Očkování proti planým neštovicím

Plané neštovice jsou způsobeny virem ze skupiny herpes virů. Infekce je extrémně nakažlivá. Snížení sítě jeslí a mateřských škol vedlo k nárůstu neimunitní vrstvy (v Anglii a USA - 4-20 % osob ve věku 20-25 let), takže plané neštovice (varicella) u dětí, dospívajících a dospělých se staly běžnými a probíhají u nich závažněji. Očkování proti planým neštovicím významně snížilo výskyt planých neštovic.

Po primární infekci zůstává virus varicella-zoster v nervových gangliích a při oslabení imunitního systému (imunosuprese, stáří) se reaktivuje jako herpes zoster. V generalizované formě se infekce vyskytuje u imunodeficiencí a imunosuprese. Četnost komplikací ilustrují data z Velké Británie a Irska, kde bylo ročně zjištěno 112 případů (četnost 0,82 na 100 000 dětí): 40 dětí mělo septický nebo toxický šok, 30 mělo pneumonii, 26 mělo ataxii, 25 mělo encefalitidu, 7 mělo nekrotizující fasciitidu, 8 mělo DIC syndrom, 9 mělo fulminantní plané neštovice. 5 dětí zemřelo, 40 % bylo propuštěno s reziduálními projevy (obvykle s ataxií a kožními jizvami). Plané neštovice způsobují více než polovinu případů nekrotizující streptokokové fasciitidy u dětí.

V Rusku onemocní planými neštovicemi každoročně 0,5–0,8 milionu dětí a dospívajících (incidence 300–800 na 100 000), škody v podobě karantén a dnů pracovní neschopnosti rodičů jsou značné. Infekce si bere mnoho životů u dětí s imunosupresí. Výpočet ekonomických ztrát způsobených planými neštovicemi ukázal, že jsou druhým největším výskytem ze všech infekčních onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cíle očkování proti planým neštovicím

Hromadné očkování proti planým neštovicím je zařazeno do očkovacího kalendáře několika zemí (Japonsko, USA, Kanada, Německo atd.), kde byla prokázána jeho nákladová efektivita. WHO doporučuje v první řadě zavést selektivní očkování rizikových skupin - pacientů s leukémií v remisi a těch, kteří onemocnění neprodělali, nebo těch, kteří čekají na transplantaci. Toto doporučení lze v Rusku realizovat, protože vakcína Varilrix byla registrována.

Otázkou vhodnosti zavedení očkování proti planým neštovicím se zabývala skupina expertů z východoevropských zemí. Experti poznamenali, že plané neštovice jsou akutním problémem, a to i z ekonomického hlediska. Zavedení živé atenuované vakcíny na bázi kmene Oka do arzenálu systémů zdravotní péče otevírá nové možnosti v prevenci planých neštovic.

Nahromaděné zkušenosti s používáním preventivních vakcín proti planým neštovicím ve světě nám umožňují aplikovat 3 preventivní strategie:

• Selektivní očkování pacientů s rizikem komplikovaných planých neštovic, zástupců profesních skupin, rodinného prostředí imunokompromitovaných pacientů a těhotných žen. Tato strategie ochrání nejzranitelnější skupiny pacientů, aniž by ovlivnila celkový výskyt a formování kolektivní imunity, nesníží ekonomickou zátěž infekce.
• Očkování kontaktů v ohnisku nákazy umožní kontrolovat ohniska nákazy, a to především v předškolních zařízeních a školách. Tato strategie také neovlivní vývoj epidemického procesu a ekonomickou zátěž infekce.
• Univerzální dvoudávkové očkování všech dětí od 12 měsíců věku bude ve strategickém horizontu schopno přinést ekonomické výhody nejen jednotlivým pacientům, ale i celé populaci.

Imunita a účinnost vakcíny proti planým neštovicím

Podání jedné dávky vakcíny Varilrix zajišťuje 95% sérokonverzi, u osob starších 12 let pouze v 78–82 % případů, dvou dávek v 99 %, což ospravedlňuje podání 2 dávek. U dětí očkovaných jednou, při kontaktu, se stále vyskytují případy „průlomového“ onemocnění, které obvykle probíhá mírně. Při současném podání s vakcínou Priorix byla pozorována vysoká úroveň sérokonverze (95,7 %) se stejnou četností horečky a exantému. OkaVax poskytuje 98% sérokonverzi po 1 dávce, u 90 % je trvání imunity 20 let a více, epidemiologická účinnost v 1. roce je 100 %, během dalších 7 let onemocní při kontaktu 0,2–1,9 % osob ročně, což je 5–15krát méně než u neočkovaných osob. Varivax zabraňuje onemocnění u 83–86 %, středně těžké a těžké formě u 100 %. Vyvstává otázka dvojího očkování, stejně jako u jiných živých virových vakcín; v zemích, které zařadily očkování do očkovacího kalendáře, se provádí dvakrát. Hromadné očkování v USA snížilo incidenci v letech 1995 až 2000 o 80 %, nejvíce ve skupině dětí 0-4 let. Současný pokles incidence ve vyšším věku naznačuje vytváření kolektivní imunity. Snížila se frekvence hospitalizací a úmrtnost (na 1 milion obyvatel) klesla o 66 % - z 0,41 v letech 1990-1994 na 0,14 v letech 1999-2001 a u dětí ve věku 1-4 let se snížila o 92 %.

Existují obavy, že pokles výskytu planých neštovic může vést ke zvýšení výskytu pásového oparu v důsledku snížení přirozené imunity u těch, kteří plané neštovice prodělali. Tyto obavy však nebyly potvrzeny. Možnost očkování proti pásovému oparu u starších osob byla prokázána. Ve Spojených státech je od roku 2007 vakcína Zostavax (Merck & Co.) zařazena do očkovacího schématu pro osoby starší 60 let; studie s vakcínou prokázaly pokles výskytu pásového oparu o 51 % (z 11,1 na 5,4 na 1000) a postherpetické neuralgie o 67 % (z 1,4 na 0,5 na 1000).

Očkování dětí s leukémií je ochránilo během imunosupresivní terapie. Očkování se provádí během remise trvající 1 rok na pozadí udržovací terapie (s počtem lymfocytů > 700 a krevních destiček > 100 000). Míra sérokonverze je vyšší než 92 %, epidemiologická účinnost je 86 %, 14 % pacientů obvykle snáší plané neštovice bez komplikací. U pacientů s leukémií, kteří prodělali plané neštovice, vakcína snižuje výskyt pásového oparu.

Očkování proti planým neštovicím: Charakteristika vakcíny

Vakcíny proti planým neštovicím registrované v Rusku

Vakcína	Sloučenina
Varilrix - živá vakcína - Glaxo SmithKline, Anglie	Připraveno z kmene viru Oka modifikovaného 38 pasážemi v buněčných kulturách; obsahuje stopy neomycinu, bez želatiny. Dávka 0,5 ml se podává subkutánně nebo intramuskulárně, počínaje věkem 1 roku, obvykle s jinými živými virovými vakcínami. Skladujte při teplotě 2–8 °C po dobu 2 let.
Varivax® - živá vakcína z kmene Oka/Merck (Merck, Sharp and Dome, Nizozemsko - připravuje se k registraci)
Okavax je živá vakcína z kmene Oka (Biken Institute, Japonsko, výhradní distributor v Evropě - Sanofi Pasteur - se připravuje k registraci). Neobsahuje želatinu.

Reakce a kontraindikace na očkování proti planým neštovicím

Reaktogenita vakcín je nízká, do 1 měsíce po podání vakcíny Varilrix se makulopapulózní vyrážky objevují u 2–3 % a vezikulární vyrážky u 1 %. Při použití vakcíny OkaVax u zdravých pacientů bylo zvýšení tělesné teploty pozorováno u 2,8 %, vyrážka u 1,7 % a lokální reakce u 3,2 % případů. U jedinců s různými patologiemi byly reakce zaznamenány u 3,5 %, 3,5 % a 0,9 % případů.

U pacientů s leukémií se vyrážkové elementy, často izolované, vyskytují u 24 %. Virus vakcíny lze detekovat ve váčcích pouze u 1 %. Teplota >38,5 °C je pozorována u 4–5 % očkovaných pacientů a bolest a zarudnutí v místě vpichu se vyskytuje u 20–30 % dětí. Pásový opar se po očkování detekuje jen zřídka.

Kontraindikace jsou stejné jako u jiných živých vakcín, stejně jako imunosuprese s poklesem počtu leukocytů pod 700 na µl. Nedoporučuje se užívat aspirin po dobu 4 týdnů po očkování (riziko Reyova syndromu). Vakcínový virus nezpůsobuje generalizovanou pustulózu u pacientů s atopickým ekzémem.

Postexpoziční profylaxe planých neštovic

Pokud je vakcína Varilrix podána v prvních 96 hodinách po kontaktu, je dosaženo 90% ochranného účinku. V případech těžké imunosuprese se kontaktovaným osobám podává lidský imunoglobulin k intravenóznímu podání a je předepsán acyklovir.