. S jeho pomocí jsou velmi brzy detekovány patologické změny v meziobratlových ploténkách, kostní dřeni, paravertebrálních tkáních. Na tomogramech MRI vážených T1 jsou oblasti hnisavé fúze kostní tkáně zobrazeny ve formě hypodenzních ložisek a na tomogramech vážených T2-jako zóny zvýšené intenzity.

Scintigrafie páteře s pyrofosfátem 99mTc je vysoce citlivá. Scintigramy odhalují zónu hyperfixace dostatečně brzy u septické a aseptické osteomyelitidy, diskitidy, nádorů, degenerativních procesů a také v místech traumatických a osteoporotických zlomenin. Tato studie má však extrémně nízkou specificitu: podle jejích výsledků nelze určit, jaké konkrétní onemocnění má daný pacient.

U tuberkulózní spondylitidy, nejběžnějšího projevu osteoartikulární tuberkulózy, ukazují obyčejné rentgenové snímky oblasti subchondrální eroze a destrukce v koncových ploténkách těl obratlů. V případě léze hrudní páteře se tyto změny maximálně projevují v předních částech obratlových těl, což dále vede k jejich stlačení a vzniku hrbolu. U bederních obratlů často dochází ke zničení těl obratlů ve středních částech a poté dochází k axiální kompresi. Obecným radiologickým pozadím tuberkulózní spondylitidy, jakož i tuberkulózních lézí skeletu obecně, je zvýšení průhlednosti kostní tkáně na rentgenových snímcích. Toto zvýšení transparentnosti je známkou osteopenie - jakési ztráty kostní hmoty.

Ke zúžení meziobratlových plotének dochází mnohem později než u hnisavého procesu (to mimochodem usnadňuje diferenciální diagnostiku těchto onemocnění). Paravertebrální abscesy jsou charakteristickým znakem tuberkulózní spondylitidy. Absces obvykle vypadá jako intenzivní bikonvexní stín, jehož maximální průměr odpovídá průměru postiženého segmentu páteře. Tuberkulózní abscesy se však často šíří na značné vzdálenosti: pronikají do svalu psoas, do subpleurálních prostor, do hrudníku, do slabin a dokonce sestupují do podkolenní jamky. V některých případech tyto abscesy obsahují vápno a poté je jejich rozpoznání na rentgenových snímcích snazší. Hlavní metodou diagnostiky tuberkulózní spondylitidy je rentgenové vyšetření - obyčejné rentgenové snímky a lineární tomografie. Jasněji, všechny výše uvedené změny jsou rozpoznávány AT a MRI, které však s touto nemocí mají pouze pomocný charakter.

Hlavními příznaky tuberkulózní spondylitidy jsou tedy destruktivní změny na obratlích, destrukce meziobratlových plotének, perifokální nebo kapkové abscesy, osteoporóza.

Netuberkulózní spondylitida obecně způsobuje stejné změny na rentgenu, ale ohniska destrukce s nimi jsou často malá, umístěná v rozích těl obratlů. Snížení výšky meziobratlové ploténky probíhá mnohem rychleji než u tuberkulózních lézí a reparační změny se určují téměř stejně rychle: usazeniny vápna se objevují v předním podélném vazu ve formě závorek mezi těly postižených obratlů. U tuberkulózní spondylitidy dochází k osifikaci vazů mnohem později.

K patologickým procesům, které se často vyskytují v páteři, patří metastázy zhoubných nádorů v tělech, obloucích a procesech obratlů. Zpočátku jsou detekovány jako defekty obrazu při skenování MRI. S téměř stejnou frekvencí je lze detekovat jako „horká“ ohniska na osteoscintigramech. Poté jsou ohniska destrukce určena na počítačových tomogramech a rentgenových snímcích páteře.

 

[1], [2], [3], [4], [5],