Dysfunkční děložní krvácení u žen

Dysfunkční děložní krvácení (DMC, abnormální děložní krvácení) - regulační krvácení způsobené porušením funkce jedné z vazeb neurohumorální regulace menstruační funkce. Toto patologické krvácení z genitálního traktu není spojeno s organickými lézemi orgánů účastnících se menstruačního cyklu. Je třeba věnovat pozornost relativní povaze této definice, její konvenčnosti. Za prvé, myšlenka, že organické příčiny děložního krvácení nelze zjistit existujícími diagnostickými metodami, je zcela přijatelná a za druhé, endometriální léze pozorované u DMC nemohou být považovány za organické.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologie

Nejčastěji se vyskytuje u žen starších 45 let (> 50% případů) au dospívajících (20% případů).

[7], [8], [9]

Příčiny dysfunkční děložní krvácení

Dysfunkční děložní krvácení je nejběžnějším indikátorem patologického krvácení dělohy.

Hlavním důvodem je zvýšená produkce estrogenů a snížení produkce progesteronu. Zvýšená produkce estrogenů může vést k hyperplázi endometria. V tomto případě se endometrium nerovnoměrně odmítá, což vede buď k bohatému nebo prodlouženému krvácení. Hyperplázie endometria, zejména atypická adenomatózní hyperplazie, předurčuje vývoj rakoviny endometria.

U většiny žen je dysfunkční děložní krvácení anovulační. Anovulace je obvykle sekundární, například u syndromu polycystických vaječníků nebo má idiopatický původ; Někdy příčinou anovulace může být hypotyreóza. U některých žen může být dysfunkční děložní krvácení anovulační i přes normální hladiny gonadotropinu; příčiny takového krvácení jsou idiopatické. Přibližně 20% žen s endometriózou má dysfunkční děložní krvácení neznámého původu.

[10]

Symptomy dysfunkční děložní krvácení

Krvácení se může objevit častěji než typická menstruace (méně než 21 dnů později - polymenorea). Protažení nejvíce menstruační ztráta krve nebo zisk (> 7 dní, nebo> 80 ml) se nazývá menoragie nebo hypermenorrhea, častý výskyt nepravidelného krvácení mezi menses - metroragie.

Dysfunkční děložní krvácení, v závislosti na době nástupu, je rozděleno na mladistvé, reprodukční a klimakterické. Dysfunkční děložní krvácení může být ovulační a anovulační.

Ovulační krvácení je charakterizováno zachováním dvoufázového cyklu, ale porušením rytmické produkce ovariálních hormonů typu:

• Zkrácení folikulární fáze. V průběhu puberty a menopauzy je mísa. V reprodukční době mohou být způsobeny zánětlivými nemocemi, sekundárními endokrinními poruchami, vegetativní neurózí. Zároveň je interval mezi měsíci zkrácen na 2-3 týdny, měsíční jsou prováděny podle typu hyperpolymenorrhoea.

Ve studii vaječníků nárůstu TFD rektální teploty (RT) vyšší než 37 ° C začíná 8-10-denního cyklu, cytologické stěry ukazují zkrácení 1. Fáze, histologické vyšetření endometria sekreční transformace dává obrázek o typu poruchy 2. Fáze.

Terapie je primárně zaměřena na odstranění základního onemocnění. Symptomatická léčba - hemostatická (Vikasol, dicinon, synthocinon, přípravky vápníku, rutin, kyselina askorbová). V případech těžkého krvácení, perorální antikoncepce (non-vellon, ovidon) pro antikoncepční (nebo zpočátku hemostatické - až 3-5 tablet denně) schéma - 2-3 cykly.

• Zkrácení luteální fáze je častěji charakterizováno výskytem obvykle malého krvavého výtoku před a po menstruaci.

Podle TFD vaječníků je vzestup rektální teploty po ovulaci zaznamenán pouze po dobu 2-7 dnů; cytologicky a histologicky je nedostatek sekrečních transformací endometria.

Léčba spočívá v předepisování přípravků žlutého těla - gestageny (progesteron, 17-OPK, dufaston, utero, norethisteron, norkolut).

• Prodloužení luteální fáze (přetrvávání žlutého těla). Objevuje se při poruše funkce hypofýzy, je často spojena s hyperprolaktinemií. Klinicky se může projevit mírným zpožděním v menstruaci, po níž následuje hyperpolymenoree (menopauza, menometrorrhagie).

TFD: prodloužení nárůstu rektální teploty po ovulaci až na 14 dní nebo více; histologické vyšetření škrabání z dělohy - nedostatečná sekreční transformace endometria, škrábání je častěji mírné.

Léčba začíná cytostatikem sliznice dělohy, což vede k zastavení krvácení (přerušení současného cyklu). V budoucnosti - patogenetická terapie dopaminovými agonisty (parlodely), gestageny nebo perorální antikoncepce.

[11], [12], [13], [14], [15]

Anovulační krvácení

Častěji dochází k anovulační dysfunkční děložní krvácení, charakterizované nepřítomností ovulace. Cyklus je jednofázový, aniž by vznikl funkčně aktivní žluté tělo, nebo chybí cyklickost.

Během puberty, laktace a premenopauzy nemusí často docházet k anovulačnímu cyklu doprovázené patologickým krvácením a nevyžadují patogenetickou léčbu.

V závislosti na hladině estrogenu produkovaného vaječníky se rozlišují anovulační cykly:

1. Při nedostatečném zrání folikulu, který později prochází zpětným vývojem (atrezie). Je charakterizován prodlouženým cyklem následovaným prodlouženým, prodlouženým krvácením; často dochází v mladistvém věku.
2. Dlouhotrvající perzistence folikulu (Schroederova hemoragická metopatie). Zrající folikul nevyvolává ovulaci a nadále produkuje estrogen ve zvýšených množstvích, žluté tělo se nevytváří.

Onemocnění je charakterizováno často hojným, prodlouženým krvácením na tři měsíce, kterým může předcházet zpoždění měsíčně na 2-3 měsíce. Vyskytuje se častěji u žen po 30 letech se souběžnými hyperplastickými procesy cílových orgánů reprodukčního systému nebo v rané premenopauze. Je doprovázena anémií, hypotenzí, poruchou funkce nervového a kardiovaskulárního systému.

Diferenciální diagnostika: RT - jednofázová, kolpocytologie - snížený nebo zvýšený estrogenní účinek, sérová hladina E ₂ - různě řízená, progesteron - výrazně snížena. Ultrazvuk je lineární nebo ostře zesílený (více než 10 mm) heterogenní endometrium. Histologické vyšetření odhalilo souvislost endometria s nástupem folikulární fáze cyklu nebo jeho výraznou proliferací bez sekrečních transformací. Stupeň proliferace endometria se pohybuje od žlázové hyperplasie a polypů endometria až po atypickou hyperplazii (strukturní nebo buněčnou). Silný stupeň buněčné atypie se považuje za preinvazivní rakovinu endometria (klinická fáze 0). Všichni pacienti s dysfunkčním děložním krvácením v reprodukčních letech trpí neplodností.

[16], [17], [18]

Diagnostika dysfunkční děložní krvácení

Diagnóza dysfunkčního děložního krvácení je diagnóza vyloučení, je možné podezření na přítomnost pacientů s neobjasněným krvácením z pohlavního ústrojí. Dysfunkční děložní krvácení musí být odlišeny od poruch, které způsobují takové krvácení: těhotenství nebo poruchy spojené s těhotenstvím (například ektopické těhotenství, spontánní potrat), anatomické gynekologických poruch (např., Fibroidy, rakovinou, polypy), cizí tělesa v pochvě, zánětu (např. Cervikitida) nebo poruchy v hemostáze. Pokud mají pacienti ovulační krvácení, je třeba vyloučit anatomické změny.

Anamnéza a obecné vyšetření se zaměřují na nalezení příznaků zánětu a nádorů. U žen v reprodukčním věku je nutný těhotenský test. V přítomnosti silné krvácení stanovení hematokritu a hemoglobinu. Takže úroveň TGG je zkoumána. K identifikaci anatomických změn se provádí transvaginální ultrasonografie. Pro stanovení ovulační nebo anovulační krvácení je třeba určit úroveň progesteronu v séru; v případě, že hladina progesteronu nebo rovnou 3 ng / ml nebo více (9,75 nmol / l) v průběhu luteální fáze, se předpokládá, že se krvácení ovulační charakteru. Za účelem vyloučení hyperplazie nebo karcinomu endometria je nutno provést biopsii endometria u žen ve věku nad 35 let, obezita, syndrom polycystických ovarií, přítomnost ovulačního krvácení, nepravidelná menstruace, což naznačuje přítomnost chronického anovulační krvácení, s endometria tloušťce více než 4 mm, pochybné ultrazvukové údaje. Ženy v nepřítomnosti výše uvedených situací, kdy je zapotřebí endometriální tloušťku menší než 4 mm, včetně pacientů s nepravidelným menstruačním cyklem, které mají dobu zkrácení anovulace další vyhodnocení. Pacienti s atypickou adenomatózní hyperplazie je nezbytné, aby hysteroscopy a samostatný diagnostický kyretáž.

Studie používané k vyloučení příčiny anovulačního krvácení:

• Lidský chorionický gonadotropin (hCG).
• Obecný krevní test.
• Smear na papuce.
• Endometriální vyšetření.
• Funkční testy štítné žlázy a prolaktinu.
• Funkční testy jater.
• Koagulogram.
• Další hormonální studie.
• Histologické studie.
• U obézních pacientů as podezřeními na rakovinu vaječníků nebo dělohy se dělají děložní fibroidy ultrazvukem pánevních orgánů.

[19], [20], [21], [22], [23]

Léčba dysfunkční děložní krvácení

Za přítomnosti anovulačního dysfunkčního děložního krvácení je nejúčinnější užívání perorálních kontraceptivních léků. Při závažném krvácení lze předepisovat perorální antikoncepci: 1 tabletu 4krát denně po dobu 3 dnů; pak 1 tableta 3krát denně po dobu 3 dnů; pak 1 tableta 2krát denně po dobu 3 dnů; pak 1 tablet jednou denně. Při velmi závažném krvácení lze estrogeny podávat v dávce 25 mg intravenózně každých 6 až 12 hodin, dokud není krvácení sníženo. Po snížení krvácení by měla být předepisována kombinace estrogen-progestin-pouze perorální antikoncepce po dobu 3 měsíců, aby se zabránilo relapsu.

Pokud mají pacienti kontraindikace na estrogen, nebo pokud po 3 měsících léčby s perorální antikoncepce není obnoveno měsíčně a normální těhotenství není žádoucí, předepsat progestin (např. Medroxyprogesteron 1-510 mg jednou denně perorálně po dobu 10-14 dní v měsíci). V případě, že pacientka přeje otěhotnět a krvácení není příliš vysoká, k vyvolání ovulace podávaného v dávce 50 mg klomifen dovnitř 5. 9. Den menstruačního cyklu.

Pokud dysfunkční děložní krvácení nereaguje na hormonální terapii, je nutná hysteroskopie se samostatnou diagnostickou kyretou. Může se provádět hysterektomie nebo ablace endometria.

Odstranění endometria je alternativou pro pacienty, kteří se chtějí vyhnout hysterektomii nebo kteří nejsou kandidáti na závažnou operaci.

Za přítomnosti atypické adenomatózní endometriální hyperplazie se medroxyprogesteronacetát předepisuje pro 20-40 mg perorálně jednou denně po dobu 36 měsíců. Pokud opakovaná endometriální biopsie odhalí zlepšení stavu endometria hyperplazie, předepisuje se cyklický medroxyprogesteronacetát (5-10 mg perorálně jednou denně po dobu 10-14 dnů v každém měsíci). Pokud je těhotenství požadováno, můžete předepisovat klomifen citrát. Pokud biopsie ukázala, žádný účinek léčby hyperplazii prostaty, popřípadě atypické hyperplazie označen progrese, výkon hysterektomii. U benigní cystické nebo adenomatózní hyperplazie endometria je nutné jmenovat cyklický medroxyprogesteron acetát; biopsie se opakuje po přibližně 3 měsících.