Chronická virová hepatitida u dětí

Chronická virová hepatitida je onemocnění způsobené hepatotropními viry s parenterální infekcí, doprovázené hepatosplenickým syndromem, zvýšenou aktivitou jaterních enzymů a dlouhodobou perzistencí vyvolávajících virů.

Kódy MKN-10

• B18. Chronická virová hepatitida.
• 818.0. Chronická virová hepatitida B s delta agens.
• 818.1. Chronická virová hepatitida B bez agens delta.
• 818.2. Chronická virová hepatitida C.
• B18.8. Jiná chronická virová hepatitida.

Epidemiologie

Podle WHO je na celém světě přibližně 2 miliardy lidí nakažených virem hepatitidy B, z nichž více než 400 milionů jsou chronickými nositeli této infekce.

Zdrojem infekce u chronické virové hepatitidy je osoba trpící akutní hepatitidou B, C, D, G nebo chronickou virovou hepatitidou specifikované etiologie, jakož i její nositelé. Viry hepatitidy B, C, D, G se přenášejí parenterální manipulací, v prenatálním a perinatálním období, během transfuzí krve a krevních produktů, chirurgických zákroků, intravenózního podávání psychotropních látek a sexuálně. Ve všech zemích jsou neustále registrovány desítky tisíc nových případů chronické virové hepatitidy. V Rusku jsou nejčastější hepatitidy B a C; podíl chronických onemocnění jater způsobených viry hepatitidy D a G nepřesahuje 2 %. V současné době v důsledku rozsáhlého očkování proti hepatitidě B počet nově nakažených touto nemocí prudce klesá.

Promítání

Testování virémie způsobené viry hepatitidy B a C ukazuje, že se tyto viry v populaci vyskytují s frekvencí 0,5–10 % a u jedinců z rizikové skupiny (pacienti s onkohematologickými procesy, hemofilie, pacienti na hemodialýze atd.) s frekvencí 15–50 %. Při dalším vyšetření se u jedinců s B- nebo C-virémií detekuje akutní a chronická hepatitida B a C.

Klasifikace chronické virové hepatitidy

Od roku 1994 je přijata celosvětová klasifikace chronické hepatitidy, podle které by u pacienta s chronickou virovou hepatitidou měla být ověřena etiologie onemocnění, stanoven stupeň aktivity a stadium procesu.

Klasifikace chronické hepatitidy

Typ hepatitidy	Sérologické markery	Úroveň aktivity	Stupeň fibrózy
Chronická hepatitida B	HbsAg, HbeAg, HBV DNA	Minimální Nízké Střední Těžké	Žádná fibróza Mírná fibróza (mírná fibróza) Střední fibróza Těžká fibróza Cirhóza
Chronická hepatitida D	HbsAg, anti-HDV HDV RNA
Chronická hepatitida C	Anti-HCV, HCV RNA
Chronická hepatitida G	Anti-HGV, HGV RNA
Autoimunitní onemocnění typu I	Protilátky proti jaderným antigenům
Autoimunitní, typ II	Protilátky proti jaterním a ledvinovým mikrosomům
Autoimunitní, typ III	Protilátky proti rozpustnému jaternímu antigenu a hepatopankreatickému antigenu
Drogami vyvolané	Neexistují žádné markery pro virovou hepatitidu a autoprotilátky jsou detekovány jen zřídka.
Kryptogenní	Žádné markery virové a autoimunitní hepatitidy

Etiologickými agens chronické virové hepatitidy jsou viry hepatitidy s parenterálním mechanismem infekce, primárně viry hepatitidy B a C, a v mnohem menší míře hepatitidy D a G.

Patogeneze chronické virové hepatitidy

Chronická virová hepatitida vzniká v důsledku selhání T- a B-imunitních systémů, stejně jako neúčinnosti mononukleárního fagocytárního systému, což vede ke stabilní perzistenci patogenů a udržování zánětlivého procesu v játrech v důsledku imunitní cytolýzy.

Příznaky chronické virové hepatitidy

Za hlavní příznaky chronické virové hepatitidy se považují astenovegetativní a hepatosplenický syndrom; v 50 % případů se vyskytují extrahepatální příznaky ve formě teleangiektázií, kapilarity a palmárního erytému. Žloutenka u chronické virové hepatitidy se téměř nikdy nevyskytuje, s výjimkou případů souběžné pigmentové hepatózy (obvykle ve formě Gilbertova syndromu) a cholestázového syndromu.

Diagnóza chronické virové hepatitidy

Anamnéza

Důležitá je rodinná anamnéza (rodiče a sourozenci mohli mít nebo trpět akutní nebo chronickou hepatitidou B, C, D, G). Možné jsou prenatální, perinatální a parenterální cesty infekce dítěte.

Fyzikální vyšetření

Zohledňuje se celkový stav pacienta, známky astenodyspeptického syndromu, zvětšení a změna konzistence jater, zvětšení sleziny, extrahepatální příznaky a hemoragické prvky.

Laboratorní výzkum

Provádí se biochemický krevní test (celkový bilirubin a jeho frakce, aktivita transamináz, spektrum sérových proteinů, sedimentační testy), klinický krevní test (hemogram, počet bílých krvinek, počet krevních destiček, protrombinový index). Povinné je sérologické vyšetření virových markerů: pro virus hepatitidy B - HBsAg, anti-HBc, HBV DNA; pro virus hepatitidy C - anti-HCV, HCV RNA; pro virus hepatitidy D - HBsAg, anti-HDV, HDV RNA; pro virus hepatitidy G - HGV RNA.

Instrumentální výzkum

Provádí se ultrazvukové vyšetření jater, žlučníku, sleziny a slinivky břišní.

Diferenciální diagnostika

U chronického onemocnění jater mají sérologické testy zásadní význam pro detekci markerů virů hepatitidy B, C, D a G. Diferenciální diagnostika se provádí s onemocněními jater způsobenými dědičnou patologií (Wilsonova-Konovalovova choroba, glykogenózy, deficit α1-antitrypsinu, Alagilleův syndrom, Gaucherova choroba, poškození jater při cystické fibróze, tuková jaterní dystrofie).

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Potřeba konzultace s chirurgem-hepatologem vzniká, pokud existuje možnost vzniku jaterní cirhózy. Souběžná somatická patologie také vyžaduje kontaktování konzultantů s ohledem na profil somatické patologie.

Cíl léčby chronické virové hepatitidy

Potlačení replikace viru původce, snížení zánětu a fibrózy jater.

Indikace k hospitalizaci

Pacienti s chronickou virovou hepatitidou jsou po primární diagnóze onemocnění hospitalizováni na oddělení virové hepatitidy. Po komplexním vyšetření a předepsání léčby je možné další ambulantní sledování. V případě závažných potíží astenodyspeptické povahy nebo rozvoje cholestázy by měli být pacienti znovu hospitalizováni.

Nefarmakologická léčba

Pacienti s chronickou virovou hepatitidou dodržují dietu podobnou dietě č. 5.

Léčba drogové závislosti

Podle stávajících mezinárodních a vnitrostátních dohod je pacientům s chronickou virovou hepatitidou předepsána antivirová léčba kvůli viremii a zvýšené aktivitě transamináz. U chronické hepatitidy B se za viremii považuje detekce HBsAg v krevním séru spolu s HBeAg nebo HBV DNA; u chronické hepatitidy D - HBsAg, HDV RNA; u chronické hepatitidy C - HCV RNA; u chronické hepatitidy G - HGV RNA.

Hlavním lékem je interferon-a, který se dětem do 3 let předepisuje výhradně ve formě Viferonu (rektální čípky) a dětem starším 3 let ve formě Viferonu nebo parenterálních forem (reaferon, realdiron atd.) v dávce 3 miliony IU/m2 ^tělesné plochy dítěte denně po dobu 6-12 měsíců. U chronické hepatitidy B, pokud je interferon-a neúčinný, se dětem starším 2 let předepisuje nukleosidový analog lamivudin v denní dávce 2 mg/kg tělesné hmotnosti. Jako hepatoprotektor se po dobu 6 měsíců předepisuje Phosphogliv v kapslích.

Chirurgická léčba

Při stanovení jaterní cirhózy se rozhodne o vhodnosti chirurgické léčby.

Další správa

Děti s chronickou virovou hepatitidou jsou neustále sledovány ambulantně. Po léčbě v nemocnici je nutné kontrolní vyšetření po 1 měsíci a poté každé 3 měsíce po dobu 1 roku. Následně, pokud se stav nezhoršuje, je indikováno dispenzární sledování každých 6 měsíců. V případě potřeby se léčba upraví a předepíší se další vyšetření.

Předpověď

Chronická virová hepatitida je charakterizována dlouhodobou perzistencí viru původce, pravděpodobně v kombinaci s aktivním patologickým procesem. Chronická hepatitida B je charakterizována stálým poklesem aktivity onemocnění po dobu 5-10 let; 10 % pacientů je zbaveno viru v důsledku akumulace protilátek proti povrchovému antigenu (anti-HBS), při stabilní normalizaci aktivity AST a ALT dochází k uzdravení. Cirhóza se vyvíjí v 1-1,5 % případů a dlouhodobá remise s nosičstvím HBsAg se vyskytuje u zbývajících 89 %. Chronická hepatitida D má nepříznivou prognózu - ve 20-25 % případů se proces vyvine v cirhózu jater; k osvobození od patogenu nedochází. Chronická hepatitida C je dlouhodobé, „měkké“ onemocnění, bez ukončení virémie po mnoho let, s periodickým zvýšením aktivity transamináz a velmi výrazným sklonem k fibróze.

Prevence chronické virové hepatitidy

Podle Národního očkovacího kalendáře bylo zahájeno očkování proti hepatitidě B. Děti se očkují v první den života, poté po 3 a 6 měsících. Děti, které nebyly očkovány před dosažením věku 1 roku a nepatří do rizikových skupin, se očkují podle kalendáře „0-1-6 měsíců“. Dospívající ve věku 11-13 let musí být proti hepatitidě B očkováni podle stejného kalendáře. Novorozenci matek s jakoukoli variantou hepatitidy B se očkují od narození podle kalendáře „0-1-2 měsíce“ s revakcinací ve 12 měsících.

Zdravotničtí pracovníci a osoby s rizikem nákazy hepatitidou B jsou široce očkováni. Očkování proti hepatitidě B vede k postupnému snižování míry infekce populace virem hepatitidy B.

Vakcína proti hepatitidě C dosud nebyla vyvinuta, a proto je prevence hepatitidy C založena na prevenci všech možností parenterální (včetně transfuzní) infekce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]