Symptomatické gastroduodenální vředy

Symptomatické dvanáctníkové vředy zahrnují:

• vředy způsobené léky;
• „stresové“ vředy;
• vředy u Zollinger-Ellisonova syndromu;
• vředy při hyperparatyreóze;
• vředy u jiných onemocnění vnitřních orgánů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gastroduodenální vředy vyvolané léky

Gastroduodenální vředy mohou být způsobeny různými léky: NSAID (nejčastěji při léčbě kyselinou acetylsalicylovou, indomethacinem, butadienem); přípravky s rauwolfií (reserpin, kombinovaná antihypertenziva obsahující reserpin - adelfan, adelfan-ezidrex, cristepin-adelfan atd.); glukokortikoidy; léky obsahující kofein. Ulcerogenní účinek mohou mít také antikoagulancia, chlorid draselný, perorální antidiabetika - deriváty sulfonylurey, přípravky digitalisu, nitrofuranové sloučeniny. Mechanismus ulcerogenního účinku různých léků je odlišný a rozmanitý. Hlavní patogenetické faktory lékové ulcerogeneze jsou:

• inhibice tvorby gastroprotektivních prostaglandinů a ochranného hlenu žaludeční sliznicí (aspirin a další NSAID);
• přímý škodlivý účinek na povrchový epitel žaludku se zvýšením jeho propustnosti pro vodíkové ionty (jiné nesteroidní protizánětlivé léky, chlorid draselný, sulfonamidové léky atd.);
• stimulace sekrece kyseliny chlorovodíkové parietálními buňkami a tím zvýšení agresivních vlastností žaludeční šťávy (reserpin, kofein, glukokortikoidní léky);
• hyperplazie buněk produkujících gastrin v žaludeční sliznici a zvýšená sekrece gastrinu, což následně stimuluje sekreci gastrinu a pepsinu (glukokortikoidní léky);
• uvolňování řady biologicky aktivních sloučenin (histamin, serotonin atd.), které podporují zvýšenou sekreci kyseliny chlorovodíkové (reserpin atd.).

Lékové gastroduodenální vředy jsou akutní, obvykle se častěji vyskytují v žaludku než v dvanáctníku, mohou být mnohočetné, často kombinované s erozemi gastroduodenální oblasti. Nebezpečí lékových gastroduodenálních vředů spočívá v tom, že jsou často komplikovány nebo se nejprve projevují gastrointestinálním krvácením, někdy perforací. Lékové žaludeční vředy mohou být asymptomatické (to je typické především pro glukokortikoidní vředy). Nejdůležitějším rysem lékových vředů je jejich rychlé hojení po vysazení ulcerogenního léku.

Ulcerogenní léky mohou způsobit exacerbaci peptického vředu.

„Stresové“ vředy

„Stresové“ vředy jsou gastroduodenální vředy, které vznikají během závažných patologických procesů, jež způsobují rozvoj stresového stavu v lidském těle. Mezi „stresové“ vředy patří:

• Cushingovy vředy u pacientů s těžkou patologií CNS;
• Curlingovy vředy u rozsáhlých a hlubokých popálenin;
• vředy, které se vyvíjejí po těžkých, traumatických operacích;
• vředy při infarktu myokardu, různé typy šoku.

Cushingovy vředy a eroze gastroduodenální oblasti jsou obzvláště často pozorovány u těžkých traumatických poranění mozku.

Curlingovy vředy se vyvíjejí při velmi rozsáhlých a hlubokých popáleninách během prvních 2 týdnů od okamžiku popálení. Obvykle se vyskytují na malé kurvatuře žaludku a v bulbu dvanáctníku a často se projevují krvácením (skrytým nebo zjevným), doprovázeným parézou žaludku a střev; možná je perforace do volné dutiny břišní nebo skrytá perforace.

V některých případech se „stresové“ vředy vyvíjejí po těžkých a traumatických chirurgických zákrocích a často probíhají bez povšimnutí a hojí se samy. Gastroduodenální vředy byly popsány také u pacientů v akutním období infarktu myokardu s dekompenzovanými srdečními vadami. Mohou také probíhat latentně nebo se okamžitě projevit komplikacemi, nejčastěji gastrointestinálním krvácením, které je pro „stresové“ vředy obecně charakteristické.

Hlavní mechanismy vzniku „stresových“ gastroduodenálních vředů jsou:

• aktivace hypotalamo-hypofyzárně-adrenálního systému, zvýšená sekrece glukokortikoidů, které stimulují žaludeční sekreci, snižují tvorbu ochranného hlenu, snižují regeneraci žaludeční sliznice, zvyšují tvorbu histaminu z histidinu v důsledku aktivace enzymu histidindekarboxylázy (což následně vede k hyperprodukci kyseliny chlorovodíkové);
• zvýšené vylučování katecholaminů, což přispívá k narušení mikrocirkulace v žaludeční sliznici a rozvoji ischemie v ní;
• poruchy motorické funkce žaludku, rozvoj duodenogastrického refluxu, reflux duodenálního obsahu do žaludku a poškození žaludeční sliznice;
• zvýšený tonus nervu vagus a zvýšená aktivita acidobeptického faktoru ulcerogeneze.

Zollingerův-Ellisonův syndrom

Popsán Zollingerem a Ellisonem v roce 1955. Nyní je zjištěno, že tento syndrom je způsoben nádorem produkujícím gastrin. V 85–90 % případů se nachází v hlavě nebo ocasu slinivky břišní, pochází z buněk Langerhansových ostrůvků, nikoli však z a-buněk produkujících glukagon, ani z beta-buněk produkujících inzulín, ale z buněk produkujících gastrin. V 10–15 % případů je nádor lokalizován v žaludku, dvanáctníku, játrech a nadledvinách. Existuje názor, že gastrinomy extrapankreatické lokalizace jsou ještě častější než pankreatické. Někdy je Zollinger-Ellisonův syndrom projevem mnohočetné endokrinní adenomatózy (mnohočetné endokrinní neoplazie) typu I.

V 60–90 % případů jsou gastrinomy maligní nádory s pomalým tempem růstu.

Hlavním rysem Zollinger-Ellisonova syndromu je tvorba peptických vředů rezistentních na léčbu, způsobených hyperprodukcí gastrinu a v důsledku toho hyperprodukcí kyseliny chlorovodíkové a pepsinu.

U naprosté většiny pacientů je vřed lokalizován v dvanáctníku, méně často v žaludku a také v jejunu. Poměrně časté jsou mnohočetné vředy žaludku, dvanáctníku a jejuna.

Klinické projevy onemocnění:

• bolest v epigastriu má ve vztahu k příjmu potravy stejné vzorce jako u běžného vředu dvanáctníku a žaludku, ale na rozdíl od nich je velmi přetrvávající, intenzivní a nereaguje na protivředovou terapii;
• přetrvávající pálení žáhy a kyselé říhání jsou extrémně charakteristické;
• důležitým příznakem onemocnění je průjem, způsobený vstupem velkého množství kyseliny chlorovodíkové do tenkého střeva a v důsledku toho zvýšenou motilitou tenkého střeva a zpomalením absorpce; stolice je hojná, vodnatá, s velkým množstvím tuku;
• je možné významné snížení tělesné hmotnosti, což je nejtypičtější pro maligní gastrinom;
• žaludeční a dvanáctníkové vředy u Zollinger-Ellisonova syndromu se nehojí ani při dlouhodobé adekvátní terapii;
• mnoho pacientů pociťuje výrazné příznaky ezofagitidy, někdy i s tvorbou vředů a striktur jícnu;
• při palpaci břicha je zjištěna silná bolest v epigastriu nebo pyloroduodenální zóně, Mendelův příznak může být pozitivní (lokální palpační bolest v projekci vředu), je zde lokální ochranné svalové napětí;
• v případech maligní povahy jsou možné metastázy do jater a v důsledku toho i jejich významné zvětšení;
• Rentgenové a endoskopické vyšetření žaludku a dvanáctníku odhalí vřed, jehož příznaky se neliší od výše popsaných příznaků běžného žaludečního a dvanáctníkového vředu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Laboratorní kritéria pro Zodlinger-Ellisonův syndrom

Relativně spolehlivé laboratorní příznaky Zollinger-Ellisonova syndromu jsou následující:

• hypergastrinémie (obsah gastrinu v krvi je až 1000 pg/ml nebo více, zatímco u peptického vředu nepřesahuje horní hranici normy 100 pg/ml);
• sekretinový test - pacientovi se intravenózně podává sekretin v dávce 1-2 U na 1 kg tělesné hmotnosti. U Zollinger-Ellisonova syndromu se obsah gastrinu v krvi výrazně zvyšuje ve srovnání s počáteční hladinou, zatímco se zvyšuje žaludeční sekrece. U peptického vředu se obsah gastrinu v krvi po užití sekretinu naopak snižuje a žaludeční sekrece je inhibována;
• test s glukonátem vápenatým - glukonát vápenatý se podává intravenózně v dávce 4-5 mg na 1 kg tělesné hmotnosti. U Zollinger-Ellisonova syndromu je pozorováno zvýšení hladiny gastrinu v krvi o více než 50 % ve srovnání s počáteční hladinou (téměř na úroveň 500 pg/ml a vyšší), zatímco u peptického vředu je zvýšení gastrinémie mnohem méně výrazné;
• indexy žaludeční sekrece (AA Fisher, 1980):
  • bazální produkce kyseliny nad 15 a zejména 20 mmol/h;
  • poměr bazální produkce kyseliny k maximu je 0,6 nebo více;
  • objem bazální sekrece nad 350 ml/h;
  • kyselost bazální sekrece (průtok bazální sekrece) více než 100 mmol/h;
  • maximální produkce kyseliny nad 60 mmol/h.

Instrumentální metody pro detekci gastrinomu

Samotný nádor (gastrinom) se detekuje pomocí ultrazvuku, počítačové tomografie a selektivní abdominální angiografie.

Ultrazvuk slinivky břišní a počítačová tomografie odhalí nádor pouze u 50–60 % pacientů kvůli malé velikosti nádoru.

Nejvíce informativní metodou je selektivní abdominální angiografie s odběrem krve z pankreatických žil a stanovením gastrinu v ní. Touto metodou je správná diagnóza stanovena u 80 % pacientů.

CT vyšetření obvykle neodhalí nádory menší než 1 cm v průměru.

Vředy při hyperparatyreóze

Hyperparatyreóza je onemocnění způsobené patologickou nadprodukcí parathormonu příštítnými tělísky.

Gastroduodenální vředy u hyperparatyreózy se vyskytují s frekvencí 8–11,5 %. Mechanismus vzniku vředů je následující:

• nadbytek parathormonu má škodlivý účinek na sliznici gastroduodenální zóny a stimuluje žaludeční sekreci a tvorbu kyseliny chlorovodíkové;
• hyperkalcemie stimuluje sekreci kyseliny chlorovodíkové a gastrinu;
• Při hyperparatyreóze je trofizmus sliznice gastroduodenální zóny výrazně snížen.

Klinické projevy průběhu gastroduodenálních vředů u hyperparatyreózy:

• vředy jsou nejčastěji lokalizovány v dvanáctníku;
• vředy mají dlouhý atypický průběh;
• klinicky manifestní formy se vyznačují silným bolestivým syndromem, přetrvávajícím průběhem, rezistencí na protivředovou terapii a tendencí ke komplikacím (krvácení, perforace);
• vředy se často opakují.

Během FGDS a rentgenového vyšetření žaludku je detekován vřed, charakterizovaný stejnými endoskopickými a radiologickými projevy jako běžný peptický vřed.

Klinický obraz a diagnóza hyperparatyreózy jsou popsány v odpovídající kapitole manuálu „Diagnostika onemocnění vnitřních orgánů“.

Gastroduodenální vředy u jiných onemocnění vnitřních orgánů

Gastroduodenální vředy při ateroskleróze břišní aorty a tepen dutiny břišní

Při těžké ateroskleróze břišní aorty je výskyt gastroduodenálních vředů 20-30 %. Hlavními faktory vzniku těchto vředů jsou zhoršení krevního zásobení žaludku a prudký pokles trofiky sliznice gastroduodenální zóny.

Klinické projevy gastroduodenálních vředů, které se vyvíjejí v důsledku aterosklerózy břišní aorty, jsou následující:

• vředy se vyvíjejí nejen u asteniků (což je typičtější pro peptický vřed sui generis), ale také u hypersteniků;
• Vředy jsou poměrně často vícečetné;
• charakterizováno tendencí ke komplikacím, nejčastěji se vyskytuje krvácení, které má tendenci k relapsu;
• vředy se hojí velmi pomalu;
• průběh vředů je často latentní;
• často se pozoruje mediogastrická lokalizace vředů;
• Pacienti vykazují klinické a biochemické příznaky aterosklerózy.

Vředy při jaterní cirhóze

Vředy v gastroduodenální oblasti se vyskytují u 10–18 % pacientů s jaterní cirhózou. Mechanismus vzniku vředů je následující:

• snížená inaktivace histaminu a gastrinu v játrech, zvýšené hladiny v krvi, což vede k hyperprodukci kyseliny chlorovodíkové;
• narušení průtoku krve v portálním systému a rozvoj hypoxie a ischemie sliznice gastroduodenální oblasti;
• snížená sekrece ochranného žaludečního hlenu;

Klinické projevy vředů u jaterní cirhózy jsou:

• převážně lokalizováno v žaludku;
• klinický obraz je poměrně často rozmazaný;
• častá komplikace vředů - gastroduodenální krvácení;
• nízká účinnost protivředové terapie.

Vředy při chronické pankreatitidě

Pankreatogenní vředy se vyvíjejí u 10–20 % pacientů s chronickou pankreatitidou. Jejich patogenezi ovlivňuje snížená sekrece bikarbonátů slinivkou břišní, zneužívání alkoholu, duodenogastrický reflux a zvýšená produkce kininů.

Pankreatogenní vředy mají následující příznaky:

• nejčastěji lokalizováno v dvanáctníku;
• mají přetrvávající průběh;
• méně pravděpodobný akutní výskyt ve srovnání s jinými symptomatickými vředy;
• zřídka komplikováno krvácením.

Gastroduodenitidové vředy u chronických nespecifických plicních onemocnění

U chronických nespecifických plicních onemocnění se gastroduodenální vředy vyvíjejí u 10–30 % pacientů. Hlavní příčinou jejich vzniku je hypoxémie a snížená odolnost gastroduodenální sliznice vůči agresivním faktorům žaludeční šťávy.

Klinické projevy těchto vředů jsou:

• převážně gastrická lokalizace;
• slabá exprese syndromu bolesti; nedostatek jasné souvislosti mezi bolestí a příjmem potravy;
• středně těžké dyspeptické poruchy;
• sklon ke krvácení.

Gastroduodenální vředy při chronickém selhání ledvin

Při chronickém selhání ledvin jsou gastroduodenální vředy pozorovány u 11 % pacientů. Vznik vředů je zvláště charakteristický u pacientů podstupujících programovanou hemodialýzu. V patogenezi těchto vředů hraje roli snížení destrukce gastrinu v ledvinách a škodlivý účinek uremických toxických látek na žaludeční sliznici.

Vředy při chronickém selhání ledvin jsou nejčastěji lokalizovány v dvanáctníku a jsou náchylné k silnému krvácení.

Gastroduodenální vředy u diabetes mellitus

Ve vzniku gastroduodenálních vředů u diabetes mellitus hraje nejdůležitější roli poškození cév submukózní vrstvy („diabetická mikroangiopatie“). Tyto vředy jsou obvykle lokalizovány v žaludku, probíhají s vymazanými příznaky a často jsou komplikovány gastroduodenálním krvácením.