Artroskopie kyčelního kloubu

Artroskopie kyčelního kloubu se provádí v endotracheální anestezii. Pacient leží na operačním stole na zdravé straně.

Trakční systém se nastavuje pomocí speciálních přídavných podpěr. Operovaný kloub je v extenční a neutrální rotační poloze, s dolní končetinou abdukovanou o 25°. Kloubní štěrbina je natažena na 10-15 mm. Pro sledování natažení kloubní štěrbiny se po aplikaci trakčního systému na operačním sále provádí rentgen kyčelního kloubu v přímé projekci. Pokud na kontrolním rentgenu není kloubní štěrbina dostatečně natažena, pokračuje se v distrakci a rentgen kloubu se opakuje.

Před artroskopií se nanesou vnější orientační body a vyznačí se projekce navrhovaných přístupů. Vyznačení kloubu je nezbytné pro lepší orientaci chirurga během operace. Po přípravě operačního pole se na kůži nanesou vnější orientační body: vyznačí se kontury velkého trochanteru stehenní kosti, spina kyčelní přední horní a horní okraj pubického skloubení. Stanoví se pulzace stehenní tepny a vyznačí se projekce stehenního cévno-nervového svazku. Vyznačí se také místa standardních přístupů ke kloubu.

Anterolaterálním přístupem kolmým k povrchu stehna ve směru hlavice stehenní kosti se do kloubní dutiny vstříkne pomocí injekční stříkačky a dlouhé spinální injekční jehly 30-40 ml fyziologického roztoku s adrenalinem (ředěného 1:1000), což přispívá k dalšímu rozšíření intraartikulárního prostoru. Pokud je zákrok proveden správně, po vyjmutí stříkačky vstříknutá tekutina vytéká pod tlakem jehlou umístěnou v kloubní dutině. Po vyjmutí jehly se v místě jejího vstupu skalpelem provede punkční řez v kůži o délce asi 5 cm. Do kloubu se zavede tupý trokar umístěný v těle artroskopu. Prochází přímo nad velkým trochanterem podél vnějšího povrchu hlavice stehenní kosti pod laterální částí rtu acetabula. Vzhledem k normální anteverzi krčku stehenní kosti, při neutrální rotaci kyčelního kloubu, prochází blok trokaru rovnoběžně s anterolaterálním okrajem acetabula. Jak blok po perforaci pouzdra postupuje do kloubu, konec trokaru se mírně zvedne, aby se zabránilo poškození kloubní plochy hlavice stehenní kosti. Trokar se vyjme a do těla trokaru se zavede 30stupňový artroskop o průměru 4,2 mm. Připojí se artroskopická kamera a světlovod, stejně jako irigační systém. Je vhodnější použít přívodní a odtokový irigační systém s válečkovým čerpadlem, který umožňuje monitorování a udržování optimálního nitrokloubního tlaku na konstantní úrovni (100-150 mm H2O).

Po zavedení artroskopu do kloubní dutiny se provede přední přístup. V jeho projekci se skalpelem provede punkční řez v kůži a pod artroskopickou kontrolou (pro tento účel je lepší použít 70stupňový artroskop) se do kloubu zavede trokar rotačními a translačními pohyby v artroskopickém těle směrem ke středové linii těla pod úhlem 45" k frontální rovině (v kraniálním směru) a 30° k sagitální rovině (v mediálním směru). Podobným způsobem se provede posterolaterální přístup, k jehož tělu je připojena hadička pro přívod tekutiny. Po vytvoření všech tří přístupů se dutina kyčelního kloubu vyšetří třemi vyměnitelnými tělísky s použitím 30stupňové a 70stupňové optiky. S pomocí 70stupňového artroskopu je vhodné vyšetřit trubici acetabula, periferní část dna acetabula a hlavici stehenní kosti, jakož i hluboké kapsy acetabula a kruhového vazu. Při použití 30stupňové optiky je zajištěna lepší vizualizace centrálních částí acetabula a... hlavice stehenní kosti, stejně jako horní část acetabula.

Revize dutiny kyčelního kloubu začíná vyšetřením acetabula a tukového polštáře v něm umístěného, obklopeného semilunární chrupavkou.

Jak se artroskop zavádí dopředu do acetabula, vizualizuje se vaz hlavice stehenní kosti; lze také pozorovat příčný vaz, ale ne ve všech případech, protože jeho vlákna jsou často propletena s kloubním pouzdrem. Otáčením artroskopu ve směru hodinových ručiček se vyšetřuje přední okraj acetabulárního labra a iliofemorální vaz, který se z něj rozprostírá (Bigelowův Y-vaz); těsně přiléhá k přední části kloubního pouzdra nad horní částí krčku stehenní kosti. Pokračováním v otáčení artroskopu a jeho mírným zatažením dozadu se vyšetřuje střední horní část lunátní plochy a acetabulární rty. Jak se artroskop postupuje dopředu podél kloubního prostoru, stává se viditelnou zadní část acetabulárního labra a ischiofemorální vaz, který je od něj oddělen štěrbinou.

Někdy je v zadní oblasti možné pomocí posterolaterálního přístupu a 70stupňové optiky vizualizovat Weitbrechtův vaz, který probíhá od kloubního pouzdra k hlavici a posterosuperiorální části krčku stehenní kosti ve formě zploštělého provazce.

Posunutím artroskopu dále dolů, posouváním po krčku stehenní kosti, se vyšetřuje zona orbicularis - kruhový prstenec, který tvoří hřeben kolem krčku stehenní kosti.

Jeho vlákna se nepřipojují ke kosti a při vnitřní rotaci kyčle se napínají. Jejich těsné napětí kolem krčku stehenní kosti může být zaměněno za acetabulární labrum. Aby se tomu zabránilo, musí být kyčel umístěna do zevní rotace, což umožňuje uvolnění vláken zona orbicularis a jejich oddálení od krčku stehenní kosti. Jak se vlákna arbicularis uvolňují, zpod nich vyčnívají synoviální klky, které je jasně odlišují od acetabulárního labra.

Asistent chirurga pomocí střídavé zevní a vnitřní rotace kyčle uvede hlavici stehenní kosti do potřebné polohy, aby zajistil lepší vizualizaci všech částí kloubu a kloubní plochy hlavice stehenní kosti.

Vzhledem k tomu, že měkké tkáně kloubu, jeho svaly a kloubní a vazivový aparát byly předem nataženy a uvolněny, není od asistenta vyžadováno žádné zvláštní úsilí k protažení kloubu.

Při provádění chirurgické fáze artroskopie kyčle se používají artroskopické nástroje o průměru 2 až 3,5 mm a také shaver s průměrem trysky 2,4 mm k odstranění intraartikulárních tělísek, excizi srůstů a ošetření oblastí poškozené chrupavky.

Na konci artroskopie, po revizi a sanaci dutiny kyčelního kloubu, se z kloubní dutiny odsá zbývající tekutina a aplikuje se 0,25% roztok bupivakainu + epinefrinu v množství 10-15 ml, závitové tyče se odstraní. Na oblast artroskopického přístupu se aplikují stehy, které se odstraní po 5-7 dnech, a aseptické obvazy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikace a kontraindikace pro artroskopii kyčle

Indikace pro diagnostickou a terapeutickou artroskopii: přítomnost intraartikulárních tělísek, poškození acetabulárního labra, osteoartróza, poškození kloubní chrupavky, avaskulární nekróza hlavice stehenní kosti, ruptura kruhového vazu, chronická synovitida, instabilita kloubu, septická artritida, stav po předchozí endoprotéze kyčelního kloubu, anamnéza chirurgických zákroků na kyčelním kloubu.

Nejtypičtější kontraindikací k provedení artroskopie je ankylóza kyčelního kloubu. U této patologie není možné rozšířit intraartikulární prostor, což vytváří překážku pro zavedení nástrojů do kloubní dutiny. Významné poruchy normální anatomie kosti nebo okolních měkkých tkání v důsledku předchozího traumatu nebo chirurgického zákroku také vylučují možnost provedení artroskopie.

Těžká obezita je relativní kontraindikací artroskopie kyčle. Při extrémní hustotě měkkých tkání může být i s dlouhými nástroji nemožné dosáhnout kloubní dutiny.

Nemoci, které se projevují destrukcí kyčelního kloubu, jsou také považovány za kontraindikaci artroskopie.

Možné komplikace během artroskopie kyčle a bezpečnostní opatření

• Intraartikulární infekce (hnisavá artroskopická rána, koxitida, sepse ).
• Během operace je nutné přísně dodržovat pravidla asepse a antisepse, aby se zabránilo vzniku hnisání v pooperačním období.
• V předoperačním a časném pooperačním období mohou být předepsána širokospektrá antibiotika.
• Poškození kloubní chrupavky během zavádění artroskopických nástrojů.
• Aby se předešlo této komplikaci, je nutné zavádět nástroje do dutiny kyčelního kloubu bez náhlých pohybů a úsilí.
• Syndrom dočasné bolesti.
• K úlevě od bolesti v časném pooperačním období (první den) se předepisují narkotická analgetika.
• Následně jsou pacientům předepsány nesteroidní protizánětlivé léky po dobu 5-7 dnů.
• Během artroskopie existuje riziko zlomení artroskopického instrumentária, což vede k nutnosti odstranit cizí těleso z kloubní dutiny.
• Aby se této komplikaci zabránilo, je nutné zajistit dostatečné natažení kloubní štěrbiny – až 10–15 mm.
• Pokud v důsledku zlomeniny vznikne v kloubu volné cizí těleso, je velmi důležité zachovat polohu kloubu beze změny, aby se zlomený fragment neztratil z dohledu a aby bylo možné jej co nejrychleji uchopit a odstranit svorkou.
• Trakční poranění cévno-nervového svazku a kapsulárně-vazivového aparátu.
• Aby se této komplikaci předešlo, je nutné se vyvarovat násilné distrakce. Před operací leží pacient 15–20 minut na operačním stole s minimální distrakční silou.
• Extravazace tekutiny.
• Aby se zabránilo vniknutí proplachovací tekutiny do podkožní tkáně, je nutné dodržovat následující pravidla:
  • Nedovolte, aby tlak v proplachovacím systému vzrostl nad normální úroveň;
  • Pokud konec artroskopu náhodně opustí kloubní dutinu, uzavřete přívod tekutiny do proplachovacího systému.

Pooperační rehabilitace pacientů po artroskopii kyčelního kloubu

V časném pooperačním období je důležité poskytnout pacientovi dostatečnou úlevu od bolesti. Intenzita bolesti závisí na specifické patologii a rozsahu chirurgického zákroku provedeného během artroskopie kyčle. Například po odstranění volných nitrokloubních tělísek pacient po operaci prakticky necítí bolest a diskomfort po operaci je mnohem menší než před ní. Naopak po abrazivní artroplastice pro poškození chrupavky pacient pociťuje intenzivnější bolest bezprostředně po operaci. První den po operaci se úleva od bolesti poskytuje narkotickými analgetiky a poté se pacientům předepisují nesteroidní protizánětlivé léky po dobu 5-7 dnů (ketoprofen 100 mg 2-3krát denně).

Ihned po artroskopické operaci se na oblast kyčelního kloubu přiloží ledový obklad. Snaha těla uchovat teplo zúžením povrchových kožních cév vede ke snížené propustnosti kapilár a sníženému krvácení. To mění biologickou reakci tkání na poranění, snižuje zánět, otok a bolest. Led se používá po dobu 15–20 minut každé 3 hodiny po dobu prvních 24 hodin a někdy i po dobu 2–3 dnů.

Obvazy se mění následující den po operaci. Obvazy se mění obden. Stehy se odstraňují 7 dní po operaci. V časném pooperačním období je pacientům dovoleno sedět. Je to dáno tím, že při ohnutí kyčelního kloubu se jeho pouzdro uvolňuje, takže se pacienti cítí pohodlněji vsedě. V prvních 2 dnech po operaci se doporučuje vstávat pomocí berlí, ale bez zatěžování operované končetiny. Funkční rehabilitační léčba začíná 2. den po operaci. Rehabilitační program je pro každého pacienta individuální, závisí na patologii a rozsahu chirurgického zákroku.