Močová inkontinence u žen

Výhřez pohlavních orgánů je poměrně často doprovázen stresovou močovou inkontinencí (SUI) a cystokélou. Hlavní příčinou cystokély je oslabení pubocervikální fascie, divergence kardinálních vazů a defekt samotného detruzoru. Vznik cystokély je doprovázen prolapsem přední poševní stěny, uretrovezikálního segmentu a v důsledku toho poruchami močení.

Močová inkontinence je patologický stav, při kterém dochází ke ztrátě kontroly nad močením a projevuje se jakýmkoli mimovolním únikem moči.

Epidemiologie

Plachost žen a jejich přístup k tomuto problému jakožto nedílnému znaku stárnutí vede k tomu, že uvedená čísla neodrážejí prevalenci onemocnění, ale je třeba poznamenat, že 50 % žen ve věku 45 až 60 let někdy zaznamenalo mimovolní močovou inkontinenci. Ve studii provedené v USA se z 2000 žen starších 65 let vyskytlo urgentní močení u 36 % respondentek. Podle D. Yu. Pushkara (1996) je prevalence močové inkontinence u žen 36,8 %, podle IA Apolikhiny (2006) - 33,6 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příčiny inkontinence moči u žen

Za hlavní příčinu močové inkontinence je považován porod: stresová močová inkontinence je pozorována u 21 % žen po spontánním porodu a u 34 % po použití patologických porodnických kleští.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneze

Nyní je prokázáno, že patologický porod hraje hlavní roli ve vývoji tohoto onemocnění. K mimovolnímu úniku moči často dochází po těžkém porodu, který byl vleklý nebo doprovázen porodnickými operacemi. Stálým průvodcem patologického porodu je trauma hráze a pánevního dna. Výskyt močové inkontinence u žen, které nerodily a ani neměly pohlavní styk, nás však donutil přehodnotit otázky patogeneze. Četné studie ukázaly, že močová inkontinence je doprovázena výraznou poruchou okluzálního aparátu hrdla močového měchýře, změnami jeho tvaru, pohyblivosti a osy „močový měchýř-močová trubice“. S. Raz se domnívá, že močovou inkontinenci je třeba rozdělit na dva hlavní typy:

• onemocnění spojené s dislokací a oslabením vazivového aparátu nezměněné močové trubice a uretrovezikálního segmentu, které se označuje jako anatomická močová inkontinence;
• onemocnění spojené se změnami v samotné močové trubici a svěračovém aparátu, což vede k narušení funkce svěračového aparátu.

Stresová močová inkontinence je kombinována s genitálním prolapsem v 82 % případů, smíšená inkontinence - ve 100 %.

Pozitivní tlakový gradient v močové trubici (tlak v močové trubici převyšuje tlak v močové trubici) je považován za podmínku retence moči. V případě močové inkontinence a močové dysfunkce se tento gradient stává negativním.

Onemocnění postupuje pod vlivem fyzické aktivity a hormonálních poruch (snížení koncentrace estrogenů během menopauzy a u žen v reprodukčním věku hrají významnou roli kolísání poměru pohlavních a glukokortikoidních hormonů a jejich nepřímý vliv na α- a β-adrenoreceptory). Důležitou roli hraje dysplazie pojivové tkáně.

Ve vzniku genitálního prolapsu a močové inkontinence hraje rozhodující roli nejen celkový počet porodů, ale také zvláštnosti jejich průběhu. I po nekomplikovaných porodech tak 20 % žen vykazuje zpomalení distálního vedení v pudendálních nervech (v 15 % případů - přechodné). To dává důvod předpokládat, že během porodu je poškozen lumbosakrální plexus, což má za následek paralýzu obturátoru, femorálního a ischiadického nervu a v důsledku toho inkontinenci moči a stolice. Inkontinence moči a stolice po normálních porodech je navíc vysvětlována natažením svalů nebo poškozením perineálních tkání v důsledku porušení inervace svalů svěrače pánevního dna.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Formuláře

JG Stronglaivas a EJ McGuire vyvinuli v roce 1988 klasifikaci, která od té doby prošla řadou doplňků a úprav. Tuto klasifikaci doporučuje Mezinárodní společnost pro kontinenci (ICS) a je obecně přijímána.

Mezinárodní klasifikace močové inkontinence

• Typ 0. V klidu je dno močového měchýře nad stydkou kostí. Při kašlání ve stoje se určuje mírná rotace a dislokace močové trubice a dna močového měchýře. Při otevření krčku se nepozoruje spontánní uvolňování moči.
• Typ 1. V klidu je dno močového měchýře nad stydkou kostí. Při namáhání dno močového měchýře klesá přibližně o 1 cm a při otevření hrdla močového měchýře a močové trubice dochází k mimovolnímu úniku moči. Cystokéla nemusí být detekována.
• Typ 2a. V klidu je dno močového měchýře na úrovni horního okraje stydké kosti. Při kašli dochází k výraznému poklesu močového měchýře a močové trubice pod stydnou kost. Při širokém otevření močové trubice je pozorován spontánní únik moči. Je stanovena cystokéla.
• Typ 26. V klidu je dno močového měchýře pod stydkou kostí. Při kašli je zjištěn významný prolaps močového měchýře a močové trubice, který je doprovázen výrazným spontánním uvolňováním moči. Je zjištěna cystouretrokéla.
• Typ 3. V klidu je fundus močového měchýře mírně pod horním okrajem stydké kosti. Krk močového měchýře a proximální močová trubice jsou v klidu otevřené bez kontrakcí detruzoru. V důsledku mírného zvýšení intravezikálního tlaku je pozorován spontánní únik moči. Močová inkontinence nastává při ztrátě anatomické konfigurace zadního vezikoureterálního úhlu.

Jak je patrné z uvedené klasifikace, u močové inkontinence typu 0, 1 a 2 dochází k dislokaci normálního uretrovezikálního segmentu a proximální části močové trubice, která je často doprovázena rozvojem cystokély nebo je jejím důsledkem. Tyto typy močové inkontinence se nazývají anatomická inkontinence.

V případě inkontinence typu 3 močová trubice a hrdlo močového měchýře již nefungují jako svěrač a jsou častěji reprezentovány rigidní trubicí a jizvami změněným uretrovezikálním segmentem.

Použití této klasifikace umožňuje standardizovat přístupy k těmto pacientům a optimalizovat volbu léčebných taktik. Pacienti s močovou inkontinencí typu 3 vyžadují vytvoření dodatečné podpory pro močovou trubici a hrdlo močového měchýře, stejně jako vytvoření pasivní retence moči kompresí močové trubice, protože funkce svěrače je u těchto pacientů zcela ztracena.

Močová inkontinence se dělí na pravou a falešnou.

• Falešná močová inkontinence je mimovolní únik moči bez nutkání k močení, který může být spojen s vrozenými nebo získanými vadami močovodu, močové trubice a močového měchýře (extrofie močového měchýře, absence jeho přední stěny, totální epispadie močové trubice atd.).
• Klasifikace skutečné močové inkontinence podle definice Mezinárodní společnosti pro kontinenci ICS (2002) je uvedena následovně.
  • Stresová močová inkontinence, neboli stresová močová inkontinence (SUI), je stížnost na mimovolní únik moči při namáhání, kýchání nebo kašlání.
  • Urgentní močová inkontinence je mimovolní únik moči, ke kterému dochází bezprostředně po náhlém, silném nutkání na močení.
  • Smíšená močová inkontinence je kombinací stresové a urgentní močové inkontinence.
  • Enuréza je jakýkoli mimovolní únik moči.
  • Noční enuréza - stížnosti na únik moči během spánku.
  • Přepadová močová inkontinence (paradoxní ischurie).
  • Extrauretrální močová inkontinence je únik moči mimo močovou trubici (typický pro různé urogenitální píštěle).

Hyperaktivní močový měchýř (OAB) je klinický syndrom charakterizovaný řadou příznaků: časté močení (více než 8krát denně), imperativní nutkání s (nebo bez) imperativní močové inkontinence, nykturie. Urgentní močová inkontinence je považována za projev hyperaktivního močového měchýře.

Urgentní močová inkontinence je mimovolní únik moči v důsledku náhlého, silného nutkání k močení, způsobeného mimovolní kontrakcí detruzoru během fáze plnění močového měchýře. Hyperaktivita detruzoru může být způsobena neurogenními příčinami a idiopatickými příčinami, pokud není prokázána neurogenní patologie, a také kombinací obou.

• Mezi idiopatické příčiny patří: změny detruzoru související s věkem, myogenní a senzorické poruchy a anatomické změny v poloze močové trubice a močového měchýře.
• Neurogenní příčiny jsou důsledkem suprasakrálního a supraspinálního poškození: důsledky poruch krevního oběhu a poškození mozku a míchy, Parkinsonovy choroby, roztroušené sklerózy a dalších neurologických onemocnění vedoucích k poruše inervace detruzoru.

Klasifikace zohledňující příznaky naléhavosti z pozice lékaře a pacienta, navržené A. Bowdenem a R. Freemanem v roce 2003.

Škála pro posouzení závažnosti klinických projevů imperativních symptomů:

• 0 - žádná naléhavost;
• 1 - mírná;
• 2 - průměrný stupeň;
• 3 - těžký stupeň.

Klasifikace R. Freemana:

• Obvykle nedokážu zadržet moč;
• Zadržuji moč, pokud jdu hned na záchod;
• Můžu „domluvit“ a jít na záchod.

Tato škála se aktivně používá k posouzení symptomů hyperaktivity detruzoru. Symptomy hyperaktivního močového měchýře a urgentní inkontinence je nutné odlišit od stresové močové inkontinence, urolitiázy, rakoviny močového měchýře a intersticiální cystitidy.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika inkontinence moči u žen

Účelem diagnostických opatření je stanovit formu močové inkontinence, určit závažnost patologického procesu, posoudit funkční stav dolních močových cest, identifikovat možné příčiny inkontinence a zvolit metodu korekční léčby. Je nutné se zaměřit na možnou souvislost mezi výskytem a zhoršením symptomů inkontinence během perimenopauzy.

Vyšetření pacientů s močovou inkontinencí se provádí ve 3 fázích.

Fáze I - klinické vyšetření

Nejčastěji se NMPN vyskytuje u pacientek s prolapsem genitálií, proto je obzvláště důležité posoudit gynekologický stav v 1. fázi: vyšetření pacientky na gynekologickém křesle, kdy je možné identifikovat přítomnost prolapsu a výhřezu vnitřních pohlavních orgánů, posoudit pohyblivost krčku močového měchýře během testu kašle nebo namáhání (Valsalvův test), stav kůže hráze a vaginální sliznice.

Při sběru anamnézy je třeba věnovat zvláštní pozornost identifikaci rizikových faktorů: porod, zejména patologický nebo vícečetný, těžká fyzická práce, obezita, křečové žíly, splanchnoptóza, somatická patologie doprovázená zvýšeným nitrobřišním tlakem (chronický kašel, zácpa atd.), předchozí chirurgické zákroky na pánevních orgánech, neurologická patologie.

Klinické vyšetření pacientů s inkontinencí musí nutně zahrnovat laboratorní vyšetřovací metody (především klinický rozbor moči a kultivaci moči na flóru).

Pacientka by měla být požádána, aby si po dobu 2 dnů vedla deník močení, kam by zaznamenávala množství moči uvolněné při jednom močení, frekvenci močení za 24 hodin, zaznamenávala všechny epizody močové inkontinence, počet použitých vložek a fyzickou aktivitu. Deník močení umožňuje posouzení močení v pro pacientku známém prostředí a jeho vyplňování po dobu několika dnů poskytuje objektivnější posouzení.

Pro diferenciální diagnostiku stresové a urgentní močové inkontinence je nutné použít specializovaný dotazník P. Abramse a A. J. Weina (1998) pro pacienty s poruchami močení.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Funkční testy

Umožňuje vizuální potvrzení močové inkontinence.

Kašlový test: pacientka s plným močovým měchýřem (150-200 ml) v gynekologickém křesle je požádána o zakašlání: tři kašlací tahy 3-4krát, mezi sériemi kašlacích tahů jeden plný nádech. Test je pozitivní, pokud během kašle uniká moč. Tento test se v klinické praxi širšího uplatnění dočkal. Byla prokázána souvislost mezi pozitivním kašlacím testem a insuficiencí vnitřního močového svěrače. Pokud během kašle moč neuniká, pacientka by neměla být nucena test opakovat, ale měly by být provedeny další testy.

Valsalvův test neboli test namáhání: žena s plným močovým měchýřem v gynekologickém křesle je požádána, aby se zhluboka nadechla a bez vypuštění vzduchu se namáhala: v případě močové inkontinence se moč objevuje z vnějšího otvoru močové trubice pod tlakem. Povaha úniku moči z močové trubice se zaznamenává vizuálně a pečlivě se porovnává se silou a dobou namáhání. U pacientek s prolapsem genitálií se provádí kašlací test a Valsalvův test s bariérou. Jako bariéra se používá zadní lžička Simpsova zrcátka.

Hodinový test s vložkou (60minutový krokový test): Nejprve se určí počáteční hmotnost vložky. Pacient poté vypije 500 ml vody a po dobu jedné hodiny střídá různé druhy fyzické aktivity (chůze, zvedání předmětů z podlahy, kašel, chůze do schodů a dolů). Po 1 hodině se vložka zváží a data se interpretují:

• zvýšení hmotnosti vložky o méně než 2 g - žádná močová inkontinence (fáze I);
• zvýšení o 2–10 g - únik moči ze slabého na střední (fáze II);
• zvýšení o 10–50 g - silný únik moči (stádium III);
• přírůstek hmotnosti o více než 50 g - velmi silný únik moči (stupeň IV).

Test s tamponovým aplikátorem zavedeným do pochvy v oblasti hrdla močového měchýře. Výsledky se hodnotí za nepřítomnosti úniku moči při provokačních testech se zavedeným aplikátorem.

„Stop test“: pacientka je požádána o močení s naplněným močovým měchýřem 250–350 ml sterilního 0,9% roztoku chloridu sodného. Jakmile se objeví proud „moči“, maximálně po 1–2 sekundách, je pacientka požádána o ukončení močení. Změří se objem vyloučené moči. Poté je pacientka požádána o dovyčování a znovu se změří množství vyloučené „moči“. V této modifikaci „stop testu“ je možné vyhodnotit: skutečnou účinnost inhibičních mechanismů – pokud v močovém měchýři zůstane více než 2/3 vstříknuté tekutiny, pak fungují normálně, pokud méně než 1/3 – 1/2, pak pomalu, pokud v močovém měchýři zůstane „moč“ <1/3 vstříknutého objemu, pak jsou mechanismy inhibující akt močení prakticky narušeny. Úplná absence inhibičních reflexů se projevuje tím, že žena není schopna zastavit začatý akt močení. Schopnost spontánního přerušení močení nám umožňuje posoudit kontraktilní kapacitu pruhovaných svalů pánevního dna, které se podílejí na tvorbě svěračového systému močového měchýře a močové trubice (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus a m. levator ani), a také stav svěračového aparátu močového měchýře. „Stop test“ může naznačovat nejen neschopnost svěrače se volně kontrahovat, ale také neschopnost hyperaktivního detruzoru zadržet určitý objem moči.

Fáze II - ultrasonografie

Ultrazvukové vyšetření (US) prováděné perineálním nebo vaginálním přístupem umožňuje získat data odpovídající klinickým údajům a ve většině případů omezuje použití radiologických vyšetření, zejména uretrocystografie.

Diagnostické možnosti transvaginální ultrasonografie jsou poměrně vysoké a mají samostatnou hodnotu pro specifikaci dislokace uretrovezikálního segmentu a diagnostiku insuficience sfinkteru u pacientek se stresovou inkontinencí. Pomocí perineálního skenování je možné určit lokalizaci dna močového měchýře, jeho vztah k hornímu okraji stydké kosti, změřit délku a průměr močové trubice po celé její délce, zadní uretrovezikální úhel (β) a úhel mezi močovou trubicí a svislou osou těla (α), posoudit konfiguraci hrdla močového měchýře, močovou trubici, polohu hrdla močového měchýře ve vztahu k symfýze.

Pomocí trojrozměrné rekonstrukce ultrazvukového obrazu je možné posoudit stav vnitřního povrchu sliznice, průměr a plochu průřezu močové trubice v příčných řezech v horní, střední a dolní třetině močové trubice, vyšetřit hrdlo močového měchýře „zevnitř“ a vizualizovat vnitřní „svěrač“ močového měchýře.

Stresová močová inkontinence se při dvourozměrném skenování projevuje ultrazvukovým komplexem symptomů: dislokací a patologickou mobilitou uretrovezikálního segmentu, nejvýrazněji se projevující rotací úhlu odchylky močové trubice od svislé osy (α) - 200 nebo více a zadním uretrovezikálním úhlem (β) během zátěžového testu; zmenšením anatomické délky močové trubice, rozšířením močové trubice v proximální a střední části, zvětšením vzdálenosti od hrdla močového měchýře k pubis v klidu a během Valsalvova testu.

Charakteristické znaky insuficience svěrače při trojrozměrné rekonstrukci: průměr průřezu močové trubice je v proximální části větší než 1 cm, zmenšení šířky svalového svěrače na 0,49 cm nebo méně, deformace uretrálního svěrače, poměr číselných hodnot plochy průřezu močové trubice a šířky svěrače je větší než 0,74 cm. Charakteristický je také obraz trychtýřovité deformace uretrovezikálního segmentu s minimálně vyjádřeným svěračem, s maximálním poměrem plochy průřezu močové trubice a šířky svěrače (až 13 s normou 0,4–0,7).

Fáze III - urodynamické vyšetření

Indikace pro komplexní urodynamické vyšetření (CUDS): přítomnost symptomů urgentní močové inkontinence, podezření na kombinovanou povahu poruchy, absence účinku terapie, nesrovnalost mezi klinickými příznaky a výsledky vyšetření, přítomnost obstrukčních symptomů, přítomnost neurologické patologie, porucha močové funkce vzniklá u žen po operaci pánevních orgánů, „relapsy“ močové inkontinence po antistresových operacích, navrhovaná chirurgická léčba močové inkontinence.

KUDI je považována za alternativní metodu diagnostiky uretální instability a hyperaktivity detruzoru, která umožňuje vývoj správné léčebné taktiky a vyhnutí se zbytečným chirurgickým zákrokům u pacientů s hyperaktivním močovým měchýřem.

Urodynamické vyšetření zahrnuje uroflowmetrii, cystometrii a profilometrii.

Uroflowmetrie je měření objemu moči vyloučené za jednotku času, obvykle vyjádřeného v ml/s. Jedná se o levnou a neinvazivní vyšetřovací metodu, která je cenným screeningovým testem pro diagnostiku mikční dysfunkce. Uroflowmetrie by měla být provedena jako vyšetření první volby. Lze ji kombinovat se současným záznamem tlaku v močovém měchýři, detruzoru, břišního tlaku, elektromyografií sfinkteru a registrací cystouretrogramů.

Cystometrie je zaznamenávání vztahu mezi objemem močového měchýře a tlakem v něm během jeho plnění. Metoda poskytuje informace o adaptaci močového měchýře na zvětšení jeho objemu a také o regulaci mikčního reflexu centrálním nervovým systémem.

Profil uretálního tlaku nám umožňuje vyhodnotit funkce močové trubice. Funkce retence moči je dána skutečností, že tlak v močové trubici v každém okamžiku převyšuje tlak v močovém měchýři. Profil uretálního tlaku je grafické vyjádření tlaku uvnitř močové trubice v po sobě jdoucích bodech podél její délky.

Další výzkumné metody

Cystoskopie je indikována k vyloučení zánětlivých a neoplastických lézí močového měchýře.

Před počáteční fází vyšetření všichni pacienti podstoupí obecný test moči a krve a standardní biochemický test krevního séra. Pokud jsou zjištěny známky infekce močových cest nebo erytrocyturie, je vyšetření doplněno bakteriologickým testem moči a nystouretroskopií k vyloučení nádorů močového měchýře. Pokud jsou zjištěny známky infekce močových cest, prvním krokem je její léčba. Správně provedený průzkum pacienta má velký význam pro identifikaci různých forem močové inkontinence.

Vaginální vyšetření u pacientek s močovou inkontinencí nám umožňuje určit:

• velikost pochvy, stav sliznice a povaha výtoku (makroskopické známky kolpitidy nebo atrofické změny sliznice);
• přítomnost jizevnaté deformace pochvy a močové trubice (v důsledku předchozích operací nebo radioterapie);
• velikost předního poševního fornixu;
• poloha močové trubice a hrdla močového měchýře;
• přítomnost a forma cystokély a uretrokély;
• poloha děložního čípku a těla dělohy;
• přítomnost hypermobility hrdla močového měchýře a proximální močové trubice během namáhání (nepřímé známky insuficience sfinkteru i při absenci mimovolního úniku moči při kašlání nebo namáhání);
• mimovolní únik moči při kašlání nebo namáhání.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Léčba inkontinence moči u žen

Existuje mnoho metod léčby stresové močové inkontinence, které lze v současnosti rozdělit do dvou velkých skupin: konzervativní a chirurgické.

Preference pro jednu nebo druhou metodu léčby je určena příčinou onemocnění, vzniklými anatomickými poruchami a stupněm močové inkontinence.

Konzervativní metody:

• cviky na posílení svalů pánevního dna;
• estrogenová terapie;
• alfa-sympatomimetika;
• pesary;
• odnímatelné uretální obturátory,

Chirurgické metody:

• suprapubický přístup:
• Operace Marshall-Marchetti-Krantz;
• Operace Církev;
• vaginální přístup:
• Figurnovova operace;
• Zavěšení krku močového měchýře Raz;
• zavěšení jehly podle Stameyho;
• Gunesova jehlová suspenze;
• jehlovou suspenzi dle Peeryho;
• popruh na přední poševní stěnu;
• Operace TVT (vaginální páska bez napětí);
• laparoskopické zavěšení.

U pacientů s močovou inkontinencí 2. typu je hlavním cílem chirurgické léčby obnovení normální anatomické polohy orgánů posunutím a fixací uretrovezikálního segmentu v normální topograficko-anatomické poloze.

Pacienti s močovou inkontinencí typu 3 potřebují dodatečnou oporu močové trubice a hrdla močového měchýře a také pasivní retenci moči kompresí močové trubice, protože funkce svěrače je u těchto pacientů zcela ztracena.

V případě insuficience sfinkterového aparátu močového měchýře se v současnosti používají následující typy chirurgických zákroků:

• slingové operace s laloky z přední poševní stěny;
• fasciální závěsy (auto- nebo umělé);
• injekce látky (kolagen, autofat, teflon);
• umělé svěrače.

Podstatou všech slingových intervencí je vytvoření spolehlivého „uzavíracího mechanismu“, který nezahrnuje obnovu poškozeného svěračového aparátu, ale vede k tzv. pasivní retenci moči kompresí močové trubice. Vytvoření smyčky (poutka) kolem hrdla močového měchýře a proximální močové trubice také obnovuje jejich normální anatomické umístění. Během těchto operací se prodlužuje močová trubice, koriguje se zadní vezikoureterální úhel, zmenšuje se úhel sklonu močové trubice k pubické symfýze a zároveň se zvedá hrdlo močového měchýře.

Léčba hyperaktivního močového měchýře

Cílem léčby je snížit frekvenci močení, prodloužit intervaly mezi močeními, zvýšit kapacitu močového měchýře a zlepšit kvalitu života.

Za hlavní metodu léčby hyperaktivního močového měchýře se považuje léčba anticholinergními léky, léky se smíšeným účinkem, antagonisty α-adrenergních receptorů, antidepresivy (tricyklické nebo inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu). Mezi nejznámější léky patří: oxybutynin, tolterodin, trospiumchlorid.

Anticholinergní léky blokují muskarinové cholinergní receptory v detruzoru, čímž zabraňují a významně snižují účinek acetylcholinu na detruzor. Tento mechanismus vede ke snížení frekvence kontrakcí detruzoru během jeho hyperaktivity. V současné době je známo pět typů muskarinových receptorů (M1–M5), z nichž dva jsou lokalizovány v detruzoru: M2 a M3.

Tolterodin je kompetitivní antagonista muskarinových receptorů s vysokou selektivitou pro receptory močového měchýře oproti receptorům slinných žláz. Dobrá snášenlivost léku umožňuje jeho dlouhodobé užívání u žen všech věkových skupin. Detrusitol se předepisuje v dávce 2 mg dvakrát denně.

Trospiumchlorid je anticholinergní léčivo kvartérní amoniové báze, které má relaxační účinek na hladké svaly detruzoru močového měchýře, a to jak anticholinergním účinkem, tak přímým antispasmodickým účinkem v důsledku snížení tonusu hladkého svalstva močového měchýře. Mechanismus účinku tohoto léčiva spočívá v kompetitivní inhibici acetylcholinu na receptorech postsynaptických membrán hladkého svalstva. Léčivo má ganglioblokující aktivitu. Léčivá látka léčiva - trospiumchlorid (kvartérní amoniová báze) je hydrofilnější než terciární sloučeniny. Proto léčivo prakticky neproniká hematoencefalickou bariérou, což přispívá k jeho lepší snášenlivosti a zajišťuje absenci vedlejších účinků. Léčivo se předepisuje v dávce 5-15 mg 2-3krát denně.

Oxybutynin je lék s kombinovaným mechanismem účinku, protože kromě anticholinergní aktivity má i antispasmodické a lokální anestetické účinky. Lék má výraznou účinnost proti všem příznakům hyperaktivního močového měchýře a předepisuje se v dávce 2,5–5 mg 2–3krát denně. Stejně jako jiná anticholinergní léky může oxybutynin způsobovat nežádoucí účinky spojené s blokádou M-cholinergních receptorů v různých orgánech; nejčastějšími z nich jsou sucho v ústech, zácpa a tachykardie. Eliminace nebo snížení závažnosti těchto nežádoucích účinků lze dosáhnout individuálním výběrem dávky.

Alfa-blokátory jsou indikovány při infravezikální obstrukci a nestabilitě močové trubice:

• tamsulosin 0,4 mg jednou denně ráno;
• terazosin v dávce 1–10 mg 1–2krát denně (maximální dávka 10 mg/den);
• prazosin 0,5–1 mg 1–2krát denně;
• alfuzosin 5 mg jednou denně po jídle.

Tricyklická antidepresiva: imipramin 25 mg 1-2krát denně.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu:

• citalopram v dávce 20 mg jednou večer;
• fluoxetin 20 mg ráno nebo ve dvou dávkách: ráno a večer. Délka léčby OAB a urgentní močové inkontinence určuje intenzitu symptomů a zpravidla trvá nejméně 3–6 měsíců. Po vysazení léků se symptomy u 70 % pacientů opakují, což vyžaduje opakované kúry nebo kontinuální léčbu.

Účinnost léčby se posuzuje na základě údajů z deníku močení, subjektivního hodnocení stavu pacientky. Urodynamická vyšetření se provádějí dle indikací: u pacientek s negativní dynamikou na pozadí probíhající terapie, u žen s neurologickou patologií. Všem postmenopauzálním pacientkám se současně podává hormonální substituční terapie ve formě čípků Estriol, pokud nejsou přítomny kontraindikace.

Léčba stresové močové inkontinence

U pacientek s lehkou močovou inkontinencí jsou indikovány nechirurgické metody léčby. Nejúčinnější metodou léčby stresové močové inkontinence je chirurgický zákrok. V současné době se upřednostňují minimálně invazivní závěsné operace s použitím syntetických protéz - uretropexie s volnou syntetickou kličkou (TVT, TVT-O).

V případě stresové močové inkontinence kombinované s cystokélou, částečným nebo úplným prolapsem dělohy a poševních stěn je za hlavní princip chirurgické léčby považováno obnovení normální anatomické polohy pánevních orgánů a pánevní bránice abdominálními, vaginálními nebo kombinovanými přístupy (exstirpace dělohy s kolpopexí za použití vlastních tkání nebo syntetického materiálu). Druhou fází je kolpoperineolevatoroplastika a v případě potřeby uretropexie volnou syntetickou kličkou (TVT, TVT-O).

Léčba smíšené močové inkontinence

Mezi komplexní formy močové inkontinence patří stresová inkontinence kombinovaná s prolapsem genitálií a hyperaktivitou detruzoru, stejně jako recidivující formy onemocnění. Dosud neexistuje jasný přístup k léčbě pacientek se smíšenou inkontinencí a prolapsem genitálií, které tvoří nejzávažnější skupinu pacientek.

Nutnost chirurgického zákroku u těchto pacientů je kontroverzní otázkou. Mnoho vědců se domnívá, že je nutná dlouhá kúra lékové terapie anticholinergiky, jiní argumentují pro potřebu kombinované léčby: chirurgické korekce stresové složky a následné medikamentózní léčby. Až donedávna účinnost korekce symptomů inkontinence u těchto pacientů nepřesahovala 30–60 %.

Etiologicky má insuficience uretrálního svěrače mnoho společného s prolapsem ženských genitálií; téměř vždy se vzájemně kombinují. Podle domácích porodníků a gynekologů je prolaps genitálií diagnostikován u 80 % pacientek se stresovou močovou inkontinencí a ve 100 % případů u pacientek se smíšenou inkontinencí. Zásady léčby by proto měly zahrnovat obnovu svěračových mechanismů močové trubice, narušenou anatomii malé pánve a rekonstrukci pánevního dna.

Rozhodnutí o nutnosti chirurgické léčby pacientek se smíšenou močovou inkontinencí probíhá po 2–3 měsících konzervativní léčby. Toto období je dostatečné k posouzení změn, ke kterým dochází během terapie.

Rozsah operace závisí na souběžném gynekologickém onemocnění, stupni prolapsu genitálií, věku a společenské aktivitě ženy. Nejpreferovanější metodou korekce stresové inkontinence je uretropexie volnou syntetickou kličkou (TVT-O). Důležitým faktorem pro dosažení dobrých funkčních výsledků u pacientek s komplexními a smíšenými formami inkontinence je nejen včasná diagnostika nerealizované insuficience sfinkteru, ale také volba gynekologického chirurgického zákroku, který koriguje samotný prolaps genitálií. Podle řady výzkumníků je pravděpodobnost vymizení klinických projevů imperativní močové inkontinence po chirurgické korekci prolapsu téměř 70 %.

Účinnost chirurgické léčby u pacientek se smíšenými a komplexními formami močové inkontinence byla hodnocena pomocí následujících parametrů: eliminace urgentních příznaků, obnovení normálního močení a obnovení narušených anatomických vztahů pánevních orgánů a pánevního dna. Mezi kritéria pro pozitivní hodnocení operace patří také spokojenost pacientky s výsledky léčby.

Při absenci výrazného prolapsu genitálií začíná léčba pacientek se smíšenou močovou inkontinencí užíváním antimuskarinových léků. Všem postmenopauzálním pacientkám se současně doporučuje hormonální terapie ve formě lokální aplikace čípků nebo krému obsahujícího přírodní estrogen estriol (Estriol).

Po konzervativní terapii uvádí přibližně 20 % pacientů významné zlepšení svého stavu. Karram MM, stronghatia A. (2003) dospěli k závěru, že kombinace stresové močové inkontinence a nestability detruzoru by měla být zpočátku léčena medikamentózně, což může snížit potřebu chirurgického zákroku.

Předběžná terapie M-anticholinergiky a nootropiky (piracetam, kyselina nikotinoyl-gama-aminomáselná) vytváří předpoklady pro obnovení normálního mechanismu močení zlepšením kontraktilní schopnosti detruzoru, obnovením krevního oběhu v močovém měchýři a močové trubici.

V případě výrazného prolapsu a výhřezu vnitřních pohlavních orgánů (VPO), obstrukčního močení a nerealizované insuficience sfinkteru je vhodné nejprve provést korekci prolapsu pohlavních orgánů a antistresovou operaci, po které by se mělo rozhodnout o potřebě medikamentózní léčby. Optimální volba léčebné taktiky, a tedy i dosažení nejvyšších výsledků, závisí na kvalitě předoperační diagnostiky a objasnění vztahu primárního a následného účinku kombinované patologie.

Analýza faktorů vyvolávajících inkontinenci ukázala, že se nevyskytly žádné nuliparky s komplexní a smíšenou inkontinencí, všechny pacientky měly v anamnéze 1 až 5 porodů. Četnost ruptur hráze během porodu je 33,4 %. Mezi charakteristikami průběhu porodu je pozoruhodné, že každá 4. pacientka porodí dítě s hmotností vyšší než 4000 g.

Průběh základního onemocnění je zhoršen přítomností různých gynekologických extragenitálních onemocnění u pacientek. Nejčastěji se u pacientek s komplexní a smíšenou inkontinencí vyskytují kardiovaskulární onemocnění (58,1 %), chronická gastrointestinální onemocnění (51,3 %) a respirační onemocnění (17,1 %), endokrinní patologii (41,9 %). Frekvence osteochondrózy různých částí páteře je 27,4 %, dále jsou u 11,9 % zjištěna neurologická onemocnění (anamnéza akutní cévní mozkové příhody, mozková ateroskleróza, Alzheimerova choroba). Poměrně vysoká frekvence křečových žil (20,5 %), kýl různých lokalizací (11,1 %) naznačuje systémové selhání pojivové tkáně u pacientek se smíšenou inkontinencí.

Kombinovaná genitální patologie je zjištěna u 70,9 % pacientek. Nejčastěji diagnostikovány jsou děložní myomy (35,9 %), adenomyóza (16,2 %) a ovariální cystitida (100 %).

Kombinace organické patologie s dispozicí pánevních orgánů určuje rozmanitost klinických projevů. Nejčastějšími stížnostmi jsou pocit cizího tělesa v pochvě, neúplné vyprázdnění močového měchýře, imperativní nutkání k močení, močová inkontinence s imperativním nutkáním, močová inkontinence při fyzické námaze, nykturie.

Ultrazvuk (dvourozměrné skenování a 3D) umožňuje detekovat známky selhání uretrálního svěrače (široká a krátká močová trubice, minimální kapacita močového měchýře, trychtýřovitá deformace močové trubice), což je považováno za „nerealizovanou“ insuficienci svěrače, která se po korekci genitálního prolapsu obnoví u 15,4 % pacientek s úplným/neúplným prolapsem dělohy. Právě ultrazvuk s trojrozměrnou rekonstrukcí obrazu umožňuje vyhnout se chybným chirurgickým taktikám. V případech, kdy je přítomna kombinace genitálního prolapsu s výraznou cystokélou a insuficiencí svěrače, se při vaginálním vyšetření stanoví pouze OiVVPO, dle KUDI - obstrukční typ močení. Pokud nezohledníme data z ultrazvuku a 3D rekonstrukce obrazu, pak se rozsah chirurgického zákroku zpravidla omezuje na operaci korekce genitálního prolapsu a v pooperačním období s obnovením normálních anatomických vztahů orgánů mechanismus uretální obstrukce mizí a objevuje se možnost klinické realizace symptomů močové inkontinence při stresu způsobené insuficiencí svěrače. Projev symptomů inkontinence je v tomto případě považován za recidivu a nedostatečnou účinnost chirurgické léčby.

Indikacemi k chirurgické léčbě pacientek se smíšenou formou inkontinence jsou významný prolaps genitálií, přítomnost gynekologického onemocnění vyžadujícího chirurgickou léčbu, nedostatečná účinnost medikamentózní léčby a převaha symptomů stresové inkontinence.

Korekce výhřezu genitálií se provádí jak abdominálním, tak vaginálním přístupem. V případě potřeby se jako „základní“ operace provádí hysterektomie. Během laparotomie se vaginální kopule fixuje aponeurotickým, syntetickým lalokem nebo pomocí aparátu děložního vazu. Vaginopexie operaci nekomplikuje, je fyziologicky odůvodněná, umožňuje současnou repozici močového měchýře a konečníku, obnovení nebo zlepšení narušených funkcí pánevních orgánů. Operace nevede k závažným intra- a pooperačním komplikacím a významně snižuje frekvenci relapsů.

Kolpoperineolevatoroplastika je povinnou 2. fází korekce výhřezu genitálií; současně se provádí antistresová operace (uretropexie volnou syntetickou kličkou: TVT nebo TVT-O).

Vaginální přístup umožňuje současné odstranění genitálního prolapsu a symptomů stresové močové inkontinence.

Při provádění vaginální hysterektomie se doporučuje použití syntetických prolenových protéz (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Současně se provádí uretropexie volnou syntetickou kličkou (TVT nebo TVT-O).

Příznaky hyperaktivního močového měchýře přetrvávají i po operaci u přibližně 34 % pacientů.

Účinnost kombinované chirurgické léčby s využitím antistresové technologie s volnou syntetickou kličkou byla 94,2 % s dobou pozorování až 5 let.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

V případě onemocnění centrálního a/nebo periferního nervového systému je indikována konzultace s neurologem, endokrinologem a v některých případech i s psychologem.

Předpověď

Prognóza pro život je příznivá.

[ 32 ], [ 33 ]