Děložní krvácení v pubertě

Pubertální děložní krvácení (PUB) je patologické krvácení způsobené abnormalitami v odmítnutí endometria u dospívajících dívek s narušenou cyklickou produkcí pohlavních steroidních hormonů od okamžiku první menstruace do 18 let věku.

Epidemiologie

Frekvence děložního krvácení během puberty ve struktuře gynekologických onemocnění v dětství a dospívání se pohybuje od 10 do 37,3 %. Více než 50 % všech návštěv gynekologa u dospívajících dívek je spojeno s děložním krvácením během puberty. Téměř 95 % veškerého vaginálního krvácení během puberty je způsobeno MCPP. Děložní krvácení se nejčastěji vyskytuje u dospívajících dívek během prvních 3 let po menstruaci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny pubertální děložní krvácení

Hlavní příčinou děložního krvácení v pubertě je nezralost reprodukčního systému ve věku blízkém menarché (do 3 let). Dospívající dívky s děložním krvácením mají poruchu negativní zpětné vazby vaječníků a hypotalamo-hypofyzární oblasti centrálního nervového systému. Zvýšení hladiny estrogenu charakteristické pro pubertu nevede ke snížení sekrece FSH, což následně stimuluje růst a vývoj mnoha folikulů najednou. Udržování vyšší než normální sekrece FSH slouží jako faktor inhibující selekci a vývoj dominantního folikulu z mnoha současně dozrávajících cystických folikulů.

Absence ovulace a následné produkce progesteronu žlutým tělískem vede k neustálému vlivu estrogenů na cílové orgány, včetně endometria. Při proliferujícím endometriu dochází k trofickým poruchám v určitých oblastech s následným lokálním odmítnutím a krvácením. Krvácení je udržováno zvýšenou tvorbou prostaglandinů v dlouhodobě proliferujícím endometriu. Dlouhodobá absence ovulace a vliv progesteronu významně zvyšují riziko děložního krvácení během puberty, přičemž i jedna náhodná ovulace stačí k dočasné stabilizaci endometria a jeho úplnějšímu odmítnutí bez krvácení.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomy pubertální děložní krvácení

Rozlišují se následující kritéria pro děložní krvácení během puberty.

• Délka vaginálního krvácení je kratší než 2 nebo delší než 7 dní na pozadí zkrácení (méně než 21–24 dní) nebo prodloužení (více než 35 dní) menstruačního cyklu.
• Ztráta krve je větší než 80 ml nebo je subjektivně výraznější ve srovnání s normální menstruací.
• Přítomnost intermenstruačního nebo postkoitálního krvácení.
• Absence strukturální patologie endometria.
• Potvrzení anovulačního menstruačního cyklu v období děložního krvácení (koncentrace progesteronu v žilní krvi 21.–25. den menstruačního cyklu nižší než 9,5 nmol/l, monofázická bazální teplota, absence preovulačního folikulu dle echografie).

Formuláře

Neexistuje oficiálně uznávaná mezinárodní klasifikace děložního krvácení v pubertálním období. Při určování typu děložního krvácení u dospívajících dívek, stejně jako u žen v reprodukčním věku, se berou v úvahu klinické projevy děložního krvácení (polymenorea, metroragie a menometroragie).

• Menoragie (hypermenorea) je děložní krvácení u pacientek se zachovaným menstruačním rytmem, u kterých trvání krvácení přesahuje 7 dní, krevní ztráta je větší než 80 ml a v hojném krvácení je přítomno malé množství krevních sraženin, výskyt hypovolemických poruch v menstruačních dnech a přítomnost středně těžké a těžké anémie z nedostatku železa.
• Polymenorea je děložní krvácení, které se vyskytuje na pozadí pravidelného zkráceného menstruačního cyklu (méně než 21 dní).
• Metrorrhagie a menometrorrhagie jsou děložní krvácení bez rytmu, které se často vyskytuje po obdobích oligomenorey a je charakterizováno periodickým zvýšením krvácení na pozadí slabého nebo mírného krvácení.

[ 8 ]

Diagnostika pubertální děložní krvácení

Diagnóza děložního krvácení během puberty se stanoví po vyloučení níže uvedených onemocnění.

• Spontánní ukončení těhotenství (u sexuálně aktivních dívek).
• Onemocnění dělohy (myom, polypy endometria, endometritida, arteriovenózní anastomózy, endometrióza, přítomnost nitroděložního antikoncepčního tělíska, velmi vzácně adenokarcinom a sarkom dělohy).
• Patologie pochvy a děložního čípku (trauma, cizí těleso, nádorové procesy, exofytické kondylomy, polypy, vaginitida).
• Onemocnění vaječníků (polycystické vaječníky, předčasné selhání, nádory a nádorovité útvary).
• Onemocnění krve [von Willebrandova choroba a deficit dalších plazmatických hemostatických faktorů, Werlhofova choroba (idiopatická trombocytopenická purpura), Glanzmannova-Nageliho trombastenie, Bernardova-Soulierova choroba, Gaucherova choroba, leukémie, aplastická anémie, anémie z nedostatku železa].
• Endokrinní onemocnění (hypotyreóza, hypertyreóza, Addisonova nebo Cushingova choroba, hyperprolaktinémie, postpubertální forma vrozené hyperplazie nadledvin, nádory nadledvin, syndrom prázdné sella, mozaiková varianta Turnerova syndromu).
• Systémová onemocnění (onemocnění jater, chronické selhání ledvin, hypersplenismus).
• Iatrogenní příčiny - chyby v aplikaci: nedodržování dávkování a režimu podávání, neodůvodněné předepisování léků obsahujících ženské pohlavní steroidy a dlouhodobé užívání vysokých dávek nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), antiagregačních látek a antikoagulancií, psychotropních léků, antikonvulziv a warfarinu, chemoterapie.

[ 9 ], [ 10 ]

Anamnéza a fyzikální vyšetření

• Sběr anamnézy.
• Fyzikální vyšetření.
  • Porovnání stupně fyzického vývoje a pohlavní zralosti podle Tannera s věkovými standardy.
  • Vaginoskopie a vyšetření umožňují vyloučit přítomnost cizího tělesa v pochvě, kondylomy, lichen planus, novotvary pochvy a děložního čípku. Hodnotí se stav poševní sliznice a saturace estrogenů.
    • Známky hyperestrogenismu: výrazné zvlnění vaginální sliznice, šťavnatá panenská blána, válcovitý tvar děložního čípku, pozitivní příznak „zornice“, hojné pruhy hlenu v krvavém výtoku.
    • Hypoestrogenemie se vyznačuje světle růžovou vaginální sliznicí; její záhyb je slabě vyjádřen, panenská blána je tenká, děložní čípek má subkuželovitý nebo kuželovitý tvar a krvavý výtok není smíšen s hlenem.
• Vyhodnocení menstruačního kalendáře (menocyklogram).
• Objasnění psychologických charakteristik pacienta.

[ 11 ]

Laboratorní výzkum

• U všech pacientek s děložním krvácením během puberty se provádí obecný krevní test ke stanovení koncentrace hemoglobinu a počtu krevních destiček.
• Biochemický krevní test: studium koncentrace glukózy, kreatininu, bilirubinu, močoviny, sérového železa a transferinu v krvi.
• Hemostáza (stanovení aktivovaného parciálního tromboplastinového času, protrombinového indexu, aktivovaného rekalcifikačního času) a posouzení doby krvácení umožňují vyloučit hrubou patologii systému srážení krve.
• Stanovení β-podjednotky lidského choriového gonadotropinu v krvi sexuálně aktivních dívek.
• Vyšetření koncentrace hormonů v krvi: TSH a volný T k objasnění funkce štítné žlázy; estradiol, testosteron, dehydroepiandrosteron-sulfát, LH, FSH, inzulin, C-peptid k vyloučení PCOS; 17-hydroxyprogesteron, testosteron, dehydroepiandrosteron-sulfát, cirkadiánní rytmus sekrece kortizolu k vyloučení vrozené hyperplazie nadledvin; prolaktin (alespoň 3krát) k vyloučení hyperprolaktinémie; sérový progesteron 21. den (při 28denním menstruačním cyklu) nebo 25. den (při 32denním menstruačním cyklu) k potvrzení anovulační povahy děložního krvácení.
• Test tolerance sacharidů pro PCOS a nadváhu (index tělesné hmotnosti 25 kg/m2 ^a vyšší).

Instrumentální výzkum

• K diagnostice chlamydií, kapavky a mykoplazmózy se provádí mikroskopie vaginálního stěru (Gramovo barvení) a PCR materiálu získaného seškrábnutím z vaginálních stěn.
• Ultrazvuk pánevních orgánů umožňuje specifikovat velikost dělohy a stav endometria, vyloučit těhotenství, vady dělohy (dvourohá, sedlovitá děloha), patologie těla dělohy a endometria (adenomyóza, myom dělohy, polypy nebo hyperplazie, adenomatóza a rakovina endometria, endometritida, receptorové defekty endometria a intrauterinní srůsty), posoudit velikost, strukturu a objem vaječníků, vyloučit funkční cysty (folikulární, cysty žlutého tělíska, které vyvolávají poruchy menstruačního cyklu, jako je děložní krvácení, a to jak na pozadí zkráceného menstruačního cyklu, tak na pozadí předběžného zpoždění menstruace až o 2-4 týdny s cystami žlutého tělíska) a objemové útvary v děložních přívěscích.
• Diagnostická hysteroskopie a kyretáž děložní dutiny u dospívajících se používají zřídka a slouží k objasnění stavu endometria, když jsou detekovány ultrazvukové příznaky endometriálních polypů nebo cervikálního kanálu.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

• Konzultace s endokrinologem je indikována při podezření na patologii štítné žlázy (klinické příznaky hypotyreózy nebo hypertyreózy, difúzní zvětšení nebo uzlovité útvary štítné žlázy při palpaci).
• Konzultace s hematologem je nutná při nástupu děložního krvácení v pubertálním období s menarché, při známkách častého krvácení z nosu, při výskytu petechií a hematomů, při zvýšeném krvácení z řezných ran, ran a chirurgických zákroků a při zjištění prodloužení doby krvácení.
• Konzultace s ftiziatrem je indikována v případech děložního krvácení během puberty na pozadí prodloužené přetrvávající subfebrilní teploty, acyklické povahy krvácení, často doprovázené syndromem bolesti, při absenci patogenního infekčního agens ve výtoku z urogenitálního traktu, relativní nebo absolutní lymfocytózy v celkovém krevním testu, pozitivních tuberkulinových testů.
• Konzultace s terapeutem by měla být provedena v případě děložního krvácení během puberty na pozadí chronických systémových onemocnění, včetně onemocnění ledvin, jater, plic, kardiovaskulárního systému atd.

Diferenciální diagnostika

Hlavním cílem diferenciální diagnostiky děložního krvácení v pubertě je objasnit hlavní etiologické faktory, které vyvolávají rozvoj onemocnění. Níže jsou uvedena onemocnění, od kterých je třeba děložní krvácení v pubertě odlišit.

• Komplikace v těhotenství u sexuálně aktivních dospívajících. V první řadě se objasňují stížnosti a anamnéza, což umožňuje vyloučit přerušené těhotenství nebo krvácení po potratu, a to i u dívek, které sexuální kontakt odmítají. Krvácení se vyskytuje častěji po krátkém zpoždění menstruace nad 35 dní, méně často při zkráceném menstruačním cyklu kratším než 21 dní nebo v časech blízkých očekávané menstruaci. Anamnéza zpravidla uvádí sexuální kontakty v předchozím menstruačním cyklu. Pacientky si stěžují na překrvení mléčných žláz, nevolnost. Krvavý výtok, obvykle hojný, se sraženinami, s kousky tkáně, často bolestivý. Těhotenské testy jsou pozitivní (stanovení β-podjednotky choriového gonadotropinu v krvi pacientky).
• Poruchy systému srážení krve. Pro vyloučení vad systému srážení krve se získávají údaje z rodinné anamnézy (sklon rodičů ke krvácení) a údaje z životní anamnézy (krvácení z nosu, prodloužená doba krvácení během chirurgických zákroků, častý a nevysvětlitelný výskyt petechií a hematomů). Děložní krvácení má zpravidla charakter menoragie, počínaje menarché. Vyšetřovací data (bledost kůže, modřiny, petechie, zežloutnutí dlaní a horního patra, hirsutismus, strie, akné, vitiligo, mnohočetná mateřská znaménka atd.) a laboratorní vyšetřovací metody (koagulogram, krevní test, tromboelastogram, stanovení koncentrace hlavních faktorů srážení krve) umožňují potvrdit patologii systému hemostázy.
• Polypy děložního čípku a těla dělohy. Děložní krvácení je obvykle acyklické, s krátkými, slabými intervaly; výtok je mírný, často s proužky hlenu. Ultrazvuk často odhaluje hyperplazii endometria (tloušťka endometria na pozadí krvácení je 10-15 mm) s hyperechogenními útvary různých velikostí. Diagnóza je potvrzena hysteroskopií a následným histologickým vyšetřením odstraněného endometriálního útvaru.
• Adenomyóza. Děložní krvácení během puberty na pozadí adenomyózy je charakterizováno těžkou dysmenoreou, prodlouženým krvácením s charakteristickým hnědým odstínem před a po menstruaci. Diagnóza je potvrzena výsledky ultrazvuku v 1. a 2. fázi menstruačního cyklu a hysteroskopie (u pacientek se silným bolestivým syndromem a při absenci účinku lékové terapie).
• Zánětlivá onemocnění pánevních orgánů. Děložní krvácení je zpravidla acyklické, vyskytuje se po podchlazení, nechráněném, zejména náhodném nebo promiskuitním (promiskuitním) pohlavním styku u sexuálně aktivních dospívajících, na pozadí zhoršení chronické pánevní bolesti. Znepokojivé jsou bolesti v podbřišku, dysurie, hypertermie, hojná patologická leucorrhoea mimo menstruaci, která na pozadí krvácení získává ostrý, nepříjemný zápach. Rektoabdominální vyšetření odhaluje zvětšenou změkčenou dělohu, pastozitu tkání v oblasti děložních přívěsků; provedené vyšetření je obvykle bolestivé. K objasnění diagnózy pomáhají bakteriologické údaje (mikroskopie nátěrů s Gramovým barvením, vyšetření vaginálního výtoku na přítomnost pohlavně přenosných infekcí pomocí PCR, bakteriologické vyšetření materiálu ze zadního vaginálního fornixu).
• Trauma zevních genitálií nebo cizí těleso v pochvě. Pro diagnózu jsou nutné anamnézní údaje a výsledky vulvovaginoskopie.
• Syndrom polycystických vaječníků. U pacientek s rozvíjejícím se PCOS, děložním krvácením během puberty, spolu se stížnostmi na zpožděnou menstruaci, nadměrný růst ochlupení, akné na obličeji, hrudníku, ramenou, zádech, hýždích a stehnech, existují náznaky pozdní menarchy s progresivními poruchami menstruačního cyklu, jako je oligomenorea.
• Hormonálně produkující vaječníkové útvary. Děložní krvácení během puberty může být prvním příznakem estrogen produkujících nádorů nebo nádorovitých útvarů vaječníků. Přesnější diagnóza je možná po ultrazvukovém vyšetření genitálií se stanovením objemu a struktury vaječníků a koncentrace estrogenů v žilní krvi.
• Dysfunkce štítné žlázy. Děložní krvácení během puberty se obvykle vyskytuje u pacientek se subklinickou nebo klinickou hypotyreózou. Pacientky si stěžují na zimnici, otoky, přibývání na váze, ztrátu paměti, ospalost a depresi. U hypotyreózy umožňuje palpace a ultrazvuk se stanovením objemu a strukturálních znaků štítné žlázy odhalit její zvětšení a vyšetření pacientek přítomnost suché subikterické kůže, pastozity tkání, otoku obličeje, zvětšení jazyka, bradykardie a prodloužené relaxační doby hlubokých šlachových reflexů. Stanovení obsahu TSH a volného T4 v krvi umožňuje objasnit funkční stav štítné žlázy.
• Hyperprolaktinémie. K vyloučení hyperprolaktinémie jako příčiny děložního krvácení v pubertálním období je indikováno vyšetření a palpace mléčných žláz s objasněním povahy výtoku z bradavek, stanovením obsahu prolaktinu v krvi, rentgenovým vyšetřením lebečních kostí s cíleným studiem velikosti a konfigurace turecké sella nebo MRI mozku. Provedení zkušební léčby dopaminomimety u pacientek s děložním krvácením v pubertálním období způsobeným hyperprolaktinémií pomáhá obnovit rytmus a povahu menstruace do 4 měsíců.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba pubertální děložní krvácení

Indikace pro hospitalizaci:

• Silné (profitabilní) děložní krvácení, které se nezmírňuje lékovou terapií.
• Život ohrožující pokles koncentrace hemoglobinu (pod 70–80 g/l) a hematokritu (pod 20 %).
• Potřeba chirurgického zákroku a krevní transfuze.

Neléková léčba děložního krvácení během puberty

Nejsou k dispozici žádné údaje, které by podporovaly použití nefarmakologické terapie u pacientek s děložním krvácením během puberty, s výjimkou situací vyžadujících chirurgický zákrok.

Léčba děložního krvácení během puberty

Obecné cíle léčby děložního krvácení během puberty jsou:

• Zastavení krvácení, aby se zabránilo akutnímu hemoragickému syndromu.
• Stabilizace a korekce menstruačního cyklu a stavu endometria.
• Antianemická terapie.

Používají se následující léky:

V první fázi léčby je vhodné použít inhibitory přeměny plazminogenu na plazmin (kyseliny tranexamové a aminokapronové). Intenzita krvácení se snižuje v důsledku snížení fibrinolytické aktivity krevní plazmy. Kyselina tranexamová se podává perorálně v dávce 5 g 3-4krát denně při silném krvácení, dokud krvácení zcela nezastaví. Během první hodiny je možné intravenózní podání 4-5 g léku, poté kapkové podání léků v dávce 1 g/h po dobu 8 hodin. Celková denní dávka by neměla překročit 30 g. Při vysokých dávkách se zvyšuje riziko vzniku intravaskulárního koagulačního syndromu a při současném užívání estrogenů je vysoká pravděpodobnost tromboembolických komplikací. Lék je možné užívat v dávce 1 g 4krát denně od 1. do 4. dne menstruace, což snižuje objem krevní ztráty o 50 %.

U pacientek s menoragií je pozorováno významné snížení krevní ztráty při užívání NSAID, monofázických kombinovaných orálních kontraceptiv a danazolu.

• Danazol se u pacientek s děložním krvácením během puberty používá velmi zřídka kvůli závažným nežádoucím účinkům (nevolnost, prohloubení hlasu, vypadávání vlasů a jejich zvýšená mastnota, akné a hirsutismus).
• NSAID (ibuprofen, diklofenak, indomethacin, nimesulid atd.) ovlivňují metabolismus kyseliny arachidonové, snižují produkci prostaglandinů a tromboxanů v endometriu, čímž snižují objem krevní ztráty během menstruace o 30–38 %. Ibuprofen se předepisuje v dávce 400 mg každé 4–6 hodiny (denní dávka 1200–3200 mg) ve dnech menoragie. Zvýšení denní dávky však může způsobit nežádoucí zvýšení protrombinového času a koncentrace lithiových iontů v krvi. Účinnost NSAID je srovnatelná s účinností kyseliny aminokapronové a kombinovaných orálních kontraceptiv (COC). Pro zvýšení účinnosti hemostatické terapie je opodstatněné kombinované užívání NSAID a hormonální terapie. Tento typ kombinované terapie je však kontraindikován u pacientek s hyperprolaktinemií, strukturálními anomáliemi pohlavních orgánů a patologií štítné žlázy.
• U pacientek s těžkým a acyklickým děložním krvácením se častěji používají perorální nízkodávkové antikoncepce s moderními progestogeny (desogestrel v dávce 150 mcg, gestoden v dávce 75 mcg, dienogest v dávce 2 mg). Ethinylestradiol v kombinovaných orálních kontraceptivech (COC) poskytuje hemostatický účinek a progestogeny - stabilizaci stromatu a bazální vrstvy endometria. K zastavení krvácení se předepisují pouze monofázické COC.
  • Existuje mnoho schémat užívání kombinovaných orálních kontraceptiv (COC) pro hemostatické účely u pacientek s děložním krvácením. Často se doporučuje následující schéma: 1 tableta 4krát denně po dobu 4 dnů, poté 1 tableta 3krát denně po dobu 3 dnů, poté 1 tableta 2krát denně a poté 1 tableta denně až do konce 2. balení léku. Mimo krvácení se COC předepisují po dobu 3-6 cyklů pro regulaci menstruačního cyklu, 1 tableta denně (21 dní užívání, 7 dní odpočinku). Délka hormonální terapie závisí na závažnosti počáteční anémie z nedostatku železa a rychlosti obnovy obsahu hemoglobinu. Užívání COC v tomto režimu je spojeno s řadou závažných nežádoucích účinků: zvýšený krevní tlak, tromboflebitida, nevolnost a zvracení, alergie. Kromě toho existují potíže s výběrem vhodné antianemické terapie.
  • Alternativou je užívání nízkodávkových monofázických kombinovaných orálních kontraceptiv (COC) v dávce půl tablety každé 4 hodiny až do úplné hemostázy, protože maximální koncentrace léčiva v krvi je dosažena 3–4 hodiny po perorálním podání léčiva a v následujících 2–3 hodinách významně klesá. Celková dávka EE se v tomto případě pohybuje od 60 do 90 mcg, což je více než 3krát méně než při tradičně používaném léčebném režimu. V následujících dnech se denní dávka COC snižuje – o půl tablety denně. Při snížení denní dávky na 1 tabletu je vhodné pokračovat v užívání léku s ohledem na koncentraci hemoglobinu. Doba trvání prvního cyklu užívání COC by zpravidla neměla být kratší než 21 dní, počítáno od 1. dne od nástupu hormonální hemostázy. Během prvních 5–7 dnů užívání léku je možné dočasné ztluštění endometria, které při pokračující léčbě odezní bez krvácení.
  • Následně, za účelem regulace menstruačního rytmu a prevence recidivy děložního krvácení, se kombinovaná orální kontraceptiva (COC) předepisují podle standardního schématu (21denní kúry se 7denními přestávkami mezi nimi). Všechny pacientky, které užívaly léky podle popsaného schématu, zaznamenaly ukončení krvácení do 12–18 hodin od zahájení podávání a dobrou snášenlivost při absenci vedlejších účinků. Užívání COC v krátkých kúrách (10 dní ve 2. fázi modulovaného cyklu nebo v 21denním režimu po dobu až 3 měsíců) není patogeneticky odůvodněno.
• Pokud je nutné rychlé zastavení život ohrožujícího krvácení, jsou léky první volby konjugované estrogeny podávané intravenózně v dávce 25 mg každé 4–6 hodiny až do úplného zastavení krvácení, k němuž dochází během prvních 24 hodin. Je možné použít tabletovou formu konjugovaných estrogenů v dávce 0,625–3,75 mcg každé 4–6 hodiny až do úplného zastavení krvácení s postupným snižováním dávky v průběhu následujících 3 dnů na dávku 0,675 mg/den, nebo estradiol podle podobného schématu s počáteční dávkou 4 mg/den. Po zastavení krvácení se předepisují gestageny.
• Mimo krvácení se k regulaci menstruačního cyklu předepisují perorálně konjugované estrogeny v dávce 0,675 mg/den nebo estradiol v dávce 2 mg/den po dobu 21 dnů s povinným přidáním progesteronu po dobu 12–14 dnů ve 2. fázi modulovaného cyklu.
• V některých případech, zejména u pacientek se závažnými nežádoucími účinky, intolerancí nebo kontraindikacemi k užívání estrogenů, může být předepsán samotný progesteron. Nízká účinnost nízkých dávek progesteronu byla zaznamenána na pozadí silného děložního krvácení, zejména ve 2. fázi menstruačního cyklu s menoragií. Pacientkám s intenzivním krvácením se předepisují vysoké dávky progesteronu (medroxyprogesteron-acetát v dávce 5-10 mg, mikronizovaný progesteron v dávce 100 mg nebo dydrogesteron v dávce 10 mg), buď každé 2 hodiny v případě život ohrožujícího krvácení, nebo 3-4krát denně v případě silného, ale ne život ohrožujícího krvácení, dokud krvácení neustane. Po ukončení krvácení se léky předepisují 2krát denně, 2 tablety po dobu maximálně 10 dnů, protože dlouhodobé užívání může způsobit opětovné krvácení. Reakce na vysazení progestogenu se obvykle projevuje intenzivním krvácením, které často vyžaduje použití symptomatické hemostázy. K regulaci menstruačního cyklu při menoragii lze předepsat medroxyprogesteron v dávce 5-10-20 mg/den, dydrogesteron v dávce 10-20 mg denně nebo mikronizovaný progesteron v dávce 300 mg denně ve druhé fázi (při deficitu luteální fáze), nebo v dávce 20, 20 a 300 mg/den od 5. do 25. dne menstruačního cyklu (při ovulační menoragii). U pacientek s anovulačním děložním krvácením by měly být progestogeny předepsány ve 2. fázi menstruačního cyklu na pozadí trvalého užívání estrogenů. Progesteron v mikronizované formě je možné užívat v denní dávce 200 mg po dobu 12 dnů v měsíci na pozadí kontinuální estrogenové terapie.

Pokračující krvácení na pozadí hormonální hemostázy slouží jako indikace pro hysteroskopii k objasnění stavu endometria.

Všem pacientkám s děložním krvácením během puberty jsou předepsány přípravky železa, aby se zabránilo rozvoji anémie z nedostatku železa. Byla prokázána vysoká účinnost užívání síranu železnatého v kombinaci s kyselinou askorbovou v dávce 100 mg dvojmocného železa denně. Denní dávka síranu železnatého se volí s ohledem na koncentraci hemoglobinu v krvi. Kritériem pro správný výběr přípravků železa při anémii z nedostatku železa je rozvoj retikulocytární krize (zvýšení počtu retikulocytů 3krát nebo vícekrát 7–10 dní po zahájení podávání). Antianemická terapie se provádí po dobu nejméně 1–3 měsíců. Soli železa by měly být používány s opatrností u pacientů se souběžnou gastrointestinální patologií.

Etamsylát sodný v doporučených dávkách má nízkou účinnost při zastavování silného děložního krvácení.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Chirurgická léčba

Seškrábání těla a děložního čípku (oddělené) pod kontrolou hysteroskopu se u dívek provádí velmi zřídka. Indikace k chirurgické léčbě jsou:

• akutní silné děložní krvácení, které se nezastaví navzdory lékové terapii;
• přítomnost klinických a ultrazvukových příznaků endometriálních polypů a/nebo cervikálního kanálu.

Pokud je nutné odstranit ovariální cystu (endometrioidní, dermoidní folikulární nebo cystu žlutého tělíska, která přetrvává déle než 3 měsíce) nebo upřesnit diagnózu u pacientek s objemovým útvarem v oblasti děložních přívěsků, je indikována terapeutická a diagnostická laparoskopie.

Edukace pacientů

• Pacientce by měl být poskytnut klid a v případě silného krvácení - klid na lůžku. Dospívající dívce je nutné vysvětlit nutnost povinného vyšetření porodníkem-gynekologem a v případě silného krvácení - hospitalizaci na gynekologickém oddělení nemocnice v prvních dnech krvácení.
• Doporučuje se informovat pacientku a její nejbližší rodinu o možných komplikacích a důsledcích nepozorného přístupu k onemocnění.
• Je vhodné vést rozhovory, během kterých se vysvětlí příčiny krvácení a pokusí se zmírnit pocit strachu a nejistoty ohledně výsledku onemocnění. Dívce je s ohledem na její věk třeba vysvětlit podstatu onemocnění a naučit ji, jak správně dodržovat lékařské pokyny.

Další léčba pacienta

Pacientky s děložním krvácením během puberty vyžadují neustálé dynamické sledování jednou měsíčně, dokud se menstruační cyklus normalizuje, poté lze frekvenci vyšetření omezit na jednou za 3–6 měsíců. Ultrazvuk pánevních orgánů by měl být prováděn alespoň jednou za 6–12 měsíců. Všechny pacientky by měly být proškoleny v pravidlech vedení menstruačního kalendáře a hodnocení intenzity krvácení, což umožňuje posoudit účinnost terapie.

Pacienti by měli být informováni o vhodnosti korekce a udržování optimální tělesné hmotnosti (jak v případě nedostatku, tak i nadbytku) a normalizace pracovního a odpočinkového režimu.

Předpověď

Většina dospívajících dívek reaguje na farmakoterapii a během prvního roku se u nich vyvine plný ovulační menstruační cyklus a normální menstruace.

U pacientek s děložním krvácením během puberty, na pozadí terapie zaměřené na inhibici tvorby PCOS během prvních 3-5 let po menarche, jsou recidivy děložního krvácení extrémně vzácné. Prognóza děložního krvácení během puberty spojené s patologií hemostázového systému nebo systémovými chronickými onemocněními závisí na stupni kompenzace stávajících poruch. Dívky, které trpí nadváhou a u kterých dochází k recidivám děložního krvácení během děložního období ve věku 15-19 let, by měly být zařazeny do rizikové skupiny pro rozvoj rakoviny endometria.

Nejzávažnějšími komplikacemi děložního krvácení v pubertě jsou syndrom akutní ztráty krve, který však u somaticky zdravých dívek zřídka vede k úmrtí, a anemický syndrom, jehož závažnost závisí na jeho délce trvání a intenzitě děložního krvácení v pubertě. Úmrtnost dospívajících dívek s děložním krvácením v pubertě je častěji způsobena akutní multiorgánovou dysfunkcí v důsledku těžké anémie a hypovolémie, komplikacemi transfuze plné krve a jejích složek a rozvojem nevratných systémových poruch na pozadí chronické anémie z nedostatku železa u dívek s prodlouženým a opakovaným děložním krvácením.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]