Urogenitální poruchy v menopauze

Urogenitální poruchy v klimakterickém období jsou symptomovým komplexem sekundárních komplikací spojených s rozvojem atrofických a dystrofických procesů v estrogen-dependentních tkáních a strukturách dolní třetiny urogenitálního traktu: močového měchýře, močové trubice, pochvy, vazivového aparátu malé pánve a svalů pánevního dna.

Epidemiologie

Urogenitální poruchy se objevují u 30 % žen do 55 let a u 75 % do 70 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneze

Je nutné vyšetřit všechny ženy v klimakterickém období na přítomnost urogenitální atrofie, protože patogeneze urogenitálních poruch je založena na nedostatku pohlavních hormonů.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomy urogenitální poruchy v menopauze

Příznaky poruch močení, které zhoršují kvalitu života žen, se považují za urogenitální poruchy v klimakterickém období, pokud se objeví současně s nástupem menopauzy.

• Syndrom urgentního močení v menopauze je kombinací častého denního a nočního močení, imperativního nutkání k močení s močovou inkontinencí nebo bez ní na pozadí vaginální atrofie.
• Stresová močová inkontinence (močová inkontinence způsobená stresem) je mimovolní únik moči spojený s fyzickou námahou, potvrzený objektivním vyšetřením a způsobující sociální nebo hygienické problémy.

Klinicky jsou urogenitální poruchy charakterizovány vaginálními a genitourinárními (poruchy močení) příznaky.

Vaginální příznaky:

• suchost, svědění a pálení v pochvě;
• dyspareunie (bolest při pohlavním styku);
• opakující se vaginální výtok;
• kontaktní krvácení;
• prolaps přední a/nebo zadní stěny pochvy.

Poruchy močení:

• polakisurie (časté močení - více než 6krát denně);
• nykturie (jakékoli probuzení v noci k močení bez převahy noční diurézy nad denní);
• cystalgie (časté bolestivé močení bez objektivních příznaků poškození močového měchýře);
• stresová močová inkontinence;
• nutkání k močení s únikem moči nebo bez něj.

Formuláře

Urogenitální poruchy se klasifikují podle závažnosti.

• Mírný stupeň: příznaky vaginální atrofie jsou kombinovány s polakiurií, nykturií a cystalgií.
• Střední: příznaky vaginální a cystouretrální atrofie jsou doprovázeny stresovou močovou inkontinencí.
• Těžké formy jsou charakterizovány kombinací symptomů vaginální a cystouretrální atrofie, stresové močové inkontinence a/nebo syndromu urgentní močové dysfunkce.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika urogenitální poruchy v menopauze

• Vaginální pH: pohybuje se mezi 6,0 a 7,0.
• Kolposkopie: ztenčení poševní sliznice s nerovnoměrným slabým barvením Lugolovým roztokem, rozsáhlá kapilární síť v submukózní vrstvě.
• Index vaginálního zdraví od 1 do 4.
• Komplexní mikrobiologické vyšetření (kulturní diagnostika a mikroskopie nátěrů z poševního výtoku barvených Gramem). Během kultivačního vyšetření se stanoví druhové a kvantitativní složení poševní mikroflóry, při mikroskopickém vyšetření se provede posouzení dle následujících kritérií:
  • stav vaginálního epitelu;
  • přítomnost leukocytární reakce;
  • složení vaginální mikroflóry (kvalitativní a kvantitativní charakteristiky morfologických typů bakterií).
• Magnetická rezonance.

Pokud jsou přítomny příznaky cystouretrální atrofie, je nutné dále vyšetřit:

• deníky močení (frekvence denního a nočního močení, únik moči při namáhání a/nebo urgentní močení);
• data z komplexní urodynamické studie (fyziologický a maximální objem močového měchýře, maximální průtok moči, maximální uretrální odpor, index uretrálního odporu, přítomnost nebo nepřítomnost náhlého zvýšení tlaku v močové trubici a/nebo detruzoru). Pro posouzení intenzity urogenitálních poruch se doporučuje použít 5bodovou stupnici D. Barlowa (1997):
  • 1 bod - drobné poruchy, které neovlivňují každodenní život;
  • 2 body - nepohodlí, které periodicky ovlivňuje každodenní život;
  • 3 body - závažné opakující se poruchy ovlivňující každodenní život;
  • 4 body - závažné poruchy ovlivňující každodenní život ze dne na den;
  • 5 bodů - extrémně závažné poruchy, které neustále ovlivňují každodenní život.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika urogenitálních poruch se provádí s následujícími onemocněními:

• specifická a nespecifická vaginitida;
• cystitida;
• onemocnění vedoucí k narušení inervace močového měchýře;
• cukrovka (diabetes mellitus);
• encefalopatie různého původu;
• onemocnění nebo poranění páteře a/nebo míchy;
• Alzheimerova choroba;
• Parkinsonova choroba;
• cévní mozková příhoda.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

• Urolog: příznaky chronické cystitidy, epizody retence moči.
• Neurolog: onemocnění centrálního a/nebo periferního nervového systému.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Léčba urogenitální poruchy v menopauze

Cílem terapie je zmírnit příznaky vaginální a cystouretrální atrofie za účelem zlepšení kvality života žen v klimakterickém období.

Indikace k hospitalizaci

U pacientů se stresovou močovou inkontinencí je indikována hospitalizace za účelem chirurgického řešení.

Nefarmakologická léčba

Využití biofeedbacku a elektrické stimulace svalů pánevního dna.

Léčba léky

V případě urogenitálních poruch se provádí patogenetická systémová a/nebo lokální hormonální substituční terapie. Schémata systémové HRT jsou podrobně popsána výše.

Lokální terapie se provádí, pokud pacient nechce podstupovat systémovou terapii nebo pokud existují kontraindikace pro systémovou terapii.

Kombinovaná (systémová a lokální) terapie je indikována, pokud systémová terapie není dostatečně účinná.

V přítomnosti syndromu imperativní poruchy močení se používají další léky, které mají antispasmodický účinek na detruzor, čímž normalizují tón močového měchýře a močové trubice.

• M-anticholinergika:
  • oxybutynin 5 mg 1–3krát denně perorálně před jídlem, nebo
  • tolterodin 2 mg 2krát denně, nebo
  • trospium-chlorid 5-15 mg ve 2-3 dávkách.
• α-blokátory (pro infravezikální obstrukci):
  • tamsulosin 0,4 mg jednou denně perorálně po snídani, nebo
  • terazosin 1–10 mg jednou denně perorálně před spaním (začněte užívat lék dávkou 1 mg/den a postupně zvyšujte dávku až do požadovaného výsledku, ne však více než 10 mg denně pod kontrolou krevního tlaku).
• α1-adrenergní agonisté zvyšují tonus močové trubice a hrdla močového měchýře a používají se k léčbě stresové močové inkontinence:
  • midodrin 2,5 mg 2krát denně perorálně, kúra 1–2 měsíce.
• M-cholinomimetika zvyšují tonus detruzoru, jsou předepsána pro hypo- a atonii močového měchýře:
  • Distigmin bromid 5-10 mg jednou denně ráno perorálně 30 minut před jídlem. Délka léčby se stanoví individuálně.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Chirurgická léčba

V případě stresové močové inkontinence je indikována chirurgická léčba. Nejracionálnější a nejméně invazivní je operace TVT nebo TVT-O (aplikace volné syntetické kličky pod střední třetinu močové trubice vaginálním přístupem) nebo zavedení DAM(+) gelu do parauretrálního prostoru.

Prevence

• Dodržování zdravého životního stylu.
• Využití biofeedbacku a elektrické stimulace svalů pánevního dna.
• Užívání hormonální substituční terapie s nástupem perimenopauzy.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Předpověď

Prognóza je příznivá.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]