Plané neštovice (varicella)

Plané neštovice (varicella) jsou akutní systémové onemocnění, obvykle u dětí, způsobené virem varicella-zoster (lidský herpesvirus typu 3). Onemocnění obvykle začíná mírnými systémovými příznaky, po nichž následuje rychlá kožní vyrážka, která se rychle šíří a projevuje se jako makula, papula, vezikula a krusta. Diagnóza je klinická. Osoby s rizikem komplikací dostávají postexpoziční profylaxi imunoglobulinem a v případě rozvoje onemocnění jsou léčeny antivirovými léky (valaciklovir, famciklovir, acyklovir). Účinné je očkování.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Zdrojem viru je pacient od posledního dne inkubační doby do 5. dne po objevení se poslední vyrážky. Hlavní cestou přenosu je vzduchem. Virus se může šířit na vzdálenost až 20 m (chodbami do sousedních místností bytu a dokonce i z jednoho patra do druhého). Možný je vertikální mechanismus přenosu viru placentou. Náchylnost k planým neštovicím je velmi vysoká (nejméně 90 %), s výjimkou dětí v prvních 3 měsících života, které si zachovávají pasivní imunitu.

Výskyt se vyznačuje výraznou sezónností, dosahující maxima v podzimně-zimních měsících. Nejvíce náchylné jsou děti. Postinfekční imunita je intenzivní, podporovaná perzistencí viru v těle. Když její intenzita klesá, dochází k herpes zoster.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny neštovice

Původcem planých neštovic je virus Varicella zoster z čeledi Herpesviridae. Virus má velikost 150 až 200 nm a nachází se v puchýřích planých neštovic během prvních 3–4 dnů onemocnění; po 7. dni jej nelze detekovat. Genom má dvouvláknovou lineární molekulu DNA a lipidovou membránu. Virus se reprodukuje pouze v jádře infikovaných lidských buněk. Identita viru, který způsobuje pásový opar, a viru planých neštovic byla prokázána. Virus je v prostředí nestabilní a rychle hyne; v kapénkách hlenu a slin virus přetrvává maximálně 10–15 minut. Zahřívání, sluneční záření a UV záření ho rychle inaktivují.

Plané neštovice jsou vysoce nakažlivé a šíří se kapénkami ve vzduchu, zejména v prodromálním období a v rané fázi vyrážky. Infekční období je definováno jako 48 hodin od první vyrážky do objevení se krust. Přímý přenos (od nositelů) je nemožný.

Epidemické ohniska jsou možná v zimě a brzy na jaře a mají 3–4 cykly. Novorozenci mohou mít imunitu, pravděpodobně transplacentární, až 6 měsíců.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneze

Vstupním bodem viru planých neštovic jsou sliznice horních cest dýchacích, kde se virus replikuje, a poté se patogen dostává do krve lymfatickými cestami. Na konci inkubační doby se vyvíjí virémie. Virus je fixován v buňkách ektodermálního původu, zejména v epiteliálních buňkách kůže a sliznic dýchacích cest, orofaryngu. Postiženy mohou být meziobratlové ganglia, mozečková kůra a mozkové hemisféry, subkortikální ganglia. Ve vzácných případech, při generalizované formě, jsou postižena játra, plíce a gastrointestinální trakt. V kůži virus způsobuje tvorbu váčků naplněných serózním obsahem, ve kterém je virus ve vysoké koncentraci. U těžkých generalizovaných forem onemocnění se na sliznicích gastrointestinálního traktu, průdušnice, močového měchýře a ledvinové pánvičky, močové trubice, spojivky a očí nacházejí váčky a povrchové eroze. V játrech, ledvinách, plicích a centrálním nervovém systému jsou detekována malá ložiska nekrózy s krvácením na periferii.

V patogenezi hraje významnou roli buněčná imunita, zejména systém T-lymfocytů, jehož potlačení vede k závažnějšímu průběhu onemocnění. Po odeznění akutních projevů primární infekce virus perzistuje v gangliích míšních nervů po celý život.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomy neštovice

Inkubační doba planých neštovic trvá 10 až 21 dní, po podání normálního lidského imunoglobulinu se může prodloužit na 28 dní.

Prodromální příznaky planých neštovic obvykle chybí a krátkodobá subfebrilní teplota se na pozadí zhoršení celkového zdravotního stavu pozoruje jen zřídka. Vezikuly se obvykle objevují současně se zvýšením teploty nebo o několik hodin později. Při hojném exantému může teplota stoupnout na 39 °C a výše. Vyrážka se objevuje ve vlnách během 2-4 dnů a je doprovázena zvýšením teploty. Vyrážka je lokalizována na obličeji, pokožce hlavy, trupu a končetinách.

Na dlaních a chodidlech se vyskytuje pouze při hojných vyrážkách. Prvky vyrážky zpočátku vypadají jako malé makulopapuly, které se během několika hodin mění ve vezikuly kulatého nebo oválného tvaru o velikosti 2-5 mm. Jsou umístěny povrchově a na neinfiltrovaném podkladu, jejich stěna je napjatá, lesklá, obsah je průhledný, ale u některých vezikul se zakalí. Většina vezikul je obklopena úzkým okrajem hyperémie. Vezikuly vysychají do 2-3 dnů. Na jejich místě se tvoří krusty, které do 2-3 týdnů odpadají. Po odpadnutí krust zpravidla nezůstávají jizvy. Vyrážky se objevují také na spojivkách, sliznicích orofaryngu, někdy hrtanu a genitáliích. Vezikuly na sliznicích se rychle mění v eroze se žlutavě šedým dnem, které se během několika dní epitelizují. Vyrážky na sliznici hrtanu a průdušnice, doprovázené otokem sliznice, mohou způsobit drsný kašel, chrapot a ve vzácných případech i zášť. Vyrážky na sliznici stydkých pysků představují riziko vzniku vulvovaginitidy. Vyrážky jsou často doprovázeny zvětšenými lymfatickými uzlinami.

Do konce prvního týdne onemocnění, současně s vysycháním vezikul, se teplota normalizuje a zlepšuje se pohoda pacienta. V této době mnoho pacientů trpí svěděním kůže.

V hemogramu během období vyrážky je pozorována mírná leukopenie a relativní lymfocytóza. ESR obvykle není zvýšená.

U imunokompetentních dětí probíhají plané neštovice zřídka závažně. U dospělých a imunokompromitovaných dětí může být infekce závažná. Mírná bolest hlavy, mírná horečka a malátnost se mohou objevit 11–15 dní po infekci a trvají přibližně 24–36 hodin po objevení se vyrážky. Tyto problémy se nejpravděpodobněji vyskytují u pacientů starších 10 let a u dospělých jsou obzvláště závažné.

[ 18 ], [ 19 ]

Formuláře

Rozlišují se následující klinické formy planých neštovic:

Po proudu:

• typický;
• atypické:
  • základní;
  • hemoragický;
  • gangrenózní;
  • zobecněné.

Podle závažnosti:

• plíce;
• mírný;
• těžký:
• s těžkou celkovou intoxikací;
• s výraznými změnami na kůži.

Rozlišují se typické a atypické plané neštovice (varicella). Mezi typické případy patří případy s charakteristickou vyrážkou. Typické plané neštovice se nejčastěji vyskytují v mírné až středně těžké formě. Těžká forma onemocnění se vyskytuje vzácně, častěji u oslabených dětí a dospělých, je charakterizována dlouhodobou remitující horečkou až 6-8 dní. Zaznamenávají se následující příznaky planých neštovic: bolest hlavy, možné zvracení, meningeální syndrom, poruchy vědomí, arteriální hypotenze, křeče. Vyrážka je hojná, velká, její metamorfóza je pomalá, možné jsou prvky s pupečníkovým prohloubením uprostřed, připomínající prvky vyrážky u neštovic.

Mezi atypické formy patří rudimentární, bulózní, hemoragické, gangrenózní a generalizované plané neštovice.

Rudimentární forma je častěji pozorována u dětí, které během inkubační doby dostávaly imunoglobuliny, plazmu. Vyrážka není hojná, roseolózně-papulózní s ojedinělými velmi malými vezikuly. Celkový stav není narušen.

Hemoragické plané neštovice jsou velmi vzácné u silně oslabených pacientů trpících hemoblastózou nebo hemoragickou diatézou, kteří užívají glukokortikoidy a cytostatika. 2. až 3. den vyrážky se obsah vezikul stává hemoragickým. Objevují se krvácení do kůže a sliznic, krvácení z nosu a další projevy hemoragického syndromu. Možné je fatální následky.

Gangrenózní plané neštovice jsou velmi vzácné. Vyvíjejí se u vyhublých pacientů, při špatné péči, což vytváří možnost sekundární infekce. Nejprve jednotlivé vezikuly nabývají hemoragického charakteru, poté dochází k výrazné zánětlivé reakci v jejich okolí. Následně se vytvoří hemoragický strup, po kterém se obnaží hluboké vředy se znečištěným dnem a strmými nebo podkopanými okraji. Vředy se v důsledku postupujícího gangrenózního rozpadu tkáně zvětšují, splývají a nabývají značných rozměrů. Často se vyskytují komplikace hnisavého-septického charakteru. Celkový stav pacienta je těžký, průběh onemocnění je dlouhý.

Generalizovaná (viscerální) forma. Vyskytuje se hlavně u novorozenců, někdy i u dospělých s imunodeficiencí. Charakterizována hypertermií, intoxikací a poškozením vnitřních orgánů. Úmrtnost je vysoká. Pitva odhalí malá ložiska nekrózy v játrech, plicích, slinivce břišní, nadledvinách, brzlíku, slezině a kostní dřeni.

Plané neštovice jsou nebezpečné pro plod i novorozence. Pokud se u ženy onemocnění projeví na konci těhotenství, je možný předčasný porod a narození mrtvého dítěte. Pokud se plané neštovice objeví v raných fázích těhotenství, může se plod nitroděložně nakazit s rozvojem různých malformací. Pravděpodobnost onemocnění novorozenců je 17 % a jejich úmrtí je 30 %. Vrozené plané neštovice (varicella) jsou těžké, doprovázené těžkými viscerálními lézemi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikace a důsledky

Může se připojit sekundární bakteriální infekce (streptokoky a stafylokoky), která způsobí celulitidu a vzácně streptokokový toxický šok. Nejčastější komplikací planých neštovic je bakteriální superinfekce způsobená Streptococcus pyogenes a Staphylococcus aureus. V tomto případě obsah vezikul hnisá a tvoří pustuly. Může se vyvinout impetigo nebo bulózní pyodermie.

Pneumonie může komplikovat těžké plané neštovice u dospělých, novorozenců a imunokompromitovaných jedinců jakéhokoli věku, ale ne u malých dětí s dostatečnou imunokompetencí. Byly popsány případy „plané neštovice“ (virové) pneumonie, která se rozvíjí v prvních 3–4 dnech onemocnění. Pacienti si stěžují na dušnost, bolest na hrudi při dýchání, kašel s krvavým sputem, vysokou teplotu. Objektivně je zaznamenána cyanóza kůže, známky bronchitidy, bronchiolitidy a v některých případech se může vyvinout plicní edém. Patologický obraz v plicích se může podobat miliární tuberkulóze (protože v plicích je detekováno mnohočetných miliárních uzlíků). Ze specifických komplikací jsou za nejzávažnější považovány léze nervového systému různých lokalizací – encefalitida, meningoencefalitida, optická myelitida a myelitida, polyradikuloneuritida, serózní meningitida. Nejtypičtější je planá neštovicová encefalitida, která představuje asi 90 % neurologických komplikací.

Mohou se vyskytnout myokarditida, přechodná artritida a hepatitida, hemoragické komplikace.

Encefalopatie se vyskytuje u méně než 1 z 1 000 pacientů, obvykle s vymizením onemocnění nebo během prvních dvou týdnů. Nejčastěji tyto příznaky planých neštovic (varicelly) odezní, i když vzácně mohou přetrvávat dlouhodobě nebo vést k úmrtí. Jednou z nejčastějších neurologických komplikací je akutní postinfekční mozečková ataxie. Mohou se také vyskytnout transverzální myelitida, obrna hlavového nervu a projevy podobné roztroušené skleróze. Vzácnou, ale velmi závažnou komplikací u dětí může být Reyův syndrom, který začíná 3–8 dní po vzniku vyrážky; aspirin zvyšuje riziko. U dospělých se encefalitida vyskytuje v 1–2 případech na 1 000 pacientů a může být život ohrožující.

Výskyt encefalitidy nezávisí na závažnosti onemocnění. Nejčastěji se komplikace vyskytují 5. až 8. den onemocnění. Byly popsány případy rozvoje encefalitidy během vyrážky a dokonce i před jejím objevením. Bylo zjištěno, že čím dříve encefalitida začne, tím je závažnější. Encefalitida se akutně projevuje poruchou vědomí a křečemi pouze u 15–20 % pacientů. V ostatních případech dominují fokální příznaky, které se v průběhu několika dní stupňují. Nejtypičtější jsou cerebelární a vestibulární poruchy. Zaznamenává se ataxie, třes hlavy, nystagmus, skenovaná řeč, intenční třes a nekoordinovanost. Možné jsou pyramidální příznaky, hemiparéza a paréza hlavových nervů. Spinální příznaky se pozorují vzácně, zejména pánevní poruchy. Meningeální syndrom je slabě vyjádřen nebo chybí. U některých pacientů se v mozkomíšním moku nachází lymfocytární pleocytóza, zvýšené hladiny bílkovin a glukózy. Průběh onemocnění je benigní, protože neurony jsou postiženy jen zřídka, pouze pokud se encefalitida vyvine v raných stádiích. Nežádoucí dlouhodobé účinky jsou vzácné.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika neštovice

Diagnóza planých neštovic je obvykle jednoduchá. Diagnóza se stanoví především na základě klinických údajů s přihlédnutím k epidemiologické anamnéze. Na plané neštovice je třeba mít podezření u pacientů s charakteristickou vyrážkou. Je třeba mít na paměti, že podobné vyrážky se vyskytují i u jiných pacientů s virovými kožními lézemi.

V případě potřeby a v diagnosticky nejasných případech se používají viroskopické, virologické, sérologické a molekulárně biologické metody. Viroskopická diagnostika planých neštovic spočívá v barvení obsahu vezikula stříbrem (podle M. A. Morozova) za účelem detekce viru pomocí konvenčního světelného mikroskopu. Virologická metoda se prakticky nepoužívá. Ze sérologických metod se používají RSK, RIMF a ELISA. Hlavní metodou laboratorní diagnostiky je molekulárně biologická metoda (PCR).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika planých neštovic zahrnuje herpetickou vyrážku u herpes simplex, herpes zoster, vezikulární rickettsiózy, impetiga a neštovic. Je nutné vyloučit Kaposiho herpetický ekzém, stejně jako infekce způsobené viry Coxsackie a ECHO.

Začíná krátkodobou malátností, slabostí, subfebrilní tělesnou teplotou, bolestí v krku po dobu 2 dnů

JÍST

Výzkum stále probíhá

Výskyt vyrážky 1. až 3. den onemocnění na obličeji, pokožce hlavy, šířící se do trupu a končetin, sliznic. Současné zhoršení zdravotního stavu, zvýšená tělesná teplota, výskyt příznaků intoxikace (bolest hlavy, slabost, zvracení)

JÍST

Výzkum stále probíhá

Polymorfní povaha vyrážky. Na jedné oblasti kůže je vidět skvrna, papuly, vezikuly, pustuly, krusty (falešný polymorfismus vyrážky)

JÍST

Výzkum stále probíhá

Anamnéza kontaktu s pacientem s planými neštovicemi 2 týdny před onemocněním

JÍST

Klinická diagnóza zní: „Plané neštovice, středně těžký průběh“

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

V případě komplikací spojených s poškozením nervového systému je indikována konzultace s neurologem (encefalitida, meningoencefalitida, optická myelitida a myelitida, polyradikuloneuritida, serózní meningitida).

Konzultace s chirurgem při hlubokých lézích kůže a podkožní tkáně.

Léčba neštovice

Pacienti jsou hospitalizováni v případech závažného, komplikovaného onemocnění a dle epidemiologických indikací.

Plané neštovice u dětí zřídka probíhají v závažné formě. Závažné nebo fatální onemocnění je častější u dospělých se sníženou imunitou T-buněk (např. lymforetikulární neoplazmus) nebo u pacientů léčených glukokortikoidy či chemoterapií.

Plané neštovice (varicella) v středně závažných případech vyžadují pouze symptomatickou léčbu. Opatření zaměřená na zmírnění svědění a prevenci rozpadu krust, které predisponují k sekundární infekci, jsou někdy obtížně proveditelná. Užitečné mohou být gázové obklady nebo v případě silného svědění systémová antihistaminika, hlenové ovesné koupele. Současné podávání velkých dávek systémových antihistaminik může způsobit encefalopatii a je nepřijatelné.

Aby se zabránilo sekundární bakteriální infekci, pacienti by se měli pravidelně koupat, udržovat si čisté spodní prádlo a ruce a udržovat si krátce zastřižené nehty. Antiseptika se nepoužívají, pokud se nejedná o infekci; infekce se léčí antibiotiky.

Antivirotika podávaná perorálně pacientům s oslabenou imunitou do 24 hodin od objevení se vyrážky mohou zkrátit trvání a závažnost příznaků. Vzhledem k tomu, že onemocnění nejčastěji postihuje děti, antivirová léčba planých neštovic není rutinní. Perorální podávání valacikloviru, famcikloviru a acykloviru se doporučuje pacientům s oslabenou imunitou, zdravým jedincům s rizikem závažného onemocnění, včetně všech pacientů starších 12 let s kožními onemocněními (zejména ekzémem) nebo chronickými plicními onemocněními a pacientů užívajících salicyláty nebo glukokortikoidy. Famciklovir se používá v dávce 500 mg 3krát denně, valaciklovir 1 g 3krát denně. Acyklovir je méně vhodný pro použití, protože jeho biologická dostupnost při perorálním podání je nižší, ale lze jej podávat v dávce 20 mg/kg 4krát denně až do maximální dávky 3200 mg. Děti s oslabenou imunitou starší 1 roku by měly dostávat 500 mg/ ^m2 každých 8 hodin. Pacienti by neměli chodit do školy ani do práce, dokud mají krusty.

Při rozvoji pneumonie způsobené neštovicemi jsou indikovány inhalace lidského leukocytového interferonu (leukinferonu).

Lokální léčba planých neštovic zahrnuje použití 5-10% roztoku manganistanu draselného nebo 1% alkoholového roztoku brilantní zeleně, aby se zabránilo sekundární infekci a puchýře rychleji vysušily. Pro zmírnění svědění se kůže maže glycerolem nebo se otírá vodou s octem či alkoholem. Předepisují se antihistaminika (klemastin, difenhydramin, cetirizin, akrivastin). U hemoragických forem je indikován vikasol, rutin, chlorid vápenatý.

Fyzioterapeutická léčba neštovic zahrnuje použití UV záření po dobu 2-3 dnů k urychlení odlupování krust.

Ambulantní pozorování po dobu jednoho měsíce.

Přibližná doba pracovní neschopnosti - 10 dní.

Měli byste omezit fyzickou aktivitu, vyhýbat se podchlazení a jíst vyváženou stravu.

Prevence

Anamnéza planých neštovic poskytuje celoživotní imunitu. Všechny zdravé děti a dospělí, kteří plané neštovice neprodělali, by měli být očkováni živou atenuovanou vakcínou. Očkování je obzvláště důležité u žen v plodném věku a dospělých s chronickými zdravotními problémy. Sérologické testování k určení imunitního stavu před očkováním obvykle není nutné. Očkování je kontraindikováno u pacientů se středně těžkým nebo těžkým průběhem onemocnění, u pacientů s oslabenou imunitou, u těhotných žen užívajících vysoké dávky glukokortikoidů a u dětí užívajících salicyláty. Ačkoli vakcína může u zdravých pacientů způsobit příznaky planých neštovic, onemocnění je obvykle mírné (méně než 10 papulí nebo vezikul) a krátkodobé.

Po expozici lze planým neštovicím (varicelle) zabránit nebo je zmírnit intramuskulárním podáním imunoglobulinu připraveného ze směsi plazmy s vysokými titry specifických protilátek. Taková profylaxe by měla být podávána pacientům s leukémií, imunodeficiencí a oslabeným pacientům; neočkovaným těhotným ženám; novorozencům, jejichž matky prodělaly plané neštovice 5 dní před porodem a 2 dny po něm. Imunoglobulin se podává intramuskulárně po dobu 4 dnů po expozici v dávce 12,5 U/kg (100 U/ml), ne však více než 625 U. Postexpoziční očkování může zmírnit nebo předejít onemocnění, pokud je podáno do 3 dnů, a je možné až 5 dnů po expozici. Lidé, kteří nemají imunitu proti planým neštovicím, by se měli vyhýbat kontaktu s nemocnými lidmi.

Virus je nestabilní, proto se dezinfekce neprovádí. Pacienti s herpes zoster jsou izolováni. Jsou popsány pokusy o aktivní imunizaci. Očkování proti planým neštovicím by mělo být provedeno co nejrychleji. Byly vyvinuty živé atenuované vakcíny, které podle pozorování jejich autorů poskytují dobrý účinek. Většina odborníků však považuje hromadné očkování za nevhodné.

[ 31 ], [ 32 ]