Litotrypse - drcení žlučových kamenů

Poprvé v klinické praxi byla litotrypse u pacientů s cholelitiázou použita v roce 1985 T. Sauerbruchem a kol.

Metoda se používá podle přísných indikací jako nezávislá metoda léčby cholecystolitiázy nebo v kombinaci s perorální litolytickou terapií za účelem zvýšení její účinnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikace pro litotrypsii

Litotrypsii lze provést, pokud jsou splněny následující podmínky:

• nekomplikovaný průběh cholelitiázy;
• zachovaná kontraktilita žlučníku (60 % nebo více) dle orální cholecystografie a ultrazvuku;
• rentgenově průhledné (cholesterol) nebo kalcifikované kameny pouze na periferii;
• počet kamenů: optimální - jeden, přijatelný - ne více než tři;
• Velikost kamene není větší než 2 cm v průměru (někdy až 3 cm).

Klinická praxe ukazuje, že největší účinnost litotrypse je pozorována u jednotlivých cholesterolových kamenů o velikosti nepřesahující 2 cm. V tomto případě jsou zachovaná motorická funkce žlučníku a průchodnost žlučovodu (stejně jako společného žlučovodu) určujícími podmínkami pro průchod malých fragmentů zničeného kamene žlučí.

Jak se provádí litotrypse?

Rázová vlna se generuje různými fyzikálními metodami: pomocí elektrohydraulického, piezoelektrického nebo magneticky restriktivní generátor (litotriptor). Při použití různých typů litotriptorů se rázová vlna generuje pod vodou a přenáší se na tělo pacienta pomocí vaku naplněného vodou, který je v těsném kontaktu s pokožkou ošetřenou speciálním gelem. Aby se zvýšila účinnost nárazu na kameny a snížil se škodlivý účinek na orgány a tkáně pacienta, rázová vlna se zaostřuje.

Účinnost litotrypse

Účinnost litotrypse se obvykle posuzuje podle počtu pacientů s žlučníkem bez kamenů po 6 a 12 měsících (provádí se opakované ultrazvukové vyšetření). Při dodržení optimálních podmínek pro litotrypsii a kombinaci metody s následným použitím litolytických činidel je účinnost léčby podle různých autorů od 45 do 80 %.

Zároveň poměrně úzké indikace, přítomnost určitého počtu kontraindikací a komplikací činí použití extrakorporální litotrypse rázovou vlnou velmi omezeným. Zároveň by bylo užitečné zdůraznit, že v případě litotrypse je úsilí specialistů zaměřeno na odstranění následků onemocnění, nikoli na jeho příčinu, navíc úspěšná fragmentace nevylučuje opakovanou tvorbu kamenů s frekvencí až 10 % ročně, jako je tomu u litolytické terapie.

Situace s konkrementy ve žlučovodu, které po cholecystektomii zůstávají, by měly být posuzovány samostatně. Pokud pokusy o endoskopickou litoextrakci selhaly nebo nejsou možné, může být litotrypse zcela opodstatněná.

Kontraindikace litotrypse

Absolutní kontraindikace metody jsou:

• porucha srážlivosti krve nebo užívání léků, které ovlivňují systém hemostázy;
• přítomnost cévních aneurysmat nebo cyst podél dráhy rázové vlny;
• cholecystitida, pankreatitida, peptický vřed;
• obstrukce žlučovodů, „odpojený“ žlučník;
• přítomnost umělého kardiostimulátoru;
• tři nebo více kamenů, jejichž celkový průměr přesahuje 2 cm (vápenaté kameny);
• těhotenství.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikace litotrypse

Mezi komplikace doprovázející použití litotrypse je třeba poznamenat následující:

• biliární kolika (u přibližně 30–50 % pacientů), akutní cholecystitida, pankreatitida (u 2–3 % pacientů);
• přechodné zvýšení hladin bilirubinu a transamináz (1–2 % pacientů);
• mikro- a makrohematurie (3–5 % pozorování);
• bolest v bederní oblasti;
• choledocholitiáza s rozvojem mechanické žloutenky;
• hematomy jater, žlučníku, pravé ledviny (1 % případů).

Zvláštním problémem je uvolňování malých úlomků kamenů ze žlučovodů vzniklých v důsledku litotrypse rázovou vlnou. Někteří autoři diskutují o vhodnosti dodatečné papilosfinkterotomie (nezbytné u přibližně 1 % pacientů). Je popsáno použití litotrypse k rozdrcení velkých „zatlačených“ kamenů v žlučovodu před papilosfinkterotomií. Vzhledem k možnosti, byť vzácné, vzniku cholangitidy a biliární sepse (ve 2–4 % případů) je indikováno použití antibiotické profylaxe před litotrypsí a antibiotické terapie po ní. Pro zvýšení účinnosti litotrypse by měla být metoda doprovázena následnou léčbou litolytickými léky.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]