Antifosfolipidový syndrom a poškození ledvin

Antifosfolipidový syndrom (APS) je klinický a laboratorní symptomový komplex spojený se syntézou protilátek proti fosfolipidům (aPL) a charakterizovaný žilní a/nebo arteriální trombózou, habituálním potratem a trombocytopenií. Onemocnění zvané antifosfolipidový syndrom poprvé popsal G. Hughes v roce 1983 u pacientek se systémovým lupus erythematodes a na konci 90. let 20. století bylo pojmenováno „Hughesův syndrom“ jako uznání role vědce při studiu této patologie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Antifosfolipidový syndrom, stejně jako systémový lupus erythematodes, se vyvíjí převážně v mladém věku, u žen 4-5krát častěji než u mužů, nicméně v poslední době byla zaznamenána tendence ke zvýšení incidence primárního antifosfolipidového syndromu u mužů. Skutečná prevalence antifosfolipidového syndromu v populaci dosud nebyla plně stanovena. Frekvence detekce protilátek proti fosfolipidům u zdravých lidí je v průměru 6 (0-14) %, jejich vysoký titr, spojený s rozvojem trombózy, je však zaznamenán u méně než 0,5 % zdravých lidí.

U žen s recidivující porodnickou patologií jsou tyto protilátky detekovány v 5–15 % případů. U pacientek se systémovým lupus erythematodes je frekvence detekce protilátek proti fosfolipidům v průměru 40–60 %, klinické projevy antifosfolipidového syndromu se však vyvíjejí méně často: frekvence trombotických komplikací u pacientek s přítomností protilátek proti fosfolipidům u systémového lupus erythematodes dosahuje 35–42 %, zatímco při jejich absenci nepřesahuje 12 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny antifosfolipidový syndrom

Příčiny antifosfolipidového syndromu nejsou známy. Nejčastěji se antifosfolipidový syndrom rozvíjí u revmatických a autoimunitních onemocnění, zejména u systémového lupus erythematodes.

Zvýšení hladiny protilátek proti fosfolipidům je pozorováno také u bakteriálních a virových infekcí ( streptokoky a stafylokoky, Mycobacterium tuberculosis, HIV, cytomegalovirus, viry Epstein-Barrové, hepatitida C a B a další mikroorganismy, i když se u těchto pacientů trombóza vyvíjí jen zřídka), maligních novotvarů a užívání některých léků (hydralazin, isoniazid, perorální antikoncepce, interferony).

Antifosfolipidové protilátky jsou heterogenní populací protilátek proti antigenním determinantám negativně nabitých (anionických) fosfolipidů a/nebo proti plazmatickým proteinům vázajícím fosfolipidy (kofaktory). Rodina antifosfolipidových protilátek zahrnuje protilátky, které způsobují falešně pozitivní Wassermanovu reakci; lupus antikoagulant (protilátky, které prodlužují dobu srážení krve in vitro v testech koagulace závislých na fosfolipidech); protilátky, které reagují s kardiolipinem aPL a dalšími fosfolipidy.

[ 12 ], [ 13 ]

Symptomy antifosfolipidový syndrom

Příznaky antifosfolipidového syndromu jsou značně rozmanité. Polymorfismus klinických projevů je určen lokalizací trombů v žilách, tepnách nebo malých intraorgánových cévách. Trombózy se zpravidla opakují buď v žilním, nebo arteriálním řečišti. Kombinace trombotické okluze periferních cév a cév mikrocirkulačního řečiště vytváří klinický obraz polyorgánové ischemie, která u některých pacientů vede k polyorgánovému selhání.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Formuláře

V současné době se rozlišuje sekundární antifosfolipidový syndrom, spojený hlavně se systémovým lupus erythematodes, a primární, vyvíjející se bez přítomnosti jakéhokoli jiného onemocnění a zjevně představující nezávislou nozologickou formu. Zvláštní varianta antifosfolipidového syndromu je považována za katastrofický, způsobený akutním trombookluzivním poškozením zejména cév mikrocirkulačního řečiště životně důležitých orgánů (nejméně tří najednou) s rozvojem víceorgánového selhání v období od několika dnů do několika týdnů. Primární antifosfolipidový syndrom tvoří 53 %, sekundární - 47 %.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika antifosfolipidový syndrom

Charakteristickými rysy antifosfolipidového syndromu jsou trombocytopenie, obvykle středně těžká (počet krevních destiček je 100 000–50 000 v 1 μl) a nedoprovázená hemoragickými komplikacemi, a Coombs-pozitivní hemolytická anémie. V některých případech je zaznamenána kombinace trombocytopenie a hemolytické anémie (Evansův syndrom). U pacientů s nefropatií spojenou s antifosfolipidovým syndromem, zejména u katastrofického antifosfolipidového syndromu, je možný rozvoj Coombs-negativní hemolytické anémie (mikroangiopatické). U pacientů s přítomností lupusového antikoagulancia v krvi je možné zvýšení aktivovaného parciálního tromboplastinového času a protrombinového času.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Léčba antifosfolipidový syndrom

Léčba antifosfolipidového syndromu a poškození ledvin není jasně definována, jelikož dosud neexistují žádné rozsáhlé kontrolované srovnávací studie hodnotící účinnost různých léčebných režimů pro tuto patologii.

• Při léčbě pacientů se sekundárním antifosfolipidovým syndromem v souvislosti se systémovým lupus erythematodes se používají glukokortikoidy a cytostatika v dávkách určených aktivitou onemocnění. Potlačení aktivity základního onemocnění zpravidla vede k vymizení příznaků antifosfolipidového syndromu. U primárního antifosfolipidového syndromu se glukokortikoidy a cytostatika nepoužívají.
• Přestože léčba glukokortikoidy a cytostatiky vede k normalizaci titru aPL a vymizení lupusového antikoagulancia v krvi, neodstraňuje hyperkoagulaci a prednisolon ji dokonce zvyšuje, což udržuje podmínky pro recidivující trombózu v různých cévních poolech, včetně cévního řečiště ledvin. V tomto ohledu je při léčbě nefropatie spojené s antifosfolipidovým syndromem nutné předepisovat antikoagulancia v monoterapii nebo v kombinaci s antiagregačními látkami. Odstraněním příčiny renální ischemie (trombotické okluze intrarenálních cév) jsou antikoagulancia schopna obnovit průtok krve ledvinami a vést ke zlepšení funkce ledvin nebo zpomalit progresi selhání ledvin, což však vyžaduje potvrzení v průběhu studií hodnotících klinickou účinnost přímých i nepřímých antikoagulancií u pacientů s nefropatií spojenou s antifosfolipidovým syndromem.