Rentgenový snímek páteře a míchy

Páteř se skládá z 24 obratlů, křížové kosti a kostrče. U zdravých lidí tvoří charakteristické fyziologické křivky: vpřed v krční a bederní oblasti a vzad v hrudní a křížové oblasti. Velikost těl obratlů se postupně zvětšuje kaudálním směrem, tj. směrem dolů. Na rentgenových snímcích má tělo obratle tvar obdélníku s mírně konkávními bočními hranami a zaoblenými rohy. Sousední horizontální plochy těl obratlů tvoří na rentgenových snímcích zřetelný široký obrys (druhý obrys je způsoben jedním z okrajů těla obratle). Vpředu se obratel opírá o meziobratlovou ploténku a vzadu - o dva meziobratlové klouby - jakýsi trojkloubní komplex.

Meziobratlová ploténka se skládá z želatinového jádra, které se nachází převážně v její centrální a zadní části, vláknitého prstence tvořeného fibrochrupavčitými a na periferii kolagenními vlákny a dvou tenkých hyalinních plotének, z nichž každá - horní a dolní - těsně přiléhá k horizontální plošině odpovídajícího obratle. Na periferii je hyalinní ploténka obklopena okrajovým kostním okrajem (limbem) obratle. Hranice meziobratlové ploténky se přibližně shodují s okraji horizontálních plošin nebo za ně mírně vyčnívají.

Přední a boční plochy páteře jsou obklopeny předním podélným vazem. Ten se upevňuje nad limbem každého obratle, ale sahá přes meziobratlové ploténky. Tenký zadní podélný vaz pokrývá zadní ploténku obratlů, upevňuje se k ploténkám a vystýlá přední stěnu páteřního kanálu.

Radiální anatomie páteře a míchy

Rentgenové snímky páteře jasně ukazují oblouky a výběžky těl obratlů. V přímé projekci jsou trnové výběžky promítány na pozadí těl obratlů. Spojující linie jako by rozdělovala těla obratlů na dvě stejné části. Výška pravé a levé poloviny obratle je obvykle stejná (pokud není přítomna skolióza). Obraz kořenů oblouků a meziobratlových kloubů je superponován na boční řezy těl.

Pomocí CT se získávají snímky stěn páteřního kanálu, stěn nervových kořenových kanálů a míchy s jejími membránami, jakož i řady meziobratlových vazů. Tomogramy rozlišují těla obratlů, jejich výběžky, meziobratlové klouby, laterální prohlubně páteřního kanálu, ve kterých se nacházejí přední a zadní nervové kořeny. MRI otevírá další možnosti, protože umožňuje přímé studium struktury meziobratlové ploténky a získání obrazu míšní hmoty ve všech projekcích. Stala se také možná trojrozměrná rekonstrukce radiačních snímků páteře.

Pro kontrast subarachnoidálního, subdurálního a epidurálního prostoru se do nich vstříkne rentgenkontrastní látka, po které se provede rentgenové vyšetření nebo počítačová tomografie. Taková kombinace, zejména kombinace tomografie a myelografie (kontrastující subarachnoidální prostor), umožňuje detailní vyšetření povrchu míchy s měřením jejího průměru v různých řezech, objemu a konfigurace durálního vaku, nervových kořenů vystupujících v meningeálních pochvách do meziobratlových otvorů.

Při ohýbání a naklánění se mění vztah mezi obratli, což je jasně viditelné na rentgenových snímcích. Zejména při ohýbání se zužuje přední část meziobratlové ploténky a její zadní část se rozšiřuje. Kombinace dvou sousedních obratlů a ploténky, která je spojuje, se obvykle nazývá motorický segment páteře. Snímky v různých polohách páteře (tzv. funkční rentgenografie) nám umožňují odhalit jak blokádu motorického segmentu, tak jeho nestabilitu, tj. abnormální posunutí jednoho obratle vzhledem k sousednímu.

Poranění míchy a míchy

Radiační vyšetření páteře postižených se provádí dle pokynů chirurga nebo neurologa (neurochirurga). V případě akutního traumatu není nutná žádná příprava pacienta na vyšetření, je však nutné dodržovat základní zásadu transportu: vodorovnou polohu a narovnané tělo postiženého. Vyšetření se obvykle provádí v poloze, v jaké byl postižený doručen do rentgenové místnosti.

Od starověku se za hlavní metodu detekce poranění páteře považovala rentgenová snímkování ve dvou projekcích. Právě s ní je vhodné začít vyšetření. Konvenční snímky umožňují posoudit deformaci páteře, odhalit zlomeniny, subluxace a dislokace těl a výběžků obratlů a objasnit úroveň poškození.

V posledních letech se CT a MRI staly obzvláště důležitými. U poranění páteře má CT řadu nepochybných výhod. V první řadě se snadno provádí v horizontální poloze postiženého bez jakékoli manipulace s ním. Hlavní však je, že CT umožňuje studium stěn páteřního kanálu, intra- a paraspinálních tkání a závažnost a prognóza poškození této oblasti jsou primárně určeny stavem míchy, jejích membrán a nervových kořenů. MRI umožňuje získat obraz míchy po celé její délce v různých projekcích.

Prvním úkolem při analýze rentgenových snímků je stanovení tvaru páteře. V případě poškození obratlů a okolních vazů a svalů dochází k traumatické deformaci páteře, normální fyziologické křivky se vyhlazují nebo eliminují a linie vedená podél obrysu zadní plochy obratlových těl, která normálně tvoří plochý, rovnoměrný oblouk, se v úrovni poškození narovná nebo ohne. Důležitou metodou pro detekci traumatického poškození vazivového aparátu páteře je funkční rentgenografie - pořizování rentgenových snímků ve fázích maximální flexe a extenze. Tato studie odhaluje důležitý příznak nestability - posunutí obratlů o více než 1-2 mm (což je normálně pozorováno).

Druhým úkolem je odhalit porušení integrity těl obratlů, jejich oblouků nebo výběžků. V závislosti na mechanismu poranění dochází k různým zlomeninám, ale drtivá většina z nich jsou tzv. kompresní zlomeniny. U nich se zjišťuje klínovitá deformace těla obratle, zejména na bočním snímku; vrchol klínu směřuje dopředu; zploštělá je hlavně horní část těla obratle; změna topograficko-anatomických poměrů se projevuje angulární kyfózou a subluxací v meziobratlových kloubech; na snímcích kolem poškozeného obratle může být patrný polooválný stín s obloukovitými vnějšími konturami - obraz paravertebrálního hematomu. Je nutné věnovat zvláštní pozornost kontrole obrysů páteřního kanálu na úrovni zlomeného obratle: zúžil se tento kanál? Kromě toho je nutné pečlivě prozkoumat obrysy oblouků a výběžků obratlů, aby se nepřehlédla jejich zlomenina, stejně jako dislokace v meziobratlových kloubech, a v případě střelných poranění - lokalizace cizích těles.

Ačkoli jsou konvenční snímky spolehlivým diagnostickým nástrojem, CT vyšetření poskytuje ucelenější obraz poškození. Tomogramy jasněji zvýrazňují zlomeniny těl, oblouků a výběžků a především stav stěn páteřního kanálu. Jasně jsou viditelné traumatické hernie plotének, hematomy v epidurálním a subarachnoidálním prostoru a dislokace míchy. Pro přesnější detekci poškození míchy se CT vyšetření provádí v kombinaci se zavedením kontrastní látky do subarachnoidálního prostoru, tj. s myelografií. Pomocí MRI je možné rozpoznávat poškození míchy a intramedulární krvácení i bez myelografie. MRI umožňuje detekci traumatické hernie ploténky a epidurálního hematomu, tj. poškození, jehož odstranění vyžaduje chirurgický zákrok. Během rehabilitačního období se v místě intracerebrálního krvácení obvykle vyvíjí posttraumatická cysta, která je také detekována pomocí MRI.

Syndrom vertebrogenní bolesti

Častou příčinou bolesti v jakékoli části páteře – krční, hrudní, bederní nebo sakrální – je komprese míchy, jejích membrán a kořenů nervů, které z ní vycházejí, a komprese je způsobena centrální nebo laterální stenózou páteřního kanálu. Úzký páteřní kanál jako individuální vývojová varianta může být predisponujícím faktorem.

Častý výskyt syndromu vertebrogenní bolesti je vysvětlen složitostí anatomické struktury páteře a významem její funkce. Stačí poznamenat, že jen v krční páteři se kromě 7 obratlů nachází 25 synoviálních a 6 fibrochrupavčitých kloubů a četné vazivové struktury. Přetížení páteře, špatný vývoj svalů krku a zad, mnoho patologických procesů vede k degenerativně-dystrofickým změnám meziobratlových plotének a kloubů. V kloubech se zpočátku projevují synovitidou, poté subluxacemi (nestabilní fáze), v ploténkách narušením jejich funkce a snížením výšky, nestabilitou v motorickém segmentu. Tyto změny již vedou k dynamické stenóze páteřního kanálu, tj. ke stenóze, ke které dochází při flexi, extenzi nebo rotaci obratlů. Zejména horní kloubní výběžek vyvíjí tlak na nervový kořen.

Následně nastává stabilizační fáze, která je charakterizována víceméně přetrvávající organickou stenózou páteřního kanálu. V meziobratlových kloubech je její výskyt způsoben zvětšením kloubních výběžků a tvorbou osteofytů, zejména na dolních kloubních výběžcích. Stenóza je často způsobena chrupavčitými kýlami. Kýla je vysunutí části ploténky dozadu, které s sebou nese centrální stenózu páteřního kanálu, nebo do strany, což vede k laterální stenóze a zúžení kanálu, ve kterém se nachází nervový kořen. Existují tři stupně závažnosti výhřezu ploténky:

1. lokální výčnělek - želatinové jádro disku je zploštělé, v důsledku čehož vláknitý prstenec mírně vyčnívá do lumen páteřního kanálu;
2. protruze - výraznější zploštění želatinového jádra, které stále zůstává uvnitř vláknitého prstence, přičemž je zaznamenáno výraznější vyboulení disku do lumen páteřního kanálu;
3. výhřez neboli vyhřeznutí disku - želatinové jádro proniká vláknitou ploténkou, ale nachází se uvnitř zadního podélného vazu. Samostatně se rozlišuje fragmentace disku, tj. odtržení jejího kusu a vznik volného fragmentu (sekvestru).

Rozpoznání a diferenciální diagnostika onemocnění, která způsobují syndrom vertebrogenní bolesti, se nejčastěji provádí pomocí radiačních metod. Počáteční metodou je rentgenové vyšetření páteře. Umožňuje určit konfiguraci páteře, stanovit přítomnost a povahu léze a nastínit úroveň výzkumu pro CT a MRI.

CT a MRI se staly hlavními metodami diagnostiky syndromu bolesti, respektive stanovení jeho povahy. Měření páteřního kanálu, určení stupně a typu jeho deformace, identifikace kalcifikací, hypertrofie vazů, chrupavčitých kýl, artrózy meziobratlových kloubů, nádorů v páteřním kanálu, posouzení stavu míchy - to zdaleka není úplný seznam možností radiačních metod.

V kombinaci s myelografií umožňuje CT diferenciaci deformací subarachnoidálního prostoru u kýl, extradurálních, intradurálních a intramedulárních tumorů, meningokély, cévních deformací atd. Je zřejmé, jak důležité jsou výsledky CT při plánování chirurgické léčby. Podobné informace lze získat pomocí MRI a její hodnota je obzvláště velká u cervikální radikulopatie, protože na tomogramu jsou jasně viditelné mícha, výhřezy plotének a osteofyty.

V případech, kdy si pacient stěžuje na bolesti v páteři a patologické změny nejsou odhaleny neurologickým a radiologickým vyšetřením, je vždy vhodné, zejména u starších osob, provést osteoscintigrafii, protože metastázy klinicky němého nádoru v obratlích jsou obvykle viditelné na scintigramech mnohem dříve než na rentgenových snímcích. Taktika radiačního vyšetření pro syndrom vertebrogenní bolesti by proto měla být volena na základě možností radiačních metod.

Většina lidí, kteří vyhledávají lékařskou pomoc s bolestmi zad, jsou pacienti s degenerativními lézemi. Každý lékař, bez ohledu na svou specializaci, by o nich měl mít obecnou představu. Degenerativní léze páteře jsou komplexní léze, které postihují všechny kosti, klouby a měkké tkáně páteře. V závislosti na převládající složce je vhodné rozlišit pět typů lézí: osteochondrózu, deformující spondylózu, intervertebrální artrózu, ankylozující hyperostózu (fixační ligamentózu) a kalcifikaci ploténky.

Dystrofické změny meziobratlové ploténky vedou k její funkční insuficienci, kterou lze zpočátku zjistit funkčními rentgenovými snímky. Při flexi, extenzi nebo rotačních pohybech v páteři se zjistí buď blok, nebo nestabilita postiženého pohybového segmentu. To znamená, že na funkčních snímcích se buď vztah mezi dvěma sousedními obratli vůbec nemění, nebo naopak dochází ke zvýšené pohyblivosti až k posunutí jednoho z obratlů vůči druhému. Takové posunutí se nazývá pseudospondylolistéza, tj. falešné posunutí. Faktem je, že se jedná o anomálii ve vývoji páteře, při které dochází k mezerě (defektu) v interartikulárním úseku obratlového oblouku, v důsledku čehož se může vyvinout posunutí obratle dopředu, tj. spondylolistéza.

Dalším příznakem osteochondrózy, přímo související s degenerací meziobratlové ploténky, je snížení její výšky. Koncové ploténky obratlových těl se ztlušťují a pod nimi ležící houbovitá kostní tkáň se stává sklerotickou (subchondrální skleróza). Plotnička nemůže plně vykonávat svou funkci. Jako kompenzace se podél okrajů obratlových těl objevují kostní výrůstky, v důsledku čehož se zvětšuje kloubní plocha. Tyto výrůstky směřují převážně kolmo k podélné ose páteře, tj. jsou pokračováním horizontálních plošek obratlových těl.

Prostřednictvím trhlin ve vláknech fibrozního prstence může chrupavka vyčnívat do strany - takto vznikají chrupavčité kýly. Podle lokalizace se rozlišují centrální, posterolaterální, laterální foraminální a laterální extraforaminální hernie disku. Někdy chrupavčitá masa proniká do houbovité tkáně těla obratle, kde je obklopena okrajem sklerózy. Taková kýla byla po vědci, který ji studoval, nazvána Schmorlovou kýlou. Klinicky významné jsou však především zadní a posterolaterální kýly, protože dochází ke kompresi nervových kořenů, míšních membrán a mozkové tkáně. Výše již bylo uvedeno, že tyto kýly jsou rozpoznány pomocí CT, MRI a myelografie.

Pod CT kontrolou se provádějí perkutánní intervenční zákroky: biopsie meziobratlové ploténky, discektomie, chemonukleolýza (zavedení enzymu chymopainu do jádra ploténky). V některých případech se pro objasnění detailů strukturálních lézí ploténky do ní punkcí vstříkne kontrastní látka a poté se provede rentgenový snímek vyšetřovaného řezu. Takové rentgenové vyšetření se nazývá diskografie.

Deformující spondylóza je adaptivní stav, který se rozvíjí při postižení periferních vrstev fibrózního prstence ploténky. Při tomto stavu je výška meziobratlové ploténky téměř nebo vůbec neredukována, subchondrální skleróza se nepozoruje, ale na rentgenovém snímku jsou viditelné kostní můstky z těla nadložního obratle k tělu podložního, tj. umístěného podél podélné osy páteře. Tyto kostní můstky vznikají v důsledku degenerace a osifikace předního podélného vazu a paravertebrálních tkání.

Artróza v meziobratlových kloubech se v podstatě neliší od deformující osteoartrózy v jakémkoli kloubu. Je charakterizována zúžením kloubní štěrbiny, ztluštěním uzavíracích kostních plotének epifýz, subchondrální sklerózou a výskytem okrajových kostních výrůstků - osteofytů, které mohou vést ke zúžení laterálních kapes (prohlubní) páteřního kanálu a ke kompresi nervových kořenů.

Ankylozující hyperostóza (fixační ligamentóza, Forestierova choroba) se v řadě znaků podobá deformující spondylóze. Zahrnuje také tvorbu kostí pod předním podélným vazem a v prevertebrálních tkáních, ale rozprostírá se na významné ploše, obvykle pokrývá celou nebo téměř celou hrudní páteř. Diagnostika kalcifikace meziobratlové ploténky není obtížná: vápenaté usazeniny v ní jsou jasně viditelné na snímcích a tomogramech. V důsledku třepení a vysychání ploténky se v ní někdy tvoří praskliny, vyplněné nikoli vápnem, ale plynem, které jsou jasně viditelné i na rentgenových snímcích a CT. Tento příznak dystrofického stavu chrupavky se obvykle nazývá vakuový fenomén. Vzniká, když jsou postiženy nejen meziobratlové ploténky, ale i další klouby, například koleno.

Zánětlivá onemocnění páteře

Příčinami zánětlivých onemocnění páteře mohou být bakterie, mykobakterie tuberkulózy, houby, paraziti. Aseptická spondylitida se vyskytuje jen zřídka, například u revmatoidní artritidy nebo deformující spondylitidy. Včasná diagnostika všech těchto onemocnění je nesmírně důležitá, protože umožňuje včasnou adekvátní konzervativní nebo chirurgickou léčbu.

Z radiačních vyšetřovacích metod je hlavní rentgenové vyšetření páteře ve dvou projekcích - přímé a laterální. V tomto případě je třeba věnovat zvláštní pozornost analýze struktury kostního vzoru těla obratle, stavu koncových plotének těl obratlů a meziobratlové ploténky. Prvními příznaky septické spondylitidy jsou eroze, destrukce, subchondrální skleróza a zředění koncových plotének. Později se proces přesouvá do meziobratlových plotének, které se znatelně zužují. U septické spondylitidy se do popředí dostává snížení výšky ploténky a teprve poté se odhalují okrajové kostní změny. Je třeba poznamenat, že navzdory důležitosti radiologického vyšetření páteře u septické spondylitidy zjištěné příznaky onemocnění v tomto případě zaostávají za jeho klinickými projevy, někdy o 2-3 týdny.

Počítačová tomografie (CT) hraje v diagnostice spondylitidy velmi malou roli. Data získaná jím jsou užitečná pouze v pokročilém stádiu onemocnění, kdy tomogramy v těle postiženého obratle odhalují zónu heterogenní destrukce a sklerózy. S pomocí této metody lze detekovat paravertebrální a epidurální abscesy, které nejsou na prostých rentgenových snímcích viditelné. Po vyléčení spondylitidy se na rentgenových snímcích a CT vyšetřeních detekuje osteoskleróza, významné zúžení meziobratlového prostoru nebo dokonce kostní ankylóza.

Cennější metodou v diagnostice spondylitidy je magnetická rezonance (MRI). Pomáhá velmi brzy odhalit patologické změny v meziobratlových ploténkách, kostní dřeni a paravertebrálních tkáních. Na T1 vážených MRI tomogramech se oblasti hnisavého tavení kostní tkáně zobrazují jako hypodenzní ložiska a na T2 vážených tomogramech jako zóny zvýšené intenzity.

Scintigrafie páteře s 99mTc-pyrofosfátem se vyznačuje vysokou citlivostí. Scintigramy odhalují hyperfixační zóny poměrně brzy u septické a aseptické osteomyelitidy, discitidy, nádorů, degenerativních procesů, stejně jako v místech traumatických a osteoporotických zlomenin. Tato studie má však extrémně nízkou specificitu: její výsledky nelze použít k určení, o jaké konkrétní onemocnění daný pacient má.

U tuberkulózní spondylitidy, nejčastějšího projevu osteoartikulární tuberkulózy, prosté rentgenové snímky odhalují oblasti subchondrální eroze a destrukce v koncových ploténkách těl obratlů. V případě poškození hrudní páteře jsou tyto změny nejvýraznější v předních částech těl obratlů, což následně vede k jejich kompresi a tvorbě hrbolu. V bederních obratlích dochází k destrukci těl obratlů často ve středních částech a poté k axiální kompresi. Obecným rentgenovým pozadím tuberkulózní spondylitidy, stejně jako tuberkulózních lézí skeletu obecně, je zvýšená průhlednost kostní tkáně na rentgenových snímcích. Taková zvýšená průhlednost je známkou osteopenie, specifické formy zředění kostní tkáně.

Zúžení meziobratlových plotének nastává mnohem později než v případě hnisavého procesu (to mimochodem usnadňuje diferenciální diagnostiku výše uvedených onemocnění). Charakteristickým znakem tuberkulózní spondylitidy jsou paravertebrální abscesy. Absces obvykle vypadá jako intenzivní bikonvexní stín, jehož maximální průměr odpovídá průměru postiženého segmentu páteře. Tuberkulózní abscesy se však často šíří na značné vzdálenosti: pronikají bederním svalem, subpleurálními prostory, do hrudníku, do třísel a dokonce sestupují do podkolenní jamky. V některých případech tyto abscesy obsahují vápno, a pak je jejich rozpoznání na rentgenových snímcích snazší. Hlavní metodou diagnostiky tuberkulózní spondylitidy je radiologická - přehledové rentgenové snímky a lineární tomografie. Všechny výše uvedené změny jsou jasněji rozpoznány pomocí AT a MRI, které jsou však u tohoto onemocnění pouze pomocné.

Hlavními příznaky tuberkulózní spondylitidy jsou tedy destruktivní změny obratlů, destrukce meziobratlových plotének, perifokální nebo abscesy, osteoporóza.

Netuberkulózní spondylitida způsobuje na rentgenovém snímku obecně stejné změny, ale ložiska destrukce jsou často malá, umístěná v oblasti úhlů těl obratlů. Pokles výšky meziobratlové ploténky nastává mnohem rychleji než u tuberkulózních lézí a reparativní změny jsou stanoveny téměř stejně rychle: v předním podélném vazu se objevují vápenaté usazeniny ve formě závorek mezi těly postižených obratlů. U tuberkulózní spondylitidy dochází k osifikaci vazů mnohem později.

Mezi patologické procesy, které se v páteři často vyskytují, patří metastázy maligních nádorů v tělech, obloucích a výběžcích obratlů. Zpočátku jsou detekovány jako obrazové defekty na MRI tomogramech. Téměř se stejnou frekvencí je lze detekovat jako „horká“ ložiska na osteoscintigramech. Poté jsou ložiska destrukce určena na počítačových tomogramech a rentgenových snímcích páteře.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]