Perseverations

Mentální perseverace spočívá v opakovaném opakování stejných činů, frází atd. Taková opakování vykazují jakýsi „háček“ ve vědomí určitých myšlenek nebo aktivních segmentů, které existují i mimo současný čas, nezávisí na směru činnosti a pokračují ve své aktivitě v lidském vědomí. Patologická perseverace je často pozorována u pacientů s organickým poškozením mozku, mozkovou aterosklerózou, schizofrenií, stařeckou demencí, Alzheimerovou chorobou a Pickovou chorobou. [ 1 ], [ 2 ]

Tento problém je však typický nejen pro psychiatrii, ale i pro další lékařské obory – zejména logopedii a neuropsychologii.

Epidemiologie

Neexistují žádné zvláštní statistiky o výskytu perseverací. Pravděpodobně se frekvence výskytu poruchy pohybuje od 11 do 65 případů na sto tisíc obyvatel.

Perseverace se vyskytují převážně v dětství a stáří, u žen o něco častěji než u mužů. Riziko těchto poruch se zvyšuje po 50 letech a vrchol incidence nastává ve stáří a senilním věku (po 65 letech).

Drtivá většina perseverací je idiopatická (příčina zůstává nejasná). Pouze v 10–30 % případů lze detekovat predisponující faktory pro rozvoj patologie: kraniocerebrální trauma, neurózy, demence atd.

Příčiny perseverations

Hlavní příčinou perseverací je ztráta schopnosti „přepínat“ mozek mezi jednotlivými procesy nebo akcemi podle principu priority. Porucha může být spojena s funkčním selháním mozkové činnosti – například v důsledku stresové situace, přepracování, vývoje nervového systému, neurotických patologií. Přetrvávající a závažné poruchy se zaznamenávají na pozadí organického poškození mozku, zejména pokud jsou poškozeny subkortikální struktury, terciární kortikální zóny, premotorická a prefrontální kůra. Obecně lze příčiny rozdělit do tří kategorií faktorů, mezi které patří fyziologie, psychopatologie a neurologie. [ 3 ]

Mnoho lidí, v závislosti na konkrétním životním období, je náchylných k výskytu perseverací. Taková porucha se může projevit sníženou kontrolní funkcí, při absenci jasného schématu činnosti, což může být způsobeno emocionálním a fyzickým přepracováním, dlouhodobým stresem, celkovou únavou a „syndromem vyhoření“. Takové perseverace se vyznačují nestálostí, jejich průběh je mírný. Projevují se především duševními poruchami, emočními projevy a mnohem méně často - změnami motorických dovedností. [ 4 ]

Častější příčinou poruchy jsou zjevné organické léze mozku. Perseverace pohybů se tedy objevují při poruše v předních částech mozkových hemisfér. Pokud problém postihuje premotorické oblasti a podkladové subkortikální struktury, vyvíjí se elementární motorická perseverace, která je doprovázena opakovanými programovanými akcemi. Při poškození dolních zón premotorických oblastí kůry levé hemisféry se zaznamenávají perseverace řeči.

Poruchy duševní činnosti vznikají na pozadí poškození čelních laloků mozkové kůry: patologii doprovází zhoršení kontroly intelektuálních funkcí, nesprávné plánování akcí. Citlivé změny jsou způsobeny organickým poškozením zón kortikálního analyzátoru – tedy oblastí informačního zpracování dat přijímaných ze smyslových orgánů. [ 5 ]

Psychiatři považují perseverace za známku slabé adaptace mentálních aktů nebo emocionálně-volní aktivity. Porucha je typická pro lidi s inertními osobnostními rysy – například perseverace se často vyskytují u lidí se „syndromem jedničky“.

Je třeba také pamatovat na to, že perseverativní epizody lze pozorovat i v případech extrémní únavy, dlouhodobého nedostatku spánku a u osob pod vlivem alkoholu. V takových situacích jsou poruchy vždy epizodické, přechodné a krátkodobé. [ 6 ]

Rizikové faktory

Faktory, které mohou ovlivnit rozvoj perseverací, mohou být následující:

• Inertní procesy v nervovém systému. U některých pacientů dochází k inhibici přepínacích procesů v mozku, což se vysvětluje fyziologickými vlastnostmi. Tito lidé obtížně přecházejí z jednoho úkolu na druhý, pomalu se přizpůsobují okolnostem a mají sklon k rozvoji mírných forem perseverace – například se jejich myšlenky zdají být „zaseknuté“ v procesu komunikace.
• Nadměrná únava. Pokud je člověk fyzicky nebo psychicky vyčerpaný, dochází k narušení mozkových procesů inhibice a excitace a okamžik dokončení určité akce je zpožděn. Právě z těchto důvodů je na pozadí silné únavy mnohem snazší udržet monotónnost činností, než přejít na jiné úkoly.
• Nezralý nervový systém. V dětství, vzhledem k fyziologickým vlastnostem, dominuje excitační proces, který zůstává aktivní i poté, co dráždivý podnět přestal působit. Reakce dítěte může být doprovázena výskytem opakovaných pohybů nebo výkřiků.
• Aterosklerotické procesy. Při ateroskleróze mozkových cév se v cévách ukládají cholesterolové plaky, které zužují arteriální lumen, narušují krevní oběh a brání výživě mozkových buněk. V této situaci se perseverace nejčastěji projevují jako poruchy řeči.
• Senilní demence, Parkinsonova choroba a další demence. Onemocnění doprovázená atrofickými procesy probíhajícími v kůře frontálně-temporálních a frontálních mozkových oblastí a subkortikálních struktur vedou k závažným intelektuálním poruchám, řečovým perseveracím a praxi. [ 7 ]
• Poranění hlavy, traumatické poranění mozku. Perseverace jsou pozorovány po poranění mozku, zejména při poškození laterálních orbitofrontálních oblastí, prefrontální kůry. Pacient má mimovolní opakování frází nebo jednotlivých slov, ale efektivní opakování se častěji vyskytuje ve formě vzdálených následků.
• Poruchy mozkového oběhu. Cévní mozková příhoda často vede k různým neurologickým poruchám: pacienti ztrácejí citlivost a aktivní motorické dovednosti, řeč a dýchání jsou narušeny, polykání se stává obtížným. Mohou se objevit problémy s výběrem řeči a ztrácí se kontrola nad tím, co se říká.
• Nádorové procesy v mozku. U mozkových onkologií postihujících čelní laloky, bazální části, subkortikální motorické uzliny se často pozorují změny v cílovém chování, chápání akcí a aktivní selektivitě. Často se zaznamenávají motorické nebo motoricko-řečové perseverace.
• Autismus. Pacienti s autismem vykazují změny senzorických funkcí, inhibici motorických a mentálních reakcí a stereotypní chování. Perseverace se u pacientů projevují opakovanými frázemi a činy postrádajícími jakýkoli význam, stejně jako cílenou obsedantní poruchou chování.
• Obsedantně-kompulzivní neurózy. Obsedantně-kompulzivní poruchy se projevují obsedantními myšlenkami a činy. Jsou zaznamenány opakující se mimovolní motorické akty, doprovázené obsedantními představami, obrazy a myšlenkami.
• Schizofrenie a mentální retardace. Pokud procesy přesměrování a excitace nefungují správně, pacienti se stávají inertními a tvorba podmíněného reflexního spojení se stává obtížnější. Pacienti se schizofrenií zažívají ideologické sjednocení, pokusy o zaplnění mezer zastaralými myšlenkami a automatizaci řeči a duševní činnosti. Zejména na pozadí katatonie se pozoruje opakování slov a frází a nesouvislost řeči.

Patogeneze

Neurologický původ je mezi perseveracemi nejčastější. Vyznačuje se širokou škálou atypického lidského chování, které je spojeno s poškozením mozkových hemisfér. To způsobuje poruchu funkce přechodu z jedné akce na druhou, změnu směru myšlenek a sledu akcí: perseverativní složka zaujímá dominantní úroveň nad duševní aktivitou a objektivním postavením.

Perseverace v neuropsychologii jsou nejčastěji důsledkem traumatického poranění mozku, afázie (po nádorových a zánětlivých procesech, úrazech) a prodělaných lokálních onemocnění s poškozením čelních laloků mozkové kůry.

Perseverace v psychologii a psychiatrii je patologická psychologická charakteristika typu cyklické reprodukce motorických akcí, přetrvávajících asociací, opakování řeči. Patologie odráží důsledky psychologických dysfunkčních stavů a nejčastěji působí jako doplňková charakteristika a součást komplexních syndromů a fobických poruch. [ 8 ]

Výskyt perseverací u pacienta bez předchozího traumatického poranění mozku nebo hlubokého stresu může naznačovat přítomnost psychologických i mentálních problémů.

Základní patogenetické faktory pro rozvoj onemocnění jsou nejčastěji následující:

• typická selektivita a posedlost zájmy, která se nejčastěji vyskytuje u pacientů se sklonem k autismu;
• pocit deficitu pozornosti v kombinaci s hyperaktivitou, který stimuluje vznik perseverací jakožto druhu obranné reakce zaměřené na upoutání pozornosti na sebe;
• nadměrná vytrvalá touha po učení, přítomnost dalších schopností může vést k tomu, že se člověk upne na nějakou činnost;
• Prvky obsedantně-kompulzivní poruchy mohou koexistovat s perseverativními poruchami.

Pokud je člověk posedlý nějakou myšlenkou, může ho to vést k provádění určitých činností zcela nevědomě. Pozoruhodným příkladem jsou obsedantně-kompulzivní poruchy, zejména obsesivní mytí rukou, neustálé užívání léků údajně pro preventivní účely atd. V této situaci je velmi důležité odlišit perseverace od jiných patologií, bez ohledu na etiologii onemocnění. [ 9 ]

Fyziologické příčiny problému:

• funkční porucha mozkové kůry v oblasti čelního laloku;
• poranění hlavy v oblasti prefrontální konvexity;
• narůstající afázie.

Psychologické faktory pro vznik problému:

• dlouhodobý stres;
• fobické stavy;
• autismus;
• akutní hyperaktivita.

Verbální perseverace se často vyskytují u vědeckých specialistů, kteří se dlouhodobě zabývají stejným problémem. V závažných případech se porucha může zhoršit až do bodu rozvoje obsedantně-kompulzivní poruchy, jako je obsedantní sledování jedné myšlenky.

Symptomy perseverations

Pokud jsou perseverace způsobeny nějakou nemocí, bude mít pacient odpovídající příznaky této nemoci. Dále se budeme zabývat příznaky typickými pro některé patologie doprovázené perseveracemi.

V případě mozkového krvácení, cévní mozkové příhody, může osoba pociťovat závratě, slabost, poruchy řeči a ztrátu svalové citlivosti. Dochází k narušení motorické koordinace a zhoršení zraku.

Neurózy mohou způsobovat změny nálad, ztrátu orientace a bolesti hlavy.

Takový nebezpečný zdroj perzistencí jako nádorový proces v mozku se vyznačuje postupným nárůstem paroxysmálních závratí, silných bolestí hlavy, rozvojem jednostranné slepoty nebo hluchoty a celkovým vyčerpáním těla.

Traumatická poranění mozku se mohou projevovat celkovou slabostí, nevolností, bolestí hlavy, poruchami zraku a sluchu a vestibulárními poruchami.

Autismus se vyznačuje nedostatkem emočního kontaktu (včetně kontaktu s rodiči), obtížemi se socializací a slabým zájmem o hry. Možné jsou hysterické záchvaty a agrese.

U schizofrenie pacienti zažívají bludné stavy a halucinace.

Obsedantně-kompulzivní porucha je charakterizována obsedantními myšlenkami, fobiemi a nutkavými chováními. První příznaky poruchy jsou následující: člověk ztrácí sebevědomí, neustále pochybuje o svých vlastních činech a skutcích. Mnoho pacientů má nedostatečný perfekcionismus: tito lidé mají tendenci věšet prádlo podle barev a na stejné úrovni, umisťovat hrnce s uchy jedním směrem, řadit ponožky podle barev atd. Zároveň se nebavíme o obvyklé touze po pořádku: pacient pociťuje „nadměrné“ nepohodlí z imaginární „poruchy“ a může se snažit „narušený“ problém napravit i při návštěvě.

Vytrvalost u dítěte

Perseverace se často objevují v dětství, což je dáno zvláštnostmi psychologie a fyziologie dětí, jakož i aktivními transformacemi životních priorit v různých obdobích dospívání. Pro odborníky je někdy poměrně obtížné rozlišit skutečné perseverativní znaky od záměrných, stejně jako od těch, které naznačují přítomnost složitějších psychopatologií. [ 10 ]

Rodiče hrají hlavní roli v identifikaci patologií u dětí: doporučuje se jim, aby dítě pečlivě sledovali a zaznamenávali jakékoli projevy perseverace – například:

• periodické opakování stejných frází bez ohledu na okolnosti a kladené otázky, stejně jako perseverace slov;
• pravidelné opakování jednotlivých úkonů – například dotyk určitého místa na těle, poklepávání atd.;
• reprodukce identických objektů (obrázky, fráze, otázky atd.);
• opakování požadavků, které nejsou vhodné pro konkrétní situace.

Je důležité odlišovat patologické poruchy od herních aktivit a běžných dětských návyků. Je nezbytné s dítětem hovořit nenápadně a klidně a v případě potřeby se poradit s odborníky. [ 11 ]

Formuláře

V závislosti na projevech perseverací lékaři rozlišují motorické a mentální (intelektuální) typy poruch. [ 12 ]

Motorické perseverace jsou neustálým opakováním stejného pohybu nebo celého řetězce opakovaných pohybů. Takové akce mají určitý algoritmus, který zůstává po dlouhou dobu nezměněn. Například při marných pokusech zapnout televizi do ní člověk začne bušit pěstí. Taková akce k ničemu nevede, ale když si to člověk uvědomí, opakuje ji znovu a znovu. U dětí se může vyskytnout další projev: dítě cíleně hledá hračku tam, kde ji nemůže najít.

Intelektuální perseverace se projevují jako abnormální „zaseknutí“ myšlenek, tvrzení, závěrů. Projevují se neustálým opakováním slov nebo frází. Takovou patologii lze relativně snadno odhalit: lékař položí řadu otázek a pacient na ně všechny odpoví hned první odpovědí. Existují také mírné formy poruchy, kdy se pacient pravidelně snaží diskutovat o dlouho řešeném problému nebo tématu konverzace.

Motorické perseverace

Typy motorických perseverací se dělí podle následujícího principu:

• elementární perseverace spočívají v opakování jediné akce;
• Systematické perseverace zahrnují opakování celého komplexu akcí.

Samostatnou kategorií je porucha perseverace řeči, která se projevuje reprodukcí stejného slova (fráze), a to jak ústní, tak písemnou.

Obecně platí, že motorické, neboli motorické perseverace, jsou způsobeny poškozením motorických oblastí mozku. Pacienti zažívají vícenásobné opakování prvků jakéhokoli pohybu nebo akce.

Vytrvalost v myšlení

Tento typ poruchy se vyznačuje „zaseknutím“ určité myšlenky nebo nějaké představy v lidském vědomí, což se často projevuje v procesu verbální komunikace. Pacient dokáže reagovat na téměř jakýkoli požadavek nebo otázku, i na ty nesouvisející, stejným slovem nebo frází. Je možné vyslovovat určitá slova nahlas bez jakéhokoli směru (mluvit sám pro sebe). Jedním z charakteristických rysů mentálních perseverací: člověk se neustále snaží vrátit k dávno uzavřenému tématu konverzace, hovoří o problémech, které již nejsou relevantní. Druhý název pro mentální perseverace je intelektuální.

Parafázie a perseverace

Parafázie je porucha řeči, kdy jsou správná slova nebo písmena nahrazována jinými, která jsou pro daný okamžik nevhodná a nesrozumitelná. Osoba trpící parafázií mluví nepřirozeně, její řeč je nesprávná, často obsahuje neexistující slova. Řeč navíc může být nejen zkreslená, ale také zrychlená nebo zpomalená, což ji pro ostatní ještě více ztěžuje pochopení. Porucha je často doprovázena splýváním slov, jejich nesprávným používáním a mícháním, perseveracemi. Hlavními příčinami patologie jsou poranění hlavy, cévní mozkové příhody, těžké infekce s mozkovými komplikacemi, tromboembolie, nádorové a cystické procesy v mozku, otevření aneuryzmatu. Strategie léčby patologie je individuální.

Perseverace v afázii

Pro amnestickou afázii jsou charakteristické i perseverace. Pacient pojmenuje první ukázaný předmět a poté stejnými slovy pojmenuje všechny ostatní předměty. Například při pohledu na konvici na čaj může pacient říct: „Tohle je na vodu, na vaření, abyste ji později mohli pít.“ Poté mu jsou ukázány nůžky a on řekne: „Tohle je konvice na krájení, měl jsem takovou.“

Je pozoruhodné, že samotní pacienti nezaznamenávají perseverace, pokud je současně postižen analyzátor vnímání řeči, což se stává u senzoricko-motorické afázie.

V rámci afázického syndromu působí perseverace jako jakýsi strukturální prvek, proto přetrvávají dlouhodobě, a to i v době, kdy základní afázické příznaky vymizí. Poruchy jsou pozorovány i na pozadí nefokálních organických mozkových patologií - například u pacientů s mozkovou aterosklerózou, oligofrenií.

Perseverace písmen nebo slov

Perseverace v psaní nebo mluvení jsou reprodukcí písmene nebo slabiky, které byly právě napsány nebo vysloveny, místo dalšího potřebného. Příklad: занок – místo заука; жожотные – místo животные. [ 13 ]

Specifické zkreslení fonetického složení slov se může objevit jak v ústní, tak i psané řeči a má charakter progresivní a regresivní asimilace.

Perseverace slabik nebo písmen je jednou z variant motorických perseverativních poruch, protože spočívá v reprodukci fyzické aktivity – například psaní slov. [ 14 ]

Ale perseverace v logopedii je přetrvávající zmatení písmen, které snižuje celkovou kvalitu řeči. Dítě pociťuje jakési „zasekávání“ písmen – častěji souhlásek, jako by se ve slově nahrazovaly. Příklady perseveračních symptomů v logopedii:

• jedním slovem nebo frází: „dodoga“ místo „cesta“, „pod poštou“ místo „pod mostem“ atd.;
• na pozadí oslabené diferenciální inhibice: „hráli jsme si“, „vyprávěli jsme si příběhy“, „budeme bohatí“, bohatí lidé.

Je možné, že kontaminace mohou být zaznamenány současně – míšení slabik a částí slov – například „dogazin“ je kombinací slov dům + obchod.

Stejně jako kontaminace je perseverace častou poruchou slabičné struktury v dětství. [ 15 ]

Vytrvalost a verbigerace

Termín perseverace pochází z latinského slova perseverа tio, které znamená vytrvalost, setrvání. V procesu řeči se tento příznak projevuje formou opakované reprodukce stejných zvuků, slov a frází.

Vědomí pacienta je „zpomaleno“ na jednom slově nebo myšlence, což vede k jejich opakovanému a monotónnímu opakování. Opakování obvykle nesouvisí s tématem konverzace ani se situací. Taková porucha se může projevit i v písemné podobě, protože je důsledkem asociace činnosti. Nelze ji srovnávat s obsedantními jevy, protože ty zahrnují prvek obsese a člověk sám vědomě vnímá nesprávnost svého jednání. [ 16 ]

Spolu s perseveracemi se u schizofrenie často vyskytují i verbigerace. Mluvíme o duševních poruchách, při kterých pacient hlasitě a monotónně opakuje stejné slabiky, slova, fráze. Taková opakování jsou však automatická, postrádají obsah a mohou trvat několik hodin nebo i dní.

Pacient vyslovuje zvukové kombinace nebo slova, která jsou zcela bezvýznamná, s určitým rytmem a někdy i v rýmech. Je důležité rozlišovat verbigerace od perseverativních projevů, protože u těch druhých jsou epizody opakování spojeny s neuropsychickým stavem osoby a s normalizací tohoto stavu se eliminují.

Zvláštností verbigerací je, že člověk opakuje citoslovce a hlásky bez známek afektu. Výslovnost je obvykle doprovázena aktivní mimikou a motorickými poruchami. Ve většině případů se problém vyskytuje u pacientů s demencí a katatonickou schizofrenií.

Perseverace a situační chování

Jak dítě roste, nevyhnutelně se setkává s faktem, který hraje důležitou roli v rozvoji jeho myšlení. Pozorováním světa kolem sebe si všímá pravidelnosti sledu jednotlivých jevů: například pokud matka vytáhne boty ze skříně, bude následovat procházka, a pokud položí na stůl talíře, bude následovat jídlo. Děti si tu či onu souvislost mezi jevy okamžitě neuvědomují: zpočátku zdůrazňují obvyklý řetězec sledů. Výskyt jedné události s sebou nese očekávání další. Takový sled ne vždy naznačuje vzájemnou závislost jevů, ale dává vzniknout praktické zkušenosti dítěte, které začíná pozorovat změny probíhající v jeho vlastním i okolním prostředí.

Je důležité pochopit, že se nebavíme o automatickém opakování stejných událostí ve stejném sledu, ale o změnách, které se odehrávají v prostředí dítěte v důsledku určitých činů.

Pokud je obvyklá posloupnost porušena, pak to přitahuje pozornost dítěte, způsobuje nedorozumění a vytváří potřebu vysvětlení. Co by měly děti v takové situaci cítit? Je to pocit překvapení, zvědavosti, nepochopení. Pokud je porušení obvyklého řádu dítětem vnímáno bolestně (dítě neustále vrací vše na své místo, navzdory vysvětlením dospělých), pak je třeba přemýšlet o přítomnosti určitých perseverativních problémů.

Perseverace a stereotypy

Stereotypy jsou tendencí opakovat stejné činy. Stereotypy mohou zahrnovat opakování jednotlivých slov nebo stereotypní myšlení (zacyklování).

Stereotypní procesy se liší také stupněm automatizace. Například verbigerace – stereotypní projevy v hovorové řeči pacientů se schizofrenií – se vyznačují bezvýznamným, automatizovaným, nevědomým opakováním stejných slov nebo frází. Za stejně automatické jsou považovány i motorické nebo halucinační stereotypy. Halucinace se často objevují na pozadí nedostatečně jasného vědomí – například při akutní otravě nebo infekcích. Mentální stereotypy jsou spíše libovolné, ale v této situaci patří hlavní role stavům mentálního automatizmu.

Stereotypy nejsou perseverace. U perseverací je již dokončená akce zcela nebo částečně zahrnuta do akce následující, do nového úkolu, zcela nesouvisejícího s předchozím. Stereotypy se vyznačují ztrátou smyslu činnosti (mentální, motorické, řečové), bez souvislosti s řešením jakéhokoli úkolu. Ztrácí se schopnost zachytit vztah stereotypních obratů frází (mentálních nebo řečových).

Stereotypy jsou dlouhodobé povahy, nemění se pod vlivem změny činnosti. Perseverace závisí na stupni složitosti následného úkolu, snáze se projevují, mají společné s předchozí činností. Na rozdíl od stereotypů se pacient snaží perseveracím čelit.

Stereotypy nejsou charakteristické pouze pro schizofrenii. Diagnostikují se také u organických psychóz.

Vytrvalosti a očekávání

Některé poruchy řeči jsou považovány za fonologické, neboli ty, které se týkají zvukové struktury jazyka. Nejčastějšími fonologickými poruchami jsou perseverace a anticipace.

S perseveracemi se hlásky z prvního slova objevují v následujících slovech - například „sněžnyj sužnob“ místo „sněžnyj suguro“, „bolit bolova“ místo „bolit hlavova“.

Pokud mluvíme o anticipacích, mluvíme o procesech, které jsou opačné k perseveracím. Například člověk omylem pojmenuje hlásku z nějakého následujícího slova:

• slunce svítí samo na sebe (místo „na obloze“);
• Budu se dívat na televizní seriál (místo „dívat se na televizní seriál“).

V perseverativní verzi lze předpokládat, že se daná osoba jednoduše zmátla a omylem vyslovila hlásku z předchozího slova, ačkoliv tomu tak není.

Echopraxie a perseverace

Echopraxie, echokineze neboli echokineze je tzv. echo-symptom, který se vyznačuje mimovolním opakováním nebo napodobováním jakýchkoli motorických aktů, gest, poloh těla atd. Většina případů echopraxie se vyznačuje opakováním relativně jednoduchých pohybů prováděných před osobou. Může se jednat o potlesk, mhouření očí nebo mávání rukama. Poškození konvexitální prefrontální kůry před premotorickými zónami je doprovázeno prefrontální apraxií s echopraxickými příznaky.

Tyto příznaky se obvykle připisují tikovým poruchám. Vyskytují se u autismu, Tourettova syndromu, schizofrenie (zejména katatonického typu), fenylpyruvové oligofrenie, Pickovy choroby, klinických depresivních stavů a dalších neuropatologií. Katatonický typ schizofrenie může být kromě echopraxie doprovázen echolalií (opakováním řeči jiných) a echomimií (opakováním obličejových výrazů jiných). [ 17 ]

Behaviorální perseverace

Odborníci nazývají perseverace poruchami chování a opakování se může týkat téměř jakýchkoli akcí, frází, pohybů, otázek, žádostí atd. Perseverace v chování jsou projevem dysfunkce přední motorické kůry, kdy je přechod z již dokončené akce na akci další obtížný: v důsledku toho první akce nepřechází na další, ale opakuje se, což neumožňuje dosáhnout původního cíle.

Tendence k perseverativním aktům se uplatňuje v různých fázích socializace dětí trpících eferentní motorickou alalií a autismem – patologií s různou úrovní dysfunkce frontální kůry. Kompetentní využití takové tendence pomáhá efektivně upevňovat vztahy v dětství. Behaviorální perseverace tak v některých případech mohou působit nikoli jako patologická překážka, ale také jako spojenec v nápravné práci. [ 18 ]

Okulomotorické perseverace

Okulomotorické perseverace se objevují, když se pohled člověka „upne“ na předchozí objekt. Není vždy možné okamžitě odpovědět na otázku o patologickém původu takového příznaku, ale u mnoha pacientů mohou duševní a kognitivní poruchy předcházet poruchám motorických.

Pro stanovení diagnózy se doporučuje:

• posoudit přítomnost možného kognitivního postižení u osoby;
• posoudit přítomnost duševních poruch;
• objasní informace o stabilitě nervového systému, absenci neurologických a systémových onemocnění.

Kognitivní poruchy se posuzují pomocí specifických neuropsychologických testů. Duševní poruchy se nejčastěji projevují jako úzkost a/nebo deprese. Kromě toho se u pacientů může objevit podrážděnost, nestabilita nálady, apatie, agrese, myšlenkové a/nebo motorické perseverace, obsedantně-kompulzivní poruchy a méně často psychóza. Konečná diagnóza se stanoví na základě dat z diagnostických testů.

Perseverace u schizofrenie

U pacientů se schizofrenií poměrně často pozorujeme perseverace. Takové poruchy zahrnují širokou škálu řečových projevů. V tomto případě mohou být perseveracemi v řeči jednotlivé zvuky a slova, fragmenty frází, celé řečové obraty. Mnoho odborníků spojuje výskyt perseverací u schizofreniků s ochuzováním myšlenek a tendencí zaplňovat vzniklé mentální mezery předchozími myšlenkami. V patogenetickém aspektu hraje důležitou roli posílení automatizace intelektuální a řečové činnosti.

Schizofrenní poruchy jsou obvykle doprovázeny poruchami myšlení a vnímání, nedostatečným nebo sníženým afektem. Ve většině případů si pacienti zachovávají jasné vědomí a mentální schopnosti, i když se v průběhu let mohou objevit určité kognitivní problémy.

U schizofrenie jsou narušeny základní funkce, které dávají normálním lidem pocit vlastní individuality a cílevědomosti. Často se objevují sluchové halucinace, vysvětlující delirium a vnímání barev nebo zvuků. Myšlení se stává nejasným, vágním a přerušovaným a řeč se stává nesrozumitelnou. Možné jsou katatonické poruchy. [ 19 ]

Komplikace a důsledky

Vznik komplikací perseverací může být spojen s rozvojem základního onemocnění nebo s přidáním duševních či jiných poruch.

Například pokud perseverativní stavy nejsou korigovány nebo nejsou korigovatelné po dlouhou dobu, může se u pacienta rozvinout depresivní poruchy, úzkostné patologie a dokonce i sebevražedné myšlenky. To je z mnoha důvodů:

• neschopnost samostatně se zbavit perseverací;
• pocit méněcennosti, nedostatek sebevědomí;
• odsouzení ze strany příbuzných, přátel atd.

Kromě toho se často hovoří o případech zneužívání sedativ, trankvilizérů, psychotropních látek, alkoholických nápojů, což má extrémně negativní vliv jak na výsledky léčby, tak na psychický stav pacienta. V případech těžkých obsedantních stavů, nádorových procesů, demence trpí kvalita života lidí znatelně. Zhoršuje se normální sociální fungování, snižuje se pracovní kapacita a narušují se komunikační dovednosti.

Je však důležité poznamenat, že ve všech případech je nutné provést jasnou a hlubokou diferenciální diagnózu s různými duševními poruchami, systémovými onemocněními, intoxikacemi atd. Nelze vyloučit výskyt perseverací pouze epizodicky, bez jakékoli motivace: v takových situacích se lidé často bojí, mají potíže se seberealizací, protože zažívají aktivní tlak, nepochopení a odpor ze strany blízkých.

S náhlým rozvojem takových poruch se pravděpodobně objeví další impulsy, včetně sebepoškozování, agrese atd.

Diagnostika perseverations

Před diagnostickými zákroky lékař vede rozhovor s pacientem, jeho rodiči nebo příbuznými. [ 20 ] Jsou objasněny následující otázky:

• dědičné případy patologií, včetně duševních;
• věk, ve kterém se objevily první příznaky poruch;
• kvalita sociálního fungování;
• doprovodné příznaky a onemocnění, nepříznivé faktory;
• rysy chování pacienta během vyšetření a rozhovoru, orientace v místě, čase atd.;
• somatické a neurologické onemocnění.

Duševní a neurologický stav osoby se posuzuje dotazováním a sběrem anamnézy, a to jak od samotné osoby, tak od jejích blízkých. Shromažďují se stížnosti, vizuálně se vyšetřují motorické funkce, reakce obličeje, viscero-vegetativní poruchy. [ 21 ] Externě se posuzuje úroveň vytrvalosti, úzkosti a svalového napětí pacienta. Nezbytně se zjišťuje přítomnost únavy, slabosti, podrážděnosti, podrážděnosti a poruch spánku. Z vegetativních změn se pozornost věnuje zvýšené srdeční frekvenci, třesu prstů a končetin, zvýšenému pocení, nevolnosti, močení a poruchám trávení. [ 22 ]

Pro fyzikální vyšetření je možné zapojit terapeuta nebo pediatra, psychiatra, neurologa. Během neurologického vyšetření se určuje:

• poruchy hlavových nervů;
• přítomnost a změna reflexů, přítomnost volních pohybů;
• extrapyramidové poruchy (hypokineze, hyperkineze, myoklonus);
• poruchy motorické koordinace a citlivosti;
• funkční poruchy autonomního nervového systému.

Mezi další diagnostické metody patří:

• Klinické a biochemické krevní testy (včetně hladiny glukózy, ALT, AST, alkalické fosfatázy), thymolový test.
• Wassermanova reakce, krevní test na HIV.
• Klinická analýza moči.
• Elektrokardiogram.
• V případě potřeby: bakteriální analýza, výtěr z nosu a krku.

Pokud je nutné vyloučit organickou patologii centrálního nervového systému, provádí se instrumentální diagnostika:

• elektroencefalografie;
• magnetická rezonance;
• počítačová tomografie.

Běžný postup, elektroencefalografie, pomáhá odhalit epileptické sklony a také posoudit zralost a funkční aktivitu mozku. [ 23 ]

Diferenciální diagnostika

Bez ohledu na etiologický původ perseverací je nutné je odlišit od následujících patologií a stavů:

• obsedantně-kompulzivní poruchy;
• běžné lidské návyky;
• sklerotické poruchy paměti.

Je velmi běžné vidět lidi (zejména starší lidi), kteří mají tendenci opakovat stejné fráze, slova nebo činy jednoduše kvůli špatné paměti nebo zhoršené koncentraci.

Je důležité si všimnout, kdy má pacient příznaky, jako jsou obsedantní myšlenky a kompulzivní jednání. Takové obsese jsou samotnými pacienty vnímány jako něco psychologicky nepochopitelného, cizího.

Obsedantní myšlenky jsou bolestivé představy, reprezentace, které vznikají bez ohledu na vůli člověka. Vypadají jako stereotypy a člověk se jim aktivně snaží vzdorovat. Epizodické obsedantní obrazy jsou nedokončené, s celou řadou alternativ: jsou způsobeny ztrátou schopnosti pacienta činit i jednoduché rozhodnutí, jako jsou běžné každodenní záležitosti.

Kompulzivní jednání vyžaduje povinnou diferenciální diagnostiku - stereotypy ve formě opakovaných akcí, někdy i rituálních akcí, hrající roli jakési ochrany a způsobu, jak zmírnit nadměrné úzkostné napětí. Drtivá většina kompulzí souvisí s opakovanými kontrolami - údajně za účelem získání záruky dalšího vyloučení potenciálně nebezpečného okamžiku nebo situace. Často je základem takové poruchy fobie z nebezpečí - imaginární očekávání nepředvídaného negativního programu, a to jak pro samotného pacienta, tak pro jeho okolí.

Léčba perseverations

Základem pro eliminaci perseverací je použití komplexního a postupného přístupu. Je třeba hned poznamenat, že neexistuje žádný standardní, osvědčený léčebný režim pro perseverativní odchylky: terapie se volí individuálně. Pokud je pacientovi diagnostikována neurologická onemocnění mozku, pak jsou do léčebného režimu nutně zahrnuty léky. Zejména je vhodné užívat sedativa centrálního účinku, stejně jako multivitaminy a nootropika.

Psychologická pomoc může zahrnovat následující klíčové strategické body:

• Expectativní strategie spočívá v pozorování a čekání na určité změny v důsledku jakýchkoli lékařských předpisů (léků nebo procedur). Takové měření nám umožňuje stanovit stupeň přetrvávání patologických symptomů.
• Preventivní strategie zahrnuje prevenci přechodu mentálních perseverací do motorických poruch, jakož i jejich kombinace. Metoda obvykle spočívá v eliminaci pro pacienta nejbolestivější fyzické aktivity.
• Přesměrovaná strategie spočívá ve změně směru fyzické nebo emocionální aktivity člověka. S prudkou změnou tématu konverzace, změnou povahy činnosti je pacient odveden od obsedantních stavů.
• Omezená strategie pomáhá snižovat míru perseverativní vazby omezením pacientových akcí. Obsedantní aktivita je minimalizována na určitý objem: například některé provokativní akce je povoleno provádět pouze po striktně definované časové období.
• Strategie náhlého vyloučení je zaměřena na okamžité ukončení perseverací uvedením pacienta do šokového stavu. Takový efekt lze například očekávat od náhlých hlasitých výkřiků nebo od vizualizace přímé újmy způsobené patologickými projevy.
• Strategie ignorování zahrnuje úplné ignorování perseverací. Takové opatření je ideální, pokud provokujícím faktorem byl deficit pozornosti. Když pacient nedosáhne očekávaného účinku, smysl jeho jednání mizí.
• Strategie vzájemného porozumění spočívá v nalezení přístupu k pacientovi, navázání s ním důvěrného kontaktu, který pomáhá člověku uspořádat si vlastní myšlenky a jednání.

Často je nutné použít antidepresivní terapii. Zejména u obsedantně-kompulzivní poruchy je v počáteční fázi léčby předepsána monoterapie antidepresivy. Pokud takový přístup nepřinese požadovaný účinek, léčebný režim se rozšíří o léky jiných skupin a směrů. Ve všech případech musí být pacient pečlivě sledován lékařem. Ve složitých případech je pacient hospitalizován a v případě mírného průběhu patologie je vhodnější ambulantní léčba.

Jednou z účinných metod je psychoterapie. Doposud byl prokázán pozitivní vliv kognitivně behaviorální terapie v různých směrech, která se někdy ukazuje být účinnější než užívání léků. Psychoterapie se navíc často používá k zesílení účinku léků, což je obzvláště důležité u pacientů s těžkými poruchami.

Individuální léčebné plány, skupinová práce a rodinná psychoterapie jsou přijatelné. Ve většině případů by měl být lékařský dohled dlouhodobý, nejméně 12 měsíců. I když lze patologické příznaky zastavit během několika týdnů, ukončení lékařského dohledu je nepřijatelné.

Nefarmakologické metody jsou vhodné jako psychosociální intervence a kognitivně behaviorální terapie.

Léky

Použití určitých léků při perzistencích je určeno průběhem základního onemocnění nebo stavu. Léky jsou proto předepisovány přísně individuálně: neexistuje žádný obecný algoritmus pro konzervativní léčbu.

Při involučních procesech v mozku se používají antidepresiva s vyváženým účinkem, zvýšeným thymoleptickým potenciálem a anxiolytickými vlastnostmi. Volba léků by měla být provedena s ohledem na jejich vedlejší účinky: je vhodnější předepisovat léky s menším ortostatickým účinkem (nortriptylin, doxepin) a malým anticholinergním účinkem (trazodon, desipramin). [ 24 ]

V případě Alzheimerovy choroby se provádí následující:

• substituční terapie ke kompenzaci cholinergního deficitu v neuronálních systémech;
• neuroprotektivní terapie pro zlepšení přežití a adaptace nervů;
• vazoaktivní a protizánětlivá terapie.
• Substituční terapie se provádí pomocí inhibitorů acetylcholinesterázy:
• Exelon (rivastigmin) – užívá se dvakrát denně, ráno a večer, počínaje dávkou 1,5 mg. Další udržovací účinná dávka – od 3 do 6 mg dvakrát denně. Možné nežádoucí účinky: zmatenost, neklid, závratě, ztráta chuti k jídlu, zvýšené pocení.
• Aricept (Donepezil) se předepisuje dospělým v dávce 5 mg denně na noc. Délku léčby určuje lékař. Možné nežádoucí účinky: průjem, nevolnost, agitovanost, bolest hlavy, zvýšená únava.

Při léčbě těmito léky dochází k eliminaci perzistencí během prvních 3-4 týdnů terapie.

Gliatilin, derivát cholinu, hraje zvláštní roli v procesech zvyšování centrální cholinergní aktivity. Akatinol memantin je modulátor glutamatergního systému, což je důležitý prvek, který zajišťuje paměť a procesy učení. Dobrý účinek je zaznamenán při užívání tohoto léku u mírných a středně těžkých projevů demence. Kromě toho má lék příznivý vliv na emoční pozadí a motorické funkce pacientů.

Neuroprotektivní terapie je zaměřena na zlepšení životaschopnosti nervových buněk. K tomuto účelu se doporučují nootropika, antioxidanty a neurotrofická činidla – například Cerebrolysin, který obsahuje bioaktivní neuropeptidy s malou molekulovou hmotností. Tento lék má multispektrální orgánově specifický účinek na mozek: stabilizuje metabolické procesy v mozku a poskytuje neuroprotektivní účinek. Cerebrolysin se podává intravenózně nebo intramuskulárně v individuálně zvolených dávkách. Možné nežádoucí účinky: ztráta chuti k jídlu, bolest hlavy, ospalost, tachykardie.

Novou generaci neuroprotektorů představují blokátory kalciových kanálů, antagonisté NMDA receptorů, antioxidanty, lazaroidy a blokátory enzymů. V současné době probíhá studium analogů těchto léků – zejména růstových faktorů získaných metodou rekombinantní DNA.

V některých případech je účinná nehormonální protizánětlivá terapie.

V případě cévních poruch je terapie zaměřena na zlepšení krevního oběhu v mozku, optimalizaci trofických procesů, což pomáhá eliminovat perzistence. Pro zlepšení mozkového oběhu se používají Cinnarizin, Actovegin, Cerebrolysin, Nomodipin a léky na bázi rostliny Ginkgo biloba. Cinnarizin se užívá 1 tableta třikrát denně.

Někdy je indikováno užívání léků, které ovlivňují neurotransmiterní systémy:

• cholinomimetika (rivastigmin, galantamin, donepezil);
• stabilizátory funkce glutamatergního systému (Memantil).

Při periodickém zmatku vědomí se užívají malé dávky haloperidolu a risperidonu. V případě depresivních poruch jsou indikována antidepresiva a v případě halucinací neuroleptika.

Fyzioterapeutická léčba

V počátečním období, s mírnými a středně těžkými patologiemi, s progresivními perzistencemi, se fyzioterapie používá jako součást komplexní léčby, která zahrnuje dietu, užívání určitých léků (například antidepresiv, léků ke zlepšení mozkové cirkulace atd.).

Nelékové metody pomáhají:

• zpomalení progrese patologie, zlepšení kvality života;
• korekce motorické aktivity;
• zlepšení zásobení mozku krví.

Pozitivní vliv fyzikálních faktorů se projevuje zlepšením krevního oběhu v mozku, zvýšenou produkcí dopaminu, zvýšenou citlivostí receptorů na dopamin, aktivací procesů uvolňování dopaminu z presynaptického prostoru a zvýšenou funkční aktivitou. V některých případech umožňuje použití fyzioterapie snížit dávkování léků, což je důležité u progresivních patologií náchylných ke komplikacím.

Pro aktivaci mozkového oběhu a zmírnění patologických symptomů se často předepisuje elektroforéza léčivých látek. Jako léky se často používají: 0,5-1% kyselina nikotinová, 2-5% kyselina askorbová, 2-5% jodid sodný a draselný, 1-2% drotaverin atd. Elektroforéza se provádí límcovou nebo orbitálně-okcipitální metodou. Elektroforéza s heparinem je vhodná, pokud je nutné snížit srážlivost krve a hladinu cholesterolu, a také pro antisklerotický a antihypoxický účinek.

K ovlivnění neuromotorického mozkomíšního aparátu se používají sinusové modulované proudy. Po absolvování amplipulzní terapie se dle indikací předepisují sirovodíkové nebo radonové koupele.

Elektrospánek ve formě stejnosměrných proudových pulzů na subkortikální kmenové formace mozku zlepšuje krevní oběh, mění funkční stav těchto struktur a zvyšuje syntézu beta-endorfinů. Procedury se provádějí orbitálně-okcipitální metodou v délce 12 sezení. Elektrospánek se doporučuje zejména pacientům s depresivními příznaky.

Darsonvalizace se používá ke stimulaci mozkových center a zlepšení trofismu. Ovlivnění se provádí lokálně, denně nebo obden, až 15 procedur v jedné kúře.

Elektrické pole UHF má tepelný účinek, zvyšuje vylučování dopaminu a norepinefrinu. Často se praktikuje kombinace UHF terapie a elektrospánku. Tento přístup je pacienty dobře přijímán, má pozitivní vliv na psychoemoční sféru, snižuje intenzitu symptomů úzkosti, deprese a kognitivních poruch.

Pro dosažení vazodilatačního, protizánětlivého a desenzibilizačního účinku se používají elektromagnetické vlny ultravysokých frekvencí a pokud je nutný dopamimetický účinek, předepisuje se fototerapie.

Bylinná léčba

Fanoušci alternativních léčebných postupů a lidových prostředků nabízejí své vlastní recepty na odstranění perseverací. V některých případech mohou být skutečně účinné:

• čaj z kořene zázvoru;
• směs šťávy z mrkve, červené řepy a granátového jablka;
• čaj z petrželových semínek.

Čaj se vaří na základě 1 čajové lžičky rostlinné suroviny na 200-250 ml vroucí vody, louhuje se 6-8 hodin. K léčbě lze také s úspěchem použít listy máty a meduňky, lipový květ.

Perzistence jako takové nepředstavují žádnou hrozbu pro lidský život. V některých případech však mohou naznačovat rozvoj závažných patologií. Proto se nelze zcela spoléhat na tradiční medicínu: je důležité včas se poradit s lékaři a v případě potřeby podstoupit kvalifikovanou léčbu.

Pokud se u osoby zneužívající alkohol objevily perseverace, můžete k odstranění poruchy použít nálev z kůry jeřabiny. Vezměte 50 g oddenku, zalijte 200 ml vroucí vody a nechte pět až šest hodin louhovat v termosce. Poté nálev přefiltrujte a užívejte 80 ml až pětkrát denně.

Při poruchách způsobených stařeckou demencí připravte tinkturu z omanovníku. Vezměte 500 ml vodky a 50 g suroviny, nechte měsíc louhovat v lahvičce a pravidelně míchejte. Po měsíci tinkturu přefiltrujte a užívejte 1 polévkovou lžíci mezi jídly několikrát denně.

Proti úzkosti se doporučuje připravit si z řepy lékařské lék. Smíchejte 10 g oddenku rostliny a 100 g vodky, nechte louhovat dva týdny, přefiltrujte. Tinkturu užívejte 20 kapek třikrát denně.

Pokud jsou perseverace způsobeny chronickým nedostatkem spánku nebo demencí, provádí se léčba mátou. 1 čajovou lžičku máty zalijte 200 ml vroucí vody a nechte louhovat 15–20 minut. Pijte jednu sklenici třikrát denně místo čaje.

V případě nadměrné dráždivosti použijte odvar z kořene kozlíku lékařského a fenyklu (směs ve stejných poměrech). Vezměte 2 lžíce suroviny, zalijte 0,5 litrem vroucí vody, vařte na mírném ohni 10 minut. Přikryjte pokličkou, nechte hodinu louhovat a poté přeceďte. Užívejte dvakrát denně - ráno a večer - 150-200 ml.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba není v případě perseverací zásadní. Operace však může být předepsána u některých patologií, které by mohly způsobit perseverativní poruchy. Například může být nutná pomoc chirurga:

• při žilně-arteriálních malformacích mozkových cév;
• u sakulárních aneurysmat mozkových tepen;
• při nádorových procesech v mozku, meningiomech, metastatických nádorech;
• při některých ischemických poruchách mozkové cirkulace (angioplastické operace);
• při intracerebrálních hematomech traumatického i netraumatického původu atd.

Nejčastěji používanou metodou provádění chirurgických zákroků je endoskopická metoda, což je dáno nízkou traumatičností a účinností takového zákroku.

Prevence

Neexistují žádná specifická preventivní opatření k prevenci perseverací, jelikož je známo mnoho příčin jejich výskytu. Doporučení pro prevenci jsou proto převážně obecné povahy.

Preventivní opatření mohou být primární a sekundární.

Mezi primární opatření patří opatření zaměřená na prevenci rozvoje jakýchkoli psychopatologických a neurologických symptomů. Odborníci doporučují předcházet vzniku psychotraumatických situací v běžném životě i v práci/škole a věnovat dětem dostatek času a pozornosti.

Sekundární preventivní opatření jsou přímo zaměřena na prevenci opakování perseverativních rysů. Za tímto účelem se doporučuje použít několik metod najednou:

• s pomocí psychoterapie a dalších podobných postupů a sezení se vytváří adekvátní lidská reakce na nejrůznější psychotraumatické a stresové situace;
• je stanovena potřeba dodržovat všechna schůzky a doporučení specialistů;
• Je předepsána celková posilující léčba, je zajištěn dostatečný a úplný odpočinek a spánek;
• konzumace alkoholu, stimulantů a drog je zcela vyloučena;
• Ve stravě se provádějí určité změny: strava je obohacena o vitamíny a mikroelementy, zvyšuje se podíl potravin bohatých na tryptofan (prekurzor serotoninu) a omezuje se konzumace hořké čokolády a kávy.

Aby se zabránilo opakování perzistencí, pacientům se doporučuje, aby se neomezovali pouze na zdravou stravu a do svého jídelníčku přidali následující produkty:

• tvrdé sýry (švýcarský, Roquefort, Cheddar, Poshekhonsky);
• kuřecí a křepelčí vejce;
• sójové boby;
• sýr feta, sýr feta;
• červený kaviár;
• mléčné výrobky;
• slunečnicová semínka;
• krůtí maso;
• sezam;
• kešu ořechy, pistácie, lískové ořechy, arašídy;
• luštěniny (fazole, hrášek, čočka, cizrna);
• růžový losos, oliheň, sleď, treska, treska obecná, kranas;
• ovesné vločky;
• tvaroh (ne nízkotučný);
• zelenina, květák;
• sušené ovoce;
• houby.

Z obilovin, obilných výrobků a luštěnin by měla být dána přednost hrášku, pohance, kukuřičné krupici a ovesným vločkám.

Předpověď

Prognóza zcela závisí na základní příčině perseverativních poruch. Nejnepříznivějším výsledkem je získání chronického průběhu patologie. Je třeba poznamenat, že mnoho pacientů s diagnostikovanými patologickými perseveracemi může zažívat dlouhodobě stabilní stav, což je typické zejména pro osoby trpící jakoukoli formou obsesí. V takové situaci jsou klinické projevy zmírněny a sociální adaptace je optimální.

Mírné perseverace se léčí ambulantně. Většina pacientů vykazuje zlepšení během prvního roku léčby. Těžké případy poruchy, které mají ve své struktuře mnohočetné obsese, fobické stavy a rituály, bývají stabilní, rezistentní na léčbu a k častým relapsům. Recidivy mohou být vyvolány opakovanými nebo novými psychotraumatickými epizodami, přepracováním (fyzickým i psychickým či emocionálním), celkovou kachexií a nedostatkem odpočinku (včetně nočního odpočinku).

Perseverace v dětství má optimističtější prognózu než u starších pacientů a seniorů.