Artroskopie kotníku

Podle domácí i zahraniční literatury tvoří poranění hlezenního kloubu 6 až 21 % poranění pohybového aparátu. Navzdory velkému arzenálu nástrojů, které mají moderní traumatologové k dispozici, je vysoká frekvence neuspokojivých výsledků léčby této patologie při konzervativní léčbě 17 %, při chirurgické léčbě - 11 %.

Poškození kostních a měkkých tkání vede k rozvoji sekundárních změn v kloubu, degenerativně-dystrofickým procesům, strukturální reorganizaci poškozených i neporušených tkání hlezenního kloubu, což v konečném důsledku vede k jeho funkční insuficienci a kontraktuře.

Rentgenový obraz poškození kostí je dobře prozkoumán. Řadu intraartikulárních onemocnění však nelze stanovit pouze pomocí radiografických metod. Patří mezi ně podvrtnutí vazů, poranění kloubní chrupavky při akutním traumatu a při chronickém traumatu - chondromalacie, cysty, intraartikulární tělíska.

Při otevřeném zákroku se zvyšuje riziko progrese kloubní patologie: vznik zánětlivého procesu, pooperační nestabilita v hlezenním kloubu, narůstající omezení pohybu, bolest v kotníku, synovitida, kontraktura a někdy i rozvoj ankylózy. Pacienti s různými poraněními hlezenního kloubu mají zpravidla poruchy chůze, pociťují bolest při dlouhém stání a nemohou nosit běžnou obuv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikace a kontraindikace pro artroskopii kotníku

Indikace pro artroskopii kotníku jsou následující:

• bolest neznámé etiologie;
• synovitida, hemartróza;
• blokády kloubů (intraartikulární tělíska);
• transchondrální zlomeniny a odchlípení chrupavky;
• počáteční příznaky deformující artrózy;
• disekující osteochondritida;
• změny chrupavky při impingement syndromu;
• chondromatóza;
• artritida;
• zlomeniny kotníku;
• nestabilita kloubů;
• artrodéza.

Relativní kontraindikace:

• kožní infekce;
• zánětlivá onemocnění paraartikulárních tkání;
• těžká stadia deformující artrózy;
• komplikovaný somatický stav pacienta.

Artroskopické přístupy

Při diagnostické a operační artroskopii hlezenního kloubu se používají tři přední a dva zadní přístupy, které se v různých kombinacích používají k zavedení artroskopu a nástrojů. Přední přístupy jsou umístěny podél přední kloubní štěrbiny.

Anteromediální (přední vnitřní) přístup je lokalizován 0,5 cm pod kloubní štěrbinou, poněkud mediálně od šlachy předního holenního svalu, laterálně od mediálního kotníku, proximálně od mediálního okraje kopule talu. Existuje riziko poškození terminální větve n. saphenous a v. saphenous.

Anterolaterální (předovnější) přístup slouží jako hlavní portál pro provedení artroskopie. Je umístěn 0,5 cm distálně od kloubní štěrbiny, mírně laterálně od šlachy pátého prstu, mediálně od laterálního malleolu, proximálně od laterální části kopule talu. Je možné poškození zevní kožní větve peroneálního nervu.

Anterocentrální přístup se nachází 0,5 cm distálně od kloubní štěrbiny, mezi dlouhým extenzorem palce a šlachou předního tibiálního svalu. Existuje riziko poškození hlubokého peroneálního nervu a přední tibiální tepny.

Posterolaterální (posterolaterální) přístup je jediný doporučený zadní portál. Je umístěn 1 cm pod předními přístupy a 0,5 cm distálně od kloubní štěrbiny, přiléhající k Achillově šlaše. Je možné poškození v. saphenous a n. surah.

Posteromediální (zadně-vnitřní) přístup se nachází 0,5 cm distálně od kloubní štěrbiny, mírně mediálně od okraje Achillovy šlachy na této úrovni. Tento přístup se nedoporučuje kvůli jeho neúčinnosti a vysokému riziku poškození struktur tarzálního kanálu (zadního tibiálního nervu a tepny).

Poměrně úplný pohled na hlezenní kloub je možný ze dvou anterolaterálních přístupů s použitím artroskopu o průměru 4,5 mm s úhlem pohledu 30°.

Pomocí uvedených přístupů je možné vyšetřit 95 % kloubního prostoru: kloubní plochy tibie a talu, oba kotníky, talomaxilární klouby, deltoidní vaz, talofibulární vazy, synoviální kapsy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Technika provádění artroskopie kotníku

Zákrok se provádí v spinální nebo vodivé anestezii. Poloha pacienta na operačním stole je vleže na zádech. Operovaná končetina je fixována ve výšce střední třetiny holeně a zajištěna k operačnímu stolu ve speciální podpěře ve výšce 20 cm. Po ošetření operačního pole se provádí artroskopie hlezenního kloubu ze dvou přístupů: anteromediálního a anterolaterálního. Současně asistent protahuje kloubní štěrbinu hlezenního kloubu trakcí za chodidlo (metoda manuální distrakci). Lze použít i jiné distrakční metody: distrakci manžetovou trakcí (pomocí závaží) a s pomocí přístrojů a příslušenství (například tyčový distraktor). Optimální hodnota distrakci je 7-8 mm.

Nejprve se vyšetří přední a poté zadní část kloubu. Po zavedení artroskopu do dutiny hlezenního kloubu se vyšetří kloubní plochy tibie a talu, oba malleoly, talomaxilární klouby, deltový vaz, talofibulární vazy a synoviální kapsy. V případě počátečních známek deformující artrózy se provede vysokofrekvenční ablace a shaving kloubní plochy; pokud jsou přítomna intraartikulární tělíska, odstraní se. V případě disekční osteochondritidy talu se použije vysokofrekvenční ablace chrupavky talu.