Diagnostika cholelitiázy

Žlučové kameny jsou často asymptomatické (latentní průběh je pozorován u 60–80 % lidí s žlučovými kameny a u 10–20 % lidí s kameny ve společném žlučovodu) a kameny jsou objeveny náhodně při ultrazvuku. Diagnóza žlučových kamenů je založena na klinických údajích (nejčastější variantou u 75 % pacientů je biliární kolika) a výsledcích ultrazvuku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Konzultace s chirurgem je nutná, pokud existují indikace k chirurgické léčbě žlučových kamenů, aby se rozhodlo o metodě chirurgického zákroku.

Pacienti s podezřením na funkční poruchy by měli být odesláni ke konzultaci k neuropsychiatrovi.

Plán vyšetření pro podezření na žlučové kameny

Důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření (identifikace typických příznaků biliární koliky, příznaků zánětu žlučníku).

Provádění ultrazvuku jako metody první volby nebo jiných studií, které umožňují vizualizaci žlučových kamenů. I když však kameny nejsou dostupnými metodami detekovány, pravděpodobnost jejich přítomnosti ve žlučovodu se hodnotí jako vysoká, pokud jsou přítomny následující klinické a laboratorní příznaky:

• žloutenka;
• dilatace žlučovodů, včetně intrahepatálních, podle ultrazvukových dat;
• změněné hodnoty jaterních testů (celkový bilirubin, ALT, AST, gama-glutamyltranspeptidáza, alkalická fosfatáza; alkalická fosfatáza se zvyšuje při cholestáze v důsledku obstrukce žlučovodu).

Laboratorní vyšetření je nezbytné k identifikaci přetrvávající obstrukce žlučových cest nebo rozvoje akutní cholecystitidy.

Jedním z důležitých diagnostických cílů by mělo být rozlišení mezi nekomplikovaným průběhem cholelitiázy (asymptomatická cholecystitida, nekomplikovaná biliární kolika) a přidáním možných komplikací (akutní cholecystitida, akutní cholangitida atd.), které vyžadují agresivnější léčebnou taktiku.

Laboratorní diagnostika žlučových kamenů

Pro nekomplikovanou cholelitiázu nejsou změny laboratorních parametrů typické.

S rozvojem akutní cholecystitidy a souběžné cholangitidy je možný výskyt leukocytózy (11-15x10 ⁹ /l), zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR), zvýšení aktivity sérových aminotransferáz, enzymů cholestázy - alkalické fosfatázy, γ-glutamyltranspeptidázy (GGT) a hladiny bilirubinu [až 51-120 μmol/l (3-7 mg%)].

Povinné laboratorní testy

Obecné klinické studie:

• klinický krevní test. Leukocytóza s posunem leukocytárního vzorce doleva není charakteristická pro biliární koliku. Obvykle se vyskytuje s přidáním akutní cholecystitidy nebo cholangitidy;
• retikulocyty;
• koprogram;
• obecná analýza moči;
• glukóza v krevní plazmě.

Ukazatele metabolismu lipidů: celkový cholesterol v krvi, lipoproteiny s nízkou hustotou, lipoproteiny s velmi nízkou hustotou.

Jaterní testy (jejich zvýšení je spojeno s choledocholitiázou a obstrukcí žlučových cest):

• AKT;
• ALT;
• γ-glutamyltranspeptidáza;
• protrombinový index;
• alkalická fosfatáza;
• bilirubin: celkový, přímý.

Pankreatické enzymy: amyláza v krvi, amyláza v moči.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Další laboratorní testy

Testy jaterních funkcí:

• sérový albumin;
• elektroforéza sérových proteinů;
• thymolový test;
• sublimační test.

Markery viru hepatitidy:

• HB _s Ag (povrchový antigen viru hepatitidy B);
• anti-HB _c (protilátky proti jádrovému antigenu hepatitidy B);
• anti-HCV (protilátky proti viru hepatitidy C).

Pankreatické enzymy:

• krevní lipáza.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Instrumentální diagnostika žlučových kamenů

Pokud existuje klinicky odůvodněné podezření na cholelitiázu, je nejprve nutné ultrazvukové vyšetření. Diagnóza cholelitiázy se potvrzuje počítačovou tomografií (CT), magnetickou rezonanční cholangiopankreatografií a ERCP.

Povinné instrumentální studie

Ultrazvuk břišních orgánů je nejdostupnější metodou s vysokou citlivostí a specificitou pro detekci žlučových kamenů: u kamenů ve žlučníku a žlučovodu je citlivost ultrazvuku 89 %, specificita 97 %; u kamenů ve žlučovodu je citlivost menší než 50 %, specificita 95 %. Je nutné cílené vyhledávání:

• dilatace intra- a extrahepatálních žlučovodů; kameny v lumen žlučníku a žlučovodů;
• příznaky akutní cholecystitidy ve formě ztluštění stěny žlučníku o více než 4 mm a detekce „dvojitého obrysu“ stěny žlučníku.

Prostá rentgenová snímek oblasti žlučníku: citlivost metody pro detekci žlučových kamenů je menší než 20 % kvůli jejich časté radiolucenci.

FEGDS: provádí se k posouzení stavu žaludku a dvanáctníku, k vyšetření velké dvanáctníkové papily při podezření na choledocholitiázu.

[ 17 ], [ 18 ]

Další instrumentální studie

Orální nebo intravenózní cholecystografie. Významným výsledkem studie lze považovat „odpojený“ žlučník (extrahepatální žlučovody jsou kontrastovány a močový měchýř není určen), což naznačuje obliteraci nebo zablokování cystického kanálu.

CT břišních orgánů (žlučník, žlučovody, játra, slinivka břišní) s kvantitativním stanovením Hounsfieldova atenuačního koeficientu žlučových kamenů; metoda umožňuje nepřímo posoudit složení kamenů na základě jejich hustoty.

ERCP je vysoce informativní metoda pro vyšetření extrahepatálních vývodů při podezření na kámen v hlavním žlučovodu nebo k vyloučení jiných onemocnění a příčin mechanické žloutenky.

Dynamická cholescintigrafie umožňuje posoudit průchodnost žlučovodů v případech, kdy je obtížné provést ERCP. U pacientů s cholelitiázou se zjišťuje snížení rychlosti vstupu radiofarmaka do žlučníku a střeva.

Magnetická rezonanční cholangiopankreatografie umožňuje detekci kamenů ve žlučovodech, které jsou na ultrazvuku neviditelné. Citlivost 92 %, specificita 97 %.

[ 19 ], [ 20 ]

Diferenciální diagnostika cholelitiázy

Biliární koliku je třeba odlišit od následujících stavů:

Biliární kal: někdy se pozoruje typický klinický obraz biliární koliky. Charakteristická je přítomnost žlučového sedimentu ve žlučníku během ultrazvukového vyšetření.

Funkční onemocnění žlučníku a žlučovodů: vyšetření neodhalí kameny, známky zhoršené kontraktility žlučníku (hypo- nebo hyperkineze), křeč sfinkterového aparátu dle přímé manometrie (dysfunkce Oddiho svěrače). Patologie jícnu: ezofagitida, ezofagospasmus, hernie jícnového otvoru bránice. Charakteristická je bolest v epigastrické oblasti a za hrudní kostí v kombinaci s typickými změnami při FGDS nebo rentgenovém vyšetření horní části gastrointestinálního traktu.

Vřed žaludku a dvanáctníku. Charakterizován bolestí v epigastrické oblasti, někdy vyzařující do zad a snižující se po jídle, užívání antacid a antisekretorických léků. Je nutná FEGDS.

Onemocnění slinivky břišní: akutní a chronická pankreatitida, pseudocysty, nádory. Typická bolest v epigastrické oblasti, vyzařující do zad, vyvolaná příjmem potravy a často doprovázená zvracením. Diagnóze napomáhá zjištění zvýšené aktivity amylázy a lipázy v krevním séru, stejně jako typické změny ve výsledcích radiačních diagnostických metod. Je třeba vzít v úvahu, že cholelitiáza a biliární kal mohou vést k rozvoji akutní pankreatitidy.

Onemocnění jater: charakterizována tupou bolestí v pravém podžebří, vyzařující do zad a pravé lopatky. Bolest je obvykle konstantní (což není typické pro syndrom bolesti u biliární koliky) a je doprovázena zvětšenými a bolestivými játry při palpaci. Diagnózu napomáhá stanovení jaterních enzymů v krvi, markerů akutní hepatitidy a zobrazovacích vyšetření.

Onemocnění tlustého střeva: syndrom dráždivého tračníku, zánětlivé léze (zejména pokud je do patologického procesu zapojen jaterní ohyb tlustého střeva). Syndrom bolesti je často způsoben motorickými poruchami. Bolest často ustupuje po defekaci nebo vypuštění plynů. Kolonoskopie nebo irrigoskopie pomáhají odlišit funkční změny od organických.

Onemocnění plic a pohrudnice. Charakteristické projevy zánětu pohrudnice, často spojené s kašlem a dušností. Je nutné provést rentgenové vyšetření hrudníku.

Patologie kosterního svalstva. Bolest v pravém horním kvadrantu břicha může být spojena s pohyby nebo zaujímáním určité polohy. Palpace žeber může být bolestivá; bolest se může zesilovat s napětím svalů přední břišní stěny.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]