Tuberkulóza u infekce HIV

Příznaky, klinický obraz a prognóza tuberkulózy závisí na stádiu HIV infekce a jsou určeny stupněm poruchy imunitní odpovědi.

Klinická klasifikace HIV infekce

1. Inkubační fáze.
2. Fáze primárních projevů.

Možnosti toku

• A. Asymptomatický.
• B. Akutní infekce bez sekundárních onemocnění.
• B. Akutní infekce se sekundárními onemocněními.

3. Subklinické stádium.
4. Stádium sekundárních onemocnění.

4A. Úbytek hmotnosti menší než 10 %. Plísňové, virové, bakteriální léze kůže a sliznic, recidivující faryngitida, sinusitida, pásový opar.

Fáze.

• progrese bez antiretrovirové terapie, na pozadí antiretrovirové terapie;
• remise (spontánní, po antiretrovirové terapii, na pozadí antiretrovirové terapie).

4B. Úbytek hmotnosti o více než 10 %. Nevysvětlitelný průjem nebo horečka trvající déle než měsíc, opakované přetrvávající virové, bakteriální, plísňové, protozoální léze vnitřních orgánů, lokalizovaný Kaposiho sarkom, opakovaný nebo diseminovaný herpes zoster. Fáze.

• progrese bez antiretrovirové terapie, na pozadí antiretrovirové terapie;
• remise (spontánní, po antiretrovirové terapii, na pozadí antiretrovirové terapie).

4B. Kachexie. Generalizovaná virová, bakteriální, mykobakteriální, plísňová, protozoální a parazitární onemocnění, včetně: kandidózy jícnu, průdušek, průdušnice, plic; pneumocystické pneumonie; maligních nádorů; lézí CNS.

Fáze.

• progrese bez antiretrovirové terapie, na pozadí antiretrovirové terapie;
• remise (spontánní, po antiretrovirové terapii, na pozadí antiretrovirové terapie).

5. Terminální fáze.

Během inkubační fáze HIV infekce, před sérokonverzí, se virus aktivně množí, což často vede k imunodeficienci. V podmínkách snížení imunitní odpovědi organismu se u osob infikovaných mykobakteriemi v tomto období může vyvinout tuberkulóza, která je často považována za projev pozdních stádií HIV infekce (stádia 4B, 4C a 5). V důsledku toho je prognóza chybně stanovena a je předepsána léčba a dispenzární sledování, které těmto stádiím neodpovídají.

Nástup primární manifestační fáze, která se projevuje formou akutní infekce, je nejčastěji zaznamenán v prvních 3 měsících po infekci. Může předcházet sérokonverzi (objevení protilátek proti HIV v krvi), proto se u pacientů s tuberkulózou, kteří patří do skupiny s vysokým rizikem HIV infekce, doporučuje opakované vyšetření po 2–3 měsících. Klinické projevy tuberkulózy v této fázi HIV infekce se neliší od klinických projevů u pacientů, kteří nejsou HIV infikováni.

Dlouhodobé pozorování pacientů, kteří prodělali tuberkulózu ve stádiu primárních projevů, ukazuje, že po přechodném snížení imunitního stavu se tento obnoví a obvyklá léčba tuberkulózy přináší dobrý účinek. Po dokončení hlavní léčebné kúry zůstává celkový stav pacientů často po mnoho let uspokojivý: nedochází k relapsům tuberkulózy, imunitní stav se významně nemění a nevznikají žádná další sekundární onemocnění. HIV infekce v tomto období může přinést další klinické projevy, které je třeba odlišit od tuberkulózy: zvětšené lymfatické uzliny, játra, slezina; průjem, meningeální příznaky.

Hlavním klinickým projevem HIV infekce v latentním stádiu je perzistující generalizovaná lymfadenopatie. Je nutné ji odlišit od tuberkulózy periferních lymfatických uzlin. Při perzistující generalizované lymfadenopatii jsou lymfatické uzliny obvykle elastické, bezbolestné, nesrostlé s okolní tkání a kůže nad nimi není změněna. Délka latentního stádia se pohybuje od 2-3 do 20 let i více, ale v průměru trvá 6-7 let.

V podmínkách nepřetržité replikace viru v těle osoby infikované HIV se kompenzační schopnosti imunitního systému na konci latentního stádia snižují a rozvíjí se těžká imunodeficience. Pravděpodobnost vzniku tuberkulózy se opět zvyšuje a čím závažnější je imunodeficit, tím více se mění tkáňové reakce na tuberkulózní patogen: ztrácejí se produktivní reakce, stále více převládají alternativní reakce s diseminací patogenu.

Ve stadiu 4A se objevují první projevy sekundárních onemocnění charakteristických pro HIV infekci. Vzhledem k tomu, že imunodeficience se v tomto období neprojevuje, klinický, radiologický a morfologický obraz se zpravidla neliší od obrazu charakteristického pro tuberkulózu.

U pacientů ve stádiu 4B, které se obvykle vyvine 6–10 let po infekci HIV, nabývá radiografický obraz stále více atypických rysů.

Ve stadiu 4B se objevují ještě výraznější odchylky od typických tuberkulózních projevů, proces je charakterizován generalizací, často s úplnou absencí změn na rentgenových snímcích hrudníku. Na pozadí významné imunodeficience se vyvíjejí další sekundární onemocnění, která dále komplikují diagnostiku tuberkulózy.

Obecně platí, že v pozdních stádiích HIV infekce (4B, 4C a 5) dominují ve struktuře forem tuberkulózy (více než 60 %) diseminované procesy a tuberkulóza intratorakálních lymfatických uzlin.

Často se určuje radiologická triáda: bilaterální fokální nebo fokální diseminace, zvětšení tří nebo více skupin intratorakálních lymfatických uzlin, exsudativní pleuritida, přičemž rychlá dynamika změn radiologického obrazu je možná jak v pozitivním, tak v negativním směru. Dutiny rozpadu v pozdních stádiích HIV infekce jsou detekovány pouze ve 20-30 % případů, což je spojeno se změnou tkáňových reakcí na pozadí těžké imunodeficience.

Živý klinický obraz může předcházet vzniku diseminace o 4–14 týdnů. U některých pacientů nelze na rentgenovém snímku vůbec detekovat žádné změny. Mezi klinické projevy patří nejčastější příznaky těžké intoxikace: silné pocení, zvýšení teploty až na 39 ^° C. V některých případech pacienty obtěžuje bolestivý kašel s velmi řídkým sputem; může také chybět. Kachexie je zjištěna u třetiny pacientů.

Procento vylučovačů bakterií u pacientů v „pozdních“ stádiích HIV infekce nepřesahuje 20–35 %, což je spojeno s poklesem počtu případů tuberkulózy v útlumové fázi během tohoto období. Tuberkulinové testy v „pozdních“ stádiích HIV infekce jsou ve většině případů neinformativní.

Při patomorfologickém vyšetření odstraněných lymfatických uzlin jsou často identifikovány masivní konglomeráty s totální kazeací.

Morfologické vyšetření zaznamenává převážně alterativní reakce (nekróza) - 76 %. Diseminace má miliární charakter, v některých případech ji lze zjistit pouze histologickým vyšetřením. Epiteloidní a obrovské Pirogovovy-Langhansovy buňky prakticky chybí a místo kazeace typické pro tuberkulózu se častěji pozoruje koagulační nekróza a hnisavé tavení. V nátěrech z těchto oblastí je ve většině pozorování (72 %) nalezeno velmi velké množství mykobakterií tuberkulózy, srovnatelné s čistou kulturou. V tomto ohledu má u pacientů v pozdních stádiích HIV infekce (4B, 4C a 5) pro včasnou detekci tuberkulózy zvláštní význam morfologické a bakteriologické vyšetření bioptických vzorků.

Také pro diagnostiku tuberkulózy a dalších sekundárních onemocnění v tomto období je vhodné použít metodu PCR, pomocí které je možné detekovat genetický materiál patogenů v mozkomíšním moku, pleurální tekutině, laváži a biopsiích.

Obtížnost diagnostiky tuberkulózy je také způsobena skutečností, že u většiny pacientů se vyvinou další sekundární onemocnění: kandidózní stomatitida, viscerální kandidóza, recidivující herpes, manifestní cytomegalovirová infekce, HIV-indukovaná encefalopatie, Kaposiho sarkom, toxoplazmóza mozku, pneumocystóza, kryptokokóza, aspergilóza.

Účinek léčby v tomto období závisí na včasnosti detekce atypické tuberkulózy a na určení adekvátní terapie. Pokud není tuberkulóza včas odhalena, proces se generalizuje a léčba je neúčinná.

[ 1 ], [ 2 ]

Detekce tuberkulózy u pacientů s HIV infekcí

Doporučuje se, aby ihned po diagnóze HIV infekce, před rozvojem těžké imunodeficience, byli pacienti s vysokým rizikem vzniku tuberkulózy identifikováni k následnému dynamickému sledování ftiziologem, který by v pozdních stádiích HIV infekce, kdy se vyvine imunodeficience, mohl neprodleně předepsat preventivní nebo primární léčbu tuberkulózy.

Pro identifikaci osob s vysokým rizikem vzniku tuberkulózy na pozadí HIV infekce se přijímají následující opatření:

• Všichni nově diagnostikovaní pacienti s HIV infekcí jsou nutně vyšetřeni ftiziatrem, který do ambulantní karty zaznamená podrobnou anamnézu týkající se zvýšeného rizika tuberkulózy. Pacient je informován o tuberkulóze a opatřeních pro její prevenci a je mu doporučeno, aby neprodleně navštívil ftiziatra k neplánovanému vyšetření a testům, pokud se objeví příznaky charakteristické pro tuberkulózu:
• ihned po registraci a poté 1-2krát ročně (v závislosti na stupni rizika tuberkulózy a stádiu HIV infekce se provádí radiologická diagnostika hrudních orgánů (pacientovi se vytvoří rentgenový archiv);
• Při registraci pacientů na HIV infekci se provádí tuberkulinový test (2 TE) a poté se během období dynamického pozorování provádí 1-2krát ročně (v závislosti na stupni rizika tuberkulózy a stádiu HIV infekce s výsledky zaznamenanými v kartě pro sledování v dispenzáři).

Během období dynamického pozorování pacientů s HIV infekcí, pokud je zjištěna hyperergie, obrat nebo zvýšená reakce na tuberkulin, ftiziatr individuálně s přihlédnutím ke stadiím HIV infekce a objektivním údajům rozhoduje o předepisování antituberkulózních léků pacientovi.

U jedinců s vykašláváním sputa se vyšetřuje na přítomnost Mycobacterium tuberculosis. V případě klinických nebo laboratorních projevů extrapulmonální tuberkulózy se, pokud je to možné, provádí bakteriologické vyšetření odpovídajícího výtoku a/nebo jiné indikované vyšetřovací metody.

Všichni pacienti s HIV infekcí z rizikové skupiny pro tuberkulózu, hospitalizovaní pro zhoršení celkového stavu, musí být vyšetřeni ftiziatrem.

Ambulantní pozorování pacientů trpících HIV infekcí z vysoce rizikové skupiny pro tuberkulózu (ale bez klinických projevů) provádí ftiziatr v místnosti pro screeningovou diagnostiku v centru AIDS. Organizace takové místnosti v antituberkulózním zařízení povede k tomu, že pacienti s imunodeficiencí se dostanou do centra tuberkulózní infekce.

Pacienti s příznaky tuberkulózy jsou odesíláni do referenční diagnostické místnosti v tuberkulózním dispenzáři. Podstatou uspořádání takové místnosti je přítomnost samostatného vchodu. Tím se minimalizuje průnik epidemiologicky nebezpečných pacientů s tuberkulózou a pacientů s různým původem imunodeficiencí, kteří přicházejí na vyšetření do tuberkulózního dispenzáru.

Screeningové vyšetření na tuberkulózu u pacientů s HIV infekcí

V raných stádiích HIV infekce má tuberkulóza typický průběh, takže screeningové vyšetření v tomto období se provádí stejným způsobem jako u lidí bez ní.

Indikace pro neplánovanou tuberkulinodiagnostiku u dětí jsou uvedeny v dodatku G4 k nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 21. března 2003 M2 109 „O zlepšení protituberkulózních opatření v Ruské federaci“.

V podmínkách začínajícího vývoje imunodeficience u pacientů s HIV infekcí se zvyšuje pravděpodobnost tuberkulózy, v souvislosti s tím je třeba zvýšit frekvenci screeningových vyšetření a zavést další metody vyšetření na tuberkulózu.

Formulace diagnózy tuberkulózy v kombinaci s HIV infekcí

Pokud je u pacientů s HIV infekcí zjištěna tuberkulóza, měla by kompletní klinická diagnóza zahrnovat:

• stádium HIV infekce;
• podrobná diagnóza tuberkulózy a dalších sekundárních onemocnění. Například pokud se u pacienta s HIV infekcí ve stádiu primárních projevů (trvá rok od začátku akutní infekce nebo sérokonverze) rozvine tuberkulóza v důsledku přechodného snížení imunitního stavu, pak je diagnóza: HIV infekce. stádium primárních projevů (PV).

Následuje podrobná diagnóza tuberkulózy (s uvedením přítomnosti nebo nepřítomnosti bakteriálního vylučování) a dalších sekundárních a následně doprovodných onemocnění. Klinická klasifikace tuberkulózy použitá k formulaci její diagnózy je uvedena v příloze k nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 21. března 2003 č. 109 „O zlepšení protituberkulózních opatření v Ruské federaci“.

Pokud se u pacienta s HIV infekcí po ukončení fáze primárních projevů a při absenci jakýchkoli klinických příznaků naznačujících nedostatečnost imunitního systému (nebo laboratorních projevů imunodeficience) rozvine omezený tuberkulózní proces, není vhodné jej považovat za sekundární onemocnění. V takovém případě je v diagnóze uvedeno latentní stadium HIV infekce.

Tuberkulóza u pacientů s HIV infekcí, která se rozvinula po dokončení fáze primárních projevů, indikuje fázi sekundárních onemocnění za přítomnosti jednoho z následujících faktorů:

• těžká imunodeficience, potvrzená laboratorními metodami (CD4 <0,2x109 ^/ l) nebo diagnostikovaná na základě klinických projevů (kandidóza, herpes atd.);
• šíření tuberkulózního procesu;
• významný pokles reaktivity zaznamenaný během morfologického vyšetření tkání zapojených do tuberkulózního procesu (například lymfatické uzliny).

Léčba tuberkulózy u pacientů s HIV infekcí

Léčba tuberkulózy u pacientů s HIV infekcí zahrnuje dva směry.

• Organizace kontrolované léčby tuberkulózy u pacientů s HIV infekcí.
  • Diagnózu tuberkulózy u pacientů s HIV infekcí potvrzuje ftizeologické CVK, jehož součástí je lékař specializující se na HIV infekci a obeznámený s charakteristikami průběhu tuberkulózy v pozdních stádiích HIV infekce.
  • Léčba tuberkulózy u pacientů s HIV infekcí se provádí v souladu se standardními režimy léčby tuberkulózy schválenými ruským ministerstvem zdravotnictví, ale s přihlédnutím ke specifikům léčby této patologie u pacientů s HIV infekcí.
  • Během chemoterapie zdravotnický personál sleduje příjem antituberkulózních a antiretrovirových léků pacienty.
  • Po ukončení hlavní léčby tuberkulózy pokračuje dispenzární sledování pacientů ftiziologem specializujícím se na HIV infekci, aby se zabránilo relapsu onemocnění.
• Vysoce aktivní antiretrovirová terapie.
• Vytvoření systému psychologické a sociální adaptace pacientů s tuberkulózou v kombinaci s HIV infekcí.
  • Provádění plánovaného a krizového poradenství pro pacienty, jejich příbuzné nebo blízké psychoterapeutem územního centra AIDS.
  • Před zahájením léčby je nutné s pacientem vést rozhovor, jehož účelem je poskytnout pacientovi morální podporu, vysvětlit mu rozdíl mezi časným a pozdním stádiem HIV infekce, přesvědčit ho o nutnosti okamžité dlouhodobé léčby ve specializované nemocnici, orientovat ho na pokračování života v rodině, s příbuznými a blízkými osobami, možnou pracovní aktivitu. Pacient musí být informován o způsobech přenosu obou infekcí, opatřeních pro jejich prevenci, pravidlech komunikace se sexuálními partnery. Během léčby musí být pacientovi s tuberkulózou a HIV infekcí neustále poskytována psychologická podpora, aby se posílil postoj k přísnému dodržování léčebného režimu, abstinenci od drog a alkoholu.
  • Komplexní poradenská pomoc sociálního pracovníka územního centra AIDS pacientům, jejich příbuzným nebo blízkým v otázkách zaměstnání, bydlení, různých dávek atd.

Umístění lůžkové péče pro pacienty s tuberkulózou v kombinaci s HIV infekcí závisí na jejím stádiu a prevalenci v daném subjektu Ruské federace.

V malém počtu případů kombinované patologie v některém z subjektů Ruské federace provádí hospitalizaci pacientů s tuberkulózou ve stádiu sekundárních onemocnění specialista na HIV infekci, avšak nutně s poradenskou pomocí vysoce kvalifikovaného ftiziatra. To je dáno tím, že kromě léčby tuberkulózy je u těchto pacientů nutná i léčba HIV infekce a diagnostika a léčba dalších sekundárních onemocnění. Současně je nutné dodržovat veškerá protiepidemická opatření v souvislosti s tuberkulózní infekcí.

V raných stádiích HIV infekce (2,3,4A) provádějí léčbu těchto pacientů ftiziatři s povinnými konzultacemi se specialistou na HIV.

Pokud je u pacientů hospitalizovaných v tuberkulózním zařízení poprvé zjištěna HIV infekce, je nutné provést epidemiologické vyšetřování případu HIV infekce. Za tímto účelem musí centrum pro prevenci a kontrolu AIDS v daném subjektu Ruské federace s přihlédnutím k místním podmínkám stanovit postup pro jeho provedení v tuberkulózním zařízení a specialisty odpovědné za včasnost a kvalitu této práce.

Pokud je v některém ze subjektů Ruské federace vysoká potřeba léčby kombinované patologie, je zřízeno specializované oddělení, jehož personál zahrnuje ftizeology a specialisty na infekční choroby.

Indikace pro antiretrovirovou terapii

Cíle vysoce aktivní antiretrovirové terapie (HAART):

• prodloužení života;
• udržení kvality života u pacientů s asymptomatickou infekcí;
• zlepšení kvality života u pacientů s klinickými projevy sekundárních onemocnění;
• prevence rozvoje sekundárních onemocnění;
• snížení rizika přenosu HIV.

Při rozhodování o jmenování HAART, jejíž nedostatečné provádění je spojeno s rizikem vzniku rezistentních kmenů virů, je kromě lékařských kritérií nutné zohlednit i kritéria sociopsychologická, jako je připravenost a schopnost pacienta podstoupit předepsanou léčbu v plném rozsahu. V případě potřeby je nutné stimulovat zájem pacienta o terapii (poradenství, psychosociální podpora atd.). Zvolit pro něj nejvhodnější léčebný režim. Před jmenováním HAART pacient podepisuje informovaný souhlas.

Přítomnost HIV infekce sama o sobě není indikací pro předepsání HAART. Její příliš časné předepsání je nevhodné a příliš pozdní předepsání vede k horším výsledkům.

Absolutní hodnoty;

• klinické: stadia 2B, 2C nebo 4B, 4C ve fázi progrese;
• laboratorní vyšetření: počet CD4 buněk nižší než 0,2x109 ^/ l. Relativní hodnoty:
• klinické: stadia 4A (bez ohledu na fázi). 4B, 4C ve fázi remise;
• laboratorní vyšetření: počet CD4 buněk 0,2–0,35 x ¹⁰⁹ /l, hladina HIV RNA („virová nálož“) více než 100 tisíc kopií v 1 ml.

V případě relativních indikací někteří odborníci a směrnice doporučují zahájit léčbu, zatímco jiní doporučují pokračovat v monitorování pacienta bez předepsání léčby. V této situaci Federální vědecko-metodické centrum pro AIDS doporučuje zahájit léčbu s aktivní touhou pacienta a důvěrou v jeho dobré dodržování léčby, a také pokud jsou současně přítomny klinické i laboratorní relativní indikace pro léčbu.

Hladina CD4 lymfocytů a HIV RNA se bere v úvahu jako indikace pro jmenování HAART, pokud pacient neměl žádná onemocnění doprovázená zánětlivými procesy nebo očkováním v průběhu měsíce před jejich vyšetřením.

Pokud jsou laboratorní indikace pro jmenování HAART zjištěny poprvé a neexistují žádné klinické indikace pro zahájení léčby, je nutné provést opakované studie pro rozhodnutí o léčbě:

• v intervalech alespoň 4 týdnů s hladinami CD4 nižšími než 0,2x109 ^/ l;
• v intervalech alespoň 1,2 týdne s počtem CD4 buněk 0,2–0,35x10⁻⁹/l.

Při předepisování HAART z klinických indikací je třeba vzít v úvahu, že u jedinců užívajících psychotropní léky se plísňové a bakteriální léze (léze kůže a sliznic, abscesy, flegmóny, pneumonie, endokarditida, sepse atd.) často nevyvíjejí jako důsledek HIV infekce, ale jako projev imunodeficience spojené s užíváním drog. V těchto případech je pro předepsání HAART nutné vyšetřit počet CD4 lymfocytů.

U většiny pacientů se doporučuje zahájit HAART režimy obsahujícími kromě dvou léků ze skupiny nukleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy HIV i jeden lék ze skupiny nenukleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy HIV. Pokud má však pacient HIV infekci ve stádiu 4B (fáze progrese) s hladinou CD4 lymfocytů nižší než 0,05x10 ⁹ /l nebo počtem HIV RNA vyšším než 1 milion kopií v 1 ml, doporučuje se zahájit léčbu režimy obsahujícími jeden lék ze skupiny inhibitorů HIV proteázy a dva léky ze skupiny nukleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy HIV.

Režimy aktivní antiretrovirové terapie první linie

Doporučený režim HAART první volby:

• efavirenz 0,6 g jednou denně + zidovudin 0,3 g 2krát nebo 0,2 g 3krát denně + lamivudin 0,15 g 2krát denně.

U některých pacientů nelze předepsat standardní režim HAART (především kvůli rozsahu vedlejších účinků léků, které jsou v něm obsaženy), zejména:

• Efavirenz je kontraindikován u těhotných žen a žen plánujících (nebo zvažujících) těhotenství a porod během antiretrovirové terapie. Tento lék se nedoporučuje ženám ve fertilním věku, které nepoužívají bariérové metody antikoncepce, ani osobám pracujícím v noci;
• Zidovudin se nedoporučuje pacientům s anémií a granulocytopenií. Pokud je hladina hemoglobinu nižší než 80 g/l, lze do režimu HAART místo zidovudinu zařadit stavudin.

Pokud jsou zjištěny absolutní nebo relativní kontraindikace některého z léků doporučených pro standardní režim, provedou se v něm změny.

Pokud má pacient hladinu alaninaminotransferázy odpovídající 2. stupni toxicity nebo vyšší, doporučuje se používat režimy HAART s inhibitory HIV proteázy.

Alternativní režim HAART první volby:

• lopinavir + ritonavir 0,133/0,033 g, 3 tobolky 2krát denně + zidovudin 0,3 g 2krát nebo 0,2 g 3krát denně + lamivudin 0,15 g 2krát denně.

Doporučený režim HAART pro těhotné ženy:

• nelfinavir 1,25 g 2krát denně + zidovudin 0,3 g 2krát nebo 0,2 g 3krát denně + lamivudin 0,15 g 2krát denně.

Četnost laboratorních testů k posouzení účinnosti a bezpečnosti HAART:

• Hladina HIV RNA a počet CD4 lymfocytů - 1 a 3 měsíce po zahájení HAART, poté jednou za 3 měsíce;
• klinický krevní test - 2 týdny, 1 měsíc, 3 měsíce po zahájení HAART, poté jednou za 3 měsíce;
• biochemický krevní test - 1 a 3 měsíce po zahájení HAART, poté jednou za 3 měsíce;
• v přítomnosti chronické virové hepatitidy - první test ALT 2 týdny po zahájení HAART.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Charakteristiky vysoce aktivní antiretrovirové terapie u pacientů s tuberkulózou

Někteří odborníci doporučují odložit HAART až do ukončení léčby antituberkulózními léky: v tomto případě je léčba pacienta zjednodušena, obě infekce jsou léčeny standardními režimy a nežádoucí účinky léků se nezvyšují. U pacientů s nízkým počtem CD4 lymfocytů však může odložení zahájení HAART vést k novým komplikacím HIV infekce a dokonce k úmrtí. Proto se u pacientů s tuberkulózou s velmi vysokým rizikem progrese HIV infekce (s počtem CD4 lymfocytů nižším než 0,2 x 10 ⁹ /l nebo generalizací tuberkulózního procesu) doporučuje zahájení HAART neodkládat.

Nežádoucí účinky antituberkulózních léků se obvykle objevují v prvních 2 měsících léčby. V tomto ohledu se doporučuje zahájit HAART mezi 2 týdny a 2 měsíci po zahájení antituberkulózní léčby, v závislosti na počtu CD4 lymfocytů.

Pacientům s tuberkulózou by měl být předepsán hlavní doporučený nebo alternativní režim HAART.

Alternativy k efavirenzu zahrnují sachinavir/ritonavir (400/400 mg dvakrát denně nebo 1600/200 mg jednou denně), lopinavir/ritonavir (400/100 mg dvakrát denně) a abakavir (300 mg dvakrát denně).

Místo efavirenzu, pokud neexistují jiné alternativy, lze v rámci následujících léčebných režimů použít také nevirapin (200 mg jednou denně po dobu 2 týdnů, poté 200 mg dvakrát denně): stavudin + lamivudin + nevirapin nebo zidovudin + lamivudin + nevirapin.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Metabolismus inhibitorů HIV proteázy

Rifamyciny (rifabutin a rifampicin) indukují aktivitu enzymů cytochromu P450, které metabolizují nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy a inhibitory HIV proteázy, a proto snižují sérové koncentrace těchto antiretrovirových léků. Tyto dvě skupiny antiretrovirových léků následně zvyšují sérové koncentrace rifabutinu a rifampicinu stejným mechanismem. Lékové interakce tak mohou vést k neúčinnosti antiretrovirových léků a ke zvýšené toxicitě antituberkulózních léků. Antituberkulózní lék rifabutin lze užívat v kombinaci se všemi inhibitory HIV proteázy (kromě sachinaviru) a všemi nenukleosidovými inhibitory reverzní transkriptázy HIV, pokud se jeho dávka pravidelně upravuje.

Tuberkulóza a mateřství

Těhotenství a porod jsou doprovázeny restrukturalizací funkcí endokrinního systému, změnami v imunitě, metabolismu a jsou rizikovými faktory pro vznik tuberkulózy. Výskyt tuberkulózy u těhotných žen a rodících žen je 1,5–2krát vyšší než celkový výskyt tuberkulózy u žen. Tuberkulóza se může rozvinout kdykoli během těhotenství, ale častěji v prvních 6 měsících po porodu. Tuberkulóza, která se u žen vyskytuje během těhotenství a v poporodním období, je obvykle závažnější než tuberkulóza zjištěná před otěhotněním.

Tuberkulóza, která se poprvé objevila během těhotenství

Ženy, u kterých se během těhotenství rozvine tuberkulóza, si vyvinou různé formy plicní tuberkulózy.

U mladých, dříve neinfikovaných žen, které jsou vystaveny primární infekci Mycobacterium tuberculosis, je často zjištěna primární tuberkulóza.

Častěji dochází k reaktivaci endogenní tuberkulózní infekce. V tomto případě je diagnostikována diseminovaná tuberkulóza nebo různé formy sekundární tuberkulózy. Závažný průběh onemocnění s výraznou tuberkulózní intoxikací může mít nepříznivý vliv na vývoj plodu a vést k spontánnímu potratu.

V prvním trimestru těhotenství jsou počáteční projevy tuberkulózy, způsobené středně těžkou intoxikací (slabost, malátnost, ztráta chuti k jídlu, úbytek hmotnosti), často spojeny s toxikózou těhotenství. Ve druhé polovině těhotenství se tuberkulóza, i přes výrazné morfologické změny v plicích, často vyskytuje také bez výrazných klinických příznaků, což její detekci výrazně komplikuje.

Vývoj tuberkulózy během těhotenství může být spojen s HIV infekcí. V těchto případech se tuberkulózní léze nacházejí nejen v plicích, ale i v dalších orgánech.

Dopad těhotenství na tuberkulózu

Ne všechny ženy zažívají během těhotenství exacerbaci tuberkulózy. Tuberkulóza se zřídka aktivuje ve fázích zhutnění a kalcifikace a naopak dochází k prudkému nárůstu nebo progresi ve fázích aktivního procesu. Obzvláště závažná ohniska se vyskytují u pacientek s fibro-kavernózní tuberkulózou. Nejnebezpečnější pro exacerbaci tuberkulózy je první polovina těhotenství a poporodní období. Obzvláště maligní jsou ohniska v poporodním období.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vliv tuberkulózy na průběh těhotenství a porodu

U těžkých destruktivních nebo diseminovaných forem tuberkulózy se v důsledku intoxikace a nedostatku kyslíku často rozvíjí toxikóza první a druhé poloviny těhotenství a často dochází k předčasným porodům. U novorozenců dochází k většímu fyziologickému poklesu tělesné hmotnosti a její obnova je pomalejší. Včasné podání specifické terapie umožňuje dovést těhotenství k úspěšnému porodu a vyhnout se exacerbacím poporodního období.

Diagnostika tuberkulózy u HIV infekce

Tuberkulóza u těhotných žen je zjištěna při vyšetření na základě stížností na slabost, únavu, nadměrné pocení, ztrátu chuti k jídlu, úbytek hmotnosti, subfebrilní teplotu, stejně jako kašel - suchý nebo se sputem, dušnost, bolest na hrudi. Pokud se tyto stížnosti objeví, měl by porodník-gynekolog prenatální kliniky pacientku odeslat do antituberkulózní ambulance. V ambulanci se provádí Mantouxův test s 2 TE PPD-L, klinické testy krve a moči. Pokud je přítomno sputum, vyšetřuje se na Mycobacterium tuberculosis bakterioskopickými a bakteriologickými metodami a dále pomocí PCR.

Rentgenové vyšetření v těhotenství se provádí ve složitých diagnostických situacích výjimečně, přičemž plod je chráněn olověným štítem nebo zástěrou.

Pokud existuje podezření na tuberkulózu nebo je diagnóza potvrzena, vyšetřují se členové rodiny těhotné ženy.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zvládání těhotenství u pacientky s tuberkulózou

Ve většině případů není tuberkulóza důvodem k umělému ukončení těhotenství. Komplexní antituberkulózní terapie často umožňuje zachovat těhotenství bez poškození zdraví matky a dítěte. Těhotenství je obvykle zachováno u pacientek s aktivní plicní tuberkulózou bez destrukce a bakteriálního vylučování, s tuberkulózní pleuritidou a také u žen, které dříve podstoupily chirurgický zákrok pro plicní tuberkulózu bez komplikací.

Indikace pro ukončení těhotenství u pacientek s tuberkulózou jsou následující:

• progresivní průběh nově diagnostikované plicní tuberkulózy, tuberkulózní meningitidy, miliární tuberkulózy:
• fibrokavernózní, diseminovaná nebo cirhotická tuberkulóza plic:
• plicní tuberkulóza v kombinaci s diabetes mellitus, chronická onemocnění jiných systémů a orgánů s těžkými funkčními poruchami (plicní-srdeční, kardiovaskulární, renální selhání);
• plicní tuberkulóza, která vyžaduje chirurgický zákrok.

Těhotenství by mělo být ukončeno se souhlasem ženy během prvních 12 týdnů. Během období přípravy a po ukončení těhotenství je nutné zintenzivnit antituberkulózní terapii. Opakované těhotenství se doporučuje nejdříve po 2–3 letech.

Těhotné ženy s potvrzenou diagnózou tuberkulózy jsou registrovány a sledovány místním ftiziatrem a porodníkem-gynekologem. Pokud je u těhotné ženy diagnostikován progresivní tuberkulom, kavernózní nebo fibrokavernózní tuberkulóza s bakteriemi, nelze vyloučit možnost chirurgického zákroku na plicích za účelem rychlého zastavení bakteriemi.

K porodu je žena s tuberkulózou odeslána do specializované porodnice. Pokud taková porodnice neexistuje, musí porodník-gynekolog a ftizeolog předem informovat porodní oddělení, aby bylo možné provést organizační opatření, která zabrání kontaktu pacientky se zdravými rodícími ženami. Porod u pacientek s aktivní tuberkulózou je často obtížnější než u zdravých žen, s většími krevními ztrátami a dalšími komplikacemi. V případě plicní tuberkulózy s plicně-srdeční insuficiencí je za přítomnosti umělého pneumotoraxu vhodné provést chirurgický porod císařským řezem.

Intrauterinní infekce plodu Mycobacterium tuberculosis je vzácná, mechanismy takové infekce jsou hematogenní přes pupeční žílu nebo aspirací infikované plodové vody. Po narození je kontakt dítěte s matkou nemocnou tuberkulózou z hlediska primární infekce Mycobacterium tuberculosis a tuberkulózního onemocnění velmi nebezpečný.

Léčba novorozenců s tuberkulózou a HIV infekcí

Péče o dítě narozené matce s tuberkulózou:

• Pokud má těhotná žena aktivní tuberkulózu, bez ohledu na izolaci Mycobacterium tuberculosis, se přijímají následující opatření:
  • lékaři na porodním oddělení jsou předem informováni o přítomnosti tuberkulózy u rodící matky;
  • Rodící žena je umístěna do samostatné krabice;
  • ihned po narození je dítě izolováno od matky;
  • převést dítě na umělé krmení;
  • dítě je očkováno BCG;
  • dítě je odděleno od matky po dobu formování imunity - nejméně 8 týdnů (dítě je propuštěno domů k příbuzným nebo umístěno na specializované oddělení, je-li to indikováno);
  • pokud existují kontraindikace k očkování nebo pokud je izolace nemožná, je dítěti podána chemoprofylaxe;
  • Před propuštěním se provádí vyšetření budoucího prostředí dítěte;
  • Před vypuštěním jsou všechny prostory dezinfikovány;
  • Matka je hospitalizována k ošetření.
• Pokud bylo dítě v kontaktu s matkou před podáním BCG vakcíny (dítě se narodilo mimo zdravotnické zařízení atd.), přijímají se následující opatření:
  • matka je hospitalizována k ošetření, dítě je od matky izolováno,
  • očkování proti tuberkulóze se neprovádí,
  • dítěti je předepsána chemoprofylaxe po dobu 3 měsíců;
  • po chemoprofylaxi se provede Mantouxův test s 2 TE;
  • v případě negativní Mantouxovy reakce s 2 TE se provádí očkování BCG-M;
  • Po očkování zůstává dítě odděleno od matky po dobu nejméně 8 týdnů.
• Pokud si lékař pro tuberkulózu nebyl vědom tuberkulózy matky a tuberkulóza byla zjištěna po očkování dítěte BCG vakcínou, jsou přijata následující opatření:
  • dítě je odděleno od matky;
  • dítěti je předepsána preventivní léčba bez ohledu na načasování podání vakcíny BCG;
  • Takové děti jsou pod pečlivým dohledem v tuberkulózní ambulanci jakožto skupina s nejvyšším rizikem vzniku tuberkulózy.

Matka podstoupí rentgenové vyšetření plic 1-2 dny po porodu a s přihlédnutím k bakteriologickým údajům se stanoví další taktika ohledně možnosti kojení a potřebné léčby.

Kojení novorozenců je povoleno pouze matkám s inaktivní tuberkulózou, neuvolňující Mycobacterium tuberculosis. Matka by v této době neměla užívat léky proti tuberkulóze, aby neovlivnila tvorbu imunity po očkování dítěte BCG vakcínou.

Léčba tuberkulózy u těhotných žen s HIV infekcí

Léčba tuberkulózy u těhotných žen, stejně jako u kojících matek, se provádí v souladu se standardními chemoterapeutickými režimy a individualizací léčebných taktik. Při výběru léků je nutné zvážit:

• možné vedlejší účinky kyseliny aminosalicylové a ethionamidu ve formě dyspeptických poruch, proto by neměly být předepisovány pro toxikózu v těhotenství;
• embryotoxický účinek streptomycinu a kanamycinu, který může způsobit hluchotu u dětí, jejichž matky byly těmito léky léčeny;
• možný teratogenní účinek ethambutolu, ethionamidu.

Nejméně nebezpečný pro těhotnou ženu a plod je isoniazid. Měl by být předepsán pro terapeutické účely a k prevenci exacerbací tuberkulózy.