Žlučové kameny: typy a jejich složení

Žlučové kameny mohou mít různé složení a strukturu. Hlavní typy žlučových kamenů jsou:

1. Cholesterolové kameny: Cholesterolové kameny jsou nejčastějším typem žlučových kamenů. Vznikají, když je ve žluči příliš mnoho cholesterolu a krystalizuje. Cholesterolové kameny mohou být žluté nebo zelené.

2. Pigmentové kameny: Pigmentové kameny se tvoří z bilirubinu, pigmentu, který vzniká při rozpadu červených krvinek. Mohou mít černou nebo hnědou barvu. Existují dva typy pigmentových kamenů:

   • Bilirubinové kameny: Vznikají z přímého bilirubinu a jsou častější u pacientů s onemocněním žlučových cest.
   • Vápnikové bilirubinové kameny: Obsahují usazeniny vápníku a obvykle mají menší hustotu.

3. Smíšené kameny: Smíšené kameny, jak název napovídá, jsou tvořeny směsí cholesterolu a pigmentu. Mohou mít různé barvy a textury.

4. Žlučové kameny: Tento typ kamene se skládá z útvaru zachyceného v žlučovém bahně. Mohou být tvrdé nebo měkké a dodávají se v různých velikostech.

Žlučové kameny se mohou lišit složením a strukturou, což může ovlivnit jejich klinický obraz a možné možnosti léčby. Žlučové kameny mohou být jednotlivé nebo vícečetné a jejich velikost se může pohybovat od drobných krystalů až po velké kameny. K určení typu a charakteristik kamenů se často používají vyšetření, jako je ultrazvuk žlučníku a žlučovodů, počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneze tvorby žlučových kamenů

Patogeneze je složitá a zahrnuje několik klíčových bodů. Mezi hlavní fáze patogeneze žlučových kamenů patří:

1. Nerovnováha složek žluči: Zdravá žluč obsahuje vodu, žlučové kyseliny, fosfolipidy a cholesterol. Pokud je mezi těmito složkami nerovnováha, zejména pokud je cholesterol nebo žlučové kyseliny příliš vysoká, může to přispívat k tvorbě žlučových krystalů.
2. Tvorba krystalů: Pokud je mezi cholesterolem a žlučovými kyselinami nerovnováha, mohou se ve žluči začít tvořit krystaly. Tyto krystaly mohou být drobné a nepostřehnutelné, ale pokud nerovnováha přetrvává delší dobu, mohou se spojovat a zvětšovat.
3. Růst a zvětšování velikosti kamenů: Krystaly ve žluči mohou růst a spojovat se a vytvářet kameny různých velikostí. Růst kamenů může být postupný a trvat mnoho let.
4. Zánět a příznaky: Když kameny dosáhnou určité velikosti nebo ucpou žlučovody, může to vést k zánětu žlučníku nebo žlučovodů. Zánět může způsobit příznaky, jako je bolest v pravém horním kvadrantu břicha a další dyspeptické příznaky.
5. Komplikace: V některých případech mohou žlučové kameny způsobit komplikace, jako je žloutenka, pankreatitida (zánět slinivky břišní), choledocholitiáza (přítomnost kamenů ve žlučovodu), infekce a další.

Patogeneze tvorby žlučových kamenů může být multifaktoriální a závisí na různých faktorech, včetně genetické predispozice, životního stylu, stravovacích návyků a zdravotního stavu. Pochopení tohoto procesu pomáhá při vývoji preventivních a terapeutických opatření pro ty, kteří jsou ohroženi vznikem žlučových kamenů nebo se s tímto onemocněním již setkali.

Cholesterolové žlučové kameny

Cholesterolové kameny, nejčastější typ žlučových kamenů, se buď skládají pouze z cholesterolu, nebo je cholesterol hlavní složkou kamenů. Žlučové kameny obsahující pouze cholesterol jsou obvykle velké, bílé nebo nažloutlé barvy, měkké, poměrně snadno se drolí a často mají vrstevnatou strukturu. Mikroskopicky jsou čisté cholesterolové kameny reprezentovány četnými tenkými, dlouhými, monohydrátovými krystaly cholesterolu, které jsou vzájemně spojeny mucin-glykoproteiny s tmavými vlákny sestávajícími z vápenatých solí nekonjugovaného bilirubinu.

Smíšené cholesterolové kameny obsahují více než 50 % cholesterolu a jsou o něco častější než čisté cholesterolové kameny. Obvykle jsou menší a častěji se jich vyskytuje více.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pigmentové žlučové kameny

Pigmentové kameny tvoří 10–25 % všech žlučových kamenů u pacientů v Evropě a Spojených státech, ale jejich výskyt je výrazně vyšší u asijských populací. Stejně jako cholesterolové kameny jsou pigmentové kameny častější u žen a obvykle jsou malé, křehké, černé nebo tmavě hnědé barvy a jejich výskyt se zvyšuje s věkem.

Černé pigmentové kameny

Černé pigmentové kameny se skládají buď z černého polymeru - bilirubinátu vápenatého, nebo z polymerem podobných sloučenin vápníku, mědi a velkého množství mucinových glykoproteinů. Neobsahují cholesterol. U kamenů nelze detekovat žádnou jasnou krystalickou strukturu. Vyskytují se častěji u pacientů s jaterní cirhózou, chronickými hemolytickými stavy (hereditární sférocytární nebo srpkovitá anémie, cévní protézy, umělé srdeční chlopně atd.). Tvoří přibližně 20-25 % žlučových kamenů a mohou migrovat do žlučovodů.

V mechanismu tvorby černých pigmentových kamenů je známá role připisována přesycení žluči nekonjugovaným bilirubinem a změnám jejího pH.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hnědé pigmentové kameny

Hnědé pigmentové kameny se skládají převážně z vápenatých solí nekonjugovaného bilirubinu (bilirubinát vápenatý, polymerovaný méně než u černých pigmentových kamenů) s příměsí různého množství cholesterolu a bílkovin. Vznik hnědých pigmentových kamenů je spojen s přítomností infekce (cholecystitida, ascendentní cholangitida); mikroskopické vyšetření v nich odhaluje bakteriální cytoskelety. Kameny se mohou tvořit jak ve žlučníku, tak i v žlučovodech, a v těch druhých se tvoří častěji než kameny jiného složení. V posledních desetiletích byl zaznamenán pokles frekvence pigmentových žlučových kamenů, což mnoho výzkumníků spojuje se snížením úrovně infekčních onemocnění žlučových cest.

V mechanismu tvorby kamenů se velký význam přikládá hydrolýze bilirubin glukuronidu již ve žlučovodech působením bakteriální beta-glukuronidázy s následnou srážením bilirubinu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tvorba pigmentových kamenů

Černé pigmentové kameny se zpravidla tvoří ve žlučníku pacientů s jaterní cirhózou (až 30 % pozorování), chronickou hemolýzou, chronickou pankreatitidou. Složení kamenů zahrnuje především bilirubinát vápenatý, stejně jako uhličitan vápenatý, fosforečnan vápenatý, mucin-glykoprotein (až 20 % hmotnosti) atd.

Jak je známo, bilirubin je hydrofobní (nerozpustná ve vodě) a potenciálně toxická látka, která cirkuluje v plazmě v pevně vázané sloučenině s albuminem a nemůže být vyloučena močí. Schopnost těla vylučovat bilirubin je spojena s jeho odstraněním z krevní plazmy jaterními buňkami konjugací s kyselinou glukuronovou a následným vyloučením ve vodě rozpustné sloučeniny do žluči - vázaného nebo přímého bilirubinu (bilirubin diglukuronid, bilirubin monoglukuronid). Jednotícím faktorem predisponujícím ke vzniku prvních pigmentových kamenů je zvýšená sekrece bilirubinových sloučenin (zejména bilirubin monoglukuronidu) do žluči. Například během hemolýzy se vylučování bilirubinových sloučenin do žluči může zvýšit až 10krát.

V důsledku narušení acidifikace ve žlučníku (například při jeho zánětu) dochází k přesycení žluči uhličitanem a fosfátem vápenatým, k čemuž v kyselém prostředí nedochází a což následně usnadňuje proces srážení bilirubinových sloučenin a následnou tvorbu kamenů. Je důležité poznamenat, že u pacientů s černými žlučovými kameny nebyla zjištěna žádná porucha motorické funkce žlučníku.

Předpokládá se, že tvorba hnědých pigmentových kamenů je výsledkem anaerobní infekce, v níž se nacházejí bakteriální cytoskelety. Přítomnost stáze žluči může usnadnit bakteriální infekci, hromadění hlenu a bakteriálních cytoskeletů v žlučovodech. Působením enzymů produkovaných enterobakteriemi se produkují nekonjugované žlučové kyseliny (kyselá hydroláza) a z fosfolipidů kyselina palmitová a stearová (fosfatáza A).

Aniontové produkty popsaného enzymatického procesu se mohou vázat s vápníkem, čímž vznikají nerozpustné vápenaté soli a vedou k tvorbě žlučových kamenů.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikace

Žlučové kameny mohou způsobit řadu komplikací, které mohou být závažné a vyžadovat lékařský zásah. Mezi nejčastější komplikace patří:

1. Žloutenka: Kámen, který blokuje žlučovody, může způsobit žloutenku. Žloutenka se vyznačuje žlutým zbarvením kůže a bělma (očního bělma) v důsledku narušení normálního toku žluči a zvýšené hladiny bilirubinu v krvi.
2. Pankreatitida: Zánět slinivky břišní (pankreatitida) může být způsoben žlučovými kameny, které blokují žlučovod a narušují normální tok trávicích enzymů. Pankreatitida může způsobit silnou bolest v horní části břicha, zvracení a další příznaky.
3. Choledocholitiáza: Kameny se mohou přesunout ze žlučníku do žlučovodu, což se nazývá choledocholitiáza. To může způsobit ucpání žlučovodu, což následně vede ke komplikacím, jako je žloutenka a pankreatitida.
4. Cholecystitida: Zánět žlučníku (cholecystitida) se může rozvinout, pokud žlučový kámen žlučník ucpává nebo dráždí. To může způsobit akutní nebo chronickou bolest v pravém horním kvadrantu břicha.
5. Absces jater: Někdy se infekce může dostat do jater žlučovody a způsobit vznik abscesu jater. Jedná se o závažnou komplikaci, která vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc.
6. Perforace žlučníku: Žlučové kameny mohou vzácně způsobit perforaci (rupturu) stěny žlučníku, což má za následek syndrom akutní bolesti břicha vyžadující chirurgický zákrok.
7. Hnyskové kameny: Některé kameny se mohou přesunout ze žlučníku do žlučovodů a způsobit opakované záchvaty bolesti způsobené žlučovými kameny.
8. Sepse: Pokud dojde k infekci nebo se infekce rozšíří v důsledku zablokování žlučovodů, může se vyvinout sepse (závažné infekční onemocnění).

Komplikace žlučových kamenů mohou být nebezpečné, proto je důležité navštívit lékaře, pokud máte příznaky nebo jste ohroženi jejich rozvojem. Léčba může zahrnovat odstranění žlučových kamenů a léčbu souvisejících onemocnění.