Revmatická polymyalgie

Revmatická polymyalgie (PMR) je revmatické onemocnění charakterizované bolestí a ztuhlostí krku, ramen a kyčlí. Toto onemocnění je častější u dospělých nad 50 let. Jedná se o zánětlivé onemocnění spojené se zvýšenou rychlostí sedimentace erytrocytů (ESR) a C-reaktivním proteinem (CRP). Obrovskobuněčná arteritida (GCA) může koexistovat s revmatickou polymyalgií a/nebo se u pacientů s revmatickou polymyalgií může vyvinout. Někteří autoři považují obrovskobuněčnou arteritidu za extrémní projev stejného spektra onemocnění jako revmatická polymyalgie. Mezi výzvy při léčbě PMR patří správná diagnóza onemocnění a vhodná léčba, která vyžaduje dlouhodobé sledování. Tento článek shrnuje příčiny, patofyziologii a projevy revmatické polymyalgie. [ 1 ]

Epidemiologie

Roční incidence revmatické polymyalgie na 100 000 obyvatel ve věku 50 let a starších se u převážně bílé populace pohybuje mezi 58 a 96. Míra incidence se zvyšuje s věkem až do 80 let.[ 2 ],[ 3 ] PMR je u některých převážně bílé populace považována za druhé nejčastější zánětlivé autoimunitní revmatické onemocnění po revmatoidní artritidě. Revmatická polymyalgie je mnohem méně častá u černošské, asijské a hispánské populace.

Příčiny revmatická polymyalgie

Etiologie revmatické polymyalgie není dobře objasněna.

Familiární agregace PMR naznačuje genetickou predispozici.[ 4 ] Alely HLA třídy II jsou spojeny s PMR a mezi nimi nejčastěji korelovanou alelou je HLA-DRB1*04, pozorovaná až u 67 % případů.[ 5 ] Genetické polymorfismy receptorů ICAM-1, RANTES a IL-1 také zřejmě hrají roli v patogenezi PMR u některých populací.[ 6 ]

V Dánsku se objevily zprávy o zvýšeném výskytu polymyalgie reumatoidní artritidy (PMR) spolu s GCA během epidemií mykoplazmatické pneumonie a parvoviru B19, což naznačuje možnou roli infekce v etiopatogenezi.[ 7 ] Virus Epstein-Barrové (EBV) byl také navržen jako možný spouštěč polymyalgie reumaticy.[ 8 ] Několik dalších studií však hypotézu o infekční etiologii nepodpořilo.[ 9 ],[ 10 ]

Existují také zprávy o souvislosti mezi PMR a divertikulitidou, což může naznačovat roli změněné mikrobioty a chronického střevního zánětu v imunopatogenezi onemocnění.[ 11 ]

Existuje také kazuistika dříve zdravých pacientů, u kterých se po očkování proti chřipce vyvinula GCA/PMR.[ 12 ] Adjuvancia vakcíny mohou vyvolat autoimunitní reakce způsobující adjuvans-indukovaný autoimunitní/zánětlivý syndrom (ASIA), který může mít klinické projevy podobné polymyalgii rheumatica.

Patogeneze

Revmatická polymyalgie je imunitně zprostředkované onemocnění a zvýšené zánětlivé markery jsou jedním z nejčastějších příznaků. Zdá se, že IL-6 hraje ústřední roli v mediaci zánětu.[ 13 ] Interferon (IFN) může být přítomen v biopsii temporální tepny u pacientů s GCA, ale nikoli u pacientů s PMR, což naznačuje jeho roli ve vývoji arteritidy.[ 14 ] Zvýšené hladiny IgG4 byly zjištěny u pacientů s PMR, ale méně často u pacientů s GCA.[ 15 ] Stejná studie zjistila zvýšený počet pacientů s příznaky revmatické polymyalgie a bez zvýšených hladin IgG4, kteří zároveň měli GCA.

Pacienti s polymyalgií revmatika mají ve srovnání se zdravými dospělými nižší počet cirkulujících B buněk. Počet cirkulujících B buněk je nepřímo úměrný ESR a CRP. Tato změněná distribuce B buněk může přispívat k odpovědi IL-6 u PMR.[ 16 ] Autoprotilátky, které hrají důležitou roli v patogenezi, nejsou charakteristickým znakem polymyalgie revmatika. Pacienti s PMR mají snížený počet Treg a Th1 buněk a zvýšený počet TH17 buněk.[ 17 ] Zvýšená exprese Toll-like receptorů 7 a 9 v monocytech periferní krve také naznačuje roli vrozené imunity v patogenezi.[ 18 ]

Symptomy revmatická polymyalgie

Revmatická polymyalgie se vyznačuje symetrickou bolestí a ztuhlostí v ramenou, krku a kyčelním pletenci a jejich okolí. Bolest a ztuhlost se zhoršují ráno a také po odpočinku nebo delší nečinnosti. Častý je omezený rozsah pohybu ramene. Pacienti si často stěžují na bolest a ztuhlost v předloktí, kyčlích, stehnech, horní a dolní části zad. Příznaky se objevují rychle, obvykle během jednoho až dvou týdnů. To ovlivňuje kvalitu života, protože bolest může narušovat noční spánek a každodenní rutinní činnosti, jako je vstávání z postele nebo židle, sprchování, česání vlasů, řízení atd.

Bolest a ztuhlost spojené s revmatickou polymyalgií jsou s největší pravděpodobností způsobeny zánětem ramenních a kyčelních kloubů a v horní končetině subakromiálních, subdeltoidních a trochanterických burz.[ 19 ] Téměř polovina pacientů pociťuje systémové příznaky, jako je únava, malátnost, nechutenství, úbytek hmotnosti nebo mírná horečka.[ 20 ] Přetrvávající vysoká horečka je u revmatické polymyalgie neobvyklá a měla by vzbudit podezření na obrovskobuněčnou arteritidu.[ 21 ]

Periferní postižení je u artritidy také běžné a vyskytuje se až u čtvrtiny pacientů. Mohou být přítomny i další periferní projevy, jako je syndrom karpálního tunelu, distální otok končetin s důlkovým edémem a distální tenosynovitida. Artritida nevede k erozím, deformacím ani rozvoji revmatoidní artritidy.[ 22 ] Distální otok končetin s důlkovým edémem rychle reaguje na glukokortikoidy.[ 23 ]

Při fyzikálním vyšetření je obvykle přítomna difúzní citlivost v rameni bez lokalizace do specifických struktur. Bolest obvykle omezuje aktivní rozsah pohybu ramene a pasivní rozsah pohybu může být při pečlivém vyšetření normální. Časté je také omezení pohybu krku a kyčlí v důsledku bolesti. Může být přítomna svalová citlivost krku, paží a stehen. I když si pacient může stěžovat na nespecifickou slabost, svalová síla je při bližším vyšetření obvykle normální.

Obrovskobuněčná arteritida a revmatická polymyalgie

PMR a GCA jsou často komorbidní a u 20 % pacientů s PMR bude GCA diagnostikována později. U biopsií prokázané obrovskobuněčné arteritidy jsou znaky polymyalgie rheumatica přítomny až v 50 % případů.

Ve studii pacientů s polymyalgií revmatika s přetrvávajícími klasickými příznaky, ale bez kraniálních příznaků podobných GCA, byly PET/CT vyšetření pozitivní na vaskulitidu velkých cév u 60,7 %. Zánětlivá bolest v bederní oblasti, pánevním pletenci a difúzní bolest dolních končetin byly také prediktory pozitivního PET/CT vyšetření u těchto pacientů.[ 24 ] V jiné studii mělo 48 % pacientů, kteří vyžadovali vyšší dávky steroidů, nebo těch s atypickými příznaky, jako je mimo jiné mírná horečka a úbytek hmotnosti, vaskulitidu velkých cév na PET/CT. Bylo zjištěno, že zvýšené hodnoty CRP korelují s vaskulitidou velkých cév.[ 25 ]

Ve studii, v níž byl vybrán náhodný vzorek 68 pacientů s „čistou“ polymyalgií revmatika, histologické vyšetření biopsií temporální tepny odhalilo zánětlivé změny pouze u tří pacientů (4,4 %).[ 26 ]

Pacienti s polymyalgií rheumatica by měli být při každé návštěvě vyšetřeni na příznaky naznačující obrovskobuněčnou arteritidu. Rutinní biopsie temporální tepny se nedoporučuje. Příznaky jako nová bolest hlavy, zrakové a čelistní příznaky, citlivost a absence pulsu v temporální tepně, periferní absence pulsu, přetrvávající zánětlivé markery, vysoká horečka a refrakternost klasických symptomů jsou varovnými signály, které by měly vést k urgentnímu vyšetření na obrovskobuněčnou arteritidu.

Formuláře

Předběžná klasifikační kritéria pro polymyalgii rheumatica z roku 2012: společná iniciativa Evropské ligy proti revmatismu a Americké revmatologické akademie [30]

Pacienti ve věku 50 let a starší s bilaterální bolestí ramene a abnormálními koncentracemi C-reaktivního proteinu nebo sedimentace erytrocytů (ESR) plus alespoň čtyři body (bez ultrazvuku) nebo pět bodů a více (s ultrazvukem):

• Ranní ztuhlost trvající déle než 45 minut (dva body).
• Bolest kyčle nebo omezený rozsah pohybu (jeden bod).
• Absence revmatoidního faktoru nebo protilátek proti citrulinovanému proteinu (dva body).
• Žádné další souběžné onemocnění (jeden bod).
• Pokud je k dispozici ultrazvuk, alespoň jedno rameno se subdeltoidní bursitidou, tenosynovitidou bicepsu nebo brachiální synovitidou (zadní nebo axilární); a alespoň jeden kyčel se synovitidou nebo trochanterickou bursitidou (jeden bod).
• Pokud je k dispozici ultrazvuk, obě ramena se subdeltoidní burzitidou, tenosynovitidou bicepsu nebo brachiální synovitidou (jeden bod).

„Skóre 4 mělo 68% senzitivitu a 78% specificitu pro rozlišení všech srovnatelných subjektů od polymyalgie rheumatica. Specifičnost byla vyšší (88 %) pro rozlišení onemocnění ramene od PMR a nižší (65 %) pro rozlišení revmatoidní artritidy od polymyalgie rheumatica. Přidání ultrazvuku, skóre 5, zvýšilo senzitivitu na 66 % a specificitu na 81 %. Tato kritéria nejsou určena pro diagnostické účely.“ [ 27 ]

Komplikace a důsledky

Pacienti s polymyalgií revmatika mají podle různých studií zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění, které se pohybuje v rozmezí od 1,15 do 2,70. Předčasná ateroskleróza v důsledku chronického zánětu je nejpravděpodobnější příčinou předčasné ischemické choroby srdeční. [ 28 ]

Souvislost rakoviny s revmatickou polymyalgií není zcela jasná.[ 29 ] Ve studii o zvýšeném riziku lymfoplazmocytárního lymfomu byla Waldenstromova makroglobulinemie spojena s revmatickou polymyalgií s poměrem rizik 2,9.[ 30 ]

Pacienti s polymyalgií revmatická mají vyšší pravděpodobnost vzniku zánětlivé artritidy. Bylo zjištěno, že synovitida malých kloubů, mladší věk a pozitivní anti-CCP test u pacientů s PMR jsou spojeny s rizikem vzniku zánětlivé artritidy.[ 31 ]

Diagnostika revmatická polymyalgie

Diagnóza revmatické polymyalgie je možná pouze po vyloučení jiných onemocnění, která se vyskytují s podobnými klinickými a laboratorními příznaky (onkopatologie, revmatoidní artritida atd.).

Laboratorní výzkum

Zvýšená hodnota sedimentace erytrocytů (ESR) je běžným rysem revmatické polymyalgie. Většina autorů považuje hodnotu sedimentace erytrocytů (ESR) nad 40 mm za významnou. [ 32 ], [ 33 ] ESR pod 40 mm/h je přítomna u 7–20 % pacientů. Pacienti s nízkou hodnotou sedimentace erytrocytů (ESR) mají obvykle menší pravděpodobnost systémových příznaků, jako je horečka, úbytek hmotnosti a anémie. Reakce na léčbu, míra relapsu a riziko vzniku obrovskobuněčné arteritidy u těchto pacientů jsou srovnatelné s pacienty s vysokou hodnotou sedimentace erytrocytů (ESR). [ 34 ], [ 35 ] C-reaktivní protein je také obvykle zvýšený. Jedna studie zjistila, že CRP je citlivějším indikátorem aktivity onemocnění a ESR je lepším prediktorem relapsu. [ 36 ]

Může být přítomna normocytární anémie a trombocytóza. Jaterní enzymy, zejména alkalická fosfatáza, jsou někdy zvýšené. Sérologické testy, jako jsou antinukleární protilátky (ANA), revmatoidní faktor (RF) a protilátky proti citrulinovanému proteinu (Anti-CCP AB), jsou negativní. Kreatinfosfokináza (CPK) je v normálním rozmezí.

Vizuální studie

• Ultrazvuk

Ultrazvuk je užitečný v diagnostice a monitorování léčby, protože posoudí rozsah subakromiální/subdeltoidní burzitidy, tendosynovitidy dlouhé hlavy bicepsu a brachiální synovitidy. V jedné studii byl u jedné třetiny pacientů s polymyalgií rheumatica pozorován signál Power Doppler (PD) v subakromiální/subdeltoidní burze. Pozitivní signál PD při diagnóze koreloval se zvýšenou mírou recidivy, ale přetrvávání nálezů PD nekorelovalo s relapsy/recidivami.[ 37 ] Klasifikační kritéria ACR/EULAR PMR z roku 2012 zahrnují ultrazvuk.

• Magnetická rezonance (MRI)

Magnetická rezonance (MRI) je stejně užitečná při diagnostice burzitidy, synovitidy a tenosynovitidy jako ultrazvuk, ale je citlivější na nálezy v kyčli a pánevním pletenci.[ 38 ] MRI pánve často odhaluje bilaterální peristernální zvětšení šlach pánevního pletence a občas i nízkostupňovou synovitidu kyčle. Zvětšení proximálního začátku přímého stehenního svalu se jeví jako vysoce specifický a citlivý nález.[ 39 ]

• Pozitronová emisní tomografie (PET)

PET vyšetření ukazuje u pacientů s polymyalgií revmatika vychytávání FDG v ramenou, sedacích hrbolcích, velkých trochanterech, glenohumeru a sternoklavikulárních kloubech.[ 40 ] Úloha PET v diagnostice vaskulitidy velkých cév je popsána níže v diskusi o obrovskobuněčné arteritidě.

Diferenciální diagnostika

Revmatická polymyalgie má nespecifické rysy, které mohou napodobovat mnoho jiných onemocnění. Před stanovením diagnózy polymyalgie reumaticky je třeba z vyšetření vyloučit jiné subjekty, v případě potřeby na základě klinického podezření. Některé důležité rozdíly jsou uvedeny níže: [ 41 ]

• Revmatoidní artritida.
• Obrovskobuněčná arteritida.
• Vaskulitida spojená s antineutrofilními cytoplazmatickými protilátkami (ANCA).
• Zánětlivá myozitida a statiny indukovaná myopatie.
• Dna a onemocnění způsobené ukládáním krystalů dihydrátu pyrofosforečnanu vápenatého (CPPD).
• Fibromyalgie.
• Nadměrné zatížení nebo degenerativní patologie ramene, jako je osteoartróza, tendinitida rotátorové manžety a ruptura šlachy, adhezivní kapsulitida.
• Onemocnění krční páteře, jako je osteoartróza, radikulopatie.
• Hypotyreóza.
• Obstrukční spánková apnoe.
• Deprese.
• Virové infekce, jako je EBV, hepatitida, virus lidské imunodeficience, parvovirus B19.
• Systémové bakteriální infekce, septická artritida.
• Rakovina.
• Diabetes.

Léčba revmatická polymyalgie

Perorální glukokortikoidy (GC) jsou zavedenou možností léčby. Hlavní body doporučení EULAR-ACR z roku 2015 pro léčbu jsou shrnuty níže: [ 42 ]

• Ekvivalent 12,5 až 25 mg/den prednisonu jako počáteční terapie.
• Hladiny glukokortikoidů by měly být snižovány postupně.
• Snižte dávku na ekvivalent 10 mg prednisonu denně po dobu 4–8 týdnů.
• Jakmile je dosaženo remise, snižujte denní dávku perorálního prednisonu o 1 mg každé 4 týdny, dokud jej nevysadíte.
• Minimálně 12 měsíců léčby
• Pokud dojde k relapsu, zvyšte perorální dávku prednisonu na dávku před relapsem a postupně ji snižujte (během 4–8 týdnů) na dávku, při které došlo k relapsu.
• Individualizujte schémata snižování dávky na základě pravidelného sledování aktivity onemocnění pacienta, laboratorních markerů a nežádoucích účinků.
• Zvažte včasné zavedení methotrexátu (MTX) vedle glukokortikoidů, zejména u pacientů s vysokým rizikem relapsu a/nebo na dlouhodobé léčbě, a v případech s rizikovými faktory, komorbiditami a/nebo souběžně podávanými léky, u kterých je pravděpodobnější výskyt nežádoucích účinků souvisejících s GC.

Klinické studie používaly perorální methotrexát v dávkách 7,5 až 10 mg týdně. Studie ukazuje, že leflunomid je účinné činidlo šetřící steroidy, které lze použít i u revmatické polymyalgie.[ 43 ] Může být alternativou, pokud pacient z různých důvodů nemůže methotrexát užívat. O azathioprinu v léčbě revmatické polymyalgie existují omezené údaje a jeho použití může být možností v případech kontraindikací k methotrexátu.[ 44 ] Pokyny EULAR-ACR z roku 2015 nedoporučují použití anti-TNF látek.

Observační série a otevřené studie ukázaly, že tocilizumab (TCZ) je užitečný u pacientů s revmatickou polymyalgií s relapsem nebo nedostatečnou odpovědí na kortikoidní antikoncepci (GC).[ 45 ] Otevřená studie ukázala, že při použití u nově diagnostikovaných pacientů s revmatickou polymyalgií bylo možné dosáhnout remise bez relapsu bez léčby GC po 6 měsících.[ 46 ] K posouzení, zda TCZ rutinně poskytuje přínos některým pacientům s PMR, jsou zapotřebí randomizované kontrolované studie.

Pacientům užívajícím dlouhodobě steroidy se běžně doporučují doplňky vitamínu D a vápníku. Profylaxe bisfosfonáty je doporučenou volbou pro pacienty se středním až vysokým rizikem zlomenin, což zahrnuje pacienty starší 40 let s FRAX skóre > 1 % a 10% rizikem zlomeniny krčku stehenní kosti, respektive závažné osteoporotické zlomeniny.[ 47 ]

Doporučuje se pečlivé sledování. Pokyny publikované BSR a BHPR doporučují sledování v týdnech 0,1–3 a 6, poté ve 3., 6., 9. a 12. měsíci v prvním roce života (s dalšími návštěvami kvůli relapsům nebo nežádoucím účinkům). [ 48 ] Zdá se rozumné sledovat pacienty každé 3 měsíce až do remise a poté každých 6 měsíců ročně za účelem sledování relapsu. Recidivy často zahrnují vzestup sedimentace erytrocytů (ESR) a CRP a návrat příznaků. Bylo zjištěno, že zvýšené riziko relapsu koreluje s vyšší počáteční dávkou užívaných steroidů, rychlým snižováním jejich dávky, HLA-DRB1*0401 a přetrvávajícím vysokým zánětlivým markerem. [ 49 ], [ 50 ]

Předpověď

Při včasné diagnóze a vhodné léčbě má revmatická polymyalgie příznivou prognózu. Úmrtnost u lidí s revmatickou polymyalgií se ve srovnání s běžnou populací významně nezvyšuje.