Hernie disku

Výhřez ploténky (nebo výhřez ploténky) je vyboulení v zadní stěně ploténky nebo vytlačení jejího obsahu, které přetrvává i bez tlaku.

Je nutné vysvětlit příčiny tohoto onemocnění, protože po mnoho let se věřilo, že všechny problémy se zády jsou způsobeny výhřezem ploténky. Ve 30. letech 20. století byly ploténky prohlášeny za hlavní příčinu bolestí zad a tato koncepce převládá téměř dodnes.

[ 1 ], [ 2 ]

Jak vzniká výhřez ploténky?

Když se se zády stane něco neočekávaného, předpokládá se, že se ploténka posunula vzhledem k celkové linii páteře – jako talířek vyskočící ze sklenice na panák – a skřípla blízký nerv. Pokud je bolest mírná a celková, může být diagnózou destrukce nebo úplné vyčerpání ploténky (osteochondróza). (Artróza fazetových kloubů se do popředí dostala teprve nedávno.)

Vláknitý prstenec se někdy vyboulí, ale podle moderního výzkumu je to příčina problémů se zády pouze v 5 % případů. Skutečná herniovaná ploténka se vyznačuje vyboulením prstence na jednom místě, když jádro degenerovalo, rozpadlo se a bylo vytlačeno ze středu v procesu celkové destrukce. Bolest nepochází ani tak z ploténky (ploténka je jako nehet, téměř bez nervů), jako spíše ze struktur citlivých na bolest postižených herniací.

Když ploténka ztratí své vlastnosti, může se v oblasti, kde zadní stěna odolává zátěži, vytvořit výhřez ploténky.

Pokud dojde k herniaci disku v zadní části fibrozu prstence, může to způsobit kompresi m. cauda equina, což má za následek příznaky, jako jsou hluboké bolesti zad, impotence, střevní a vylučovací potíže a necitlivost sedacího nervu. Pokud se disk vyboulí posterolaterálně, může to způsobit kompresi míšních nervů, což způsobuje bolest v noze, necitlivost, brnění a celkovou svalovou slabost v lýtku nebo chodidle.

Výhřez ploténky se neobjevuje náhle – vždy je to přirozený důsledek určitých změn na ploténce. Výhřez ploténky je pouze součástí celkového obrazu a stěna ploténky se ničí po dlouhou dobu. To se prostě nemůže stát, dokud je segment zdravý. (Laboratorní studie ukázaly, že se zvyšující se zátěží se kost ničí mnohem rychleji než ploténka.)

Jediný nešikovný pohyb nikdy nezpůsobí uvolnění ploténky a z člověka udělá mrzáka. Zdraví lidé mají ploténky úžasně silné vlastnosti a nelze je uvolnit špatně promyšleným pohybem. Jsou to neobvykle pružné spojovací články mezi obratli.

Někdy se fazetový kloub může mírně vykloubit, ale stěna ploténky se jednoduše vyboulí (tzv. protruze) a v některých případech výhřez praskne a uvolní svůj obsah – abnormální jádro – do páteře, kde se buď posune, nebo se ovine kolem nervového kořene a vytvoří sekvestrum. Zní to děsivě, ale ve skutečnosti se materiál jádra nakonec vstřebá do krve, i když pokud došlo k jeho degeneraci, tělo může reagovat autoimunitní reakcí, která dráždí nervové kořeny.

Možná, že expresivita slova „výhřez“, které se často používalo jako synonymum pro výhřez, poškozenou stěnu ploténky, natolik zaujala představivost pacientů i specialistů, že vedla k určitému zatuhnutí v postoji k tomuto problému. Když máte silné bolesti zad, samotné slovo evokuje špatné asociace, jako by vám něco vypadlo a zablokovalo celý systém, ačkoli mechanismus páteře je příliš složitý na to, aby se něco tak primitivního stalo. Je prostě úžasné, kolik „hříchů“ bylo přičítáno tak nepravděpodobné příčině, a v důsledku toho si toto vzácné onemocnění získalo nejširší notorickou známost.

Ve skutečnosti jsou výhřezy plotének běžné, ale extrémně vzácné příčiny lidského utrpení. To bylo prokázáno teprve nedávno s příchodem magnetické rezonance. Mezi těmi, kteří neměli bolesti zad (bez rizika ozáření, které je u rentgenové myelografie nevyhnutelné), byly provedeny rozsáhlé studie, aby se zjistilo, jak vypadají ta nejobyčejnější záda zevnitř. K úžasu všech se ukázalo, že každý pátý člověk mladší 60 let měl výhřez ploténky a lidé o tom ani nic netušili. U starších lidí nebylo toto číslo o nic méně působivé: ploténka byla poškozena u každého třetího člověka, rovněž bez jakýchkoli příznaků. Téměř u 80 % subjektů byla zjištěna výhřez ploténky. Ukázalo se zcela zřejmé, že výhřez ploténky není hlavním zdrojem potíží, jak se vždy věřilo.

K výhřezu disku dochází, když jiné poruchy v pohybovém segmentu způsobují svalový křeč. Struktury kolem disku jsou velmi citlivé na bolest a pokud se zanítí, mohou snadno aktivovat svalovou obranu. Pokud obranná reakce trvá příliš dlouho, segment se stlačí a stěna disku se nakonec deformuje. Tónická vertikální komprese svalů, zejména na problematické úrovni, postupně vytlačuje tekutinu z disku a otok v něm začíná hrát svou fatální roli.

U zdravých plotének se to nikdy nestane. Krátkodobě se o několik milimetrů roztáhnou, aby převzaly zátěž, ale to se vůbec nepodobá skřípnutí segmentu, kdy se vláknitý prstenec deformuje ve slabém místě. Zdravé ploténky jsou extrémně elastické a nikdy se náhle nedeformují ani neprasknou. Příběhy o tom, jak ploténka při neohrabaném pohybu sklouzla a v noze se objevila náhlá bolest, nejsou příběhy o výhřezu ploténky. Vždy existovala počáteční porucha, i když byla nepostřehnutelná a nezpůsobovala žádné příznaky. Ischias způsobený změnami na ploténce obvykle „zraje“ několik let a zpočátku se projevuje jako rušivá bolest v dolní části zad, jako by byla omezena pohyblivost segmentu páteře. Nakonec se vše pohne z mrtvého bodu a počáteční bolest je nahrazena novou, vyzařující do nohy.

Co způsobuje výhřez ploténky?

• Dlouhodobá porucha kvalitativně mění jádro a oslabuje stěnu disku.
• Dochází k protržení stěny ploténky v důsledku ohýbání zad a zvedání těžkých předmětů.

Dlouhodobá porucha kvalitativně mění jádro a oslabuje stěnu disku

Plotnice jsou navrženy tak, aby absorbovaly nárazy, takže musí být objemné. Ve zdravém stavu se tloušťka každé ploténky nepostřehnutelně zvětšuje, když při běžných denních činnostech přesouváme váhu z jedné nohy na druhou. Jak tlak prochází páteří, střed těla rozkládá zátěž všemi směry. Díky efektu hydraulického vaku se komprese přeměňuje na pružnou, tlačnou sílu, která dodává spojovacím článkům páteře jejich pružnost a chrání celou páteř před vibracemi, když došlapeme na zem.

Když se páteř během pohybu ohýbá a narovnává, dochází k synchronní výměně energie. Nejprve se jádro těla deformuje a o chvíli později se vlákna stěny ploténky natáhnou, protože přebírá zátěž. Když se stěna natáhne téměř na hranici svých možností, jemně tlačí „energii“ zpět do jádra těla, což způsobuje jeho zvětšení. Díky této úžasné dynamice ploténka absorbuje nárazy a naše chůze se stává pružnou.

Výměna energie funguje dobře, když jsou zdravé jak jádro, tak anulus. Dokud si jádro zachovává svou normální konzistenci a anulus svou elasticitu, může ploténka absorbovat tlak donekonečna. Poškození fazetového kloubu nebo ploténky – nebo přílišný svalový křeč – však může všechno změnit. Omezená pohyblivost v předním segmentu a artritida fazetového kloubu vzadu mohou nakonec způsobit herniaci ploténky, což zničí její životaschopnost.

Často to všechno začíná svalovou křečí; i drobná porucha se může stát chronickou, pokud neprojde ochranná reakce svalů. Segment je jakoby sevřený ve svěráku, což ztěžuje dynamiku výměny energie. Pokud svalová křeč a napětí přetrvávají, ploténka se začne po celém obvodu vyboulit. Stále se jedná o drobné a snadno opravitelné zploštění, ale časem může ploténka selhat.

Jak se ploténka dehydratuje, jádro se stává viskóznějším a náchylnějším k deformaci. Už nepřipomíná těsnou kouli s tekutinou uvnitř, ale deformuje se a proudí pod tlakem. Když je jádro stlačeno různými směry pohyby páteře, zatéká do vnitřních vrstev vláknitého prstence – a to je jediná věc, která ho omezuje. Postupem času neustálé nárazy traumatizují stěnu ploténky a ta se začíná hroutit.

Činnosti, které zvyšují tlak uvnitř disku, pouze urychlují jeho destrukci. Například při ohýbání, které je téměř vždy doprovázeno rotačními pohyby, zatížení dopadá na zadní stranu vláknitého prstence.

Dochází k protržení stěny ploténky v důsledku ohýbání zad a zvedání těžkých předmětů.

Když je tělo namáháno zvedáním těžkých předmětů, může se v jedné oblasti anulus fibrosus rozvinout vícečetné natržení vláken, do které je jádro vtlačeno.

Při pohybu jádra může mít časté ohýbání dozadu nejzávažnější následky. Tlak uvnitř disku se při ohýbání zvyšuje. Pokud je ohýbání doprovázeno rotací (i mírnou), tlak se ještě více zvyšuje, protože svalová námaha stlačuje disk. Pokud k rotaci dochází stále ve stejném směru, jádro ničí stejnou část vláknitého prstence vrstvu po vrstvě, dokud se nerozbije.

Poslední kapkou může být námaha při zvedání závaží. Vystavuje páteř, a zejména dolní ploténky, enormní zátěži. Tlak uvnitř ploténky se stává prostě neuvěřitelným, stále více vláken se trhá na stejném místě a nakonec stěna prorazí zevnitř. Postupně se jádro vmáčkne do vzniklé trhliny a cestou ven ji rozšiřuje. V důsledku toho může celá stěna prasknout a jádro spadne do páteřního kanálu, čímž vznikne výhřez ploténky.

Další rizikové faktory pro výhřez ploténky

K protržení stěny ploténky dojde rychleji, pokud se zvedaná zátěž drží od těla nebo pokud se jedná o něco velmi těžkého. V obou případech se tlak uvnitř ploténky zvyšuje. K protržení snadno dojde také kroucením těla. Když se segment posune dopředu, fazetové klouby se od sebe oddělují, čímž se ploténka stává zranitelnější; střídavé vrstvy stěny mají tendenci se oddělovat, což způsobuje periferní natržení vnějších vrstev. Při zjevné vnitřní poruše u plotének ledvinovitého tvaru se v místech největšího zakřivení může protržení setkat s periferním a jádro bude protlačeno různými částmi stěny.

Kombinace tlaku jádra zevnitř a vnějšího napětí stěny během rotace má za následek, že k prasknutí disku nejčastěji dochází v bodech, které ve srovnání s ciferníkem hodin zhruba odpovídají 5. a 7. hodině. To vysvětluje, proč převládají posterolaterální výhřezy disku. Posterolaterální výhřezy disku se nejčastěji vyskytují vpravo (spíše než vlevo), což může být způsobeno tím, že je více praváků. Svaly pravé strany těla a pravé paže vyvíjejí na disk dodatečný tlak.

Zde je skvělý příklad Murphyho zákona: Tyto oblasti s největším zaoblením ploténky jsou místy, kde kořeny sedacího nervu vystupují z páteřního kanálu. Putují kanálem v několika pramenech a poté vystupují na příslušné úrovni skrz meziobratlové otvory. Zadní vyboulení ploténky může stlačit nervový kořen uvnitř páteřního kanálu a posterolaterální vyboulení ploténky může podráždit nerv v meziobratlovém otvoru. V otvoru je mnohem méně místa než v páteřním kanálu, takže nerv trpí dvojnásobně. Může být současně tlačen na zadní stěnu a natahován podél obrysu vyboulení (podobně jako když se musíme v autobuse protáhnout kolem tlusté dámy, abychom se dostali k východu).

Není divu, že výhřez ploténky je často způsoben těžkou fyzickou prací. Nejhorším typem je zvedání těžkých předmětů, které zahrnuje kroucení těla: například kopání lopatou s dlouhou rukojetí nebo neustálé ohýbání se při zvedání krabic ze stejné výšky na podlahu. Zdravotní sestry často trpí problémy se zády, i když tyto problémy ne vždy souvisejí s ploténkami. Neúspěšné zvedání může oslabit stěnu ploténky, ale aby bylo možné jádro vytlačit, musí být ploténka již poškozená.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co se děje s tvými zády?

Akutní herniovaná ploténka

Několik dní po poranění páteře se v noze postupně objevuje bolest. Obvykle si člověk přesně pamatuje, co dělal, když bolest nastala, ale velmi zřídka se jednalo o bolest zad. Možná byla noha mírně napjatá a cítila ostrou bolest, která rychle odezněla. Možná jste si páteř poranili tím, že jste neúspěšně zvedli něco, co nebylo nejtěžší, ale velmi nepohodlné. Možná jste táhli pohovku za jednu loketní opěrku a její roh se o něco zachytil. Váš boj s pohovkou může být poslední kapkou a v zádech se objeví akutní napětí. Po několik dalších dní zůstávají záda bolavá a napjatá a poté bolest začne vyzařovat do nohy.

Bolestivé napětí je cítit hluboko v hýždích a vyzařuje dolů do nohy, poté se rozvine v nesnesitelnou křečovitou bolest. Zpočátku se cítí, jako by se v noze jednoduše natáhl sval nebo vaz. Bolest obvykle začíná v hýždích a jde dolů do stehna, poté, přeskočením kolena, se vrací do lýtka. Pokud se konečky prstů zaměříte hluboko do hýždí, můžete najít zdroj bolesti a kupodivu tlak na tento bod bolest v noze zklidní.

Nerv se může zanítit a stát se tak citlivým na napětí, že ani nemůžete spustit patu na podlahu. Páteř je obvykle nucena se ohnout do strany (jedná se o skoliózu u ischiatické neuralgie), aby se uvolnilo napětí na nervovém kořeni. Zezadu se páteř jeví jako zcela zkroucená a slabá. Někdy se nejen objeví laterální zakřivení, ale v bederní oblasti se místo prohlubně objeví hrb. Hýždě na postižené straně se může stát plochým a ochablým. Obě deformity páteře jsou ochrannými mechanismy, které minimalizují napětí na zanícený nervový kořen.

Když stojíte, opíráte se o prsty postižené nohy a ohnete ji v koleni, abyste nenatáhli nerv; noha se často nekontrolovatelně třese. Při chůzi uboze kulháte. Každý krok způsobuje v noze strašlivou, téměř nevědomou bolest, jako by do ní byl zabořen ostrý, rozžhavený oštěp (obvykle popisovaný jako střelná bolest v noze). Předklon je téměř nemožný. Při pokusu o předklon se objeví v noze silná bolest a páteř se ještě více prohýbá, jako by foukal vítr, aby se neprotáhla.

S akutní výhřezem disku vypadáte hrozně: když stojíte, nemůžete si položit patu na podlahu a chůze se stává bezmocným kulháním, protože nemůžete natáhnout nerv a posunout nohu dopředu.

Sezení je obvykle prostě nemožné, protože stlačení páteře zvyšuje tlak na ploténku, a tedy i na nerv. Již po několika sekundách sezení může být bolest tak silná, že se musíte postavit a o něco se opřít, abyste nohu uvolnili. Stejně nesnesitelná může být bolest i po několika minutách stání, kdy tlak na ploténku postupně zvyšuje křečovitou bolest. Nejpohodlnější polohou je ležet na boku ve fetální poloze s polštářem mezi koleny.

Co způsobuje akutní bolest z herniované ploténky?

Je možné, že bolest zad, která se objevuje u stavu, jako je akutní výhřez ploténky, je způsobena natažením stěny ploténky. Tlak na lokální výčnělek stimuluje mechanoreceptory mezi vlákny, což se projevuje hlubokou bolestí zad, která se nezmírňuje manuálním přikládáním na bolavé místo.

Samotná ploténka je téměř necitlivá na bolest. Inervovány jsou pouze vnější vrstvy její stěny, což vysvětluje, proč jsou drobné výčnělky bezbolestné. Vnitřní vrstvy fibrozního prstence odolávají hlavnímu tlaku jádra posunutého do strany a chrání citlivé vnější vrstvy před přímým kontaktem s ním.

Zničené jádro se pohybuje a jako klín proniká malými trhlinami ve vnitřních vrstvách stěny a při svém pohybu směrem ven je rozšiřuje. Když zbývá jen několik vrstev, které ho omezují, je napětí ve stěně ploténky maximální a dále se zvyšuje svalovým křečem. (To může vysvětlovat, proč problematická ploténka často exploduje s hlasitým třeskem, když ji chirurgův skalpel prořízne, a jádro vymrští několik metrů přes operační sál.)

Jak se váš stav zhoršuje, nervové napětí způsobuje větší bolest než komprese, obvyklá bolest zad mizí, ale objevuje se bolest nohou. To může být způsobeno spontánním proražením jádra vnější stěnou. Tím se tlak na stěnu uvolní, ale vznikají nové problémy. V tomto okamžiku mohlo jádro získat nahnědlý odstín (což znamená, že degenerovalo a stalo se toxickým) a nyní chemicky dráždí nervový kořen.

Předpokládá se, že napětí nervového kořene je více znepokojivé než jeho stlačení. Všichni jsme se museli opřít o kondyl pažní kosti v lokti a víme, že nervy snášejí tlak docela dobře. Mohou dočasně ztratit vodivost a paže znecitliví; to je nepříjemné a když se paže začne pohybovat, naběhne husí kůže, ale nezpůsobuje to silnou bolest. Pevným tahem za nerv, a tím jeho vystavením nejen natahování, ale i tření, ho mnohem více dráždíme. Proto bude malá boule, ve které nerv není natažený, bezbolestná.

První věc, která se s nervem stane, když je stlačen (a natažen), je narušení jeho krevního oběhu. Čerstvá krev se nemůže dostat do postižené oblasti a zablokovaná, stagnující krev nemůže odvádět metabolické odpadní produkty. Obojí dráždí volná nervová zakončení v okolních tkáních a vy pociťujete rostoucí nepohodlí v problémové oblasti.

Nezapomeňte, že zánětlivá reakce není specifická pro ploténku, protože je zbavena krevního zásobení. Probíhá v dalších tkáních kolem ploténky, které zčervenají, oteknou a tím zvyšují celkovou kompresi. Svalový křeč kolem segmentu se kvůli tomu zesiluje, tlak se zvyšuje a vše ještě více otéká - včetně ploténky. V omezeném prostoru se všechny struktury ještě více zanítí a dostanou se do ještě bližšího kontaktu.

Když je nerv stlačen a zároveň natažen, dochází ke tření mezi napnutým nervem a jeho vlastním ochranným pouzdrem. Fyzické tření dvou hyperemických (krví naplněných) povrchů způsobuje stále silnější bolest, jakmile se nerv více zanítí. Z poškozených a zanícených povrchů vytéká čirá tekutina, podobná té, která se vyskytuje při popálenině, a bolest se stává nesnesitelnou.

Pokud byste se podívali dovnitř, viděli byste neuvěřitelně zarudlý a oteklý nerv, kolem kterého se topí tkáně v tekutině. Právě tento metabolický stav způsobuje nesnesitelnou bolest nohou; je velmi obtížné jej konzervativně léčit.

Ploténka, jakožto nejméně prokrvená část segmentu, je v pokročilém stádiu léčby skutečně nejlepším objektem pro chirurgické odstranění. Pokud je vše zablokováno nevratným městnavým edémem, je to právě ploténka, vysoce stlačená, ale inertní složka, kterou je nejsnadněji oddělit a vyříznout. Toto je nejrychlejší a nejúčinnější způsob, jak uvolnit napětí ze segmentu, když všechny konzervativní metody selhaly, bez ohledu na nepříznivé účinky, které to může mít v budoucnu na celou páteř.

Chronická herniace meziobratlové ploténky

V této době již není vyboulení příliš patrné, i když ploténka stále způsobuje bolest. V chronické fázi vnitřní struktury segmentu bojují se zbytkovým zánětem a bolest se může objevit z několika důvodů. Mohou se například objevit příznaky chronického omezení pohyblivosti spinálního segmentu a artropatie fazetových kloubů, stejně jako chronická fibróza kdysi zaníceného nervového kořene. V důsledku předchozího akutního zánětu tekutina vytékající z nervu postupně tvrdne a vytváří jizvovou tkáň. Tato hmota přilepí nerv k jeho pochvě a k dalším blízkým strukturám, včetně stěn meziobratlového otvoru. Celý segment je prostoupen suchými bělavými jizvami, které vytvářejí jakýsi límec, který postupně stlačuje nerv. Jedná se o tzv. fibrózu pochvy nervového kořene.

Takový límec fixuje nerv a nedovoluje mu volně procházet kostním otvorem při pohybu nohy. Hustá síť srůstů diktuje své vlastní zákony, nerv je často připevněn k zadní straně ploténky. V důsledku dlouhodobého stlačení se výrazně ztenčuje. Noha se zdá být prodloužením zad. Není možné ji volně ohnout v kyčli ani při sezení, ani při vykročení vpřed, záda se s ní neustále pohybují - proto máte charakteristické kulhání. Záda jsou stlačená, všechny pohyby jsou doprovázeny různými bolestmi, bolest v noze se objevuje a mizí v závislosti na stupni napětí nervu.

Někdy se mícha přichytí k vnitřní stěně kanálu jizvou. Když sedíte, nemohou se vaše záda ohnout a v zádech cítíte napětí, které se šíří po páteři a dolů do hýždí a stehen. Tomu se říká tethering (připoutání). Když sedíte, mícha se natahuje a snaží se prolomit připoutání, což způsobuje hlubokou, dechberoucí bolest, která se může šířit až k lopatkám. Někdy při předklonu téměř cítíte napětí v páteři zevnitř.

Pokud je v meziobratlovém otvoru fixován pouze nervový kořen, většina příznaků bude v noze. Při sezení se hýždě obvykle pohybují dopředu, aby se zmenšil úhel, pod kterým jsou kyčle zvednuty; při pokusu o narovnání nohy se koleno automaticky ohne. Postupem času se při sezení mohou objevit další příznaky, jako je necitlivost v patě nebo bolest v chodidle. Nejhorší je však tupá, bolestivá bolest v kyčli, protože ohýbání zad natahuje nervový kořen v místě, kde se připojuje k meziobratlovému otvoru. A dlouho poté, co všechny ostatní příznaky zmizí, může dlouhá cesta autem nebo letadlem způsobit bolest, kterou jste necítili roky.

Kromě slabé nohy a potíží se sezením existují i jemnější příznaky poškození nervů. Svaly na postižené straně mohou být mírně ochablé. Hýždě se může stát plochým a ochablým, stejně jako lýtko, kde je snížený svalový tonus. Příznaky mohou být méně zřejmé, například zploštění klenby nohy, což způsobuje rozšíření přední části chodidla a pocit, že je vaše noha na botu příliš velká. Můžete si všimnout, že máte potíže s určitými činnostmi, jako je stání na špičkách nebo odraz postiženou nohou něčeho. Při chůzi se vaše nohy mohou zdát příliš těžké, hůře ovladatelné a možná je budete muset přitáhnout, abyste udělali krok.

[ 7 ], [ 8 ]

Co způsobuje chronickou bolest z herniované ploténky?

Náhlé natažení nervu, například kopnutím fotbalovým míčem, může způsobit lokální zánětlivou reakci v místě, kde je nerv připojen k foramen. Nerv nelze odtrhnout, stejně jako uvařené špagety přilepené k hrnci, sotva se s ním pohne. Náhlý pohyb může poškodit několik srůstů a způsobit malé krvácení do jizvy, načež se v místě natažení vytvoří další jizva, což situaci zhorší. V tomto okamžiku se známá bolest nohy zesiluje, protože nerv je podrážděn lokální zánětlivou reakcí.

Aktivní růst srůstů může nakonec vést ke zúžení páteřního kanálu, protože vlastní krevní zásobení nervu je omezeno nadměrným růstem meziobratlového otvoru. V tomto stavu nohy vždy bolí, při jakémkoli pohybu. Po chůzi i na krátkou vzdálenost jste nuceni sednout a odpočinout si, obzvláště obtížné je stoupat do kopce nebo po schodech.

Normálně, když svaly nohou aktivně pracují jako pumpa a pohybují tělem, nerv nasává krev a díky tomu si udržuje schopnost přenášet impulsy do mozku. Když je vše křečovitě stlačeno, nerv nemůže krev absorbovat. Trpí nedostatkem kyslíku a nohy jsou stále těžší a těžší, až je nejsilnější křečovitá bolest zcela zablokuje - pak musíte přestat. Je třeba si odpočinout - ohnout se nebo si dřepnout, což zvětší průměr páteřního kanálu, propustí více krve, a proto přináší úlevu. Zúžení páteřního kanálu lze pozorovat i při artropatii fazetového kloubu: otok kloubu ovlivňuje nerv v podstatě stejným způsobem.

Po několika minutách bolest ustoupí a budete se cítit lépe. Nicméně, až se vrátíte k chůzi, budete bolest pociťovat dříve a budete muset přestat a odpočinout si dříve než dříve. Pokaždé ujdete kratší vzdálenosti, než vás začnou bolet a těžknout nohy, což vás donutí zastavit. Na konci chůze budete muset zastavit právě ve chvíli, kdy začnete chodit. (Právě kratší doba mezi zastávkami odlišuje bolest ze spinální stenózy od křečovité bolesti způsobené oběhovými problémy.)

Ačkoli existují zjevné organické důvody, proč vám nohy selhávají, je úžasné, jak moc se jejich stav mění den ode dne. Jeden den ujdete blok a další den se sotva dostanete na chodník. Proměnnou v této rovnici je křeč zádových svalů. I při minimálním křeči je daný segment více stlačený, což ztěžuje průtok krve. Úzkost a psychický stres také hrají roli, protože přímo ovlivňují svalový tonus. Když jste velmi unavení nebo nervózní, vaše nohy se méně pohybují a na nejkratší vzdálenosti se dostaví známý pocit chůze v husté melase. Jiné dny se zdánlivě z ničeho nic doslova vznášíte.

Jak se pozná herniovaná ploténka?

O ploténkách bylo vždy obtížné říci cokoli definitivního, protože jsou špatně viditelné. Materiál ploténky je pro rentgenové záření průhledný, takže na rentgenovém snímku není možné získat její jasný obraz. Aby se zjistilo, zda výhřez ploténky postihuje míchu (přes páteřní kanál) nebo skřípá míšní nerv (v meziobratlovém otvoru), byla do páteřního kanálu injekčně podána kontrastní látka; pacient se poté naklonil, aby barvivo obtékalo ploténku. Poté byl pořízen rentgenový snímek, který znázornil její obrys. Celý postup se nazývá myelografie.

Naštěstí byl tento velmi nepříjemný zákrok (po kterém pacient často několik dní trpěl bolestmi hlavy a v závažnějších případech se u něj mohla rozvinout arachnoiditida - zánět míšní membrány) zcela nahrazen nejprve rentgenovou počítačovou tomografií a poté magnetickou rezonancí. Ačkoli je magnetická rezonance drahá, poskytuje velmi jasné, téměř trojrozměrné obrazy měkkých tkání i kostí, což objasňuje situaci ve všech vertebrálních strukturách.

Fyzioterapeut nemůže ploténky nahmatat rukama, protože se nacházejí v přední části páteře. Celkový stav páteře může zjistit pouze palpací přes trnové výběžky. I když palpace může odhalit charakteristický „vaz“ páteře, když je ploténka silně vystrčená, je to velmi obtížné zjistit. Někdy lehký tlak rukama ploténku dráždí a způsobuje bolest ve vzdálené části těla, možná proto, že její deformovaná stěna ovlivňuje nervový kořen. Pokud minimální tlak způsobuje křečovitou bolest v noze, naznačuje to, že nerv je silně podrážděný, i když je nutné vyloučit artropatii fazetového kloubu. K tomu se palpuje zadní část 1–2 cm stranou od centrální rýhy.

Protože samotnou ploténku nelze nahmatat, je nutné se spoléhat na objektivní příznaky naznačující, že je stlačen nervový kořen. Jedná se o tzv. neurologické příznaky výhřezu ploténky, které ukazují, jak moc je nerv podrážděný a jak moc ztratil svou funkci. Jedním z testů je zvednutí natažené nohy pod úhlem 90 stupňů. Zvýšením napětí nervových kořenů lze zjistit, zda je některý z nich zanícený. Při zánětu nervu se objeví ostrá bolest, jakmile nohu zvednete z lůžka. Dalšími neurologickými příznaky jsou snížené nebo úplné vymizení reflexů (v kotníku a pod kolenem), necitlivost kůže na noze a ztráta svalové síly. Téměř stejné příznaky jsou však charakteristické i pro akutní zánět fazetových kloubů. Zdá se mi, že lze usoudit, že se jedná o výhřez ploténky, pokud jsou přítomny i poruchy ve funkci střev a močového měchýře (které nemohou být způsobeny fazetovým kloubem).

Naprostou jistotu, že se jedná o výhřez ploténky, si můžete být pouze tehdy, když je s fazetovými klouby vše v pořádku. Příliš často se stává, že pacienti přicházejí na kliniku s verdiktem: „je indikována operace ploténky“, zatímco všechny příznaky ukazují na skřípnutý nerv. V důsledku toho i sebepovrchnější manuální zásah na fazetovém kloubu ve stejné úrovni zbaví problému během několika dní.

Léčba výhřezu ploténky je velmi obtížná konzervativní, ale možná. Jakmile se jádro posune, je velmi obtížné ho vrátit zpět; je to jako vrátit zubní pastu do tuby. Jediným trikem je mobilizovat celý segment, aby se uvolnila komprese. Uvolnění uvolní tlak na ploténku a umožní jí zadržet více tekutiny a zlepší krevní oběh v celé oblasti, což znamená, že zmírňuje zánět způsobený otokem struktur v segmentu (ploténka je jen jednou z nich).

I když je výhřez ploténky diagnostikován na CT nebo MRI vyšetření, je velmi dobře léčitelný. Pokud se podaří poškozený segment normálně pohybovat spolu s celou páteří, lze odstranit i tu nejsilnější bolest nohou. Po silném zánětu však nervový kořen zůstává po mnoho měsíců nebo i let přecitlivělý a zranitelný, zejména po dlouhém sezení. I při mírném svalovém křeči nebo problémech s krevním oběhem se může známá bolest nohou vrátit.

Co dělat, když máte výhřez ploténky?

V akutní fázi je nejdůležitější otevřít zadní část bederních obratlů, aby se uvolnil tlak z výčnělku. Toho lze dosáhnout přitažením kolen k hrudníku, ale zlepšení bude krátkodobé, pokud se neuvolní svalový křeč. A to se nestane, dokud se nevyléčí zánět měkkých tkání. V každém případě je třeba užívat léky předepsané lékařem (nesteroidní protizánětlivé léky a svalové relaxanty). Přitažení kolen k bradě také pomůže uvolnit svalový křeč, a to i při akutním ischiasu.

Jakmile otok ustoupí a zánět nervu ustoupí, je důležité dosáhnout oddělení segmentů. Zde jsou důležité cviky s blokem zad a dřepy, které způsobují průtok tekutiny do plotének. Zároveň namáhavé předklony z lehu zvyšují nitrobřišní tlak, což také ulevuje od zátěže plotének.

Chronická herniace meziobratlové ploténky by měla být léčena stabilizací a protažením. Někdy hrozí nestabilita segmentu, způsobená sníženým tlakem uvnitř ploténky a oslabením její stěny. Ohyby s dotykem prstů, včetně diagonálních ohybů, pomáhají proudit tekutinám do plotének a posilují hluboké svaly, které spojují segmenty. Diagonální ohyby s dotykem prstů a diagonální kroucení eliminují srůsty v meziobratlových otvorech, které mohou zůstat po zánětu. Nervový kořen může být připojen k jiným strukturám a rytmické protahování a kontrakce nervu během ohybů pomáhá k jeho jemnému uvolnění. V této fázi rotační pohyby páteře uvolňují vlákna stěny ploténky, což jí umožňuje volněji absorbovat vodu.

Typická léčba akutní hernie disku

Cíl: Pro uvolnění svalového křeče otevřete zadní komplex páteře, abyste uvolnili tlak z poškozené ploténky.

• Přítahy kolen k hrudníku (60 sekund)
• Relaxace (s polštářem pod spodními nohami) (30 sekund)
• Shyby od kolen k hrudníku
• Relaxace
• Shyby od kolen k hrudníku
• Relaxace
• Shyby od kolen k hrudníku
• Relaxace
• Shyby od kolen k hrudníku
• Relaxace
• Shyby od kolen k hrudníku
• Relaxace

Užívejte léky předepsané lékařem. Většinu času ležte v posteli s nohama na stoličce nebo polštářích tak, aby vaše stehna a holeně svíraly pravý úhel. Opakujte přitahování kolen k hrudníku a bradě alespoň každou půlhodinu.

Trvání: Pokud bolest v nohou již není konstantní, přejděte na subakutní režim.

Typická léčba herniace meziobratlové ploténky v subakutní fázi herniace disku

Cíl: uvolnit svalové křeče; uvolnit záda pro zvýšení průtoku tekutin do ploténky; posílit břišní svaly pro uvolnění tlaku na ploténku.

• Přítahy kolen k hrudníku (60 sekund)
• Zpětné kotoule (15-30 sekund)
• Přítahy kolen k bradě (5krát)
• Dřepy (30 sekund)
• Shyby od kolen k hrudníku
• Zpětné rolování
• Přítah kolenem k bradě
• Dřepy
• Cvičení s blokem zad (60 sekund)
• Přítahy kolen k hrudníku (30 sekund)
• Přítahy kolen k bradě (15krát)
• Dřepy (30 sekund)

Cvičení by se měla provádět brzy ráno nebo odpoledne a poté 20 minut relaxovat s polštářem nebo stoličkou pod spodní část nohou. Při práci se vyhýbejte dlouhému setrvání v jedné poloze; snažte se chodit alespoň 2krát denně (ne déle než 15 minut).

Typická léčba herniované ploténky při chronické herniaci ploténky

Účel: zmírnit kompresi spodní části páteře, protáhnout srůsty, obnovit koordinaci břišních a zádových svalů.

• Dřepy (30 sekund)
• Cvičení s blokem zad (60 sekund)
• Přítahy kolen k hrudníku (60 sekund)
• Předklony z lehu (15krát)
• Dřepy
• Blokové cvičení pro záda
• Shyby od kolen k hrudníku
• Předklony z lehu
• Dřepy
• Diagonální kroucení vleže (2krát na bolavé straně, 1krát na zdravé straně)
• Dřepy
• Ležící diagonální twist
• Diagonální ohýbání s dotýkáním se prstů (4krát na bolavé straně, 1krát na zdravé straně - opakovat třikrát)
• Dřepy
• Dřepy
• Blokové cvičení pro záda
• Shyby od kolen k hrudníku
• Předklony z lehu
• Celý komplex opakujte 3krát týdně.

Pokud vás noha bolí při předklonu z lehu, nahraďte to přitažením kolen k bradě. Bolest nohou se může objevit po delším sezení nebo cestování. V tomto případě je třeba se vrátit k režimu subakutní fáze.

Chirurgická léčba herniace meziobratlové ploténky

Chirurgické odstranění herniované ploténky je obvykle neúspěšné, protože metabolická porucha v zaníceném segmentu přispívá k podráždění nervového kořene. Podle některých odhadů se stav 50 % pacientů, kteří podstoupili operaci herniované ploténky, nezlepší a někdy se dokonce zhorší. Odstranění ploténky problém ne vždy vyřeší a v mnoha případech ho pouze zhorší. Pokud je oteklý jak ploténka, tak fazetový kloub, občasná bolest nohy pravděpodobně pochází z fazetového kloubu. Bohaté prokrvení fazetového kloubu jej činí náchylnějším.
Ve skutečnosti jsou hlavním zdrojem bolesti fazetové klouby, takže odstranění ploténky zkracuje segment a nutí tyto klouby nést větší váhu. Po operaci se bolest nohy zesiluje - a to je pro pacienta velmi depresivní, zvláště po všem, co musel vydržet. Jakmile vstanete, všechny příznaky se znovu objeví v celé své kráse. Někdy slyšíte o opakované operaci za 2-3 týdny, již na jiné úrovni.

Přesto je mnoho operací páteře úspěšných. V minulosti se prováděla radikálnější operace zvaná laminektomie, která zahrnovala nejprve odstranění celé ploténky (její vytrhávání kus po kusu skalpelem a kleštěmi, jako by se trhal nehet) a poté odstranění části kostěného oblouku obratle nad a pod nervem. Někdy stejná operace zahrnovala také spojení páteřních segmentů, aby se zabránilo nestabilitě způsobené rozrušením vláknité pojivové tkáně, a to buď vyplněním prázdného prostoru, kde byla ploténka, kostními fragmenty (obvykle odebranými z hřebene kyčelní kosti), nebo vložením dvou velkých šroubů do fazetových kloubů. V poslední době se operace páteře stala méně radikální (a méně narušující mechaniku páteře, když je nucena se znovu pohybovat).

Mikroektomie disku je mnohem delikátnější operace: malým řezem v kůži se odstraní co nejmenší část disku (v podstatě jen samotná výhřezná ploténka). Rána je malá a je zde málo řezů, takže jizva je téměř neviditelná. Nejlepší chirurgové nejen dělají, co je nutné, ale také obnovují přeříznutou torakolumbální fascii před sešitím rány. Díky tomu se zachovává vertikální fixace páteřních segmentů (a to v konečném důsledku pomáhá předejít nestabilitě). Je také velmi důležité minimalizovat ztrátu krve během operace. Mnoho lékařů doporučuje, aby se pacient po odstranění výhřezné ploténky co nejdříve vrátil k normální motorické aktivitě. Pohyb zabraňuje stagnaci krve a lymfy v tkáních, takže vzniká méně srůstů, které brání všem pohyblivým strukturám páteře v opětovném nastartování funkce.

Selektivnější chirurgové používají nejpřísnější kritéria, v takovém případě se herniovaná ploténka operuje pouze tehdy, když jsou v sedací oblasti přítomny neurologické příznaky a nohy nemohou normálně fungovat. Samotná bolest není důvodem k otevření zad a odstranění ploténky. Je to příliš subjektivní faktor. Kromě toho může být bolest způsobena mnoha dalšími poruchami. Představte si, jak hrozné je, když je ploténka odstraněna a bolest přetrvává – a to se stává velmi často.