Dysfunkční děložní krvácení u žen

Dysfunkční děložní krvácení (DUB, abnormální děložní krvácení) je regulační krvácení způsobené dysfunkcí jednoho z článků neurohumorální regulace menstruační funkce. Jedná se o patologické krvácení z genitálního traktu, které není spojeno s organickými lézemi orgánů zapojených do menstruačního cyklu. Je třeba věnovat pozornost relativní povaze této definice, její určité konvenčnosti. Zaprvé je docela možné se domnívat, že organické příčiny děložního krvácení nelze identifikovat stávajícími diagnostickými metodami, a zadruhé, léze endometria pozorované při DUB nelze považovat za nic jiného než organické.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie

Vyskytuje se nejčastěji u žen nad 45 let (>50 % případů) a u dospívajících (20 % případů).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příčiny dysfunkční děložní krvácení

Dysfunkční děložní krvácení je nejobecnější termín pro abnormální děložní krvácení.

Hlavním důvodem je zvýšená produkce estrogenů a snížená produkce progesteronu. Zvýšená produkce estrogenů může vést k hyperplazii endometria. V tomto případě dochází k nerovnoměrnému odmítnutí endometria, což vede k silnému nebo prodlouženému krvácení. Hyperplazie endometria, zejména atypická adenomatózní hyperplazie, predisponuje k rozvoji rakoviny endometria.

U většiny žen je dysfunkční děložní krvácení anovulační. Anovulace je obvykle sekundární, například u syndromu polycystických ovarií, nebo idiopatická; hypotyreóza může občas způsobit anovulaci. U některých žen může být dysfunkční děložní krvácení anovulační i přes normální hladiny gonadotropinů; příčiny takového krvácení jsou idiopatické. Asi 20 % žen s endometriózou má dysfunkční děložní krvácení neznámého původu.

[ 10 ]

Symptomy dysfunkční děložní krvácení

Krvácení se může vyskytovat častěji než typická menstruace (méně než 21 dní - polymenorea). Prodloužení samotné menstruace nebo zvýšená krevní ztráta (>7 dní nebo >80 ml) se nazývá menoragie nebo hypermenorea, výskyt častého, nepravidelného krvácení mezi menstruacemi - metroragie.

Dysfunkční děložní krvácení se v závislosti na době výskytu dělí na juvenilní, reprodukční a klimakterické. Dysfunkční děložní krvácení může být ovulační a anovulační.

Ovulační krvácení je charakterizováno zachováním dvoufázového cyklu, ale s narušením rytmické produkce ovariálních hormonů typu:

• Zkrácení folikulární fáze. Vyskytuje se častěji během puberty a menopauzy. V reprodukčním období mohou být způsobeny zánětlivými onemocněními, sekundárními endokrinními poruchami a vegetativní neurózou. V tomto případě se interval mezi menstruacemi zkracuje na 2–3 týdny a menstruace probíhá jako hyperpolymenorea.

Při vyšetření ovariální TFD začíná vzestup rektální teploty (RT) nad 37°C 8.–10. den cyklu, cytologické stěry naznačují zkrácení 1. fáze, histologické vyšetření endometria poskytuje obraz sekrečních transformací jeho typu insuficience 2. fáze.

Terapie je primárně zaměřena na odstranění základního onemocnění. Symptomatická léčba - hemostatická (vikasol, dicinon, syntocinon, přípravky vápníku, rutin, kyselina askorbová). V případě silného krvácení - perorální antikoncepce (non-ovlon, ovidon) dle antikoncepčního (nebo zpočátku hemostatického - až 3-5 tablet denně) schématu - 2-3 cykly.

• Zkrácení luteální fáze je často charakterizováno výskytem obvykle malého krvavého výtoku před a po menstruaci.

Podle TFD vaječníků je zvýšení rektální teploty po ovulaci zaznamenáno pouze po dobu 2-7 dnů, cytologicky a histologicky je odhalena nedostatečnost sekrečních transformací endometria.

Léčba spočívá v předepisování léků na podporu žlutého tělíska - gestageny (progesteron, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, norethisteron, norcolut).

• Prodloužení luteální fáze (perzistence žlutého tělíska). Vyskytuje se při dysfunkci hypofýzy, často je spojeno s hyperprolaktinemií. Klinicky se může projevit jako mírné zpoždění menstruace následované hyperpolymenoreou (meno-, menometroragie).

TFD: prodloužení vzestupu rektální teploty po ovulaci na 14 dní a více; histologické vyšetření děložního seškrabu - nedostatečná sekreční transformace endometria, seškrab je často mírný.

Léčba začíná seškrábáním děložní sliznice, které zastaví krvácení (přerušení probíhajícího cyklu). Poté - patogenetická terapie agonisty dopaminu (parlodel), gestageny nebo perorální antikoncepcí.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anovulační krvácení

Častější je anovulační dysfunkční děložní krvácení, charakterizované absencí ovulace. Cyklus je jednofázový, bez tvorby funkčně aktivního žlutého tělíska, nebo chybí cyklicita.

Během puberty, laktace a premenopauzy nemusí být často se vyskytující anovulační cykly doprovázeny patologickým krvácením a nevyžadují patogenetickou terapii.

V závislosti na hladině estrogenů produkovaných vaječníky se rozlišují anovulační cykly:

1. S nedostatečným zráním folikulu, který následně prochází reverzním vývojem (atrézie). Je charakterizován prodlouženým cyklem následovaným slabým, prodlouženým krvácením; často se vyskytuje u mladistvých.
2. Dlouhodobá perzistence folikulu (hemoragická metropatie Schroedera). Zralý folikul neovuluje, nadále produkuje estrogeny ve zvýšeném množství, žluté tělísko se netvoří.

Toto onemocnění se často vyznačuje silným, prodlouženým krvácením až tří měsíců, kterému může předcházet zpoždění menstruace až o 2–3 měsíce. Vyskytuje se častěji u žen nad 30 let se souběžnými hyperplastickými procesy cílových orgánů reprodukčního systému nebo v rané premenopauze. Je doprovázeno anémií, hypotenzí a dysfunkcí nervového a kardiovaskulárního systému.

Diferenciální diagnostika: RT - jednofázová, kolpocytologie - snížený nebo zvýšený estrogenní vliv, hladina E2 v séru vícesměrná, progesteron - prudce snížený. Ultrazvuk - lineární nebo prudce ztluštělé (více než 10 mm) heterogenní endometrium. Histologické vyšetření odhalí poddajnost endometria s nástupem folikulární fáze cyklu nebo jeho výraznou proliferaci bez sekrečních transformací. Stupeň proliferace endometria se pohybuje od glandulární hyperplazie a endometriálních polypů až po atypickou hyperplazii (strukturální nebo buněčnou). Těžká buněčná atypie je považována za preinvazivní karcinom endometria (klinický stadium 0). Všechny pacientky s dysfunkčním děložním krvácením v reprodukčním věku trpí neplodností.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika dysfunkční děložní krvácení

Diagnóza dysfunkčního děložního krvácení je diagnózou vylučující a lze ji zvážit u pacientek s nevysvětlitelným vaginálním krvácením. Dysfunkční děložní krvácení je třeba odlišit od poruch, které takové krvácení způsobují: těhotenství nebo s těhotenstvím související poruchy (např. mimoděložní těhotenství, spontánní potrat), anatomické gynekologické poruchy (např. myomy, rakovina, polypy), cizí tělesa v pochvě, zánětlivé procesy (např. cervicitida) nebo poruchy hemostatického systému. Pokud má pacientka ovulační krvácení, je třeba vyloučit anatomické změny.

Anamnéza a fyzikální vyšetření se zaměřují na detekci známek zánětu a nádoru. U žen v reprodukčním věku je nutný těhotenský test. V případě silného krvácení se stanoví hematokrit a hemoglobin. Vyšetří se také hladina TGG. Provádí se transvaginální ultrasonografie k detekci anatomických změn. Pro stanovení anovulačního nebo ovulačního krvácení se stanoví hladiny progesteronu v séru; pokud je hladina progesteronu 3 ng/ml nebo více (9,75 nmol/l) během luteální fáze, předpokládá se, že krvácení je ovulační. Aby se vyloučila hyperplazie endometria nebo rakovina, je nutné provést biopsii endometria u žen starších 35 let, v případě obezity, v případě syndromu polycystických ovarií, v přítomnosti ovulačního krvácení, nepravidelné menstruace, která naznačuje přítomnost chronického anovulačního krvácení, s tloušťkou endometria větší než 4 mm, s pochybnými ultrazvukovými daty. U žen bez výše uvedených situací s tloušťkou endometria menší než 4 mm, včetně pacientek s nepravidelným menstruačním cyklem, se zkrácenou anovulační dobou, není další vyšetření nutné. U pacientů s atypickou adenomatózní hyperplazií je nutné provést hysteroskopii a samostatnou diagnostickou kyretáž.

Testy používané k vyloučení příčiny anovulačního krvácení:

• Lidský choriový gonadotropin (hCG).
• Kompletní krevní obraz.
• Stěr z Pap cytologie.
• Vyšetření endometria.
• Funkční testy štítné žlázy a prolaktinu.
• Testy jaterních funkcí.
• Koagulogram.
• Další hormonální studie.
• Histologické studie.
• U obézních pacientek a s podezřením na rakovinu vaječníků nebo dělohy, děložní myomy se provádí ultrazvuk pánevních orgánů.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Léčba dysfunkční děložní krvácení

V případě anovulačního dysfunkčního děložního krvácení je nejúčinnějším užíváním perorální antikoncepce. Při silném krvácení lze perorální antikoncepci předepsat v následujícím režimu: 1 tableta 4krát denně po dobu 3 dnů; poté 1 tableta 3krát denně po dobu 3 dnů; poté 1 tableta 2krát denně po dobu 3 dnů; a poté 1 tableta 1krát denně. Při velmi silném krvácení lze estrogeny předepsat v dávce 25 mg intravenózně každých 6-12 hodin, dokud krvácení neustoupí. Po poklesu krvácení by měla být po dobu 3 měsíců předepsána kombinace estrogen-progestinových perorálních antikoncepcí, aby se zabránilo relapsu.

Pokud mají pacientky kontraindikace k užívání estrogenů nebo pokud se normální menstruace neobnoví po 3 měsících užívání perorální antikoncepce a těhotenství není žádoucí, předepisuje se progestin (například medroxyprogesteron 510 mg jednou denně perorálně po dobu 10–14 dnů v měsíci). Pokud si pacientka přeje otěhotnět a krvácení není silné, předepisuje se klomifen 50 mg perorálně od 5. do 9. dne menstruačního cyklu k vyvolání ovulace.

Pokud dysfunkční děložní krvácení nereaguje na hormonální terapii, je nutná hysteroskopie se samostatnou diagnostickou kyretáží. Může být provedena hysterektomie nebo ablace endometria.

Ablace endometria je alternativou pro pacientky, které se chtějí vyhnout hysterektomii nebo které nejsou kandidátkami na větší chirurgický zákrok.

V případě atypické adenomatózní hyperplazie endometria se medroxyprogesteron-acetát předepisuje v dávce 20–40 mg perorálně jednou denně po dobu 36 měsíců. Pokud opakovaná intrauterinní biopsie odhalí zlepšení stavu endometria při hyperplazii, předepisuje se cyklický medroxyprogesteron-acetát (5–10 mg perorálně jednou denně po dobu 10–14 dnů v měsíci). Pokud je žádoucí otěhotnění, lze předepsat klomifen-citrát. Pokud biopsie neodhalí žádný účinek léčby hyperplazie nebo je zaznamenána progrese atypické hyperplazie, měla by být provedena hysterektomie. U benigní cystické nebo adenomatózní hyperplazie endometria by měl být předepsán cyklický medroxyprogesteron-acetát; biopsie se opakuje přibližně po 3 měsících.