Očkování proti černému kašli

Černý kašel u dětí v prvních měsících života je obzvláště závažný - s atakami apnoe, pneumonie, atelektázy (25 %), křečí (3 %), encefalopatie (1 %). Očkování proti černému kašli, prováděné u dětí s pokrytím více než 95 % v Rusku, vedlo k poklesu incidence z 19,06 na 100 000 obyvatel a 91,46 na 100 000 dětí do 14 let v roce 1998 na 3,24 a 18,86 v roce 2005 a 5,66 na 34,86 v roce 2007.

Černý kašel u starších dětí a dospívajících však, ačkoli často není diagnostikován, tvoří významnou část morbidity. V roce 2006 v Rusku z 7681 případů černého kašle u dětí ve věku 0-14 let (35,83:100 000) bylo 1170 případů u dětí do 1 roku (79,8:100 000), 878 ve věku 1-2 let (30,42:100 000), 1881 ve věku 3-6 let (36,64:100 000) a 2742 ve věku 7-14 let (72,8:100 000), tj. 1/3 všech registrovaných případů se vyskytuje u školních dětí.

Výskyt černého kašle v některých zemích na 100 000 obyvatel

Anglie - 0,5	Španělsko - 0,7	Rakousko 1,8
Island - 3,6	Malta - 3,7	Irsko -4,5
Itálie - 6,1	Německo 10.1	Švédsko - 22,3
Holandsko - 32,7	Norsko -57,1	Švýcarsko -124
USA - 2,7	Kanada - 30,0	Austrálie - 22-58

V letech 1998-2002 se v řadě zemí vyskytlo jeho maximum u dětí mladších 1 roku (Dánsko 253,1 na 100 000, Švýcarsko - 1039,9, Norsko - 172,5, Island - 155,3). Největší nárůst nastává ve věkové skupině nad 14 let, průměrný věk osob onemocnějících černým kašlem v Evropě se zvýšil ze 7 let v roce 1998 na 11 let v roce 2002 v důsledku poklesu podílu osob onemocnějících ve věku 5-9 let (z 36 % v roce 1998 na 23 % v roce 2002) se zvýšením podílu osob starších 14 let (z 16 % na 35 %). V USA bylo v roce 2005 30 % všech případů černého kašle registrováno ve skupině osob ve věku 21 let a starších.

Skutečný výskyt černého kašle je mnohem vyšší než registrovaný: významná část onemocnění dětí a dospívajících, doprovázená dlouhodobým (více než 2 týdny) kašlem, je způsobena černým kašlem. Onemocní jak částečně očkované, tak správně očkované děti a je zřejmé, že imunita začíná slábnout od 5 let věku. Podle nových odhadů onemocní v USA černým kašlem každoročně 600 000 dospělých - s kašlem trvajícím 2-4 měsíce a opakovanými návštěvami lékaře.

Pacienti s dlouhým kašlem zajišťují aktivní cirkulaci patogenu, 90–100 % vnímavých jedinců, kteří byli v blízkém rodinném kontaktu s pacientem, onemocní černým kašlem, relativní role dospívajících a dospělých jako zdrojů infekce se zvýšila. U dětí, zejména u dospívajících ve věku 1 roku, se dospívající podle literatury nejčastěji nakazí ve škole (39 %), od přátel (39 %), členů rodiny (9 %) a dospělí od kolegů (42 %), v rodině (32 %), od přátel (14 %).

Stávající schéma očkování proti černému kašli (3násobné očkování a 1. revakcinace) vytváří vysokou úroveň imunity, která do školního věku klesá. To vedlo mnoho zemí k provedení 2. revakcinace ve věku 5–11 let (Belgie, Francie, Německo, Španělsko, Portugalsko, USA, Japonsko atd.) a Rakousko, Finsko a Švýcarsko také ke 3. revakcinaci ve věku 11–15 let. V Anglii se provádí pouze 1. revakcinace – ale ve 3 letech, na Novém Zélandu ve 4 letech a v Dánsku v 5 letech.

Pro revakcinaci se ve všech zemích kromě Brazílie používá acelulární vakcína proti černému kašli. Je zřejmé, že i v Rusku je nutná druhá revakcinace.

Při provádění 2. revakcinace před dosažením věku 6 let je možné použít acelulární vakcínu AaDDS, ale ve vyšším věku by měla být podána snížená dávka difterického toxoidu. Takové vakcíny (AaDDS) byly vytvořeny, ale v Rusku nejsou registrovány: Boostrix (GlaxoSmithKline) pro věk 11-18 let a Ldasel (Sanofi Pasteur). Podávají se také v období od předchozí dávky ADS (ADS-M) do 5 let.

Vakcíny proti pertusi registrované v Rusku

Anatoxin	Obsah, konzervační látka
DPT - celobuněčná vakcína proti pertusi, záškrtu a tetanu - Microgen, Rusko	V 1 dávce (0,5 ml) >30 IU toxoidů proti záškrtu, >60 IU toxoidů proti tetanu, >4 IU vakcíny proti pertusi. Hydroxid hlinitý, konzervační látka thimerosal.
Infanrix (AaDTP) - třísložková acelulární vakcína proti záškrtu a tetanu a pertusi, GlaxoSmithKline, Anglie	V 1 dávce >30 ME záškrtu, >40 ME tetanu, 25 mcg pertusového toxoidu a filamentózního hemaglutininu, 8 mcg pertaktinu. Hydroxid hlinitý 0,5 mg. Konzervační látky - 2-fenoxyethanol, formaldehyd do 0,1 mg.
Pentaxim (AaDTP+IPV+HIB) - vakcína proti záškrtu-tetanu-acelulární pertusi-obrně a Hib, sanofi pasteur, Francie	V 1 dávce >30 IU záškrtu, >40 IU tetanu, 25 mcg pertusového toxoidu, 25 mcg FHA, 10 mcg Hib polysacharidu, D antigen virů dětské obrny: typ 1 (40 jednotek), typ 2 (8 jednotek) a typ 3 (32 jednotek). Hydroxid hlinitý 0,3 mg. Konzervační látky 2-fenoxyethanol (2,5 μl), formaldehyd (12,5 mcg).
Tetraxim (AaDTP + IPV) - vakcína proti záškrtu, tetanu, pertusi a obrně, acelulární vakcína, sanofi pasteur, Francie (předložena k registraci)
Infanrix-penta (DTP+IPV+HeaV) - vakcína proti záškrtu, tetanu, acelulární vakcíně proti pertusi, dětské obrně a Hib, GlaxoSmithKline, Belgie (předložena k registraci)
Infanrix-hexa (DTP+Hib+IPV+HepB) - vakcína proti záškrtu, tetanu, acelulární pertusi, obrně, Hib a hepatitidě B, GlaxoSmithKline, Belgie (předložena k registraci)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Účel očkování proti černému kašli

Vakcína proti černému kašli každoročně celosvětově zabrání více než 35 milionům případů onemocnění a více než 600 000 úmrtím. Cíle WHO pro Evropu, kterým je snížení výskytu černého kašle na méně než 1 případ na 100 000 obyvatel do roku 2010, však pravděpodobně nebude dosaženo bez zavedení druhého revakcinačního očkování. Důležité je také udržení vysoké úrovně proočkovanosti u malých dětí; její pokles vedl v 90. letech 20. století k nárůstu výskytu onemocnění v Rusku. V Anglii vedl pokles proočkovanosti ze 77 % v roce 1974 na 30 % v roce 1978 k epidemii černého kašle se 102 500 případy. V Japonsku bylo v roce 1979, 4 roky po ukončení očkování (kvůli útokům na celobuněčnou vakcínu), registrováno 13 105 případů se 41 úmrtími.

Postexpoziční profylaxe pertuse

Pro nouzovou prevenci černého kašle u neočkovaných dětí lze použít normální lidský imunoglobulin - dvakrát s odstupem 24 hodin v jedné dávce 3 ml co nejdříve po kontaktu s pacientem. Účinnější je chemoprofylaxe makrolidem v dávkách odpovídajících věku po dobu 14 dnů (azithromycin - 5 dnů); u novorozenců by se měly používat 16členné makrolidy (Vilprafen Solutab, Macropen, Spiramycin), protože 14- a 15členné u nich mohou způsobit pylorickou stenózu.

Očkování proti černému kašli se nepodává neočkovaným dětem, které byly v kontaktu, očkování částečně očkovaných dětí pokračuje dle kalendáře. Pokud dítě dostalo 3. dávku DPT před více než 6 měsíci, je vhodné provést revakcinaci.

Očkování proti černému kašli

Celobuněčné vakcíny, které obsahují všechny složky mikrobiální buňky, jsou WHO doporučovány jako hlavní prostředek prevence černého kašle. Řada rozvinutých zemí používá acelulární (bezbuněčné) vakcíny, které neobsahují lipopolysacharidy bakteriální membrány, jež způsobují reakce. Všechny vakcíny se skladují při teplotě 2–8 °C a po zmrazení se nesmí používat. Buba-Kok.

Acelulární vakcína proti pertusi, záškrtu a tetanu Infanrix (AaDPT) je pediatrům dobře známá; od její registrace (2004) bylo v Rusku použito více než 1 milion dávek této vakcíny. Vakcíny z rodiny Infanrix jsou registrovány v 95 zemích, celkem bylo použito 221 milionů dávek. Obsahuje tři antigeny B. pertussis: pertusový toxin, filamentózní hemaglutinin a pertaktin; její vysoká imunogenicita a nízká reaktogenita umožňují zvýšit proočkovanost očkováním dětí, které mají kontraindikace k celobuněčné DPT.

V roce 2008 byla v Rusku registrována vakcína Pentaxim. Kromě toxoidů proti záškrtu a tetanu obsahuje zesílený IPV, Hib a 2 složky acelulární vakcíny proti pertusi. Pentaxim je registrován v 71 zemích a je zařazen do kalendáře 15 evropských zemí a řady zemí na dalších kontinentech. Imunogenita této vakcíny odpovídá imunogenitě při samostatném podávání vakcín; zůstává na dobré úrovni i ve věku 5 let. Například ve Švédsku, v okresech, kde byla používána pouze vakcína Pentaxim (podle očkovacího schématu 3-5-12 měsíců), byla její účinnost proti černému kašli 91 % po 2 dávkách a 99 % po 3 dávkách.

Všechny vakcíny se aplikují hluboko do vnějšího stehenního svalu v dávce 0,5 ml dle Kalendáře - ve věku 3, 4, 6 a 18 měsíců.

Imunita po očkování proti černému kašli

Kompletní očkovací kúra proti černému kašli celobuněčnou vakcínou poskytuje ochranu, zejména proti těžkým formám černého kašle, 80 % očkovaných, proti záškrtu a tetanu více než 95 % očkovaných. Ochranná účinnost vakcíny Infanrix je srovnatelná, přítomnost pertaktinu v ní je důležitá pro udržení vysokého stupně imunity proti černému kašli. Imunita proti černému kašli při použití všech vakcín klesá po 5-7 letech, což odůvodňuje 2. revakcinaci.

Srovnávací imunogenicita acelulárních vakcín s různým počtem složek byla v literatuře diskutována. Jedna studie porovnávající studie provedené před rokem 2001 ukázala, že vakcíny s 1 až 2 složkami měly účinnost 67–70 %, zatímco vakcíny obsahující 3 nebo více složek měly účinnost 80–84 %, přičemž účinnost celobuněčných vakcín byla 37–92 %. Tato zjištění byla kritizována, protože srovnání zahrnovalo experimentální dvousložkovou vakcínu, která byla následně stažena z výroby. Několik dvousložkových vakcín analyzovaných autory bylo následně licencováno v zemích, jako je Švédsko, Japonsko a Francie, a od té doby se úspěšně používají. Autoři v reakci uznali, že nižší imunogenicita dvousložkových vakcín byla skutečně způsobena zahrnutím údajů o experimentální vakcíně a že bez jejího vyloučení neexistovaly žádné rozdíly v imunogenicitě v závislosti na počtu složek.

Posledním bodem v této diskusi byl nedávno publikovaný článek Vidora E. a Plotkina S.A. Data o dvousložkových vakcínách získaná 75 výzkumnými skupinami v rámci 36 projektů v různých zemích v letech 1987-2006 prokázala jejich vysokou účinnost, a to i ve srovnání s celobuněčnými vakcínami. Je třeba poznamenat, že srovnání účinnosti vakcín, včetně vakcín s různým počtem složek, jsou národními orgány regulujícími otázky imunoprofylaxe považována za neplatná, protože tyto vakcíny byly v zemi testovány a registrovány k použití. Hlavním trendem ve zvyšování účinnosti vakcín proti pertusi je zároveň vývoj přípravků s 3-5 složkami.

Kontraindikace a očkování proti černému kašli u dětí s chronickými onemocněními

Závažné reakce a komplikace, známá přecitlivělost na kteroukoli složku vakcíny nebo přecitlivělost na předchozí dávku této vakcíny jsou kontraindikací pro podání stejné vakcíny proti pertusi. Progresivní onemocnění centrálního nervového systému jsou kontraindikací pro vakcíny proti záškrtu a pertusi (DPT) a Pentaxim, anamnéza afebrilních záchvatů - pro DPT. U vakcíny Infanrix je kontraindikací encefalopatie, která se rozvinula do 7 dnů po předchozím podání této vakcíny.

V případě silné reakce nebo komplikací po celobuněčné vakcíně proti pertusi lze v očkování pokračovat acelulárními vakcínami nebo toxoidy. Pokud má dítě silnou reakci na 1. podání DPT, při absenci acelulární vakcíny se v očkovací kúrě proti záškrtu a tetanu pokračuje ADS, která se podává jednorázově, nejdříve za 3 měsíce; po 2. dávce DPT se očkovací kúra proti záškrtu a tetanu považuje za ukončenou, v obou případech se první revakcinace ADS provádí 12 měsíců po posledním očkování. Po třetím očkování DPT se revakcinace ADS provádí za 12–18 měsíců.

Děti s méně výraznou patologií CNS, pokud existují obavy ohledně zavedení DPT, se přednostně očkují vakcínami s acelulární pertusovou složkou. Předčasný porod, stabilní alergické projevy (lokalizovaná kožní, latentní nebo středně silný bronchospasmus atd.) nejsou kontraindikací k očkování a lze je provést na pozadí vhodné terapie. U dětí s febrilními záchvaty se očkování proti pertusi provádí na pozadí antipyretik.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reaktogenita vakcíny proti černému kašli

Po očkování proti černému kašli se u dítěte může objevit horečka (u vnímavých dětí s febrilními záchvaty), běžná je malátnost, bolestivost, hyperémie a otok v místě vpichu. Předepsání paracetamolu 2–3 hodiny po očkování a následující den zabraňuje prudkému zvýšení teploty a záchvatům.

Reaktogenita vakcíny Infanrix z hlediska teploty, lokální bolesti a zarudnutí, stejně jako podrážděnosti, ospalosti a snížené chuti k jídlu, je nižší než u celobuněčných vakcín, což umožňuje její použití u dětí se zdravotními problémy.

Ve vzácných případech se mohou vyvinout alergické reakce ( Quinckeho edém, kopřivka, polymorfní vyrážka), zejména na opakované dávky DTP, častěji u dětí, které měly podobné reakce na předchozí dávky; těmto dětem je vhodné profylakticky předepisovat antihistaminika. Názor na „alergenní“ účinek DTP však není podpořen studiemi provedenými různými metodami: očkování nezvýšilo výskyt astmatu ani ekzému. Navíc existují údaje o ochranném účinku celobuněčné vakcíny proti pertusi na výskyt astmatu a v menší míře ekzému.

Pronikavý výkřik (křik) po dobu 1-3 nebo více hodin po očkování byl dříve spojován se zvýšeným nitrolebním tlakem; nyní převládá názor, že se jedná o důsledek bolestivé reakce na injekci, která nezanechává žádné následky.

Mezi nadměrně silné celkové reakce patří hypertermie (40° a více), mezi lokální reakce - husté infiltráty o průměru větším než 8 cm, prudká hyperémie kůže s otokem měkkých tkání v místě vpichu (někdy celá hýždě s přechodem do stehna a dolní části zad). Takové reakce byly v posledních letech zaznamenány vzácně.

Komplikace po očkování proti černému kašli

Celoruské registrační údaje vyvracejí názor na vysokou frekvenci komplikací při DPT: za 6 let (1998-2003) bylo podáno pouze 85 hlášení o vedlejších účincích DPT, z nichž pouze 60 bylo potvrzeno. Za posledních 10 let nebyly po DPT zaznamenány žádné smrtelné případy.

Anafylaktický šok se vyvíjí během několika minut po očkování, méně častopo 3-4 hodinách. U dětí prvního roku života je ekvivalentem anafylaktického šoku kolaptoidní stav: silná bledost, letargie, adynamie, pokles krevního tlaku, méně často cyanóza, studený pot, ztráta vědomí. Bronchiální obstrukce, záď po zavedení DPT, jsou obvykle způsobeny akutními respiračními virovými infekcemi.

Afebrilní záchvaty se ztrátou vědomí, někdy ve formě „klování“, absencí, zástavy pohledu, jsou pozorovány s frekvencí 1:30–40 tisíc očkování a často jsou nesprávně označovány jako encefalická reakce. Obvykle se jedná o první projev epilepsie, ale je těžké popřít její souvislost s očkováním jako spouštěčem.

Encefalopatie (encefalická reakce) je charakterizována nejen přítomností záchvatů, ale také poruchou vědomí a/nebo chování trvající více než 6 hodin a také výskytem pomalých vln na EEG. Pozoruje se mnohem méně často než izolované afebrilní záchvaty, její prognóza je příznivá.

Encefalitida v postvakcinačním období je extrémně vzácná (1:250-500 tisíc dávek vakcíny), obvykle se jedná o onemocnění v prvních dnech po očkování, probíhá s hypertermií, zvracením, křečemi, ztrátou vědomí, hyperkinézou, rozvojem automatizmů, parézou a dalšími ložiskovými příznaky, obvykle s těžkými zbytkovými účinky. Nyní jsou tyto případy dešifrovány jako onemocnění CNS nesouvisející s očkováním (infekční meningoencefalitida, hereditární leukodystrofie atd.), jejichž počáteční projevy se s ním časově shodovaly. Ze 4 hlášení encefalitidy po DPT v letech 1997-2002 byly 3 případy virové encefalitidy a 1 případ pneumonie s mozkovým edémem.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]