Postherpetická neuralgie

Postherpetická neuralgie má významný negativní dopad na kvalitu života a funkční stav pacientů, u kterých se mohou rozvinout afektivní poruchy ve formě úzkosti, deprese, ale i poruchy sociální aktivity, spánku a chuti k jídlu. Zohlednění všech těchto faktorů je při léčbě pacientů s postherpetickou neuralgií velmi důležité.

Po prodělání planých neštovic zůstává virus Herpes zoster v těle v latentním stavu a lokalizuje se především v senzorických gangliích míšních nervů a trojklanného nervu. Po reaktivaci virus způsobuje vznik charakteristické vezikulární vyrážky a bolest v inervační zóně odpovídajícího nervového kořene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příznaky postherpetické neuralgie

U 50 % pacientů je vyrážka lokalizována na trupu, u 20 % na hlavě, u 15 % na pažích a u 15 % na nohou. Po několika dnech se vyrážka transformuje na pustulózní vyrážku, poté se tvoří krusty a do konce 3.–4. týdne mizí. Mnoho pacientů však po vymizení vyrážky pociťuje silnou bolest v postiženém dermatomu několik měsíců a dokonce i let. Tento patologický stav se nazývá postherpetická neuralgie (PHN). Herpetická neuralgie se objevuje obzvláště často u pacientů starších 60 let (50 %). Bolest je spojena se zánětlivými změnami v gangliích zadních kořenů míchy a periferních nervů (hlavními patofyziologickými mechanismy jsou ektopická aktivita, exprese sodíkových kanálů na membránách nervových buněk a centrální senzibilizace).

Pacienti s postherpetickou neuralgií mohou pociťovat tři typy bolesti: stálou, hlubokou, tupou, tlačící nebo pálivou; spontánní, přerušovanou, bodavou nebo střílející („elektrický šok“); a alodynickou (ostrou, povrchovou, pálivou, obvykle se objevující při lehkém dotyku).

U většiny pacientů bolest spojená s postherpetickou neuralgií odezní do 1 roku. U některých pacientů však může přetrvávat roky nebo dokonce po zbytek života.

Léčba postherpetické neuralgie

Pokud jde o léčbu postherpetické neuralgie, hraje důležitou roli včasná léčba herpesu v akutním období antivirovými léky (acyklovir, famciklovir a valaciklovir). Studie prokázaly, že všechny 3 výše uvedené léky snižují bolest spojenou s herpes zoster a riziko vzniku postherpetické neuralgie. K symptomatické léčbě bolesti spojené s postherpetickou neuralgií se používají antidepresiva, lokální anestetika a antikonvulziva.

• Nejčastěji se používají tricyklická antidepresiva (amitriptylin v dávce až 150 mg/den). Vzhledem k převážně vyššímu věku pacientů s postherpetickou neuralgií je při předepisování tricyklických antidepresiv důležité striktně zohledňovat jejich nežádoucí účinky.
• Několik randomizovaných studií prokázalo účinnost lidokainových náplastí. Transdermální podání lokálního anestetika přímo do oblasti lokalizace bolesti umožňuje účinnou úlevu od bolesti. Na rozdíl od léků používaných k lokální analgezii ve formě masti nebo gelu má tato léková forma nepopiratelnou výhodu ve snadnosti použití (náplast se snadno aplikuje na místo bolesti, nezanechává skvrny na oblečení atd.). Náplasti navíc chrání bolestivé místo před vnějšími dráždivými látkami (dotyk oblečení atd.), což je velmi důležité, protože většina pacientů trpí alodynií. Nežádoucí vedlejší účinky ve formě kožních reakcí (svědění a zarudnutí kůže) obvykle spontánně vymizí během několika hodin po ukončení léčby. Další lokálně aplikovaný lék, kapsaicin, se dnes používá jen zřídka, protože obvykle zvyšuje bolest na začátku léčby aktivací nociceptivních vláken A5 a C (úleva od bolesti nastává později v důsledku desenzibilizace nociceptorů v periferních zakončeních senzorických nervů).
• Z antikonvulziv se v léčbě postherpetické neuralgie jako nejúčinnější ukázaly gabapentin a pregabalin. Gabapentin se předepisuje v dávce 300 mg 1. den, 600 mg (ve 2 dávkách) 2. den, 900 mg (ve 3 dávkách) 3. den. V případě potřeby se dávka zvyšuje na 1800-3600 mg/den (ve 3 dávkách). Doporučená dávka pregabalinu je 75 až 150 mg 2krát denně nebo 50 až 100 mg 3krát denně (150-300 mg/den). Pokud se po 2-4 týdnech léčby nedostaví uspokojivý účinek, dávka se zvyšuje na 600 mg/den.