Zvracení krve

Hematemeza neboli zvracení krve je velmi závažným příznakem, který znamená krvácení do jícnu, žaludku nebo dvanáctníku, tedy do horní části gastrointestinálního traktu. Takové zvracení může být s obsahem žaludku (jako krev) nebo pouze s krví (jasně červené nebo tmavší).

Příčiny krvavé zvratky

Nejběžnější příčiny tohoto příznaku souvisejí s problémy GI a zahrnují:

• onemocnění jícnu, primárně erozivní a hemoragická ezofagitida apeptický vřed jícnu; [1]
• způsobujícíeroze jícnu [2]zpětný tok kyseliny z žaludeční dutiny do jícnu u těžkýchgastroezofageální refluxní choroba (GERD); [3], [4]
• Chronickýrefluxní gastritida; [5], [6]
• krvácejícížaludeční a duodenální vřed. [7], [8], [9]

V důsledku jaterní cirhózyportální hypertenze, tj. zvýšený tlak v portální žíle (žilka portálního systému jater), [10]může vést kesofageální a žaludeční varixy se ztenčením jejich cévních stěn – způsobující jejich prasknutí a zvracení krve. [11]

Náhlé zvracení krve a bolesti břicha (v epigastrické oblasti) jsou příznaky nejen exacerbace vředové chorobypankreatitida (akutní nebo chronický zánět slinivky břišní), [12]ale takéstřevní amyloidóza. [13]

Nadměrná konzumace alkoholu vede k podráždění sliznice hltanu s ulcerací a krvácením a v přítomnosti gastritidy - s poškozením žaludeční sliznice, takže může dojít ke zvracení krve po alkoholu. V tomto případě může dojít k neklouzavé ruptuře sliznice gastroezofageální junkce (komplexní gastroezofageální chlopeň), tzv.Mallory-Weissův syndrom, která je vyprovokována častým dávením nebo silným zvracením s chronickým zneužíváním alkoholu. [14], [15]

Může dojít i ke zvracení s krví při otravě kyselinou dusičnou, arsenem a jeho sloučeninami, rtutí, formaldehydem atd. Dalšími příznaky, např. při otravě kyselinou dusičnou, jsou otoky hrdla, dýchací potíže, rychlý pokles krevního tlaku.

Objevuje se zvracení šarlatové krve gastrointestinální krvácení, kterou gastroenterologové spojují s výraznou slizniční erozí nebo vředovou chorobou žaludku a dvanáctníku. [16], [17]

Zvracení žluči s krví je zpravidla důsledkem přítomnosti konkrementů (kamenů) ve žlučníku, tedy onemocnění žlučových kamenů. Kromě toho je u pacientů s onemocněním jater nebo pankreatu možná stagnace žluči s takovými příznaky.

Typická je horečka a zvracení krvevirové hemoragické horečky [18]a jsou často pozorovány u helmintických onemocnění:střevní strongyloidóza (způsobený střevním háďátkem úhorním Strongyloides stercoralis) [19]a jaterní nebo střevníschistosomiáza (vyvíjející se při infekci parazitem Schistosoma mansoni). [20], [21]

Mezi etiologické faktory zvracení s krví také vynikají:

• krvácení z nosu s krví v krku a žaludku;
• dlouhodobé užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), stejně jako bisfosfonátů používaných k léčbě osteoporózy;
• Provádění lékařských zákroků s náhodným traumatem žaludku nebo jícnu;
• vystavení vysokým dávkám záření;
• Zhoubné nádory žaludku, jícnu nebo hltanu.

Zvracení krve u dítěte

U dětí může být hemateméza projevem:

• cizí tělesa jícnu;
• hemoragické onemocnění novorozenceprojevující se několik dní po narození (spolu s černou barvou výkalů - meléna a přítomností krve v moči - hematurie); [22]
• Dielafoisova cévní malformace, velká klikatá tepna v submukóze stěny žaludku (která kolabuje a krvácí s opakovaným zvracením krve a melény);
• vrozená hemoragická telangiektázie (Osler-Weber-Rendue nemoc), vzácné dědičné onemocnění, které má za následek abnormální tvorbu krevních cév v kůži, sliznicích a orgánech trávicího traktu; [23]
• ulcerózní nádor žaludku nebo dědičná difúzní rakovina žaludku; [24]
• intraabdominálního non-Hodgkinova lymfomu. [25]

Zvracení krve v těhotenství

Nevolnost a zvracení vtoxikóza v časném těhotenství je běžný jev, který je v důsledku dramatické změny hormonálního pozadí zaznamenán u 75-85% všech těhotných žen. Přestože u většiny žen jsou tyto příznaky omezeny na první trimestr, některé ženy je pociťují mnohem déle. A ženy s těžkou nevolností a zvracením - kvůli neustálému podráždění sliznice jícnu a zadní části hltanu - mohou v těhotenství zaznamenat zvracení s krví. [26]

Ale v nejjednodušším případě je hemateméza důsledkem otoku, bolestivosti, přecitlivělosti a krvácení dásní během těhotenství (protože těhotné ženy mají zvýšený objem cirkulující krve). Také tlak na stěny intranazálních cév se v těhotenství zvyšuje - se zvýšenou pravděpodobností krvácení z nosu.

Patogeneze

V prodloužené míše je centrum zvracení, které řídí akt zvracení; je to toto centrum, které iniciuje sérii kontrakcí hladkých svalů lemujících trávicí trakt.

Dávivý reflex je zprostředkován hlavním viscerálním senzorickým jádrem mozku, jádrem solitárního traktu (NTS), které ovládá gastrointestinální trakt přes IX a X pár hlavových nervů: lingvální (n. glossopharyngeus) a vagus ( n. vagus) nervy.

Hlavním provokujícím faktorem v patogenezi krvácení z horní části GI traktu - zánět a poškození sliznice žaludku a dvanácterníku, kdy je rovnováha sekrece žaludeční kyseliny a ochrana sliznice před jejími účinky.

Jak se ulcerace šíří do submukózní vrstvy (prostoupené cévami), buňky tkání cévní stěny slábnou a odumírají, což má za následek poškození a následné krvácení.

Mechanismus hematemezy u vředové choroby žaludku naleznete v publikaci -Krvácení ze žaludečních a 12 peptických vředů

Patogeneze zvracení je způsobena účinkem neurotransmiterů (kyselina glutamová, acetylcholin, noradrenalin, serotonin) na neurony aferentních vláken n. vagus, což vede k aktivaci eferentních vláken n. vagus a laryngeus, která vedou signály do horní GI trakt. V dolních částech trávicího traktu procházejí impulsy vagusovými a sympatickými nervy a přes míšní nervy (brániční a torakoabdominální) do bránice a břišních svalů (přední břišní stěna), čímž dochází k jejich kontrakci.

Nejprve se uvolní svalstvo žaludeční stěny, následuje retrográdní peristaltika tenkého střeva (jehož součástí je dvanácterník). Druhá fáze začíná zástavou dechu uprostřed nádechu; poté se zvedne hyoidní sval a hrtan, čímž se otevře horní jícnový svěrač (mezi hltanem a jícnem); současně - v důsledku stimulace vnitřní větve horního hrtanového nervu (n. laryngeus superior) - vokalizace horního jícnového svěrače. laryngeus superior) - hlasová štěrbina hrtanu se reflexně uzavře a měkké patro se v důsledku stahu m. levator veli palatini (inervovaného n. laryngeus recurrens) zvedá a uzavírá nosohltan.

A následně se aktivují brániční, zevní mezižeberní a abdominální motorické neurony zajišťující kontrakci bránice, inspiračních mezižeberních svalů a svalů přední břišní stěny, což vede ke zvýšení nitrobřišního tlaku a pohybu žaludečního obsahu směrem vzhůru s jeho vysouváním.

Diagnostika krvavé zvratky

Pro diagnostiku zvracení krve je důležitá anamnéza a informace týkající se načasování, frekvence, objemu a charakteru zvracení, stejně jako související symptomy (dyspepsie, bolest v epigastriu, dysfagie, melena, ztráta hmotnosti atd.).

Instrumentální diagnostika včetně RTG jícnu a žaludku; endoskopické vyšetření jícnu, žaludku a duodena; ultrazvuk trávicího traktu, ultrazvuk břicha.

Pro laboratorní testy se odebírají: celkový krevní obraz, komplexní metabolický panel (biochemický krevní test), koagulogram (test koagulace krve), koprogram (rozbor stolice), rozbor stolice na skrytou krev.

Diferenciální diagnostika zvracení s krví je určena ke stanovení jeho příčiny.

Přečtěte si také:

• Diagnostika peptického vředového onemocnění

Diagnóza chronické ezofagitidy

• Diagnostika rakoviny žaludku
• Portální hypertenze - Diagnostika
• Střevní amyloidóza - diagnostika

Léčba krvavé zvratky

Pacienti se zvracením krve, kteří jsou hemodynamicky nestabilní, mohou vyžadovat urgentní transfuzi krve nebo čerstvě zmrazené plazmy a podání oktreotidu nebo terlipresinu (Remestip) ke snížení viscerálního průtoku krve.

Léčba vředové choroby spočívá v injekcích adrenalinu a elektrokoagulaci krvácejících cév při gastroskopii s následným nitrožilním podáváním léků ze skupiny inhibitorů protonové pumpy ke snížení sekrece žaludeční kyseliny.

Možnosti léčby závisí na podezřelých nebo potvrzených základních příčinách:

• Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) - Léčba
• Léčba žaludečních a duodenálních vředů
• Chronická pankreatitida: medikamentózní a chirurgická léčba
• Cizí tělesa jícnu - Léčba
• Schistosomiáza – léčba a prevence
• Léčba rakoviny žaludku

Vyžaduje aktivní krvácení z jícnových varixůendoskopická skleroterapiea v případě přetrvávající portální hypertenze chirurgická léčba spočívá ve vytvoření bypassové komunikační cesty mezi příchozí portální žílou a odchozí jaterní žílou transjugulárním intrahepatálním portosystémovým zkratem.

K operaci se podle odborníků obvykle přistupuje, pokud nelze endoskopicky identifikovat zdroj krvácení a je nutná laparotomie.

Komplikace a důsledky

Mezi možné komplikace zvracení krve patří dehydratace s nerovnováhou elektrolytů, akutní posthemoragická anémie a těžké krevní ztráty, kdy snížení objemu arteriální krve vytváří riziko hypovolemického šoku. Více informací viz. -Hypovolemie