Endoprotetika kloubů

Kloubní endoprotéza je považována za jednu z nejúčinnějších metod chirurgické léčby pacientů s revmatologickými onemocněními. Tato operace se stala nedílnou součástí rehabilitační léčby pacientů s revmatickou patologií a poruchami pohybového aparátu, protože nejen zmírňuje bolest, ale také obnovuje funkční aktivitu a zlepšuje kvalitu života.

Relevance této metody chirurgické léčby je dána četností a povahou poškození kloubů. U více než 60 % pacientů s revmatickými onemocněními jsou do procesu zapojeny klouby dolních končetin. Klinické nebo radiografické příznaky poškození kyčelního kloubu jsou zjištěny u 36 % pacientů s revmatoidní artritidou a průměrný věk pacientů v době operace je 42 let. Kloubní endoprotéza je také nutná u 5–10 % pacientů se systémovým lupus erythematodes v případě aseptické nekrózy hlavice stehenní kosti, nejčastěji bilaterální. Tento proces se obvykle vyskytuje v mladém věku, je doprovázen silnou bolestí, omezeným pohybem a sníženou funkční aktivitou.

V USA je juvenilní revmatoidní artritida každoročně diagnostikována u 100 tisíc dětí a kyčelní kloub je podle různých autorů postižen u 30–60 % těchto pacientů. Snížení funkční aktivity, ke kterému dochází u této patologie, vede k závažným psychoemočním problémům u dětí a dospívajících v důsledku jejich nucené izolace a závislosti na vnější pomoci.

V tomto ohledu zaujímají revmatoidní artritida, juvenilní chronická artritida, systémový lupus erythematodes (SLE) a ankylozující spondylitida přední místo mezi indikacemi pro endoprotézu kloubů.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikace postupu

Účelem kloubní endoprotézy je obnovit funkce postižené končetiny. Toho je dosaženo odstraněním bolesti a zvýšením rozsahu pohybu. Obnovením funkčního stavu pacienta je naplněn hlavní účel kloubní endoprotézy – zlepšení kvality života. To je obzvláště důležité u pacientů s revmatoidní artritidou, systémovým lupusem erythrose (SLE) a juvenilní chronickou artritidou, jelikož většina z nich jsou mladí lidé v produktivním věku, pro které je návrat k plnohodnotnému aktivnímu životu klíčem k úspěšné léčbě.

Při určování indikací a kontraindikací pro operaci náhrady kloubů je nutné posoudit následující faktory:

• intenzita bolesti kloubů:
• stupeň závažnosti funkčních poruch;
• změny v datech rentgenového vyšetření;
• informace o pacientovi (věk, pohlaví, povaha předchozí chirurgické léčby, somatický stav).

Při určování léčebné taktiky má rozhodující význam stádium patologického procesu. Hlavním klinickým příznakem poškození kloubních ploch je intenzita bolesti. V tomto případě je bolest doprovázena odpovídajícími funkčními poruchami a radiografickými příznaky, které jsou nejvýraznější v konečných stádiích onemocnění. Při vyšetření pacientů se často zjistí nesoulad mezi klinickým obrazem a závažností radiografických změn. V tomto případě je mnohem obtížnější zdůvodnit potřebu chirurgického zákroku. V této situaci je hlavním kritériem pro určení indikací k kloubní endoprotéze intenzita bolesti. U revmatoidní artritidy však zvýšená bolest může naznačovat exacerbaci onemocnění. To vše vyžaduje komplexní vyšetření pacientů na specializovaném oddělení a chirurgický zákrok by měl být proveden ve fázi remise.

Zhoršená funkce končetin v důsledku poškození kloubních ploch je spolu se závažností bolesti považována za jednu z hlavních indikací pro endoprotézu kloubů. V tomto ohledu jsou důležité kvantitativní systémy hodnocení, které umožňují prezentovat změny v bodech.

Jedním z nejběžnějších systémů pro hodnocení funkcí kyčelních struktur je Harrisův systém hodnocení. Pokud je skóre nižší než 70, je indikována náhrada kyčelního kloubu endoprotézou.

Nejběžnějším systémem pro posouzení stavu kolene je systém popsaný Insallem, který zahrnuje charakteristiku syndromu bolesti a parametry chůze. Dále se hodnotí funkce nejvíce postižených kloubních ploch a stupeň deformace končetiny. Je třeba poznamenat, že tyto metody umožňují nejen posoudit funkce před operací, ale také výsledky kloubní endoprotézy v časném a pozdním pooperačním období, jakož i dynamiku zotavení a stabilizace muskuloskeletální funkce.

Kromě výše uvedeného existují i další přístupy a metody, které umožňují kvantitativní posouzení stavu pohybového aparátu. V tomto ohledu je vhodné použít několik přístupů k získání komplexnějšího posouzení funkcí.

V současné době se věk pacienta nepovažuje za kritérium určující možnost endoprotézy kloubu. Důležitější je posouzení somatického stavu pacienta, jeho aktivity, životního stylu, potřeb a touhy vést aktivní život.

Lze tedy identifikovat následující indikace pro kloubní endoprotézu.

• Syndrom silné bolesti se zhoršenou funkcí končetin, když je konzervativní léčba neúčinná a jsou zjištěny radiologické změny.
• Osteoartritida III-IV rentgenového stádia.
• Poškození kyčle nebo kolena u revmatoidní artritidy, juvenilní chronické artritidy, AS a dalších revmatických onemocnění s radiologicky detekovatelnými změnami destruktivními pro kost.
• Aseptická nekróza hlavice stehenní kosti s progresí deformity hlavice.
• Aseptická nekróza kondylů holenní nebo stehenní kosti s progresivní valgózní nebo varózní deformitou končetiny.
• Změny kyčelního kloubu s rentgenovými známkami protruze dna acetabula.
• Klinicky zjištěné zkrácení končetiny na straně postižených kloubních ploch v kombinaci s radiografickými změnami.
• Kontraktura způsobená radiologicky detekovatelnými změnami destruktivními pro kost.
• Vláknitá a kostní ankylóza.
• Posttraumatické změny, které způsobují narušení podpůrné funkce a rozvoj syndromu bolesti.

Indikace pro endoprotézu metakarpofalangeálních kloubů jsou:

• bolest kloubů, která nereaguje na konzervativní léčbu;
• deformace v metakarpofalangeálním kloubu:
• subluxace nebo dislokace proximálních falangů;
• ulnární odchylka, která přetrvává během aktivní extenze;
• detekce destrukce druhého nebo vyššího stupně podle Larsena během radiologického vyšetření;
• tvorba kontraktury nebo ankylózy ve funkčně nevýhodné poloze;
• funkčně nevýhodný oblouk pohybu;
• neuspokojivý vzhled štětce.

Příprava

Během předoperační přípravy a pooperační péče o pacienty s revmatologickými onemocněními se ortopedi potýkají s řadou problémů souvisejících s:

• systémové projevy základního onemocnění;
• užívání DMARD;
• anesteziologické obtíže;
• technické potíže:
• souběžná osteoporóza;
• současné poškození mnoha kloubních povrchů.

Jedním ze systémových projevů revmatických onemocnění je anémie. Ani dlouhodobá léčba v předoperačním období někdy nepřináší hmatatelné výsledky. Nezbytnou podmínkou pro kloubní endoprotézu je transfuze dostatečného množství plazmy a červených krvinek během operace a po ní, stejně jako reinfuze vlastní krve.

Kardiovaskulární poruchy jsou častější u pacientů s revmatoidní artritidou než u pacientů s osteoartrózou. Proto je u revmatoidní artritidy nutné důkladnější vyšetření kardiovaskulárního systému k určení chirurgického rizika a provedení adekvátní předoperační přípravy.

Při plánování chirurgického zákroku je nutné vzít v úvahu léky, které pacient užívá. Neexistují přesvědčivé údaje o negativním vlivu DMARD, jako je methotrexát, leflunomid, inhibitory TNF-a, na průběh pooperačního období. Vzhledem k toxicitě těchto léků a také ke snížení rizika infekčních komplikací se však ve většině případů vysazují 1 týden před operací a po celou dobu hojení rány.

Při dlouhodobém užívání glukokortikosteroidů je pozorována atrofie kůry nadledvin, proto je třeba u těchto pacientů pečlivě sledovat během operace a v časném pooperačním období. V případě potřeby se provádí pulzní terapie.

Obtíže s anestezií jsou spojeny se zvláštnostmi průběhu revmatologických onemocnění. Například u juvenilní revmatoidní artritidy může poškození temporomandibulárních kloubů v kombinaci s mikrognatií významně komplikovat intubaci a bránit obnovení dýchání po intubaci. Krční páteř je postižena u 30–40 % případů revmatoidní artritidy. Obvykle je proces asymptomatický, ale vzhledem k rigiditě krční páteře se často vyskytují potíže s intubací. U pacientů s nestabilitou C1-C2 existuje riziko poškození dýchacího centra při manipulacích s krkem během intubace. Potíže s prováděním spinální anestezie mohou vzniknout v důsledku poškození páteře, osifikace obratlových vazů, například u pacientů s ankylozující spondylitidou.

Vzhledem k mnohočetným lézím kloubních ploch u revmatologických onemocnění je důkladné vyšetření pohybového aparátu a funkčního stavu považováno za velmi důležité, aby se zjistila schopnost pacienta používat v pooperačním období dodatečnou oporu. V případě lézí ramenních, loketních nebo zápěstních kloubů mohou mít pacienti problémy s používáním berlí. V takových případech je často nutné nejprve provést operace na kloubech horních končetin. Velké kloubní plochy horních končetin, jako je rameno a loket, jsou méně často vybaveny protézami. V případě bolesti ramenních kloubů je nutné bolest co nejvíce eliminovat, aby pacient mohl používat dodatečnou oporu.

U pacientů s mnohočetnými lézemi pohybového aparátu dochází obvykle k výrazné atrofii svalů horních a dolních končetin, a to jak v důsledku samotného patologického procesu, tak i v důsledku omezené pohyblivosti a adynamie. Do patologického procesu jsou navíc často zapojeny i měkké tkáně obklopující kloub. Poškození periartikulárních tkání znamená, že pohyblivost a rozsah pohybu dosažený v operovaném kloubu jsou často menší, než by se u tohoto typu chirurgické léčby očekávalo. Zapojení mnoha kloubních povrchů do procesu často vede k rozvoji kontraktur, subluxací a ztuhlosti, což komplikuje provádění restorativní funkční léčby. V tomto ohledu je velmi důležitá účast zkušeného fyzioterapeuta na rehabilitaci.

Vyhodnocení rentgenových snímků je považováno za nezbytnou fázi předoperačního plánování. Na základě rentgenových snímků kloubních elementů se volí typ endoprotézy, určuje se velikost jejích elementů a plánují se fáze chirurgického zákroku. Kromě toho rentgenové vyšetření spolu s dalšími metodami umožňuje určit indikace pro cementovanou nebo bezcementovou kloubní endoprotézu. Při hodnocení rentgenových snímků kyčelního kloubu se bere v úvahu tvar stehenní kosti, medulárního kanálu stehenní kosti, acetabula, stupeň protruze dna acetabula, závažnost dysplazie elementů kloubních ploch a u rentgenových snímků kolene - vztah jeho elementů, stupeň destrukce kostí kondylů, závažnost deformace.

Technika výměna kloubu

Náhrada kyčelního kloubu

Pro chirurgický zákrok může být pacient uložen na zádech nebo na boku. Chirurgické přístupy se liší, ale nejčastěji používané a považované za nejtypičtější jsou předozevnější a zadní přístupy. V prvním případě může být chirurgický zákrok proveden s pacientem v poloze na zádech nebo na boku. Při použití zadního přístupu je pacient uložen na boku.

Během operace je nutná pečlivá hemostáza vzhledem k anémii jako systémovému projevu základního onemocnění, stejně jako k nežádoucímu provádění krevních transfuzí u těchto pacientů.

Důležitou fází operace je zkušební repozice kyčle a montáž endoprotézy. V tomto případě se kontroluje shoda všech prvků endoprotézy, jejich stabilita, správnost anatomické orientace prvků vůči sobě navzájem a vůči osám těla, jakož i rozsah pohybu, a provádí se dislokační test. Teprve poté se provádí finální instalace femorální komponenty a hlavice endoprotézy.

Endoprotéza kolenního kloubu

Kloubní endoprotézy se provádějí pneumatickým škrtidlem na kyčli. Používá se parapatelární přístup (zevní, častěji vnitřní). Důležitou fází operace je odstranění patologicky změněné synoviální membrány, která podporuje zánět v kloubních plochách a rozvoj destrukce kosti. Zachovaná patologická synoviální tkáň může způsobit rozvoj aseptické nestability endoprotézové komponenty.

Technika instalace resekčních šablon, následný výběr potřebných komponent endoprotézy a jejich umístění jsou pro tuto operaci považovány za typické. Rozdíly jsou dány konstrukčními vlastnostmi různých modelů a typů endoprotéz.

Během endoprotézy kloubu je velmi důležité dosáhnout rovnováhy vazivového aparátu kolene. Valgózní deformita, která se vyvíjí u revmatoidní artritidy, vede k insuficienci vnitřního vazivového komplexu kolene. V tomto ohledu je pro dosažení dobrého výsledku během operace nutné posoudit stav vazivového aparátu a plně jej vyvážit.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Endoprotéza metakarpofalangeálních kloubů

Při provádění endoprotézy kloubů většina pacientů používá transverzální přístup v projekci hlavic metakarpálních kostí. Zároveň nejdůležitější při operaci endoprotézy metakarpofalangeálních kloubů není samotné umístění implantátů, ale komplex intervencí na měkkých tkáních obklopujících kloub. Pro odstranění synovitidy je nutné bezpodmínečně provést synovektomii.

Dále je třeba posoudit integritu chrupavky a v případě endoprotézy kloubu je třeba izolovat proximální falangu. V některých případech může mít její dorzální kortex defekt, což je třeba vzít v úvahu při resekci hlavice. Obvykle není resekce báze falang nutná. Při tvorbě kanálků je důležité si uvědomit, že kanál falangy se tvoří jako první, protože její medulární kanál je menší než metakarpální kanál. To platí pro metakarpofalangeální klouby II, III a V.

Je také nutné odříznout ulnární části dorzálních interosseálních svalů s přilehlými vazy. V metakarpofalangeálním kloubu II to může způsobit rotaci prstu, takže pokud lze korekci ulnární deviace provést bez tohoto zákroku, je třeba se odříznutí těchto svalů vyhnout. Taková manipulace se provádí nejen při endoprotéze kloubu, ale i při synovektomii, poté (vzhledem k časové rezervě) je možné tyto šlachy přenést na radiální stranu přilehlého prstu. Vzhledem k tomu, že deformace je způsobena i ulnární dislokací extenzorových šlach, provádí se jejich radializace jakoukoli metodou dostupnou chirurgovi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Provozní charakteristiky

K posouzení účinnosti kloubní endoprotézy se používají jak instrumentální diagnostické metody (zejména rentgenografie), tak i četné škály a dotazníky. Rentgenové snímky lze použít k posouzení dynamiky stability endoprotézy, správnosti umístění jejích prvků, stupně jejich migrace, vzhledu a závažnosti osteolýzy. Intenzitu bolesti hodnotí jak samotný pacient pomocí vizuální analogové stupnice, tak i lékař při kontrole funkce operovaného kloubu, možnosti zatížení operované končetiny, potřeby dodatečné opory, při chůzi do schodů a na dlouhé vzdálenosti. Pouze s přihlédnutím k souboru faktorů lze objektivně posoudit účinnost operace.

Po endoprotéze kloubů u pacientů s revmatologickými onemocněními mnoho výzkumníků zaznamenává dobré vzdálené výsledky: zvýšenou funkční aktivitu a snížení bolesti. Bylo prokázáno, že 10 let po endoprotéze kloubů většina pacientů nepociťovala bolest nebo byla bolest nevýznamná. Předpokládá se však, že bolest u pacientů s revmatickými onemocněními je nejproměnlivějším příznakem a obnovení funkční aktivity je výrazně horší než u pacientů s jinými patologií, což je dáno polyartikulární povahou léze a systémovou povahou revmatologického onemocnění. V této situaci není vždy možné objektivně posoudit funkční stav jednoho konkrétního kloubu.

Faktory ovlivňující účinnost operace náhrady kloubů

Účinnost náhrady kloubu je určena mnoha faktory, jako například:

• somatický stav pacienta:
• aktivita onemocnění a závažnost systémových poruch;
• počet postižených kloubních povrchů;
• stádia poškození operovaného kloubu, stupeň jeho destrukce a závažnost změn v periartikulárních tkáních;
• předoperační plánování a výběr endoprotézy;
• individuálně zvolený adekvátní rehabilitační program; kvalifikace zdravotnického personálu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Alternativní metody

Mezi alternativní metody patří artroplastika, korekční osteotomie stehenní a holenní kosti, artrodéza. S rozvojem kloubní endoprotézy a zdokonalováním modelů endoprotéz se však indikace pro použití výše uvedených metod zužují. Například izolovaná korekční osteotomie, jejímž účelem je změna osy zatížení a odlehčení postižené části kloubu, se v posledních letech stále častěji provádí unikompartmentální kloubní endoprotézou a artrodéza se používá velmi omezeně a dle přísných indikací.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kontraindikace k postupu

Kontraindikace kloubní endoprotézy se stanovují s ohledem na riziko intraoperačních a pooperačních komplikací, anesteziologické riziko. Zohledňuje se psychoemoční stav pacienta a také proveditelnost operace z hlediska další schopnosti vést aktivní život.

Lze identifikovat následující hlavní kontraindikace chirurgické léčby.

• Neuspokojivý somatický stav pacienta, identifikace závažných souběžných onemocnění, která významně zvyšují anesteziologické riziko a riziko vzniku intraoperačních nebo pooperačních komplikací.
• Detekce ložisek infekce jak v místě plánovaného chirurgického zákroku, tak i ve vzdálených lokalitách.
• Duševní poruchy, které brání pacientovi v adekvátním posouzení jeho stavu a dodržování pooperačního režimu.
• Mnohočetné léze měkkých tkání, které pacientovi po operaci brání v používání operované končetiny nebo berlí k chůzi.

Poslední kontraindikace pro operaci endoprotézy kloubů není považována za absolutní. V tomto případě je možné zvážit možnosti stupňovité chirurgické léčby s předběžným obnovením funkcí ostatních kloubních povrchů, což pacientovi umožní znovu získat schopnost stát a používat další oporu pro chůzi.

Kontraindikace endoprotézy metakarpofalangeálních kloubů, kromě obecných (stav kůže, psychika pacienta atd.), zahrnují:

• vykloubené kloubní plochy se zkrácením o více než 1 cm nebo s těžkou ztrátou kortikální kosti;
• kloubní struktury s fixovanou deformitou labutího krku a omezenou flexí v proximálním interfalangeálním kloubu;
• destrukce extenzorových šlach v důsledku zranění nebo základního onemocnění.

Je třeba poznamenat, že výše uvedené kontraindikace jsou považovány za relativní (s výjimkou septických procesů kůže v oblasti operace), tj. operace je možná, ale účinek a následky jsou špatně předvídatelné. Při rozvoji fibrózní ankylózy v proximálním interfalangeálním kloubu lze tedy provést kloubní endoprotézu, ale funkce ruky se přirozeně neobnoví na úroveň, kterou by bylo možné očekávat u pacientů s intaktními pohyby.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Komplikace po postupu

Za nejčastější komplikaci po endoprotéze kloubu se považuje rozvoj nestability endoprotézních prvků. Porušení obnovy kostní tkáně u revmatických onemocnění spojené s rozvojem sekundární osteoporózy jsou nepříznivými faktory během endoprotézy kloubu.

Je známo, že rozvoj osteoporózy a riziko nestability endoprotézy u revmatických onemocnění jsou způsobeny jednak vlivem základního onemocnění, aktivitou zánětlivého procesu, sníženou fyzickou aktivitou, závažností funkčních poruch a jednak léky používanými k léčbě, které inhibují lokální růstové faktory a narušují adaptaci kosti na zátěž. V tomto ohledu se zvyšuje riziko nestability prvků endoprotézy u pacientů. S rozvojem nestability, klinicky projevující se silnou bolestí a zhoršenou nosností končetiny, je ve většině případů nutná revizní endoprotéza.

Funkční nestabilita je spojena s pohyblivostí endoprotézy při relativně malém zatížení. Během revize se amplituda posunutí může pohybovat od několika milimetrů do několika desítek milimetrů. Radiologicky je nestabilita detekována výskytem volné zóny mezi implantátem (nebo cementem) a kostí.

Data o vývoji instability jsou velmi variabilní. V jedné studii byly 6 let po endoprotéze kyčelního kloubu zjištěny radiografické známky instability acetabulární komponenty u 26 % případů a instabilita femuru u 8 %. V jiné studii byly 8 let po cementované endoprotéze pozorovány radiografické známky instability u 57 % pacientů. Změny zjištěné radiograficky však nemají vždy klinické projevy. Jedna studie tak ukázala, že v období od 2 do 6 let po endoprotéze kloubu žádný z 30 operovaných pacientů nepodstoupil revizní operace, ačkoli malé resorpční zóny byly pozorovány u přibližně 43 % femorálních a 12,8 % acetabulárních komponent endoprotéz.

Mezi další komplikace patří:

• luxace femorální komponenty po totální endoprotéze kyčelního kloubu (podle různých autorů je výskyt této komplikace „asi 8 %);
• sekundární infekce (1–2 % případů);
• zlomeniny stehenní a holenní kosti proximálně a distálně od komponent endoprotéz (0,5 % případů):
• ztuhlost po endoprotéze kolene (1,3–6,3 % případů);
• poškození extenzorového mechanismu (1,0–2,5 % případů).

Mezi komplikace po endoprotéze metakarpofalangeálních kloubů patří kromě infekcí zlomenina implantátu, rozvoj silikonové synovitidy, ztráta původně dosaženého rozsahu pohybu a relaps ulnární deviace.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Péče o proceduru

V pooperačním období by pacienti měli od druhého dne začít s pohybem: chůzí o berlích s odměřenou zátěží operované končetiny, prováděním terapeutické gymnastiky. Je nutné včas zahájit aktivní i pasivní pohyby v operovaném kloubu, pasivní rozvoj pohybů s pomocí speciálních pomůcek. To je považováno za záruku následné dobré funkce končetiny.

Do dne propuštění (ale po odstranění stehů) by měl být rozsah pohybu v koleni alespoň 100, pacient by měl být schopen se o sebe plně postarat, chodit po schodech. Po endoprotéze kyčelního kloubu v pooperačním období dochází k dočasnému omezení pohybů (flexe, addukce, zevní rotace). Tato opatření jsou nezbytná k prevenci luxace v kloubu.

Rehabilitační období po endoprotéze metakarpofalangeálních kloubů je přibližně 6 týdnů a zahrnuje ergoterapii, lekce s předměty, fyzioterapii a nošení dynamické dlahy.

Reference

Pokyny pro primární endoprotézu kolenního kloubu. Druhé vydání, revidované a doplněné, Kulyaba TA, Kornilov NN, Tikhilov RM Petrohrad: Národní lékařské výzkumné centrum traumatologie a ortopedie RR Vreden, 2022.

Náhrada kyčle při koxartróze. Zagorodniy NV, Kolesnik AI, Kagramanov SV [et al.]. GEOTAR-Media, 2022.

Endoprotéza pro poranění, poškození a onemocnění kyčelního kloubu. Průvodce pro lékaře. Nikolenko VK, Buryachenko BP, Davydov DV, Nikolenko MV. Nakladatelství Medicine, 2009

Náhrada kyčelního kloubu. Základy a praxe. Zagorodniy NV Geotar-Media Publishing House, 2013