Krvácivé onemocnění novorozence

Hemoragická choroba novorozenců je onemocnění dětí v novorozeneckém období, projevující se zvýšenou krvácivostí v důsledku nedostatku faktorů srážení krve, jejichž aktivita závisí na obsahu vitaminu K.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Výskyt onemocnění v naší zemi je 0,25-1,5 %. V zahraničí, v zemích, kde bylo do klinické praxe zavedeno parenterální podávání vitamínu bezprostředně po porodu, se výskyt hemoragické choroby prudce snížil a je 0,01 % nebo méně.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Co způsobuje hemoragickou chorobu novorozenců?

Biologická úloha vitaminu K spočívá v aktivaci procesu gama-karboxylace zbytků kyseliny glutamové v krevních koagulačních faktorech: protrombinu (faktor II), prokonvertinu (faktor VII), antihemofilním globulinu B (faktor IX) a Stuart-Prowerově faktoru (faktor X); také v plazmatických proteinech C a S, které se podílejí na antikoagulačních mechanismech; osteokalcinu a některých dalších proteinech. Při nedostatku vitaminu K se v játrech tvoří neaktivní akarboxy-faktory II, VII, IX a X (protein indukovaný absencí vitaminu K - PIVKA), které nejsou schopny vázat vápník a plně se podílet na srážení krve.

Vitamin K velmi špatně proniká placentou. Primární hemoragické onemocnění je spojeno s tím, že obsah vitaminu K v plodu je nízký (nepřesahuje 50 % hladiny u dospělých). Po narození se do těla s mateřským mlékem dostává malé množství vitaminu K a jeho aktivní produkce střevní mikroflórou začíná 3. až 5. den života dítěte.

Faktory přispívající k primární K-hypovitaminóze u novorozenců: předčasný porod; podávání nepřímých antikoagulancií, antikonvulziv, širokospektrých antibiotik těhotným ženám; gestóza; hepato- a enteropatie, střevní dysbakterióza.

U nedonošených dětí je v játrech dítěte snížena syntéza polypeptidových prekurzorů plazmatických faktorů (PPPF) srážení krve.

U sekundární hemoragické choroby dochází k porušení syntézy krevní koagulace PPPF u onemocnění jater (hepatitida, biliární atrézie atd.). Existuje také druhá varianta vývoje sekundární hemoragické choroby - porušení syntézy vitaminu K, způsobené dlouhodobou parenterální výživou, malabsorpčním syndromem nebo podáváním antagonistů vitaminu K - kumarinu a neodicumarinu.

V tomto případě se identifikují děti s velmi nízkou hladinou vitaminu K v krvi a děti se zvýšenou hladinou PIVKA.

Patogeneze

Porušení syntézy PPPF a/nebo porušení karboxylace zbytků kyseliny glutamové koagulačního PPPF vede k porušení produkce faktorů II, VII, IX a X. To se projevuje zvýšením protrombinového času (PT) a aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT).

Příznaky hemoragické choroby novorozenců

Časná forma hemoragické choroby novorozence je charakterizována výskytem krvavého zvracení (hematemeze) v prvních dnech života, plicního krvácení, krvácení do břišních orgánů a retroperitoneálního prostoru, zejména často do nadledvin, jater a sleziny. Hemoragická choroba novorozence může začít již v děloze a intrakraniální krvácení (při neurosonografii) a kožní krvácení jsou u dítěte zjištěna již při narození.

Klasická forma hemoragické choroby je typická pro kojené dítě a projevuje se 3.–5. den života krvavým zvracením, melénou (střevní krvácení), mohou se objevit kožní krvácení (ekchymózy, petechie), krvácení při odpadnutí zbytku pupeční šňůry, cefalohematomy. U dětí s těžkou hypoxií, porodními poraněními se nedostatek vitaminu K může projevit formou intrakraniálního krvácení, krvácení pod aponeurózou, ale i vnitřními hematomy a krvácením.

Děti s melénou mohou mít hyperbilirubinemii v důsledku zvýšeného rozpadu červených krvinek ve střevě. Meléna je způsobena tvorbou malých vředů na sliznici žaludku a dvanáctníku, v jejichž vzniku hraje hlavní roli nadbytek glukokortikoidů u novorozence (v důsledku porodního stresu), ischemie žaludku a střeva. Určitou roli ve vzniku melény a krvavého zvracení hraje gastroezofageální reflux a peptická ezofagitida.

Klinické příznaky pozdní hemoragické choroby novorozence mohou zahrnovat: intrakraniální krvácení (více než 50 %), rozsáhlou kožní ekchymózu, melénu, hematemézu, krvácení z pupeční rány, hematurii, cefalohematom.

Mezi komplikace hemoragické choroby novorozenců patří hypovolemický šok, který se projevuje slabostí, bledostí, často poklesem tělesné teploty na subnormální hodnoty a poklesem krevního tlaku.

Klasifikace

Existují primární a sekundární formy onemocnění. Primární hemoragické onemocnění novorozenců je spojeno s tím, že obsah vitaminu K v plodu je nízký a po narození je jeho příjem mateřským mlékem nevýznamný a aktivní produkce střevní mikroflórou začíná 3. až 5. den života dítěte. U sekundárního hemoragického onemocnění dochází k porušení syntézy krevní srážlivosti PPPF v důsledku onemocnění jater, prodloužené parenterální výživy nebo malabsorpčního syndromu u novorozence.

Kromě toho existuje časná forma onemocnění, která se vyznačuje výskytem krvácení 1.–2. den života, klasická forma – krvácení 3.–5. den života a pozdní, často sekundární forma, kdy se krvácení může vyvinout kterýkoli den novorozeneckého období.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnóza hemoragické choroby novorozence

Pro diagnostiku hemoragické choroby novorozence se nejprve vyšetřuje doba srážlivosti krve, doba krvácení a počet krevních destiček. Později nebo současně se stanoví PT, APTT, trombinový čas (TT) a počet červených krvinek, hemoglobin a hematokrit (k detekci anémie).

Hemoragická choroba je charakterizována prodloužením doby srážlivosti krve s normální dobou krvácení a počtem krevních destiček. Diagnóza je potvrzena prodloužením PT a APTT s normálním TT.

Při významné ztrátě krve se pozoruje anémie, která se však plně projeví 2-3 dny po krvácení.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferenciální diagnostika

Hematemézu a melénu u kojenců je nutné odlišit od „syndromu požití mateřské krve“, který se vyskytuje u každého třetího kojence, který má první den života krev ve zvratcích nebo stolici. K tomu se používá APT test: krvavé zvratky nebo stolice se zředí vodou, čímž se získá růžový roztok s hemoglobinem. Po centrifugaci se 4 ml supernatantu smísí s 1 ml 1% roztoku hydroxidu sodného. Změna barvy tekutiny (hodnoceno po 2 minutách) na hnědou indikuje přítomnost hemoglobinu A (mateřská krev), zachování růžové barvy pak fetální (alkalicky rezistentní) hemoglobin G, tj. krev dítěte.

Diferenciální diagnostika se provádí také s jinými koagulopatiemi (hereditárními), neonatální trombocytopenickou purpurou a syndromem diseminované intravaskulární koagulace (DIC syndrom). Za tímto účelem se provádí podrobný koagulogram a v případě potřeby i tromboelastogram.

Laboratorní údaje o nejčastějších hemoragických syndromech u novorozenců

Indikátory	Norma pro donošené děti	Hemoragické onemocnění	Hemofilie	Trombocytopenie	DIC syndrom
Doba srážení (podle Burkera)	Začátek - 4 min Konec - 4 min	Rozšířené	Rozšířené	Norma	Rozšířené
Doba krvácení	2–4 minuty	Norma	Norma	Rozšířené	Rozšířené
Počet krevních destiček	150–400 x 109 /l	Norma	Norma	Snížené	Snížené
Souhrnná hodnota	13–16 sekund	Rozšířené	Norma	Norma	Rozšířené
Televize	10–16 sekund	Norma	Norma	Norma	Rozšířené
APTT	45–60 sekund	Rozšířené	Rozšířené	Norma	Rozšířené
Fibrinogen	1,5–3,0 g/l	Norma	Norma	Norma	Snížené
Produkty degradace fibrinogenu / fibrinu (FDP)	0–7 mg/ml	Norma	Norma	Norma	Zvýšené

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Léčba hemoragické choroby novorozenců

Vitamin K3 (Vicasol) se používá k léčbě hemoragické choroby novorozenců. Indikováno je intramuskulární podání 1% roztoku rychlostí 0,1-0,15 ml/kg jednou denně po dobu 2-3 dnů.

V případě silného krvácení, život ohrožujícího krvácení se současně podává čerstvá zmrazená plazma 10-15 ml/kg nebo koncentrovaný přípravek protrombinového komplexu (PP5B) 15-30 U/kg intravenózním bolusem.

Při rozvoji hypovolemického šoku se nejprve provede infuzní terapie (po transfuzi čerstvé zmrazené plazmy v dávce 20 ml/kg) a v případě potřeby se transfuzuje erytrocytární hmota rychlostí 5-10 ml/kg.

Jak se předchází hemoragické chorobě novorozenců?

Prevence se neprovádí u všech novorozenců, ale pouze u těch z rizikové skupiny. Patří sem předčasně narozené děti, zejména velmi předčasně narozené děti; děti nedostatečně kojené, na parenterální výživě, které užívají antibiotika. Dále děti, které prodělaly těžkou perinatální hypoxii a asfyxii, porodní trauma, děti po císařském řezu, děti z těhotenství s gestózou na pozadí nízké syntézy estrogenů, stejně jako děti z těhotenství s hepatopatií, enteropatií, dysbiózou a střevní dysbakteriózou u matky.

Mezi rizikové faktory patří také užívání řady léků matkou v posledních fázích těhotenství (antikonvulziva, nepřímá antikoagulancia, širokospektrá antibiotika a antituberkulózní léky).

Pro profylaktické účely se 1% roztok Vikasolu podává intramuskulárně jednou po dobu 1-3 dnů v dávce 0,1 ml/kg.

Ve Spojených státech se na doporučení Americké akademie pediatrie od roku 1960 všem novorozencům podává intramuskulárně vitamín K (fytomenadion) (1 mg).