Zánět močového měchýře u dětí

Cystitida je zánět močového měchýře, obvykle způsobený infekcí močového měchýře. Je to běžný typ infekce močových cest (IMC), zejména u dívek, a obvykle je spíše nepříjemná než důvod k vážným obavám.

Mírné případy často samy odezní během několika dní. Některé děti však trpí častými epizodami cystitidy a mohou vyžadovat pravidelnou nebo dlouhodobou léčbu.

Existuje také možnost, že v některých případech může cystitida vést k závažnější infekci ledvin, proto je důležité vyhledat lékařskou pomoc, pokud se vaše příznaky nezlepší.

Infekce močových cest (IMC) jsou častou příčinou akutních onemocnění u kojenců a dětí. Pokyny a doporučení pro léčbu IMC byly naposledy publikovány Kanadskou pediatrickou společností (CPS) v roce 2004. [ 1 ] Od té doby byly publikovány metaanalytické přehledy zkoumající užitečnost diagnostických testů, radiologického vyšetření a randomizovaných kontrolovaných studií léčby. [ 2 ], [ 3 ] V roce 2011 Americká akademie pediatrie významně revidovala své klinické pokyny pro diagnostiku a léčbu počáteční febrilní IMC u malých dětí. [ 4 ]

Epidemiologie

V systematickém přehledu z roku 2008 byla přibližně u 7 % dětí ve věku 2 až 24 měsíců s horečkou bez příčiny a u 8 % dětí ve věku 2 až 19 let s možnými močovými příznaky diagnostikována infekce močových cest.[ 5 ] Výskyt se značně lišil podle věku, pohlaví a rasy. Míra výskytu u neobřezaných chlapců s horečkou do 3 měsíců věku byla 20,7 % ve srovnání s 2,4 % u obřezaných chlapců a u chlapců ve věku 6 až 12 měsíců klesla na 7,3 %, respektive 0,3 %. Kontaminace je však velmi častá při odběru vzorku moči od muže, pokud nelze stáhnout předkožku, a míra výskytu u neobřezaných mužů je jistě nadhodnocena. Mezi dívkami s horečkou měla infekce močových cest jako příčinu horečky přibližně 7,5 % dívek ve věku

Příčiny zánět močového měchýře u dítěte

V etiologii cystitidy u dětí hrají roli infekční faktory (bakteriální, virové, mykotické), chemické, toxické, léčivé a další.

K infekci močového měchýře může dojít sestupnou, vzestupnou, hematogenní a lymfoidní cestou; poslední dvě cesty mají zvláštní význam u novorozenců, kojenců a malých dětí. Ve většině případů však k infekci močového měchýře dochází vzestupnou cestou.

Sliznice močového měchýře zdravého dítěte je dostatečně odolná vůči rozvoji infekce. Normální tok moči pomáhá čistit sliznici močového měchýře a močové trubice od mikroorganismů. Hlen pokrývající epitel močové trubice má navíc baktericidní účinek a zabraňuje vzestupnému šíření infekce. Neméně důležitý význam pro ochranu sliznice močového měchýře mají faktory lokální imunity (sekreční imunoglobulin A, lysozym, interferon atd.).

Vývoj mikrobiálního zánětlivého procesu ve sliznici močového měchýře závisí zásadně na dvou faktorech: typu patogenu a jeho virulenci a morfofunkčních změnách v močovém měchýři. Pouhý vstup mikroorganismu do močového měchýře nestačí k vyvolání zánětu, protože k realizaci jeho patogenního účinku je nutné, aby se přichytil k povrchu sliznice, začal se množit a kolonizoval epitel. Taková kolonizace je možná pouze za určitých předpokladů ze strany makroorganismu.

Rizikové faktory

Predisponující faktory pro rozvoj cystitidy z makroorganismu jsou:

1. porušení urodynamiky dolních močových cest (nepravidelné a neúplné vyprazdňování močového měchýře);
2. porušení integrity epiteliální vrstvy močového měchýře (v důsledku toxického nebo mechanického poškození, poruch krevního oběhu atd.);
3. snížená lokální imunologická ochrana (se sníženou celkovou reaktivitou dětského těla, hypotermií, zhoršeným krevním oběhem v pánvi atd.)

Mezi mikroorganismy hrají hlavní roli ve vzniku cystitidy bakterie. Nejčastějším původcem cystitidy je Escherichia coli (asi 80 % případů). Dalšími původci jsou saprofytické stafylokoky, enterokoky, Klebsiella, Proteus. Možná je i „nemocniční“ infekce Pseudomonas aeruginosa (během instrumentálních manipulací v nemocnici). V případě imunodeficience mohou být příčinou cystitidy houby.

Role virů ve vývoji hemoragické cystitidy je obecně uznávána, zatímco u jiných forem virová infekce zjevně hraje roli predisponujícího faktoru.

Neinfekční cystitida se může vyvinout v důsledku metabolických poruch (krystalurie u dysmetabolické nefropatie), poškození vyvolaného léky (sulfonamidy, radiokontrastní látky, cytostatika atd.), alergických reakcí atd.

Symptomy zánět močového měchýře u dítěte

Hlavními syndromy u cystitidy budou dysurie a močový syndrom (leukocyturie a hematurie neutrofilních bakterií, obvykle terminální)

Charakteristickými příznaky akutní cystitidy a exacerbace chronické cystitidy jsou časté (polakisurie) bolestivé močení, bolest močového měchýře, možná močová inkontinence a u dětí v prvních měsících života - retence moči.

Vzhledem k tomu, že cystitida je lokální zánětlivý proces, obecné příznaky intoxikace obvykle chybí, ale mohou se vyskytnout u kojenců.

Chronická cystitida mimo exacerbace obvykle probíhá s malými nebo žádnými příznaky, případně s leukocyturií, a pouze během exacerbace se objevuje charakteristický klinický obraz.

Formuláře

V závislosti na příčině se rozlišuje primární a sekundární cystitida. Primární cystitida se vyskytuje bez morfofunkčních změn močového měchýře. Hlavní roli ve vzniku primární cystitidy hraje snížení lokální rezistence sliznice v důsledku imunodeficiencí, hypotermie, poruch krevního oběhu atd. Sekundární cystitida se vyskytuje na pozadí strukturálních a funkčních poruch močového měchýře, což vede k jeho obstrukci. Nejčastější příčinou sekundární cystitidy u dětí je neurogenní dysfunkce močového měchýře, stejně jako anomálie, malformace, metabolické poruchy atd.

V závislosti na průběhu může být cystitida akutní nebo chronická. Akutní cystitida je často primární a ve většině případů se vyznačuje mělkým (povrchovým) poškozením stěny močového měchýře s postižením sliznice a submukózní vrstvy. Chronická cystitida se zpravidla vyskytuje na pozadí jiných onemocnění a je sekundární a morfologicky se vyznačuje hlubším poškozením stěny močového měchýře (slizniční, submukózní a svalové membrány).

Klasifikace cystitidy u dětí

Podle formuláře	S proudem	Podle povahy změn sliznice	Podle prevalence	Přítomnost komplikací
Primární	Pikantní	Katarální	Ohnisko:	Bez komplikací
Sekundární	Chronický:	Bulózní	- krční	S komplikacemi:
	- latentní	Zrnitý	- trigonit	- PMR
	- opakující se	Bulózní-fibrinózní Hemoragický Flegmonózní Gangrenózní Nekrotický Intarzie Vsunutá reklama Polypous	Šířit	- pyelonefritida - stenóza močové trubice - skleróza hrdla močového měchýře - uretritida - paracystitida - peritonitida

Akutní cystitida je morfologicky častěji katarální (sliznice je hyperemická, cévní propustnost je zvýšená) nebo hemoragická (oblasti krvácení s deskvamací sliznice); pozoruje se také fibrinózní, ulcerózní a nekrotická cystitida.

Chronická cystitida může být katarální, granulární a bulózní s výraznou infiltrací stěny močového měchýře, až po tvorbu hnisavých infiltrátů.

Komplikace a důsledky

Pokud není léčba zahájena včas, je terapie neúčinná a dochází ke strukturálním abnormalitám v močovém systému, mohou se vyvinout komplikace ve formě pyelonefritidy, vezikoureterálního refluxu, sklerózy krčku močového měchýře, perforace stěny močového měchýře a peritonitidy.

Diagnostika zánět močového měchýře u dítěte

Obecný rozbor moči odhaluje leukocyturii a erytrocyturii (obvykle nezměněné erytrocyty) různého stupně závažnosti a bakteriurii.

Podle ultrazvuku močového měchýře lze detekovat nepřímé příznaky cystitidy: ztluštění stěn močového měchýře, přítomnost zbytkové moči.

Hlavní metodou diagnostiky cystitidy je cystoskopie, jejíž výsledky lze použít k určení povahy změn ve sliznici močového měchýře. Cystoskopie se provádí, když se normalizují testy moči a eliminují se bolestivé příznaky při močení.

Mikční cystografie se provádí také po odeznění zánětlivého procesu a umožňuje identifikaci anatomických a funkčních předpokladů pro rozvoj chronické cystitidy a také diferenciální diagnostiku.

Mezi funkční výzkumné metody patří cystometrie a uroflowmetrie, které nám umožňují identifikovat neurogenní dysfunkci močového měchýře a stanovit hydrodynamické parametry.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika cystitidy se provádí s akutní uretritidou, apendicitidou, paraproktitidou, nádory, cévními anomáliemi a chronickou pyelonefritidou.

Léčba zánět močového měchýře u dítěte

Léčba cystitidy je komplexní a zahrnuje celkové i lokální účinky. Terapie by měla být zaměřena na normalizaci poruch močení, eliminaci patogenu a zánětu a odstranění bolesti.

V akutním stádiu onemocnění se doporučuje klid na lůžku, dokud neustoupí dysurické příznaky. Je indikováno celkové zahřátí pacienta. Na oblast močového měchýře se aplikuje suché teplo.

Dietoterapie zahrnuje šetrný režim s vyloučením kořeněných, pálivých pokrmů, koření a extraktů. Indikovány jsou mléčné a zeleninové výrobky, ovoce, které podporují alkalizaci moči. V jídelníčku pacientů s cystitidou je vhodné používat jogurty obohacené laktobacily, které mohou zabránit relapsu mikrobiálního zánětlivého procesu v močových cestách. Po úlevě od syndromu bolesti se doporučuje pít dostatek tekutin (slabě alkalické minerální vody, ovocné nápoje, nízkokoncentrované kompoty). Zvýšení diurézy snižuje dráždivý účinek moči na zanícenou sliznici, podporuje vyplavování produktů zánětu z močového měchýře. Užívání minerální vody (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki) v dávce 2-3 ml/kg 1 hodinu před jídlem má slabý protizánětlivý a spasmolytický účinek, mění pH moči.

Léčba cystitidy zahrnuje použití antispasmodik, uroseptik a antibakteriálních látek.

V případě syndromu bolesti je indikováno použití věkově odpovídajících dávek no-shpa, papaverinu, belladonny a baralginu.

Antibakteriální terapie se obvykle předepisuje empiricky, dokud nejsou k dispozici výsledky bakteriologického vyšetření. Při předepisování antimikrobiálních léků se dodržují následující zásady: cesta podání, citlivost, optimální hodnoty pH moči, možné nežádoucí účinky, závažnost stavu pacienta.

Studie jsou omezené, ale dvou- až čtyřdenní kúra perorálních antibiotik založená na lokální citlivosti na E. coli bude pravděpodobně účinná.[ 13 ]

Při akutní nekomplikované cystitidě je vhodné používat perorální antimikrobiální léky, které se vylučují primárně ledvinami a maximální koncentraci vytvářejí v močovém měchýři. Počátečními léky pro léčbu akutní nekomplikované cystitidy mohou být „chráněné“ peniciliny na bázi amoxicilinu s kyselinou klavulanovou. Jako alternativu lze použít perorální cefalosporiny 2.–3. generace nebo kotrimoxazol. Použití druhého z nich by však mělo být omezeno na případy, kdy existuje bakteriologické potvrzení citlivosti. Při detekci atypické flóry se používají makrolidy a u hub – antimykotika.

Kritéria pro délku antibakteriální terapie jsou stav pacienta, povaha mikrobiální flóry, její účinnost a přítomnost komplikací mikrobiálního zánětlivého procesu. Minimální délka léčby je 7 dní. Pokud na pozadí antibakteriální terapie neprobíhá sanitace moči, je nutné dítě došetřit.

Uroseptická terapie zahrnuje použití léků nitrofuranové řady (furagin), nefluorovaných chinolonů (léky kyseliny nalidixové a pipemidové, deriváty 8-oxychinolinu). Nicméně byla popsána nízká účinnost nefluorovaných chinolonů v důsledku jejich nedostatečné koncentrace v krvi (pod maximální plazmatickou koncentrací patogenu).

Slibným lékem pro léčbu cystitidy je monural, který má široké antimikrobiální spektrum účinku.

V akutním období onemocnění se provádí fytoterapie s antimikrobiálními, opalovacími, regeneračními a protizánětlivými účinky. Složení bylinných nálevů závisí na závažnosti klinických příznaků, době onemocnění a přítomnosti či nepřítomnosti bakteriurie. Jako protizánětlivé látky se používají listy a plody brusinky lékařské, dubová kůra, třezalka tečkovaná, měsíček lékařský, kopřiva, podběl, jitrocel, heřmánek, borůvky atd. Regenerační účinek mají ječmen, kopřiva a listy brusinky lékařské.

Antibakteriální terapie chronické cystitidy je dlouhodobá a měla by být kombinována s lokální léčbou formou instilací do močového měchýře. Léky používané k tomuto účelu se volí v závislosti na morfologické formě cystitidy. U katarální cystitidy se používá vodný roztok furacilinu, rakytníkového a šípkového oleje a emulze syntomycinu. U hemoragické cystitidy se používají instilace antibiotik a uroseptik. Při léčbě bulózní a granulární formy se používá roztok collargolu a dusičnanu stříbrného. Délka kúry je 8-10 procedur o objemu 15-20 ml, katarální cystitida vyžaduje 1-2 kúry instilací, granulární a bulózní - 2-3 kúry, interval mezi kúrami je 3 měsíce. Spolu s instilacemi se doporučuje provádět mikroklystýry teplých roztoků eukalyptu a heřmánku pro zlepšení mikrocirkulace v pánevních orgánech.

V případě častých relapsů je možné použít imunomodulační léky. Lze použít instilace tomicidu (produkt životní aktivity nepatogenního streptokoka), který má také baktericidní účinek. Tomicid zvyšuje obsah slgA ve sliznici močového měchýře.

Fyzioterapie je povinná. Používá se elektroforéza, ultravysokofrekvenční elektrické pole, aplikace azokeritu nebo parafínu. Fyzioterapeutickou léčbu doporučuje provádět každé 3–4 měsíce.

Po odstranění bakteriurie u chronické cystitidy se používají preventivní bylinné přípravky.

Léčebný režim pro cystitidu

Instilace močového měchýře 0,1% roztokem AgNO3 10,0 ml nebo 1% roztokem dioxidinu - 10,0 ml jednou denně - 3 kúry po 10 dnech s intervalem mezi kúrami 2-3 měsíce.

Fyzioterapeutická léčba - 3 kúry po 10 sezeních s intervaly mezi kúrami 2-3 měsíce.

Antibakteriální terapie během exacerbací.

Během období ústupu zánětlivého procesu v močovém měchýři se doporučuje bylinná terapie: bylinky a nálevy s protizánětlivými a antiseptickými vlastnostmi.

Jeden měsíc po 3. kúře instilací močového měchýře a fyzioterapie se doporučuje kontrolní vyšetření, které zahrnuje kromě obecných a biochemických testů krve a moči také ultrazvuk ledvin a močového měchýře, cystografii a cystoskopii. Pokud na základě výsledků těchto studií nejsou zjištěny žádné patologické změny, je dítě vyřazeno z dispenzárního registru.

Jako lék, který zvyšuje účinnost antibakteriální terapie a v některých případech ji dokonce nahrazuje, je třeba zvážit nový imunostimulant Uro-Vaxom, který obsahuje bakteriální lyzát 18 kmenů E. coli. Terapeutický účinek Uro-Vaxomu je dán stimulací T-buněčné imunity, zvýšenou produkcí endogenního interferonu a tvorbou vysoké hladiny IgA v moči. Díky stimulaci specifického a nespecifického imunitního systému umožňuje Uro-Vaxom snížit frekvenci exacerbací infekcí močových cest, zmírnit příznaky exacerbací a dlouhodobě předcházet relapsům.

Léčivo je kompatibilní s antibiotiky a dalšími léky a lze jej použít při komplexní léčbě akutních infekcí. Uro-Vaxom lze použít u dětí od 6 měsíců věku.

Uro-Vax se předepisuje 1 kapsle denně ráno na lačný žaludek po dobu 10 dnů při akutní cystitidě a pro prevenci následných exacerbací - po dobu 3 měsíců.

Vzhledem k tomu, že hlavním původcem infekčních a zánětlivých onemocnění močových cest je E. coli, je použití specificky cíleného léku, který není antibiotikem, velmi slibné.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]