Cystometrie

Cystometrii - základní metoda urodynamické studie, při které jsou obě fáze zkoumání močení cyklu - plnící (nahromadění) a vyprazdňování studie intravezikální tlak závislost stupněm naplnění močového měchýře. Cystometrie umožňuje posoudit funkci detrusoru a močové trubice v různých obdobích. Obvykle ve fázi plnění se močový měchýř nedrží a je pasivní a urethra je uzavřena (zkrácena). Ve fázi vyprazdňování se močový měchýř uzavírá a urethra uvolňuje, což zajišťuje normální tok moči. Plnění je posuzováno z hlediska citlivosti, kapacity, stability souladu a kompetence: to je, zkoumat jak motor / motor, tak citlivé složky močového reflexu.

Cystometrie je invazivní studie. Před jeho zavedením si můžete prohlédnout anamnézu, provést fyzické vyšetření, posoudit deník močení a výsledky obecného močového testu. Fyzikální vyšetření specificity může být nazýváno neuro-urologickým a urogynekologickým. Definujte některé reflexe (anální, bulbous-cavernous), kognitivní funkce. U žen je vyžadováno vaginální vyšetření, posouzení svalů pánevního dna, stejně jako Q-tip nebo přímý katétrový test k určení mobility uretry, test s podložkami). Pro muže, digitální rektální vyšetření a v případě potřeby - ultrazvuk (ultrazvuk) prostaty.

Indikace pro cystometrii

• pollakiurie,
• nokturie,
• Naléhavost nutkání močit,
• pomočování,
• potíže při "zahájení" močení,
• močová inkontinence,
• přítomnost reziduální moči v močovém měchýři (retence),
• dysurie v nepřítomnosti zánětlivého procesu v močovém systému.

Hlavní kritéria pro hodnocení cystometrie

Kritéria	Charakteristiky
Citlivost	Subjektivní pocity vzniklé při plnění močového měchýře. Určete od okamžiku prvního pocitu plnění k silnému nutkání
"Stabilita" (ve staré terminologii) nebo absence nedobrovolných řezů detruzoru	Během plnicí fáze je močový měchýř blokován a nedochází ke kontrakci. Močení začíná libovolně iniciovaným snížením detruzoru
Kompatibilita	Vlastností močového měchýře je udržovat nízký intraluminální tlak v různých objemech jeho náplně. Stanovte podle vzorce C = V / P detrusor (ml / cm vody)
Kapacita	Cystometrická - objem močového měchýře, který je pověřen močením. Maximální cystometrická hodnota - objem, při kterém pacient již nemůže držet nutkání na močení
Kompetence (uretry)	Schopnost udržovat a v případě potřeby zvyšovat tlak v uzavírací oblasti, zajišťující konstantní rozdíl v urethrálním a papilárním tlaku ve své prospěch (zajišťující zadržení moči při plnění)

Cystometrie může být jednoduchá jednokanálová, když je zaznamenáván pouze intravesikální tlak. Taková studie se provádí ve dvou režimech: intermitentní. Při močového měchýře plněním sterilního roztoku / voda se střídá s záznam tlaku období (jednokanálová katétr se používá), nebo kontinuální při plnění a záznam se provádí současně (s použitím dvojí katétru).

V současné době se považuje za standardní dvoukanálovou cystometrií, kdy se současně zaznamenávají indikátory intravezikálního a intraabdominálního tlaku. Pro měření intravesikálního tlaku (obvykle 6 až 10 CH) a rektálního balonového katétru pro měření intraabdominálního tlaku se používá dvoukanálový katétr.

Můžete použít katetry naplněné vodou, vzduchem a "mikro-typ" katétry, s piezoelektronickým snímačem na konci. Nejčastěji dostupné a široce používané vodní katétry. V budoucnu je možné přepnout na vzduchové nebo "mikrotypové" katétry, které poskytují přesnější měření bez vlivu hydrostatické složky. Katetry jsou připojeny k snímačům tlaku a počítačovým systémům, které zaznamenávají údaje. Studie se provádí ve stojící, sedící nebo ležaté pozici. Snímače tlaku musí být umístěny na úrovni pubového kloubu. V laboratořích odborné třídy se počet měřicích kanálů někdy zvyšuje na šest, kombinuje cystometrii s EMG a konstantní rentgenovou kontrolou (video-dynamická studie).

Mezinárodní společnost kontinentu (ISC) doporučuje minimální seznam požadavků na vybavení pro cystometrii:

• dva kanály měření tlaku s displejem a bezpečné uchování tří tlakových indikátorů (vesikou, břišní, detrusor);
• jeden kanál měření průtoku moči s displejem a uložením informací;
• registrace indikátorů zadaného objemu a objemu přiděleného moči (v grafické a digitální podobě);
• adekvátní stupnice a měřicí stupnice bez ztráty informací mimo meze měřítka;
• účtování standardního záznamu informací.

Metoda cystometrie

Studie začíná umístěním pacienta do křesla nebo na terapeutickém gauči, instalací katétrů, připojením k senzorům a kontrolou přiměřenosti jejich práce. Močový měchýř by měl být prázdný. U stacionární urodynamiky se plnění provádí rychlostí 10-100 ml / min (v závislosti na věku pacienta a kapacitě močového měchýře). Ambulantní urodynamický výzkum zahrnuje přirozené plnění močového měchýře. Objem plnění se vypočítá podle kapacity: pro dospělé - 400-500 ml. Pro děti - podle vzorce 30 + 30p, kde n je věk pacienta v letech.

Během plnění se zaznamenávají pocity pacienta, parametry tlaku a objemu. Hlavní parametry zaznamenávané během močení (cystometrie vyprazdňování) jsou tlak, průtok a objem. Při zkoumání grafu označte hlavní události:

• kašel potvrdit, že přenos tlaku je v pořádku (provádí se na začátku, na konci a každých 100 ml plnění):
• začátek infuze;
• první pocit;
• první nutkání močit;
• normální nutkání močit;
• silná touha po moči;
• Spontánní a vyvolané kašláním nebo napínáním úniku moči;
• maximální cystometrická kapacita;
• zastavit infuzi a zahájit močení;
• nespecifické pocity, bolest, naléhavost;
• artefakty (lze komentovat).

Ve zprávě o studii by měly být všechny události podrobně popsány podle tlakových indikátorů všech registračních kanálů a objemu plnění v době události.

Vysvětlení výsledků

Urodynamické poruchy, zjištěné cystometrií:

• přecitlivělost - vznik v raných fázích plnění prvního pocitu nebo nutkání, silné prodloužené nutkání na močení;
• snížená citlivost 
• snížená citlivost během plnění;
• nedostatečná citlivost - během celé fáze plnění močového měchýře není citlivost;
• snížená shoda - porušení schopnosti udržovat nízký intravesikální tlak během plnění, což vede ke snížení cystometrické kapacity;
• hyperaktivita detruzoru - nedobrovolný nárůst tlaku detruzoru různé amplitudy. Může to být neurogenní (neurologická příčina) a ideopatické. Pro hyperaktivitu neurogenního detruzoru je charakteristická vyšší amplituda kontrakcí, 
• močová inkontinence kvůli hyperaktivitě detruzoru (povinná inkontinence moči):  
• stresová močová inkontinence: ztráta moči v důsledku zvýšeného tlaku v břiše / břiše:
• IVO - zvýšení detonačního tlaku detruzoru a pokles průtoku při synchronní registraci (standardizováno pouze pro muže pro ženy, jasná kritéria ještě nebyla stanovena). IVO je často způsobena nárůstem prostaty u mužů, prolapsem pánevních orgánů u žen (viz studie "Průtoková studie");
• dysfunkční močení (psevdodissinergnya) nekoordinované uvolnění svalů pánevního dna a kontrakce detruzoru během močení v nepřítomnosti neurologických poruch, které vedou k narušení vyprazdňování močového měchýře. Pro diagnostiku této poruchy je cystometrie kombinována s EMG svalů pánevního dna;
• detrusoru svěrače dyssynergie - konkurenční snižování kontrakce detruzoru močové trubice a periuretrální příčně pruhované svaloviny, která se, pokud je prázdná přihlášen. V tomto případě může být přerušení toku moči přerušeno. Určete pouze u pacientů s poraněním míchy. Pro diagnostiku detrusoru svěrače dyssynergie cystometrii doplnit EMG a / nebo provedena v rámci video urodynamiky.

Cystometrie má tedy velký klinický význam, protože pomáhá správně interpretovat příznaky močových poruch a zvolit nejúčinnější druh léčby.

[1], [2], [3], [4], [5]

Studie poměru tlaku a průtoku

Skládá se z měření intravesikálního tlaku, intraabdominálního tlaku a objemového průtoku během celé fáze močení. Studie se používá k analýze porušení vyprazdňování a určení jeho příčiny (skutečně IVO nebo porušení kontraktilní kapacity močového měchýře).

Z pohledu fyziologie močení se předpokládá, že tok moči sbírá rychlost, když tlak detruzoru začíná překračovat tlak uretry. Tato hodnota se nazývá otvírací tlak uretry (P _det, open). Dále průtok dosáhne svého maxima (Qmax), který je určen poměrem mezi detruzorem a močovinovým tlakem. Jakmile detruzoru tlak přestane vyšší než tlak v močové trubici, močový měchýř není schopen vyloučit moč, a průtok byl nulový.

Plné vyprazdňování močového měchýře je zajištěno třemi složkami:

• dostatečná amplituda a trvání snížení detruzoru;
• přiměřené a včasné snížení uretrální rezistence (otevření sifinteru);
• nepřítomnost mechanické překážky.

Navíc k posouzení koordinace svalů pánevního dna a detrusorových řezů je možné provádět EMG podle zvláštních indikačních - video-dynamických studií.

Studie poměru tok / objem se provádí po plnicí cystometrii, kdy pacient projeví touhu močit a přestane plnit močový měchýř. Doporučená velikost katétru je 7-8 CH, aby nedošlo k další překážce toku moči. Urofluometr je umístěn co nejblíže k vnějšímu otevření močové trubice pro záznam toku bez umělého zpoždění. Studie se provádí za nejpohodlnějších podmínek bez vnějších podnětů a provokací. Pro interpretaci se používají následující ukazatele:

• intravesikální tlak - pruhy (mm.v.st.);
• Tlak v břiše / břiše - Pabd (mm.v.st.);
• detrusornoe tlak - Pdet (mm.v.st.)
• maximální tlak detruzoru (cmW.v.);
• tlak detruzoru při maximálním průtoku (cm Hg);
• objem zbytkového moče.

Studie poměru tok / objem je jediným způsobem, jak oddělit muže s nízkým Qmax v důsledku zhoršené funkce detruzoru od pacientů s pravým IVO. V tomto případě je přítomnost IVO indikována nízkými hodnotami Qmax na pozadí vysokého intravesického tlaku. Na druhou stranu. Kombinace nízkého intravesikálního tlaku s relativně vysokým Qmax indikuje ne-obstrukční močení. U pacientů s nízkými hodnotami intravesikálního tlaku a Qmax může být podezření na porušení kontraktilní kapacity detruzoru: primární nebo podmíněná IVO.

Pro usnadnění posouzení parametrů obstrukce a kontraktility byl navržen velký počet nomogramů. Nejčastěji se používají dva z nich.

Nomogram Abrams-Griffiths (1979). Pro jeho sestavení použili autoři grafy tlaku / průtoku pro identifikaci pacientů s IVO. Nomopharma umožňuje definovat močení jako obstrukční (vysoký tlak, nízké rychlosti), ne-obstrukční (nízký tlak a vysoká rychlost) nebo jako nejednoznačné. Hranice mezi třemi zónami nomophramu byly empiricky určeny.

Nomograf Schafer (1985) je alternativní metodou interpretace stupně obstrukce. Autor používá stejné základní zásady jako při vytváření nomogramu Abrams-Griffiths. Poměr tlaku a průtoku byl vyhodnocen s přihlédnutím k konceptu elasticity a roztažnosti močové trubice. Tato analýza nám umožnilo zavést pojem „pasivní odpor močové trubice“, interpretuje data kvantitativně studovat tlak / průtok. Pasivní odpor močové trubice je definována jako poměr minimální otevření uretrálního tlaku a konstantní C. Tyto parametry odrážejí optimální podmínky pro proudění moči z močového měchýře na akt močení v uvolněném stavu močové trubice a močové trubice co nejmenší odpor. Umístění grafiky a tvar smyčky lineárního vztahu pasivní odpor močové trubice závisí na povaze a stupni obstrukce. Převedením zjednodušený graf studijní tlaku / průtoku na nomogramu bylo možné posoudit míru obstrukce na 7-bodové stupnici (0 až VI). Srovnání navržených metod při klinickém hodnocení obstrukce ukázala jejich úplnou náhodu, která potvrzuje platnost základních teoretických předpokladů.

Poměr tok / objem moči je standardizován pouze u mužů, a to za účelem posouzení močové funkce, z níž byly vytvořeny nomogramy. Přístupy k hodnocení obstrukce u žen jsou ve vývoji. V současné době určují následující urodynamická kritéria pro určení obstrukce žen: Pdet / Qmax> 35 cm vody. Při Qmax <15 ml / s.

Při vyšetřování mužů je poměr průtoku a objemu moči "zlatým standardem". Včasná identifikace povahy urodynamických poruch (zejména IVO) má praktický význam v léčbě BHP, protože bez ohledu tento faktor značně zhoršovat funkční chirurgické léčebné výsledky. Předpokládá se, že asi 25 až 30% pacientů odkazoval na provoz výsledků komplexního urodynamického kritéria vyšetření splňují obstrukce spojené s onemocněním prostaty, a až 30% pacientů s nízkou detruzoru kontrakce bez známek obstrukce se podrobí operaci.

V současné době Evropská urologická asociace vyvinula přísné indikace pro průtokovou / objemovou studii u pacientů, kteří plánují operační intervenci pro prostatický adenom:

• věk méně než 50 let;
• věk nad 80 let;
• objem zbytkového moči je větší než 300 ml;
• Qmax> 15 ml / s;
• podezření na neurogenní dysfunkci;
• přenesená radikální operační intervence na pánevní orgány;
• při neuspokojivých výsledcích předchozí chirurgické léčby

Je navrženo, aby na seznam označení další položky - stížnosti nesoulad úroveň (za použití celkové skóre symptomů prostaty onemocnění mezinárodní systém (IPSS)] a údajů urofloumetricheskogo primární screening (vyjádřené drobné stížností a poruchy močení nebo menšího reklamace, když jsou exprimovány poruchy močení definovaný uroflowmetr).

Kombinované urodynamické vyšetření se doporučuje také u pacientů se současným diabetes mellitus před plánovanou chirurgickou nebo minimálně invazivní léčbou. Včasné provedení studie průtoku / objemu výrazně zlepšuje výsledky chirurgické léčby, umožňuje vyhnout se diagnostickým chybám a tím zvyšovat kvalitu života pacientů.

Vyšetřování "tlaku v místě úniku"

U pacientů s nedostatečnou obstrukční funkcí močové trubice z různých důvodů. Umístěte tlak břicha a detruzoru v místě úniku. Tlak břicha se měří kašlem nebo namáháním. Měření je vhodnější při napínání, protože je nezbytné stanovit minimální tlak vedoucí k úniku. Při testu kašle je amplituda obvykle vyšší než požadované minimum. Nejdůležitějším parametrem je tlak detruzoru, kdy dochází k úniku moči v důsledku zvýšení tlaku detruzoru bez "stresující" provokace nebo namáhání. Při měření na začátku močení / úniku je intravesikální tlak definován jako otvírací tlak.

U pacientů s IVO je tento ukazatel poměrně vysoký. V řadě pozorování s obstrukcí přesahuje tlak detruzoru 80 cm vody. (jeden z ukazatelů IWO). V této situaci je to odraz rezu uretry a nikoli charakteristickou funkcí retence. Pacienti s patologicky vysokým únikem detruzoru mohou současně mít nízký abdominální tlak. Muži s poškození příčně pruhovaného svěrače (například radikální prostatektomie) mají nízký index tlaku detrusoru v místě úniku jako zdravá žena s krátkou močová trubice snadno otevřít. Podle tohoto ukazatele je tedy těžké posoudit funkci samotného detruzoru.

Klinický význam definice tlaku netěsností detruzoru bodů je předpověď situaci v obstrukce horních cest močových v současné přítomnosti (nejvíce funkční) a inkontinence moči u pacientů s neurogenní poruchy močového měchýře. U těchto pacientů, sníží komplaentnost močový měchýř, diagnostikován vysokoaplitudnaya hyperaktivita detrusoru, což může vést k poškození a retrográdní hydraulického tlaku VLP. Kritické hodnoty jsou větší než 40 cm vody. Art. U této skupiny pacientů je měření detoxikačního tlaku vhodné v kontextu videodynamické studie.

Úbytek tlaku v břiše se používá hlavně pro diagnostiku stresové inkontinence u žen u žen:

• typ III je charakterizován tlakem pod 80 cm vody. (kvůli nedostatku vnitřního svěrače);
• pro typ II - nad 80 cm vody. (kvůli hypermobilitě močové trubice).

Pro studium je použita standardní výbava, jakýkoli typ katétru (voda, naplněný vzduchem, "mikrotyp") co nejmenší možné velikosti pro měření intravesikálního tlaku a standardní rektální katétr. Při interpretaci údajů je důležitý správný výpočet parametrů, přičemž je třeba vzít v úvahu polohu pacienta, počáteční tlak a možné artefakty.

Intraurethrální tlakový profil

Jedná se o měření a grafické znázornění intraluminového tlaku po celé délce močové trubice. Existují dvě hlavní metody měření: statické a dynamické. Pro statické měření je teoretickým základem tvrzení, že. že tlak toku moči by měl být síla, která je potřebná k otevření močové trubice a začátku močení. Tudíž tlak / odpor se měří v každém bodě po celé délce močové trubice. Při statické pasivní profilometrii je pacient v klidu. Pomocí profilometrie stresu je pacientovi nabízen pravidelný kašel a deformace, během které se měří uretrální odpor.

Dynamické měření intraurethrálního tlakového profilu se provádí v době močení. Naměřené parametry:

• uretrální uzavírací tlak - rozdíl v tlacích uretry a vezikuly;
• uretrální uzavírací tlak (stres) - rozdíl v urethrálním a cystickém tlaku při kašli;
• maximální tlak uretry - maximální zaznamenaný tlak v měřicí zóně;
• maximální uzavírací tlak močové trubice je tlak v místě, kde tlak uretry nejvíce přesahuje tlak bubliny;
• maximální uzavírací tlak uretry (napětí) v místě, kde je uretrální tlak nejlépe nad tlakem močového měchýře při kašli;
• tlak uretrálního uzavíracího tlaku představuje rozdíl v urethrálním a cystickém tlaku ve všech bodech podél délky močové trubice během kašlání. Pozitivní vrcholy odpovídají zón kontinence (tlak v močové trubici cystických výše) a negativní - močových zón (Vezikovaginální uretrální tlak výše);
• funkční délku profilu délku močové trubice, kde je uretrální tlak nad vezikulem;
• přenos tlaku - je určen poměrem nárůstu zvýšení intravesikálního tlaku na zvýšení uretrálního tlaku během kašle, vyjádřeno v procentech. Obvykle je poměr 1: 1 (100%). Při hypermobilitě močové trubice, když její proximální část ztrácí svou normální intraabdominální polohu a je mimo přenosovou zónu, indikátor klesá.

Průzkum intraurethrálního tlakového profilu se provádí na standardním zařízení pomocí trojcestného katétru s infuzními kanály, měřícím intravesikální a uretrální tlaky. Výhodný je "mikro-typ" katétr. Chcete-li přesunout katétr přes močovou trubici konstantní rychlostí a upevnit ji na vnějším otvoru, použijte speciální zařízení - stahovák.

Studium profilu intraurethrálního tlaku je zahrnuto do standardu vyšetřování žen trpících močovou inkontinencí. Méně časté u mužů (především u dekompenzace vnějšího svěrače a pooperační močové inkontinence).

Studium profilu intraurethrálního tlaku k určení urodynamiky nemá jednoznačný názor. Různí odborníci upřednostňují jeden nebo jiný způsob měření, někteří dokonce odmítají to. Nicméně v řadě klinických situací je tento výzkum nezbytný a umožňuje nám zhodnotit urodynamickou situaci kolektivně, a proto. Přesněji.