Jícnová cizí tělesa - léčba

Cíle léčby cizích těles v jícnu

Je možné odstranit cizí těleso dříve nejšetrnější metodou, aby se zabránilo vzniku komplikací.

Indikace k hospitalizaci

Všechny případy potvrzených cizích těles v jícnu a podezření na požití podléhají okamžité hospitalizaci.

Neléková léčba cizích těles v jícnu

Šetrná dieta po odstranění cizích těles, v případě potřeby fyzioterapie.

Léčba cizích těles v jícnu

Provádění antibakteriální, detoxikační, hyposenzibilizační terapie, mimotělní detoxikace u komplikovaných cizích těles jícnu.

Chirurgická léčba cizích těles v jícnu

Způsob odstranění se určuje s přihlédnutím k povaze, lokalizaci a délce pobytu cizího tělesa v jícnu, doprovodným komplikacím a předchozím endoskopickým zákrokům. Vyčkávací taktika v naději na spontánní uvolnění a vyloučení cizího tělesa po zavedení antispasmodik je nepřijatelná. U dětí cizí tělesa nemají tendenci se uvolňovat a jsou pevně fixována ve vysokých záhybech krční páteře.

Při odstraňování cizích těles se lékaři řídí průměrnou velikostí jícnu a vzdáleností od okraje zubů k fyziologickému zúžení jícnu).

Cizí tělesa fixovaná v prvním fyziologickém zúžení se odstraňují pomocí přímé hypofaryngoskopie.

Cizí tělesa se odstraňují z druhé a třetí fyziologické stenózy jícnu pomocí ezofagoskopie Bruningsovým ezofagoskopem v celkovém znecitlivění s využitím svalové relaxace při uchopení a odstraňování velkých, těžkých, amagnetických, špičatých a komplikovaných cizích těles, a také v místním znecitlivění. Ezofagoskopii lze provést vsedě, vleže na zádech, na boku a v kolenně-loketní poloze. U dětí se cizí tělesa z jícnu odstraňují výhradně v celkovém znecitlivění.

Rigidní endoskopie v anestezii si udržuje vedoucí postavení v dětském věku. Vzhledem ke zvláštnostem anatomické struktury jícnu jsou v naprosté většině případů u dětí cizí tělesa zadržována v krční části jícnu, kde je jejich vizualizace obzvláště obtížná kvůli vysokým záhybům sliznice; krční část jícnu u dětí je nejen užší, ale také proporcionálně delší. Rigidní endoskop poskytuje dobrý pohled na jícen, fixuje ho a umožňuje odstranit cizí těleso s nejmenším rizikem pro dítě.

Při odstraňování cizího tělesa z jícnu je nutné přísně dodržovat následující pravidla:

1. nepoužívejte takové techniky, jako je vyvolání zvracení, nedovolte pacientovi polykat kůrky chleba a jiné husté potraviny s falešným cílem vtlačit cizí těleso do žaludku, nezavádějte cizí těleso do žaludku naslepo pomocí žaludeční sondy;
2. cizí těleso odstraňujte pouze přirozenou cestou, přičemž dodržujte pravidlo - cizí těleso odstraňujte stejným způsobem, jakým vstoupilo do jícnu, tj. pomocí ezofagoskopie; tato metoda je velmi účinná v nekomplikovaných jednoduchých případech, u kterých neexistují žádné lokální kontraindikace;
3. Neopakujte ezofagoskopii pro nový pokus o odstranění cizího tělesa, pokud první pokus selže, je komplikován edémem sliznice, submukózním abscesem nebo infikovaným hematomem, nebo v jiných případech, které ezofagoskopii znemožňují; v těchto případech se uchýlejte k chirurgické metodě odstranění cizího tělesa zevní ezofagotomií.

Při odstraňování cizího tělesa z jícnu je nutné dodržovat následující zásady:

• odstranění cizího tělesa z jícnu se provádí pouze pod vizuální kontrolou;
• Před extrakcí cizího tělesa je nutné jej bez větší námahy uvolnit z okolních tkání (oteklé sliznice) a umístit tak, aby bylo možné jej bezpečně uchopit a odstranit bez poškození sliznice;
• Před vyjmutím cizího tělesa je nutné uvolnit prostor nad ním, aby k němu bylo možné snadno přivést uchopovací nástroj;
• Kleště zvolené pro odstranění cizího tělesa musí odpovídat jeho tvaru pro co nejbezpečnější uchopení a atraumatickou extrakci;
• pokud je do lumen trubice umístěno cizí těleso, je přes ni odstraněno a teprve poté je odstraněna samotná trubice;
• pokud cizí těleso neprojde do trubice, je pevně přitlačeno k zobáku ezofagoskopu a spolu s ním odstraněno;
• Před ezofagoskopií a odstraněním cizího tělesa se provádí premedikace - 1 hodinu před manipulací se podává atropin, promedol, difenhydramin; 10 minut před manipulací se provádí aplikační nebo aerosolová anestezie hltanu a hrtanu roztokem kokainu nebo dikainu.

Ezofagoskopie může být obtížná v případě tlustého, krátkého, ztuhlého krku, horního prognatismu, výrazné cervikální lordózy a vysoké citlivosti faryngeálního reflexu. V tomto případě není vyloučeno použití intratracheální anestezie se svalovou relaxací a umělou ventilací. V posledních letech se právě tento typ anestezie stále více rozšířil při odstraňování cizího tělesa z jícnu, protože vytváří nejpříznivější podmínky pro ezofagoskopii - vylučuje se kontrakce svalů krku a jícnu, eliminuje se polykací reflex, svalová stěna jícnu, vystavená relaxačnímu účinku svalových relaxancií (Alloferin, Tracrium, Norcuron, Listenon atd.), se uvolní a poddají průchodu trubicí ezofagoskopu, stávající křeč jícnu, který může maskovat cizí těleso, prochází, díky čemuž se snadno odstraní.

Technika odstraňování cizího tělesa z jícnu závisí na jeho konzistenci (hustotě), tvaru (kulovitý, oválný, špičatý, plochý atd.) a povaze povrchu (kluzký, drsný, zubatý atd.). Měkká a elastická cizí tělesa, obvykle obsažená v bolusu potravy (kousky masa, chrupavky) nebo v spolknuté části tekuté potravy (kosti), jejichž velikost přesahuje průměr trubice ezofagoskopu, se uchopí tyčinkovitými kleštěmi, jejichž hroty pronikají do měkkého cizího tělesa nebo pevně svírají kost, přivedou se k trubici a při přímém kontaktu s ní se spolu s ezofagoskopem odstraní. Někdy se takové cizí těleso odstraní kousnutím (fragmentací), jehož ukousnuté části se vytáhnou trubicí. K tomu se používají lžičkovité kleště s ostrými čelistmi.

Tvrdá plochá cizí tělesa (knoflíky, mince, kancelářské sponky a špendlíky, rybí kosti) se kvůli reaktivnímu edému sliznice obtížně detekují. Je vhodné je odstraňovat speciálními kleštěmi schopnými pevně uchopit okraj takového cizího tělesa, nebo kleštěmi, které umožňují cizímu tělesu rotační pohyb, což výrazně usnadňuje uvolnění cizího tělesa z edémové sliznice nebo jícnového křeče.

Kulovitá a vejčitá tělesa (kuličky, pecky z plodů) se odstraňují lžičkovými nebo prstencovými kleštěmi nebo kleštěmi s kulatými zuby. Pevná tělesa nepravidelného tvaru s atraumatickým povrchem se odstraňují kleštěmi, jejichž velikost rozpětí a tvar umožňují bezpečné uchopení takového cizího tělesa. Pevná tělesa s traumatickým povrchem (střepy skla, ostré kovové předměty, kostní třísky s ostrými šídlovitými hranami) se odstraňují velmi opatrně, přičemž se jim nejprve zaujme poloha, ve které jejich odstranění nepoškodí sliznici. Špičatá tělesa (jehly, hřebíky, špendlíky, tenké kuřecí kosti atd.) jsou velmi nebezpečná, protože právě při jejich zavádění dochází nejčastěji k perforaci jícnu. Pokud ostrý konec takového cizího tělesa směřuje do žaludku, pak jeho odstranění nepředstavuje žádné zvláštní obtíže. Důležité je pouze, abyste při hledání a uchopení tupého konce netlačili dolů a nepoškodili stěnu jícnu. Pokud je ostrý konec takového cizího tělesa (například jehly) nasměrován nahoru, je k jeho odstranění zapotřebí speciální Tuckerovy kleště, pomocí kterých se ostrý konec uchopí těmito kleštěmi, umístí se podél osy nástroje a zavede se do trubice ezofagoskopu.

Existuje i jiný způsob, jak jehlu vyjmout: zobák trubice se přivede na konec jehly, která pronikla sliznicí, přitlačí se ke stěně jícnu tak, aby její konec byl hlouběji než konec jehly, poté se trubice v této poloze posune dopředu tak, aby konec jehly byl v lumen trubice za okrajem zobáku, v závěrečné fázi se na konec jehly přivedou pinzety ve tvaru misky, uchopí se a vyjmou se.

Cizí těleso ve formě ohnutých hřebíků (ve tvaru V, U nebo L) se odstraní společně s ezofagoskopem. Za tímto účelem se ostrý konec zavede do trubice a tupý konec zůstává v lumen jícnu. Při odstraňování takového cizího tělesa se jeho tupý konec posouvá po stěně jícnu, aniž by jej poškodil. Tento princip se používá při odstraňování zavírací špendlíku, který byl zaveden v otevřeném stavu koncem nahoru.

Pokud je ostrý konec čepu namířen směrem k jícnu, uchopí se jednozubými pinzetami za pružinový kroužek a zavede se do lumen trubice. Situace je mnohem složitější, když je čep namířen koncem nahoru. Pokusy o jeho otočení koncem dolů vedou k poškození stěny jícnu a často k jeho perforaci. Proto jsou takové pokusy přísně zakázány. Pro extrakci čepu v této poloze se nejprve najde a uvolní jeho ostrý konec zapuštěný do sliznice. Poté se uchopí Tuckerovými pinzetami a zavede se do trubice. Vyjmutí se provádí pomocí ezofagoskopu, přičemž hladký zaoblený povrch držáku čepu klouže po sliznici a tlačí stěnu jícnu směrem ven, aniž by ji poškodil.

Existují i jiné metody vyjmutí otevřeného zavíracího špendlíku z jícnu, které sice nemají oproti výše uvedeným žádné výhody, ale nesou riziko perforace stěny jícnu nebo ztráty vyjímaného předmětu. Metoda předběžného uzavření špendlíku tedy vyžaduje pro provedení speciální nástroj a během tohoto postupu existuje riziko, že špendlík vyklouzne z úchopné části nástroje a bude zasunut hlouběji do stěny jícnu, až do jeho perforace. Metoda fragmentace špendlíku a jeho vyjmutí po částech hadičkou také vyžaduje speciální „kleštičky“ a navíc nelze vyloučit ztrátu části špendlíku, která zůstane po určitou dobu nevyjmuta, nebo poškození stěny jícnu při prokousnutí silnou ocelí, ze které je špendlík vyroben.

K odstranění úlomku skla, jehož povrch pokrytý hlenem se stává obzvláště kluzkým, použijte pinzetu se širokými čelistmi, na kterou se nasadí kousky gumové trubice nebo se obalí lepicí páskou, aby se zabránilo sklouznutí cizího tělesa.

Pokud není možné cizí těleso extrahovat ezofagoskopií, odstraňuje se chirurgicky, přičemž indikace se dělí na absolutní a relativní. Mezi absolutní indikace patří nemožnost odstranění hluboce usazeného cizího tělesa ezofagoskopií bez způsobení hrubého poškození jícnu; perforace jícnu se zjevnými známkami sekundární infekce; přítomnost periezofageálního emfyzému, hrozícího krvácení nebo jícno-tracheální píštěle. Mezi relativní indikace k chirurgickému odstranění cizího tělesa z jícnu patří rozsáhlé poškození sliznice; absence zkušeného ezofagoskopisty v daném zdravotnickém zařízení a pacient z objektivních důvodů nebude do 24 hodin doručen do příslušného zdravotnického zařízení, kde lze provést odstranění ezofagoskopií.

Z chirurgických zákroků používaných k odstranění cizího tělesa odpovídající lokalizace se používá cervikální ezofagotomie, která umožňuje odhalení krčního segmentu jícnu, digitální nebo endoskopické vyšetření jeho lumen po ezofagotomii a v případě detekce cizího tělesa jeho extrakci bez zvláštních obtíží. K tomuto účelu se používá cervikální mediastinotomie, která se také používá k drenáži abscesů v periezofageálním prostoru. Hnisavé procesy, které vznikají jako komplikace cizího tělesa v jícnu v prostorech mezi jícnem, průdušnicí a prevertebrální fascií, často vycházejí z retrofaryngeálních lymfatických uzlin, kam infekce vstupuje lymfatickými cestami z oblasti poškození jícnu cizím tělesem, a způsobují závažný klinický obraz. Perforace stěny jícnu cizím tělesem, stejně jako ruptura nástrojem během ezofagoskopie, vede k rychlému rozvoji flegmony krku, která se bez překážek šíří směrem dolů.

Chirurgické odstranění cizího tělesa z krčního jícnu a léčba sekundárních komplikací při perforacích jícnu se provádí podle obecných pravidel. Řez na krku se provádí v závislosti na lokalizaci cizího tělesa nebo flegmony. Flegmony a abscesy cévní štěrbiny se otevírají podél předního nebo zadního okraje sternokleidomastoidního svalu. Penetrace do abscesu nebo jícnu po disekci povrchové fascie (podél drážkované sondy) se provádí tupými prostředky. Zavedení rigidních drénů do otevřené hnisavé dutiny je nepřijatelné, protože hrozí vznikem dekubitu cévní stěny. Chirurgické odstranění cizího tělesa z krčního jícnu a chirurgická léčba jejich hnisavých komplikací se kombinují s předepsáním širokospektrých antibiotik. V případě závažného poškození respiračních funkcí se provádí tracheostomie. Po chirurgickém odstranění cizího tělesa z oblasti krčního i hrudního jícnu je pacient krmen tenkou elastickou žaludeční sondou; ve vzácných případech se aplikuje dočasná gastrostomie.

Pokud není možné použít ezofagoskopickou metodu, odstraní se cizí těleso v hrudní a břišní části jícnu pomocí hrudní mediastotomie a laparotomie s otevřením jícnu na úrovni, na které bylo cizí těleso detekováno během předběžného vyšetření pacienta.

Indikace pro fibroendoskopii při odhalení cizích těles v jícnu:

• velká cizí tělesa, která těsně ucpávají lumen jícnu a jsou kvůli své velikosti nepřístupná pro zachycení a extrakci kleštěmi během rigidní endoskopie (v těchto případech je možné použít polypektomickou smyčku nebo úchopný košík, umístěný pod distální část cizího tělesa);
• malá a obzvláště ostrá cizí tělesa, která pronikla stěnou jícnu a nejsou dostupná pro vizualizaci a odstranění během rigidní endoskopie;
• cizí tělesa v patologicky změněném stenotickém jícnu (vysoké riziko perforace stěny jícnu během rigidní endoskopie); kontrolovaný distální konec fibroskopu umožňoval jeho zavedení stenotickou částí pro zjištění stavu stěny jícnu v oblasti lokalizace cizího tělesa nebo po odstranění cizího tělesa s ostrými hranami; schopnost zavedení fibroezofagoskopu stenotickým otvorem jícnu díky kontrolovanému distálnímu konci zařízení má velký význam pro stanovení stupně závažnosti, délky a nižší úrovně stenózy, což má rozhodující význam při volbě následné rekonstrukční chirurgické nebo konzervativní léčby, bugienage;
• nepříznivé konstituční podmínky, které neumožňují zavedení rigidního endoskopu (krátký krk, dlouhé zuby, rigidita krční páteře atd.);
• kontrolní endoskopické vyšetření po odstranění komplikovaných cizích těles z jícnu k identifikaci poškození stěny jícnu po odstranění ostrých cizích těles, která se v jícnu nacházela delší dobu;
• cizí tělesa, která se během ezofagoskopie dostala do žaludku, zůstávají v žaludku dlouhou dobu nebo představují nebezpečí během svého následného pohybu gastrointestinálním traktem.

Kontraindikace pro fibroezofagoskopii:

• extrémně vážný stav pacientů;
• hemofilie, leukémie;
• krvácení z jícnu;
• známky perforace stěny jícnu;
• výrazné zánětlivé změny sliznice kolem cizího tělesa.

Po jakémkoli chirurgickém zákroku k odstranění cizího tělesa se provádí kontrolní fluoroskopie k vyloučení více cizích těles a také radiokontrastní studie s jodolipolem nebo kontrastní látkou rozpustnou v jódu k vyloučení perforace jícnu.

Po odstranění cizího tělesa ze stenózního jícnu je pacient přeložen na hrudní oddělení, kde pokračuje léčba s cílem obnovit lumen jícnu.

Cizí tělesa, která pronikla stěnou jícnu, se odstraňují laterální faryngotomií, cervikální ezofagotomií a mediastinotomií. V případě potřeby se současně otevírá periezofageální flegmóna.

Komplikace při odstraňování cizích těles z jícnu se liší od drobných poranění ústní dutiny a stěny jícnu až po život ohrožující poranění pacienta.

Zánětlivé pooperační změny v jícnu a periezofageální oblasti se vyvíjejí rychle a jsou závažné, doprovázené sepsí, toxikózou a exsikózou.

Závažnou komplikací je perforace jícnu (až u 4 % případů) s rozvojem paraezofageálních abscesů (u 43 %) a hnisavé mediastinitidy (16 %). V tomto ohledu představují největší nebezpečí cizí tělesa v jícnu stenotickém s jizvami. V těchto případech dochází k perforaci nad strikturou v oblasti ztenčené stěny suprastenotického vaku. Klinický obraz perforace v prvních hodinách je dán rozvojem mediastinálního emfyzému, pneumotoraxu a podrážděním silných reflexogenních zón mediastina, což způsobuje ostrou spontánní bolest za hrudní kostí, vyzařující do zad a břicha, zesilující při polykání. Iradiace bolesti do břicha je charakteristická pro perforaci hrudního jícnu a pro malé děti bez ohledu na úroveň perforace. Mediastinitida se rychle rozvíjí již v prvních 6 hodinách po vzniku perforace. Mezi věkovými rozdíly v klinickém obrazu perforace jícnu je třeba upozornit na její fázování u starších dětí a dospělých: šok, falešný klid a zhoršení symptomů mediastinitidy; U malých dětí se stav náhle zhorší, objeví se úzkost, kterou pak nahradí letargie a lhostejnost, kůže získá zemitý odstín. Objevují se známky respirační tísně a srdeční činnosti, stoupá teplota.

Na rentgenovém snímku perforace jícnu je v prvních hodinách po operaci viditelná vzduchová dutina, nejčastěji v dolní třetině mediastina, a průnik kontrastní látky do periezofageální tkáně, mediastina a průdušek.

V případě malé perforace v cervikálním jícnu bez příznaků mediastinitidy se provádí konzervativní léčba: sondová výživa, parenterální výživa, masivní antibakteriální a detoxikační terapie. V případě relativně velké perforace je indikována aplikace gastrostomie, časná chirurgická drenáž periezofageálního prostoru a mediastina kolotomií a cervikální mediastinotomií a pokud možno primární zašití defektu stěny jícnu v kombinaci s lokálním a parenterálním podáváním antibiotik.

Předpověď

Záleží na včasnosti diagnózy přítomnosti cizího tělesa v jícnu a jeho kvalifikovaném odstranění, případně v dřívějším stádiu, aby se zabránilo vzniku komplikací. Polykání cizích těles u kojenců je velmi nebezpečné kvůli vzniku závažných, život ohrožujících komplikací a největším obtížím při odstraňování těchto předmětů v důsledku malého průměru jícnu. Úmrtnost s cizími tělesy v jícnu zůstává poměrně vysoká a činí 2-8 %. Častěji dochází k úmrtí na cévní komplikace a sepsi způsobené lokálními hnisavými procesy, zejména s penetrujícími a migrujícími cizími tělesy.

Prevence cizích těles v jícnu

Správná organizace volného času dětí, dohled rodičů nad malými dětmi. Z hlediska prevence komplikací má prvořadý význam včasná diagnostika s optimálním využitím moderních vyšetřovacích metod, odstraňování cizích těles šetrnými metodami, pečlivé vyšetření a pozorování pacientů po odstranění cizího tělesa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]