Osteoartróza (osteoartróza) a bolesti zad

Osteoartritida (synonym: degenerativní onemocnění kloubů, osteoartróza, hypertrofická osteoartritida, osteoartritida) úzce souvisí s bolestmi krku a zad. Osteoartritida je chronické onemocnění kloubů charakterizované destrukcí a potenciální ztrátou kloubní chrupavky v souladu s dalšími změnami v kloubech, včetně hypertrofie kostí (tvorba osteofytů). Mezi příznaky patří postupný rozvoj bolesti, která se zvyšuje nebo je vyvolána aktivitou, ztuhlost, která se zlepšuje za méně než 30 minut po zahájení aktivity, a vzácně otok kloubů. Diagnóza se potvrzuje rentgenem. Léčba zahrnuje fyzikální opatření (včetně rehabilitace), léky a chirurgický zákrok.

Osteoartritida je nejčastějším onemocněním kloubů, jejíž příznaky se objevují ve 4. - 5. dekádě života a ve věku 180 let jsou téměř globální. Příznaky onemocnění vykazuje pouze polovina těch, kteří mají osteoartrózu. Do 40 let věku se osteoartróza vyskytuje u mužů v důsledku úrazu. Ženy převažují mezi 40. a 70. rokem věku, poté se poměr mužů a žen vyrovnává.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofyziologie osteoartrózy

Normální klouby mají při pohybu malé tření a neopotřebovávají se při běžném používání, nadměrném používání nebo zranění. Hyalinní chrupavka nemá žádné krevní cévy, nervy ani lymfatické cévy. Skládá se z 95 % z vody a extracelulární matrix a pouze z 5 % z chondrocytů. Chondrocyty mají nejdelší buněčný cyklus (podobně jako buňky CNS a svalové buňky). Zdraví a funkce chrupavky závisí na střídavém tlaku a uvolňování během zatěžování a používání (tlak vytlačuje vodu z chrupavky do kloubní dutiny a do kapilár a venul, zatímco uvolnění umožňuje chrupavce narovnat se, přijmout vodu a absorbovat esenciální živiny).

Osteoartritida začíná poškozením tkáně v důsledku mechanického traumatu (např. natržení menisku), úniku zánětlivých mediátorů ze synoviální tekutiny do chrupavky nebo narušením metabolismu chrupavky. Poškození tkáně stimuluje chondrosteum k vlastní opravě, což zvyšuje syntézu proteoglykanů a kolagenu. Zvyšuje se však také produkce enzymů, které způsobují poškození chrupavky, jako jsou zánětlivé cytokiny, které jsou normálně přítomny v malém množství. Zánětlivé mediátory zahajují zánětlivý cyklus, který dále stimuluje chondrocyty a buňky výstelky chrupavky, což nakonec vede k rozpadu chrupavky. Chondrocyty podléhají apoptóze. Jakmile je chrupavka zničena, obnažená kost tvrdne a sklerotizuji.

Osteoartritida postihuje všechny tkáně kloubu. Subchondrální kost se stává hustší, dochází k infarktu, osteoporoze a vznikají subchondrální cysty. Tendence kosti k regeneraci způsobuje subchondrální sklerózu a vývoj osteofytů podél okraje kloubu. Synovie se zanítí, ztluští a produkuje synoviální tekutinu s nižší viskozitou a větším objemem. Periartikulární šlachy a vazy se napínají a dochází k zánětu šlach a kontrakturám. Jak se kloub stává hypomobilním, okolní svaly slábnou a plní méně účinnou stabilizační funkci. Menisky praskají a mohou se fragmentovat.

Osteoartritida páteře může způsobit výrazné ztluštění a proliferaci zadního podélného vazu na úrovni disku, což vede ke kompresi míchy; hypertrofie a hyperplazie ligamentum flavum často způsobují kompresi míchy. Naproti tomu přední a zadní ganglia míšních kořenů a společný míšní nerv jsou relativně dobře chráněny v meziobratlovém otvoru, kde zabírají pouze 25 % volného a dobře chráněného prostoru.

Příznaky osteoartrózy

Osteoartritida začíná postupně v jednom nebo více kloubech. Bolest je časným příznakem, někdy popisovaným jako hluboká bolest. Bolest se obvykle zhoršuje tělesnou hmotností (ve vzpřímené poloze) a ustupuje odpočinkem, ale nakonec se stává konstantní. Ztuhlost se objevuje po probuzení nebo po odpočinku, ale trvá méně než 30 minut a ustupuje pohybem. S postupující osteoartrózou je pohyb kloubu omezen a dochází k bolesti a krepitus nebo vrzání v kloubu. Proliferace chrupavky, kosti, vazů, šlach, pouzdra, synovie v kombinaci s různým stupněm kloubního výpotku nakonec vede ke zvětšení kloubu charakteristickému pro osteoartrózu. Nakonec se může vyvinout flekční kontraktura. Vzácně se může vyvinout akutní těžká synovitida.

Nejčastěji postiženými klouby u generalizované osteoartrózy jsou distální interfalangeální klouby, proximální interfalangeální klouby (vyvíjejí se Heberdenovy a Bouchardovy uzliny), první karpometakarpální kloub, meziobratlové ploténky a zygoapofyzeální klouby krčních a bederních obratlů, první metakarpofalangeální kloub, kyčel a koleno.

Osteoartritida krční a bederní páteře může vést k myelopatii nebo radikulopatii. Klinické příznaky myelopatie jsou obvykle mírné. Radikulopatie může být klinicky zjevná, ale je méně častá, protože nervové kořeny a ganglia jsou dobře chráněny. Může se vyskytnout insuficience vertebrální tepny, infarkt míchy a komprese jícnu osteofyty, ale jsou méně časté. Příznaky osteoartrózy mohou také pocházet ze subchondrální kosti, vazivových struktur, synovie, periartikulárních burz, pouzder, svalů, šlach, plotének a periostu, protože všechny mají nociceptory. Zvýšený žilní tlak pod subchondrální kostí v kostní dřeni může způsobit bolest (někdy nazývanou „kostní angina pectoris“).

Osteoartritida kyčle způsobuje postupné snižování rozsahu pohybu.

Bolest může být cítit v oblasti třísel, v oblasti velkého trochanteru a odrážet se v koleni. Při ztrátě chrupavky kolenního kloubu (mediální chrupavka je ztracena v 70 % případů) dochází ke ztrátě vazů a kloub ztrácí stabilitu, vzniká lokální bolest z vazů a šlach.

Citlivost při palpaci a bolest při pasivních pohybech jsou relativně pozdní příznaky. Svalové křeče a kontraktury bolest udržují. Mechanická blokáda v důsledku přítomnosti volných tělísek v kloubní dutině nebo abnormálně umístěného menisku může vést k blokádě (uzamčení) kloubu nebo jeho nestabilitě. Může se také vyvinout subluxace a deformace.

Erozivní osteoartróza ruky může způsobit synovitidu a tvorbu cyst.

Primárně postihuje distální a proximální interfalangeální klouby. První karpopetakarpální kloub je postižen u 20 % případů osteoartrózy ruky, ale metakarpofalangeální klouby a zápěstí zůstávají obvykle ušetřeny.

Jak se klasifikuje osteoartróza?

Osteoartritida se klasifikuje jako primární (idiopatická) nebo sekundární ke známým příčinám. Primární osteoartritida může být lokalizována do specifického kloubu (např. chondromalacia patellae je mírná forma osteoartrózy, která se vyskytuje u mladých dospělých). Pokud primární osteoartritida postihuje více kloubů, klasifikuje se jako primární generalizovaná osteoartritida. Primární osteoartritida se obvykle dělí na základě lokalizace léze (např. ruka, noha, koleno, kyčel). Sekundární osteoartritida je důsledkem stavů, které mění mikroprostředí chrupavky. Patří mezi ně významné trauma, vrozené abnormality chrupavky, metabolické defekty (např. hemochromatóza, Wilsonova choroba), postinfekční artritida, endokrinopatie, neuropatické změny, onemocnění, která poškozují normální strukturu a funkci hyalinní chrupavky (např. revmatoidní artritida, dna, chondrokalcinóza).

Diagnóza osteoartrózy

Osteoartrózu je třeba předpokládat u pacientů s postupným nástupem příznaků a symptomů, zejména u dospělých. Při podezření na osteoartrózu by měly být pořízeny rentgenové snímky nejvíce symptomatických kloubů. Rentgenové snímky obvykle ukazují marginální osteofyty, zúžení kloubní štěrbiny, zvýšenou subchondrální kostní hustotu, subchondrální cysty, remodelaci kosti a zvýšené množství kloubní tekutiny. Rentgenové snímky kolenního kloubu ve stoje jsou pro zúžení kloubní štěrbiny nejcitlivější.

Laboratorní vyšetření jsou u osteoartrózy normální, ale mohou být nutná k vyloučení jiných poruch (např. revmatoidní artritidy) nebo k diagnostice poruch, které způsobují sekundární osteoartrózu. Pokud je u osteoartrózy zvýšená synoviální tekutina, její vyšetření může pomoci odlišit osteoartrózu od zánětlivé artritidy; u osteoartrózy je synoviální tekutina čirá, viskózní a neobsahuje více než 2 000 leukocytů na 1 μl. Osteoartritida, která postihuje klouby na neobvyklých místech, by měla vzbudit podezření na její sekundární povahu; vyšetření v této situaci by měla být zaměřena na identifikaci primární poruchy (např. endokrinní, metabolické, neoplastické, biomechanické).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Léčba osteoartrózy

Osteoartritida obvykle periodicky postupuje, ale občas se zastaví nebo ustoupí bez zjevné příčiny. Cílem léčby je zmírnit bolest, udržet rozsah pohybu v kloubu a optimalizovat funkci kloubů a celkovou funkci. Primární léčba osteoartrózy zahrnuje fyzioterapii (facilitaci), podpůrné pomůcky, silový trénink, trénink flexibility a vytrvalosti; a úpravu denních aktivit. Adjuvantní léčba osteoartrózy zahrnuje NSAID (např. diklofenak, lornoxicam), tizanidin a chirurgický zákrok.

Rehabilitační léčba osteoartrózy by měla být zahájena dříve, než se objeví známky postižení. Cvičení (různé pohyby, izometrické, izotonické, izokinetické, posturální, silové) udržují zdraví chrupavky a zvyšují odolnost šlach a svalů vůči motorické zátěži. Cvičení může někdy zastavit nebo dokonce podpořit zpětný vývoj osteoartrózy kyčle a kolene. Protahovací cvičení by se měla provádět denně. Imobilizace po více či méně dlouhou dobu může přispět ke kontrakturám a zhoršení klinického průběhu. Nicméně určitý odpočinek (4-6 hodin denně) může být užitečný pro udržení rovnováhy mezi aktivitou a odpočinkem.

Úprava denních aktivit může být užitečná. Například pacient s osteoartrózou bederní páteře, kyčle nebo kolene by se měl vyhýbat hlubokým měkkým židlím a polohám spojeným s posturálním přetížením a obtížemi se stáním. Pravidelné používání kolenního polštáře podporuje rozvoj kontraktur a měl by se mu vyhýbat. Pacient by měl sedět s rovnými zády, aniž by se v křesle posouval, spát na tvrdé posteli a používat pomůcky pro pohodlné nastavení sedadla řidiče s předklonem, cvičit posturální gymnastiku, nosit pohodlnou obuv s dobrou oporou pro nohy nebo sportovní obuv, pokračovat v práci a fyzické aktivitě.

Farmakoterapie je doplňkem fyzikálního programu. Paracetamol v dávkách vyšších než 1 g denně může zmírnit bolest a být bezpečný. Může však být nutná silnější analgetická léčba.

Pokud má pacient refrakterní bolest nebo známky zánětu (návaly horka, lokální hypertermie), lze zvážit podání NSAID. NSAID lze užívat současně s jinými analgetiky (např. tizanidinem, tramadolem, opioidy) k dosažení lepší kontroly bolesti a symptomů.

Svalové relaxancia (obvykle v nízkých dávkách) zřídka pomáhají snižovat bolest v křečových svalech, které podpírají osteoartritický kloub. U starších lidí však mohou mít tendenci způsobovat více vedlejších účinků než přínosů.

Perorální kortikosteroidy nehrají roli. Nicméně intraartikulární depotní kortikosteroidy pomáhají snižovat bolest a zvyšovat rozsah pohybu v kloubu, pokud je přítomen synoviální výpotek nebo zánět. Tyto léky by se neměly používat více než 4krát ročně u žádného postiženého kloubu.

Syntetická hyaluronidáza (analog kyseliny hyaluronové, normální součásti kloubu) může být injekčně aplikována do kolenního kloubu pro dlouhodobé zmírnění bolesti (déle než rok). Léčba osteoartrózy se provádí sérií 3 až 5 týdenních injekcí.

U osteoartrózy páteře, kolena nebo prvního karpometakarpálního kloubu lze použít různé možnosti úlevy od bolesti a obnovení funkce, ale udržení mobility by mělo zahrnovat specifické cvičební programy. U erozivní osteoartrózy lze provádět cvičení na rozsah pohybu v teplé vodě, aby se zabránilo kontrakturám. Mezi další možnosti úlevy od bolesti patří akupunktura, transkutánní elektrická nervová stimulace a lokální terapie kapsaicinem. Laminektomie, osteotomie a totální endoprotéza kloubu by měly být zvažovány pouze v případě selhání nechirurgické léčby.

Glukosamin sulfát 1500 mg denně pravděpodobně snižuje bolest a opotřebení kloubů, chondroitin sulfát 1200 mg denně může také bolest snižovat. Jejich účinnost dosud nebyla prokázána. Experimentální studie hodnotí možnost transplantace chondrocytů.