Tvorba jater a žlučových cest během embryogeneze

Játra se svým žlučovodem a žlučníkem se vyvíjejí z jaterního divertiklu ventrálního endodermu primárního středního střeva. Vývoj jater začíná ve 4. týdnu nitroděložního období. Budoucí žlučovody se tvoří z proximální části divertiklu a jaterní paprsky z distální části.

Rychle se množící endodermální buňky lebeční části (pars hepatica) se zavádějí do mezenchymu břišního mezenteria. S růstem jaterního divertikulu tvoří mezotermální listy břišního mezenteria pojivovou tkáňovou kapsli jater s mezoteliálním krytem a interlobulární pojivovou tkání, stejně jako hladké svaly a kostra jaterních vývodů. V 6. týdnu se zviditelní lumeny jaterních trámů - "žlučové kapiláry". V místě soutoku vývodů se rozšiřuje kaudální část primárního vývodu (ductus cystica) a tvoří zárodek žlučníku, který se rychle prodlužuje a nabývá tvaru vaku. Z úzké proximální části této větve divertikulu se vyvíjí vývod močového měchýře, do kterého ústí mnoho jaterních vývodů.

Z oblasti primárního divertiklu mezi místem, kde jaterní vývody vstupují do dvanáctníku, se vyvíjí společný žlučovod (ductus choledochus). Distální, rychle se množící oblasti endodermu se větví podél žlučomezenterických žil raných embryí, prostory mezi jaterními trámy jsou vyplněny labyrintem širokých a nepravidelných kapilár - sinusoidů a množství pojivové tkáně je malé.

Extrémně rozvinutá síť kapilár mezi vlákny jaterních buněk (trámy) určuje strukturu vyvíjejících se jater. Distální části větvících se jaterních buněk se transformují do sekrečních úseků a axiální vlákna buněk slouží jako základ pro systém kanálků, kterými proudí tekutina z tohoto lalůčku směrem ke žlučníku. Vyvíjí se dvojité aferentní krevní zásobení jater, které je nezbytné pro pochopení jejich fyziologických funkcí a klinických syndromů, které vznikají při narušení jejich krevního zásobení.

Proces nitroděložního vývoje jater je u lidského embrya ve věku 4-6 týdnů do značné míry ovlivněn tvorbou alantoidního oběhového systému, který je fylogeneticky pozdější než oběhový systém žloutku.

Alantoidní neboli pupečníkové žíly, pronikající tělem embrya, jsou objímány rostoucími játry. Procházející pupečníkové žíly a cévní síť jater se srůstají a začíná jimi protékat placentární krev. Proto během nitroděložního období játra dostávají krev nejbohatší na kyslík a živiny.

Po regresi žloutkového vaku jsou párové žloutkovo-mezenterické žíly vzájemně propojeny můstky a některé části se vyprázdní, což vede k tvorbě portální (zygosové) žíly. Distální vývody začínají shromažďovat krev z kapilár vyvíjejícího se gastrointestinálního traktu a směřují ji portální žílou do jater.

Charakteristickým rysem krevního oběhu v játrech je to, že krev, která jednou prošla střevními kapilárami, se shromažďuje v portální žíle, podruhé prochází sítí sinusoidních kapilár a teprve poté jaterními žilami, které se nacházejí proximálně od těch částí žloutkovo-mezenterických žil, kde do nich jaterní paprsky vrostly, jde přímo do srdce.

Mezi žlázovou jaterní tkání a cévami tedy existuje úzká vzájemná závislost a propojení. Spolu s portálním systémem se vyvíjí i arteriální systém krevního zásobení, který vychází z kmene celiakie.

U dospělých i embryí (a plodů) se živiny po vstřebání ze střev nejprve dostávají do jater.

Objem krve v portálním a placentárním oběhu je výrazně větší než objem krve přicházející z jaterní tepny.

Hmotnost jater v závislosti na období vývoje lidského plodu (podle V. G. Vlasové a K. A. Dreta, 1970)

Věk, týdny	Počet studií	Hmotnost syrových jater, g
5–6	11	0,058
7–8	16	0,156
9-11	15	0,37
12–14	17	1,52
15–16	15	5.10
17–18 let	15	11,90
19–20	8	18:30
21–23	10	23,90
24–25	10	30,40
26–28	10	39,60
29–31	16	48,80
31–32	16	72,10
40	4	262,00

Zvýšení hmotnosti jater je obzvláště intenzivní v první polovině prenatálního vývoje člověka. Hmotnost jater plodu se zdvojnásobuje nebo ztrojnásobuje každé 2-3 týdny. Během 5-18 týdnů nitroděložního vývoje se hmotnost jater zvětší 205krát, během druhé poloviny tohoto období (18-40 týdnů) se zvětší pouze 22krát.

Během embryonálního vývoje je hmotnost jater v průměru asi 596 tělesné hmotnosti. V raných obdobích (5-15 týdnů) je hmotnost jater 5,1 %, v polovině nitroděložního vývoje (17-25 týdnů) 4,9 a ve druhé polovině (25-33 týdnů) 4,7 %.

Játra jsou při narození jedním z největších orgánů. Zabírají 1/3-1/2 objemu břišní dutiny a jejich hmotnost je 4,4 % tělesné hmotnosti novorozence. Levý lalok jater je při narození velmi masivní, což se vysvětluje zvláštnostmi jeho krevního zásobení. Do 18 měsíců postnatálního vývoje se levý lalok jater zmenšuje. U novorozenců nejsou laloky jater jasně ohraničené. Fibrinózní pouzdro je tenké, jsou zde jemná kolagenní a tenká elastinová vlákna. V ontogenezi rychlost nárůstu hmotnosti jater zaostává za tělesnou hmotností. Hmotnost jater se tak zdvojnásobí za 10-11 měsíců (tělesná hmotnost se ztrojnásobí), ztrojnásobí za 2-3 roky, zvětší se 5krát za 7-8 let, 10krát za 16-17 let a 13krát za 20-30 let (tělesná hmotnost se zvětší 20krát).

Hmotnost jater (g) v závislosti na věku (bez E. Boyda)

Stáří	Chlapci		Dívky
	N	X	N	X
Novorozenci	122	134,3	93	136,5
0–3 měsíce	93	142,7	83	133,3
3–6 měsíců	101	184,7	102	178,2
6–9 mcc	106	237,8	87	238,1
9–12 měsíců	69	293,1	88	267,2
1–2 roky	186	342,5	164	322.1
2–3 roky	114	458,8	105	428,9
3–4 roky	78	530,6	68	490,7
4–5 let	62	566,6	32	559,0
5–6 let	36	591,8	36	59 U
6–7 let	22	660,7	29	603,5
7–8 let	29	691,3	20	682,5
8-9 let	20	808,0	13	732,5
9–10 let	21	804.2	16	862,5
10–11 let	27	931,4	11	904,6
11–12 let	17	901,8	8	840,4
12–13 let	12	986,6	9	1048.1
13–14 let	15	1103	15	997,7
14–15 let	16	1L66	13	1209

Brániční povrch jater novorozence je konvexní, levý lalok jater je stejně velký jako pravý nebo větší. Spodní okraj jater je konvexní, pod jeho levým lalokem se nachází sestupný tračník. Horní okraj jater podél pravé střední klíční čáry je ve výši 5. žebra a podél levé - ve výši 6. žebra. Levý lalok jater kříží žeberní oblouk podél levé střední klíční čáry. U dítěte ve věku 3-4 měsíců je průsečík žeberního oblouku s levým lalokem jater v důsledku zmenšení jeho velikosti již na parasternální čáře. U novorozenců vyčnívá spodní okraj jater podél pravé střední klíční čáry zpod žeberního oblouku o 2,5-4,0 cm a podél přední střední čáry - 3,5-4,0 cm pod xiphoidní výběžek. Někdy spodní okraj jater dosahuje křídla pravé kyčelní kosti. U dětí ve věku 3-7 let se spodní okraj jater nachází pod žeberním obloukem o 1,5-2,0 cm (podél střední klíční linie). Po 7 letech se spodní okraj jater zpod žeberního oblouku již nevysunuje. Pod játry se nachází pouze žaludek: od této doby se jeho skeletotopie téměř neliší od skeletotopie dospělého. U dětí jsou játra velmi pohyblivá a jejich poloha se snadno mění se změnou polohy těla.

U dětí prvních 5-7 let života vyčnívá spodní okraj jater vždy zpod pravého hypochondria a je snadno nahmatatelný. Obvykle u dítěte prvních 3 let života vyčnívá 2-3 cm zpod okraje žeberního oblouku podél střední klíční linie. Od 7 let se spodní okraj nehmatá a podél střední linie by neměl přesahovat horní třetinu vzdálenosti od pupku k xiphoidnímu výběžku.

Tvorba jaterních lalůčků probíhá v embryonálním období vývoje, ale jejich konečná diferenciace je dokončena do konce prvního měsíce života. U dětí při narození má asi 1,5 % hepatocytů 2 jádra, zatímco u dospělých - 8 %.

Žlučník u novorozenců je obvykle skryt játry, což ztěžuje jeho palpaci a činí jeho rentgenový obraz nejasným. Má válcovitý nebo hruškovitý tvar, méně častý je vřetenovitý nebo esovitý tvar. Druhý je způsoben neobvyklým umístěním jaterní tepny. S věkem se velikost žlučníku zvětšuje.

U dětí starších 7 let se projekce žlučníku nachází v průsečíku vnějšího okraje pravého přímého břišního svalu s žeberním obloukem a laterálně (v poloze vleže na zádech). Někdy se k určení polohy žlučníku používá linie spojující pupek s vrcholem pravé axilární jamky. Průsečík této linie s žeberním obloukem odpovídá poloze fundu žlučníku.

Střední rovina těla novorozence svírá s rovinou žlučníku ostrý úhel, zatímco u dospělého leží rovnoběžně. Délka žlučovodu se u novorozenců značně liší a obvykle je delší než žlučovod. Žlučovod, který se slévá se společným jaterním vývodem v úrovni krčku žlučníku, tvoří žlučovod. Délka žlučovodu je i u novorozenců velmi variabilní (5-18 mm). S věkem se prodlužuje.

Průměrné velikosti žlučníku u dětí (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

Stáří	Délka, cm	Šířka u základny, cm	Šířka krku, cm	Objem, ml
Novorozený	3,40	1,08	0,68	-
1–5 mcc	4,00	1,02	0,85	3.20
6–12 měsíců	5,05	1,33	1,00	1
1–3 roky	5,00	1,60	1,07	8,50
4–6 let	6,90	1,79	1.11	-
7–9 let	7.40	1,90	1,30	33,60
10–12 let	7,70	3,70	1,40
Dospělí	-	-	-	1-2 ml na 1 kg tělesné hmotnosti

Vylučování žluči začíná již v nitroděložním období vývoje. V postnatálním období, v souvislosti s přechodem na enterální výživu, dochází k významným změnám v množství žluči a jejím složení.

Během první poloviny roku dítě přijímá převážně tučnou stravu (asi 50 % energetické hodnoty mateřského mléka je pokryto tukem), poměrně často se vyskytuje steatorea, která se spolu s omezenou lipázovou aktivitou slinivky břišní do značné míry vysvětluje nedostatkem žlučových solí tvořených hepatocyty. Aktivita tvorby žluči je obzvláště nízká u předčasně narozených dětí. U dětí na konci prvního roku života tvoří asi 10–30 % tvorby žluči. Tento nedostatek je do jisté míry kompenzován dobrou emulgací mléčného tuku. Rozšíření sortimentu potravin po zavedení příkrmů a poté při přechodu na běžnou stravu klade zvýšené nároky na funkci tvorby žluči.

Žluč u novorozenců (do 8 týdnů) obsahuje 75-80 % vody (u dospělých - 65-70 %); více bílkovin, tuků a glykogenu než u dospělých. Teprve s věkem se zvyšuje obsah hustých látek. Sekret hepatocytů je zlatavá tekutina, izotonická s krevní plazmou (pH 7,3-8,0). Obsahuje žlučové kyseliny (hlavně cholovou, méně chenodeoxycholovou), žlučová barviva, cholesterol, anorganické soli, mýdla, mastné kyseliny, neutrální tuky, lecitin, močovinu, vitamíny A, BC a některé enzymy v malém množství (amyláza, fosfatáza, proteáza, kataláza, oxidáza). pH žluči žlučníku obvykle klesá na 6,5 oproti 7,3-8,0 jaterní žluči. Konečná tvorba složení žluči je dokončena ve žlučovodech, kde se z primární žluči reabsorbuje obzvláště velké množství (až 90 %) vody a reabsorbují se také ionty Mg, Cl a HCO3, ale v relativně menším množství, což vede ke zvýšení koncentrace mnoha organických složek žluči.

Koncentrace žlučových kyselin v jaterní žluči u dětí v prvním roce života je vysoká, poté do 10 let věku klesá a u dospělých opět stoupá. Tato změna koncentrace žlučových kyselin vysvětluje rozvoj subhepatální cholestázy (syndromu zahušťování žluči) u dětí v novorozeneckém období.

Novorozenci mají navíc změněný poměr glycin/taurin ve srovnání s dětmi školního věku a dospělými, u kterých převládá kyselina glykocholová. U malých dětí nelze kyselinu deoxycholovou ve žluči vždy detekovat.

Vysoký obsah kyseliny taurocholové, která má výrazné baktericidní vlastnosti, vysvětluje relativně vzácný vývoj bakteriálního zánětu žlučových cest u dětí v prvním roce života.

Přestože jsou játra při narození relativně velká, jsou funkčně nezralá. Sekrece žlučových kyselin, které hrají důležitou roli v procesu trávení, je malá, což je pravděpodobně častou příčinou steatorrhey (v koprogramu je detekováno velké množství mastných kyselin, mýdla a neutrálního tuku) v důsledku nedostatečné aktivace pankreatické lipázy. S věkem se tvorba žlučových kyselin zvyšuje se zvyšujícím se poměrem glycinu k taurinu v důsledku druhého jmenovaného; zároveň mají játra dítěte v prvních měsících života (zejména do 3 měsíců) větší „glykogenovou kapacitu“ než játra dospělých.

Obsah žlučových kyselin v duodenálním obsahu u dětí (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

Stáří	Obsah žlučových kyselin, mg-eq/l		Poměr glycinu a taurinu		Poměr kyselé cholové/chenodeoxycholové/desoxycholové kyseliny
	Průměrný	Limity kmitů	Průměrný	Meze fluktuací
Jaterní žluč
1–4 dny	10,7	4,6–26,7	0,47	0,21–0,86	2,5:1:-
5–7 dní	11.3	2,0–29,2	0,95	0,34–2,30	2,5:1:-
7–12 měsíců	8,8	2,2–19,7	2.4	1,4–3,1	1,1:1:-
4–10 let	3.4	2,4–5,2	1,7	1,3–2,4	2,0–1:0,9
20 let	8.1	2,8–20,0	3.1	1,9–5,0	1,2:1:0,6
Žlučník
20 let	121	31,5–222	3.0	1,0–6,6	1:1:0,5

Funkční rezervy jater také vykazují výrazné změny související s věkem. V prenatálním období se tvoří hlavní enzymatické systémy. Zajišťují adekvátní metabolismus různých látek. Do narození však ne všechny enzymatické systémy jsou dostatečně zralé. Dozrávají teprve v postnatálním období a existuje výrazná heterogenita aktivity enzymatických systémů. Zvláště se liší načasování jejich zrání. Současně existuje jasná závislost na povaze krmení. Dědičně naprogramovaný mechanismus zrání enzymatických systémů zajišťuje optimální průběh metabolických procesů během přirozeného krmení. Umělé krmení stimuluje jejich dřívější vývoj a zároveň vznikají výraznější disproporce v tomto druhém.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]