Akutní zánět středního ucha

Akutní zánět středního ucha je akutní zánětlivé onemocnění charakterizované postižením sliznice středního ucha (sluchová trubice, bubínková dutina, jeskyně a vzduchovky mastoidního výběžku) do patologického procesu.

[ 1 ]

Epidemiologie

Akutní zánět středního ucha je jednou z nejčastějších komplikací komunitních infekcí horních cest dýchacích u dětí a v současnosti zaujímá dominantní místo ve struktuře dětské patologie. To je dáno vysokou prevalencí akutních respiračních onemocnění, která hrají významnou roli v patogenezi akutního zánětu středního ucha a tvoří až 90 % veškeré dětské infekční patologie. Výskyt chřipky na 100 000 dětí do 1 roku věku je 2 362 případů, ve věku 1–2 let – 4 408 a ve věku 3–6 let – 5 013 případů. Akutní zánět středního ucha se vyskytuje u 18–20 % dětí trpících akutní respirační virovou infekcí.

Během prvního roku života je u 62 % dětí diagnostikována alespoň jedna epizoda akutního zánětu středního ucha a u 17 % se opakuje až třikrát. Do 3 let věku trpí akutním zánětem středního ucha 83 % dětí, do 5 let 91 % a u 7 dětí 93 %.

Na Ukrajině trpí každoročně akutním zánětem středního ucha přibližně 1 milion lidí. Výskyt akutního zánětu středního ucha u dětí v evropských zemích dosahuje 10 %, v USA je toto onemocnění každoročně registrováno u 15 % dětské populace. Podíl akutního zánětu středního ucha na struktuře onemocnění orgánů sluchu je 30 %. Téměř každé páté (18 %) dítě s akutním zánětem středního ucha má těžký nebo komplikovaný průběh onemocnění. U 12 % pacientů se vyvíjí poškození neuroepiteliálních buněk spirálního orgánu, následované senzorineurální ztrátou sluchu a hluchotou.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny akutní zánět středního ucha

Hlavními etiologickými faktory akutního zánětu středního ucha jsou Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes a Staphylococcus aureus. Určitou roli ve výskytu akutního zánětu středního ucha hraje virová infekce. To potvrzují zejména údaje o korelaci četnosti respiračních infekcí a akutního zánětu středního ucha, vysoká frekvence (59 %) detekce virů v nosohltanu pacientů s akutním zánětem středního ucha.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rizikové faktory

Rizikové faktory akutního zánětu středního ucha u dětí:

• přítomnost myxoidní tkáně v dutinách středního ucha (u malých dětí);
• široká, rovná, krátká a horizontálněji umístěná sluchová trubice;
• významná frekvence hypertrofie a chronického zánětu faryngeálních mandlí;
• neúplná pneumatizace spánkové kosti.

Kromě toho je nutné vzít v úvahu selhání imunitních mechanismů dětského organismu a fyziologické (přechodné) stavy imunodeficience novorozenců.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patogeneze

Vliv patogenů (virů, bakterií) na sliznici nosu a nosohltanu u akutních respiračních onemocnění iniciuje kaskádu morfofunkčních posunů, které hrají klíčovou roli ve vývoji zánětlivých změn ve středním uchu a formování klinických projevů akutního zánětu středního ucha. Důsledný vývoj zánětlivých změn ve středním uchu u akutních respiračních onemocnění (nejčastější příčiny akutního zánětu středního ucha) je spojen se škodlivým účinkem virů a bakterií na řasinkový epitel počátečních úseků dýchacích cest a sluchové trubice. Hlavní roli ve vývoji akutního zánětu středního ucha hrají prozánětlivé mediátory, které řídí intenzitu a směr imunitních reakcí a také zajišťují realizaci nejdůležitějších účinků zánětlivé reakce (zvýšená propustnost cév, zvýšená sekrece hlenu, migrace leukocytů do místa zánětu a jejich degranulace atd.).

Klinickými ekvivalenty uvedených poruch jsou hyperémie, edém sliznice nosu a nosohltanu, narušení fyziologických drah transportu slizničních sekretů, akumulace nosohltanového sekretu v oblasti faryngeálního otvoru zvukovodu, tvorba nosohltanového-tubálního refluxu a dysfunkce zvukovodu. Přirozeným důsledkem morfofunkčních posunů je rychlý pokles intratympanického tlaku a parciálního tlaku kyslíku v bubínkové dutině, narušení cirkulace vzduchu, transsudace tekutiny z mikrocirkulačního řečiště, mikrobiální kontaminace dutin středního ucha a následný rozvoj akutních zánětlivých změn. Za těchto podmínek pravděpodobně prudce stoupá riziko superinfekce, vleklého průběhu zánětlivého procesu a vzniku komplikací.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Symptomy akutní zánět středního ucha

Příznaky akutního zánětu středního ucha se vyznačují výskytem stížností na bolest, ucpaný ucho a pocit hluku v uchu, ztrátou sluchu, autofonií. U novorozenců a dětí v prvním roce života se pozorují následující příznaky: úzkost, poruchy spánku, křik, touha ležet na bolavé straně, odmítání jídla a případně i regurgitace. Tělesná teplota dosahuje 38 °C a výše. Progrese zánětlivého procesu je doprovázena zvýšenou bolestí, těžkou ztrátou sluchu a zhoršením příznaků intoxikace. Pozoruje se přetrvávající zvýšení teploty (až na 39-40 °C), dítě se stává apatickým, nereaguje na hračky, odmítá jíst a objevuje se noční neklid a křik. V této fázi vývoje akutního zánětu středního ucha může být neklid nahrazen adynamií, regurgitace se stává častější, objevuje se „bezdůvodné“ zvracení, mohou se objevit záškuby a krátkodobé křeče. Otoskopické změny se vyznačují výraznou hyperémií a vyboulením bubínku, způsobeným tlakem exsudátu.

V důsledku tlaku a proteolytické aktivity exsudátu se ušní bubínek ztenčuje a perforuje, což způsobuje hnisavý výtok z ucha. V tomto případě se intenzita bolesti snižuje, teplota postupně klesá a příznaky intoxikace mizí. Ztráta sluchu přetrvává. Po odstranění hnisu ze zevního zvukovodu otoskopie často odhalí „pulzující reflex“ – trhavý (pulzující) tok hnisu z bubínkové dutiny malou perforací v bubínku. Později, při příznivém průběhu zánětlivého procesu, se pozoruje pokles a vymizení hnisavého výtoku z ucha a celkový stav pacienta se normalizuje. Otoskopie odhalí absenci exsudátu ve zevním zvukovodu, zbytkovou hyperémii, injekci cév bubínku a malou perforaci, která se ve většině případů sama uzavře. Při příznivém průběhu onemocnění se sluch postupně obnovuje.

Atypický průběh akutního zánětu středního ucha není neobvyklý. V některých případech může být akutní zánět středního ucha doprovázen absencí bolesti, výraznou teplotní reakcí, přítomností zakaleného, mírně ztluštělého bubínku se špatně definovanými identifikačními znaky. V jiných případech - rychlým zvýšením teploty (až na 39-40 °C), silnou bolestí v uchu, výraznou hyperémií bubínku, rychlým zvýšením intoxikace, výskytem neurologických příznaků (zvracení, pozitivní Kernigovy příznaky, Brudzinského), známkami mastoiditidy a dalšími otogenními komplikacemi. Navzdory příznivému průběhu akutního zánětu středního ucha existuje ve většině případů vysoká pravděpodobnost vzniku otogenních komplikací. To je do značné míry způsobeno nedostatečností imunitní odpovědi u malých dětí, věkem podmíněnými strukturními rysy středního ucha, patogenitou a virulencí etiologicky významné mikroflóry.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Etapy

Akutní zánět středního ucha se vyznačuje určitou posloupností vývoje patologického procesu a symptomů. Z praktického hlediska je vhodné rozlišit tři fáze typického průběhu akutního zánětu středního ucha.

I. stádium katarálního zánětu

Tato fáze je charakterizována stížnostmi na bolest ucha, zvýšenou tělesnou teplotou, sníženým sluchem; vyšetření odhaluje retrakci a zúžení cév (hyperémii) ušního bubínku. Celkový stav (slabost, malátnost atd.) je do značné míry určen závažností příznaků akutního respiračního onemocnění.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

II. stupeň hnisavého zánětu

• a) neperforující. Pacienti zaznamenávají narůstající bolest, malátnost, slabost, zvýšenou hypertermii a výrazné snížení sluchu. Vyšetření odhalí výčnělek a intenzivní hyperémii bubínku.
• b) perforativní. Toto stádium je charakterizováno přítomností hnisavého exsudátu ve zevním zvukovodu, „pulzujícím reflexem“, snížením bolesti, snížením teploty a snížením závažnosti příznaků intoxikace.

Fáze III řešení procesu

Možné výsledky:

• zotavení (obnovení integrity bubínku a sluchové funkce);
• chronizace procesu;
• tvorba otogenních komplikací (mastoiditida, tympanogenní labyrintitida atd.).

Diagnostika akutní zánět středního ucha

Diagnóza akutního zánětu středního ucha v typických případech obvykle není obtížná a je založena na výsledcích analýzy stížností, anamnestických informací (bolest ucha, ucpaný nos, pocit hluku v uchu, ztráta sluchu). Ostrá bolest ucha u malých dětí je doprovázena úzkostí a hyperkinezí.

Laboratorní diagnostika

V periferní krvi je detekována neutrofilní leukocytóza a zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Instrumentální diagnostika

V závislosti na stádiu akutního zánětu středního ucha může otoskopie odhalit retrakci a omezenou pohyblivost bubínku s cévní injekcí (katarální zánět stadia I); výraznou hyperémii a vyboulení bubínku způsobené tlakem exsudátu (hnisavý zánět stadia IIa); „pulzující reflex“, což je trhavý (pulzující) tok hnisu z bubínkové dutiny přes malou perforaci v bubínku do zevního zvukovodu (hnisavý zánět stadia IIb).

Při vyšetřování pacientů s akutním zánětem středního ucha je třeba mít na paměti vysokou pravděpodobnost vzniku různých komplikací. V tomto ohledu je třeba věnovat pozornost přítomnosti (absenci) takových příznaků, jako je pastozita kůže v retroaurikulární oblasti, hladkost retroaurikulárního záhybu, vyčnívání boltce, přítomnost otoku (fluktuace) v retroaurikulární oblasti (antritida, mastoiditida); asymetrie obličeje (otogenní neuritida lícního nervu); meningeální příznaky (otogenní meningitida atd.).

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Indikací pro konzultaci s dalšími specialisty (neurolog, neurochirurg, oftalmolog atd.) je komplikovaný průběh akutního zánětu středního ucha.

Léčba akutní zánět středního ucha

Cíle léčby akutního zánětu středního ucha jsou: regrese zánětlivých změn ve středním uchu, normalizace sluchu a celkového stavu pacienta, obnovení pracovní kapacity.

Indikace k hospitalizaci

Indikacemi k hospitalizaci jsou věk pacienta do dvou let a také bez ohledu na věk těžký a/nebo komplikovaný průběh akutního zánětu středního ucha.

Nefarmakologická léčba

Fyzioterapeutické metody ovlivnění mají protizánětlivý a analgetický účinek v počátečních stádiích vývoje zánětlivého procesu ve středním uchu: solux, UHF, oteplovací komprese na příušní oblast.

Léčba drogové závislosti

V první fázi onemocnění se doporučuje předepsat ušní kapky s lokálními protizánětlivými a analgetickými účinky, intranazální vazokonstriktory (dekengestanty), které zajišťují obnovení nosního dýchání a průchodnosti sluchové trubice.

Účinnost lokálních antibiotik ve formě ušních kamenů při akutním zánětu středního ucha vyžaduje potvrzení. V první řadě je to dáno tím, že při vkapávání antibiotického roztoku do zevního zvukovodu nedosahuje jeho koncentrace v dutinách středního ucha terapeutických hodnot. Kromě toho je třeba pamatovat na riziko komplikací ve vnitřním uchu při použití kapek obsahujících ototoxická antibiotika.

Při zánětlivých změnách v nosní dutině se doporučuje pečlivé vypláchnutí nosu 0,9% roztokem chloridu sodného a odsátí nosního sekretu.

Antipyretika se užívají, když teplota stoupne na 39 °C a výše.

Systémová antibakteriální terapie je indikována ve všech případech středně těžkého a těžkého akutního zánětu středního ucha, stejně jako u dětí mladších 2 let a u pacientů s imunodeficienčními stavy. V mírných případech [absence výrazných příznaků intoxikace, syndromu bolesti, hypertermie (do 38 °C)] se antibiotikům lze vyhnout. Pokud však do 24 hodin nedojde k pozitivním změnám ve vývoji onemocnění, měla by být použita antibiotická terapie. Při empirické antibiotické terapii akutního zánětu středního ucha by měla být dána přednost lékům, jejichž spektrum účinku pokrývá rezistenci nejpravděpodobnějších patogenů. Kromě toho by se antibiotikum v účinné koncentraci mělo hromadit v místě zánětu, mít baktericidní účinek, být bezpečné a dobře snášené. Důležité je také, aby perorální antibiotika měla dobré organoleptické vlastnosti a byla vhodná pro dávkování a podávání.

V empirické antibakteriální terapii akutního zánětu středního ucha je lékem volby amoxicilin. Alternativními léky (předepisovanými při alergii na beta-laktamy) jsou moderní makrolidy. Při absenci klinického účinku do 2 dnů, stejně jako u pacientů, kteří v uplynulém měsíci užívali antibiotika, je vhodné předepsat amoxicilin + kyselinu klavulanovou, alternativními léky jsou cefalosporiny II.-III. generace.

V mírných a středně těžkých případech jsou indikována perorální antibiotika. V těžkých a komplikovaných případech by měla být antibakteriální terapie zahájena parenterálním podáním léku a po zlepšení stavu pacienta (po 3-4 dnech) se doporučuje přejít na perorální podávání (tzv. stupňovitá antibiotická terapie).

Délka antibakteriální terapie v nekomplikovaných případech je 7-10 dní. U dětí mladších 2 let, stejně jako u pacientů s komplikovanou anamnézou, těžkým průběhem onemocnění a přítomností otogenních komplikací, může být doba užívání antibiotik prodloužena na 14 dní nebo déle.

Účinnost antibiotické terapie je nutné vyhodnotit po 48-72 hodinách. Pokud během akutního zánětu středního ucha nedojde k pozitivní dynamice, je nutné antibiotikum změnit.

Důležitou součástí patogenetické korekce změn sliznice sluchové trubice a dutin středního ucha je omezení působení prozánětlivých mediátorů; k tomuto účelu lze předepsat fenspirid.

Chirurgická léčba akutního zánětu středního ucha

Při absenci spontánní perforace bubínku u pacientů s akutním hnisavým zánětem středního ucha (akutní zánět středního ucha, stadium IIa), přetrvávající hypertermií a známkami intoxikace je indikována paracentéza bubínku.

Přibližná doba pracovní neschopnosti v případě nekomplikovaného onemocnění je 7-10 dní, v případě komplikací - až 20 dní nebo více.

Další správa

V případě recidivujícího akutního zánětu středního ucha je indikováno vyšetření nosohltanu k posouzení stavu hltanových mandlí, vyloučení nosní obstrukce a poruch ventilace sluchové trubice spojených s adenoidními vegetacemi. Nezbytné jsou také konzultace s alergologem a imunologem.

Informace pro pacienta by měly obsahovat doporučení ohledně správného provádění lékařských předpisů a manipulací (používání ušních kapek, výplach nosu) doma a opatření k prevenci nachlazení.

Prevence

Primární prevence akutního zánětu středního ucha spočívá v prevenci akutních respiračních onemocnění. Velký význam má provádění hygienických opatření zaměřených na odstranění podchlazení, dodržování pravidel osobní hygieny a otužování těla.

Sekundární prevence je soubor opatření zaměřených na prevenci exacerbací stávajících chronických onemocnění horních cest dýchacích, obnovení fyziologických mechanismů nosního dýchání a ventilační funkce sluchové trubice. V první řadě mluvíme o pacientech s poruchami intranazálních anatomických struktur, hypertrofií hltanových mandlí, chronickou ložiskovou infekcí ve vedlejších nosních dutinách a patrových mandlích. V tomto ohledu má velký význam včasná eliminace ložisek chronické infekce (kaz, tonzilitida, sinusitida), korekce imunodeficience a dalších systémových poruch.

Důležitou roli hrají lékařské prohlídky, systematické lékařské prohlídky, úroveň povědomí pacientů o příčinách a klinických projevech akutního zánětu středního ucha a možných komplikacích tohoto onemocnění.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Předpověď

Prognóza nekomplikovaného a adekvátně léčeného akutního zánětu středního ucha je příznivá. V případě komplikací, souběžných onemocnění je prognóza určena prevalencí procesu, závažností stavu pacienta, stupněm kompenzace souběžných onemocnění, jakož i včasností a adekvátností léčebných opatření.

[ 52 ], [ 53 ]