Porucha chůze (dysfázie)

U lidí je pravidelná „bipedální“ chůze nejsložitěji organizovaným motorickým aktem, který spolu s řečovou schopností odlišuje člověka od jeho předchůdců. Chůze je optimálně realizována pouze za podmínky normálního fungování velkého počtu fyziologických systémů. Chůze jako volní motorický akt vyžaduje nerušený průchod motorických impulsů pyramidálním systémem a také aktivní účast extrapyramidového a mozečkového řídicího systému, které provádějí jemnou koordinaci pohybů. Mícha a periferní nervy zajišťují průchod tohoto impulsu do odpovídajících svalů. Pro normální chůzi je nezbytná také senzorická zpětná vazba z periferie a orientace v prostoru prostřednictvím zrakového a vestibulárního systému, stejně jako zachování mechanické struktury kostí, kloubů a svalů.

Vzhledem k tomu, že na realizaci normální chůze se podílí mnoho úrovní nervového systému, existuje v souladu s tím velké množství příčin, které mohou normální akt chůze narušit. Některá onemocnění a poranění nervového systému jsou doprovázena charakteristickými a dokonce patognomickými poruchami chůze. Patologický vzorec chůze, který je daným onemocněním vyvolán, maže jeho normální genderové rozdíly a určuje ten či onen typ dysbazie. Proto je pečlivé pozorování chůze často velmi cenné pro diferenciální diagnostiku a mělo by být provedeno na začátku neurologického vyšetření.

Během klinické studie chůze pacient chodí s otevřenýma a zavřenýma očima; chodí čelem dopředu a dozadu; demonstruje chůzi po boku a chůzi kolem židle; zkoumá se chůze po špičkách a patách; chůze po úzké chodbě a po čáře; pomalá a rychlá chůze; běh; otáčení při chůzi; chůze do schodů.

Neexistuje obecně přijímaná jednotná klasifikace typů dysbazií. Chůze pacienta je navíc někdy složitá, protože několik níže uvedených typů dysbazií je přítomno současně. Lékař musí vidět všechny složky, které dysbazii tvoří, a popsat je samostatně. Mnoho typů dysbazií je doprovázeno příznaky postižení určitých úrovní nervového systému, jejichž rozpoznání je také důležité pro diagnózu. Je třeba poznamenat, že mnoho pacientů s širokou škálou poruch chůze si stěžuje na „závratě“.

Poruchy chůze jsou v populaci běžným syndromem, zejména u starších lidí. Až 15 % lidí nad 60 let trpí nějakou formou poruch chůze a občasnými pády. U starších lidí je toto procento ještě vyšší.

Chůze při onemocněních pohybového aparátu

Důsledky ankylozující spondylitidy a dalších forem spondylitidy, artrózy velkých kloubů, retrakce šlach na chodidle, vrozené anomálie atd. mohou vést k různým poruchám chůze, jejichž příčiny nejsou vždy spojeny s bolestí (plošková noha, deformity jako halux valgus atd.). Diagnóza vyžaduje konzultaci s ortopedem.

Hlavní typy poruch chůze (dysbazie)

1. Ataxická chůze:
   1. mozeček;
   2. ražení („tabetic“);
   3. s vestibulárním symptomovým komplexem.
2. „Hemiparetický“ (typ „šikmý“ nebo „trojitý zkrácení“).
3. Paraspastický.
4. Spasticko-ataxický.
5. Hypokinetický.
6. Apraxie chůze.
7. Idiopatická senilní dysbazie.
8. Idiopatická progresivní „mrazivá dysbazie“.
9. Chůze bruslaře při idiopatické ortostatické hypotenzi.
10. „Peroneální“ chůze – jednostranná nebo oboustranná kroková chůze.
11. Chůze s hyperextenzí kolenního kloubu.
12. „Kachní“ chůze.
13. Chůze s výraznou lordózou v bederní oblasti.
14. Chůze při onemocněních pohybového aparátu (ankylóza, artróza, retrakce šlach atd.).
15. Hyperkinetická chůze.
16. Dysbazie u mentální retardace.
17. Chůze (a další psychomotorické dovednosti) u těžké demence.
18. Psychogenní poruchy chůze různého typu.
19. Dysbazie smíšeného původu: komplexní dysbazie ve formě poruch chůze na pozadí určitých kombinací neurologických syndromů: ataxie, pyramidální syndrom, apraxie, demence atd.
20. Iatrogenní dysbazie (nestabilní nebo „opilá“ chůze) v důsledku drogové intoxikace.
21. Dysbazie způsobená bolestí (antalgické).
22. Paroxysmální poruchy chůze u epilepsie a paroxysmální dyskineze.

Ataxická chůze

Pohyby při mozečkové ataxii jsou špatně úměrné vlastnostem povrchu, po kterém pacient chodí. Rovnováha je ve větší či menší míře narušena, což vede k korekčním pohybům, které dávají chůzi neuspořádaně-chaotický charakter. Charakteristická, zejména pro léze mozečkového červa, je chůze na široké základně v důsledku nestability a potácení.

Pacient se často potácí nejen při chůzi, ale i při stání nebo sezení. Někdy je detekována titubace - charakteristický mozečkový třes horní poloviny těla a hlavy. Jako doprovodné příznaky jsou detekovány dysmetrie, adiadochokineze, intenční tremor, posturální instabilita. Mohou být detekovány i další charakteristické znaky (skenovaná řeč, nystagmus, svalová hypotonie atd.).

Hlavní příčiny: mozečková ataxie doprovází velké množství dědičných a získaných onemocnění, která se vyskytují s poškozením mozečku a jeho spojení (spinocerebelární degenerace, malabsorpční syndrom, alkoholická degenerace mozečku, mnohočetná systémová atrofie, pozdní mozečková atrofie, dědičné ataxie, OPCA, nádory, paraneoplastická degenerace mozečku a mnoho dalších onemocnění).

Při postižení vodičů hlubokého svalového čití (nejčastěji na úrovni zadních sloupců) se rozvíjí senzorická ataxie. Je obzvláště výrazná při chůzi a projevuje se charakteristickými pohyby nohou, které jsou často definovány jako „dupání“ (chodidlo je násilně spuštěno celou chodidlem k podlaze); v extrémních případech je chůze obecně nemožná kvůli ztrátě hlubokého čití, což se snadno zjistí při vyšetření svalově-kloubního čití. Charakteristickým rysem senzorické ataxie je její korekce zrakem. To je základem Rombergova testu: při zavřených očích se senzorická ataxie prudce zvyšuje. Někdy se zavřenýma očima detekuje pseudoatetóza v natažených pažích.

Hlavní důvody: senzorická ataxie je charakteristická nejen pro léze zadních sloupců, ale i pro další úrovně hluboké citlivosti (periferní nerv, zadní kořen, mozkový kmen atd.). Proto je senzorická ataxie pozorována u onemocnění, jako je polyneuropatie („periferní pseudotabes“), funicular myelóza, tabes dorsalis, komplikace léčby vinkristinem; paraproteinemie; paraneoplastický syndrom atd.)

U vestibulárních poruch je ataxie méně výrazná a je patrnější v nohou (potácení se při chůzi a stání), zejména za soumraku. Těžké poškození vestibulárního systému je doprovázeno detailním obrazem vestibulárního symptomového komplexu (systémové závratě, spontánní nystagmus, vestibulární ataxie, autonomní poruchy). Mírné vestibulární poruchy (vestibulopatie) se projevují pouze intolerancí vestibulární zátěže, která často doprovází neurotické poruchy. U vestibulární ataxie nejsou přítomny mozečkové příznaky a poruchy svalově-artikulárního smyslu.

Hlavní příčiny: vestibulární symptomový komplex je typický pro poškození vestibulárních vodičů na jakékoli úrovni (cerumenové zátky ve zevním zvukovodu, labyrintitida, Meniérova choroba, akustický neurinom, roztroušená skleróza, degenerativní léze mozkového kmene, syringobulbie, cévní onemocnění, intoxikace, včetně lékových, traumatické poranění mozku, epilepsie atd.). Specifická vestibulopatie obvykle doprovází psychogenní chronické neurotické stavy. Pro diagnózu je důležité analyzovat stížnosti na závratě a doprovodné neurologické projevy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

„Hemiparetická“ chůze

Hemiparetická chůze se projevuje extenzí a cirkumdukcí nohy (paže je ohnutá v lokti) ve formě „šikmé“ chůze. Paretická noha je při chůzi vystavena tělesné vahe kratší dobu než zdravá noha. Pozoruje se cirkumdukce (kruhový pohyb nohy): noha je extenzována v kolenním kloubu s mírnou plantární flexí chodidla a provádí kruhový pohyb ven, zatímco tělo se mírně vychýlí opačným směrem; homolaterální paže ztrácí některé ze svých funkcí: je ohnutá ve všech kloubech a přitisknutá k tělu. Pokud se při chůzi používá hůl, používá se na zdravé straně těla (pro kterou se pacient ohne a přenese na ni svou váhu). S každým krokem pacient zvedá pánev, aby zvedl nataženou nohu od podlahy, a s obtížemi ji posouvá dopředu. Méně často je chůze narušena typem „trojitého zkrácení“ (flexe ve třech kloubech nohy) s charakteristickým zvedáním a klesáním pánve na straně paralýzy s každým krokem. Související příznaky: slabost postižených končetin, hyperreflexie, patologické příznaky na nohou.

Hlavní důvody: hemiparetická chůze se vyskytuje u různých organických lézí mozku a míchy, jako jsou mrtvice různého původu, encefalitida, mozkové abscesy, trauma (včetně porodního traumatu), toxické, demyelinizační a degenerativně-atrofické procesy (včetně dědičných), nádory, paraziti mozku a míchy, vedoucí ke spastické hemiparéze.

Paraspastická chůze

Nohy jsou obvykle natažené v kolenou a kotnících. Chůze je pomalá, nohy se „šuškají“ po podlaze (podrážky bot se odpovídajícím způsobem opotřebovávají), někdy se pohybují jako nůžky při křížení (v důsledku zvýšeného tonu adduktorů stehen), na špičkách a s mírným kroucením prstů („holubí“ prsty). Tento typ poruchy chůze je obvykle způsoben víceméně symetrickým bilaterálním poškozením pyramidálních drah na jakékoli úrovni.

Hlavní příčiny: Paraspastická chůze se nejčastěji pozoruje za následujících okolností:

• Roztroušená skleróza (charakteristická spasticko-ataxická chůze)
• Lakunární stav (u starších pacientů s arteriální hypertenzí nebo jinými rizikovými faktory pro cévní onemocnění; často předchází epizodám drobných ischemických cévních mozkových příhod, doprovázených pseudobulbárními příznaky s poruchami řeči a výraznými reflexy orálního automatismu, chůzí s malými krůčky, pyramidálními znaky).
• Po poranění míchy (anamnéza, úroveň poruch smyslového vnímání, poruchy močení). Littleova choroba (zvláštní forma dětské mozkové obrny; příznaky onemocnění jsou přítomny od narození, dochází k opoždění motorického vývoje, ale k normálnímu vývoji intelektu; často pouze selektivní postižení končetin, zejména dolních, s nůžkovitými pohyby se zkřížením nohou při chůzi). Familiární spastická spinální obrna (dědičné pomalu progresivní onemocnění, příznaky se často objevují ve třetí dekádě života). U cervikální myelopatie u starších osob mechanická komprese a cévní insuficience krční míchy často způsobují paraspastickou (nebo spasticko-ataxickou) chůzi.

V důsledku vzácných, částečně reverzibilních stavů, jako je hypertyreóza, portokavální anastomóza, lathyrismus, onemocnění zadního sloupce (při nedostatku vitaminu B12 nebo jako paraneoplastický syndrom), adrenoleukodystrofie.

V obraze „intermitentní klaudikace míchy“ je zřídka pozorována přerušovaná paraspastická chůze.

Paraspastická chůze je někdy napodobena dystonií dolních končetin (zejména u tzv. dopa-responzivní dystonie), což vyžaduje syndromickou diferenciální diagnostiku.

Spasticko-ataxická chůze

U této poruchy chůze se k charakteristické paraspastické chůzi přidává zřetelná ataxická složka: nevyvážené pohyby těla, mírná hyperextenze v kolenním kloubu, nestabilita. Tento obraz je charakteristický, téměř patognomický pro roztroušenou sklerózu.

Hlavní příčiny: lze ji pozorovat také u subakutní kombinované degenerace míchy (funicular myelóza), Friedreichovy choroby a dalších onemocnění postihujících mozečkové a pyramidální dráhy.

Hypokinetická chůze

Tento typ chůze se vyznačuje pomalými, omezenými pohyby nohou se snížením nebo absencí souvisejících pohybů paží a napjatým držením těla; obtížemi se zahájením chůze, zkrácením kroku, „šustěním“, obtížnými zatáčkami, dupáním na místě před zahájením pohybu a někdy i „pulzačními“ jevy.

Mezi nejčastější etiologické faktory tohoto typu chůze patří:

1. Hypokineticko-hypertonické extrapyramidové syndromy, zejména parkinsonovský syndrom (při kterém je pozorováno mírné držení flexorů; během chůze nejsou koordinované pohyby paží; pozoruje se také rigidita, maskovitý obličej, tichá monotónní řeč a další projevy hypokineze, klidový tremor, fenomén ozubeného kola; chůze je pomalá, „šouravá“, rigidní, se zkráceným krokem; při chůzi jsou možné „pulzní“ jevy).
2. Mezi další hypokinetické extrapyramidové a smíšené syndromy patří progresivní supranukleární obrna, olivo-ponto-cerebelární atrofie, Shy-Dragerův syndrom, stria-nigrální degenerace (syndromy Parkinsonismu plus), Binswangerova choroba a parkinsonismus dolních končetin v cévách. V lakunárním stavu se může na pozadí pseudobulbární obrny s poruchami polykání, poruchami řeči a motilitou podobnou Parkinsonově chorobě objevit také chůze „marche a petits pas“ (malé, krátké, nepravidelné šouravé kroky). „Marche a petits pas“ lze pozorovat i v obraze normotenzního hydrocefalu.
3. Akineticko-rigidní syndrom a odpovídající chůze jsou možné u Pickovy choroby, kortikobazální degenerace, Creutzfeldt-Jakobovy choroby, hydrocefalu, nádoru frontálního laloku, juvenilní Huntingtonovy choroby, Wilsonovy-Konovalovovy choroby, posthypoxické encefalopatie, neurosyfilidy a některých dalších vzácnějších onemocnění.

U mladých pacientů se torzní dystonie může někdy projevit neobvyklou napjatou, omezenou chůzí v důsledku dystonické hypertonicity v nohou.

Syndrom konstantní svalové aktivity (Isaacův syndrom) se nejčastěji pozoruje u mladých pacientů. Neobvyklé napětí všech svalů (hlavně distálních), včetně antagonistů, blokuje chůzi i všechny ostatní pohyby (chůze pásovce).

Deprese a katatonie mohou být doprovázeny hypokinetickou chůzí.

Apraxie chůze

Apraxie chůze je charakterizována ztrátou nebo snížením schopnosti správně používat nohy při chůzi bez senzorických, mozečkových a paretických projevů. Tento typ chůze se vyskytuje u pacientů s rozsáhlým poškozením mozku, zejména čelních laloků. Pacient nedokáže napodobit některé pohyby nohou, ačkoli určité automatické pohyby jsou zachovány. Schopnost důsledně skládat pohyby při „bipedální“ chůzi je snížena. Tento typ chůze je často doprovázen perseveracemi, hypokinezí, rigiditou a někdy i zadržováním, stejně jako demencí nebo močovou inkontinencí.

Variantou chůze apraxie je tzv. axiální apraxie u Parkinsonovy choroby a vaskulárního parkinsonismu; dysbazie u normotenzního hydrocefalu a dalších onemocnění postihujících fronto-subkortikální spojení. Byl také popsán syndrom izolované chůze apraxie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Idiopatická senilní dysbazie

Tato forma dysbazie („stařecká chůze“, „senilní chůze“) se projevuje mírně zkráceným pomalým krokem, mírnou posturální nestabilitou, snížením souvisejících pohybů paží při absenci jakýchkoli jiných neurologických poruch u starších a starých lidí. Tato dysbazie je založena na komplexu faktorů: mnohočetné senzorické deficity, věkem podmíněné změny kloubů a páteře, zhoršení vestibulárních a posturálních funkcí atd.

Idiopatická progresivní „mrazivá dysbazie“

„Mrznoucí dysbazie“ se obvykle pozoruje v obraze Parkinsonovy choroby; méně často se vyskytuje u multiinfarktového (lakunárního) stavu, mnohočetné systémové atrofie a normotenzního hydrocefalu. Byli však popsáni i starší pacienti, u kterých je „mrznoucí dysbazie“ jediným neurologickým projevem. Stupeň „mrznutí“ se pohybuje od náhlých motorických bloků během chůze až po úplnou neschopnost začít chodit. Biochemické vyšetření krve a mozkomíšního moku, stejně jako CT a MRI, ukazují normální obraz, s výjimkou mírné kortikální atrofie v některých případech.

Chůze bruslaře při idiopatické ortostatické hypotenzi

Tato chůze je pozorována i u Shy-Dragerova syndromu, u kterého se periferní autonomní selhání (zejména ortostatická hypotenze) stává jedním z hlavních klinických projevů. Kombinace parkinsonských symptomů, pyramidálních a cerebelárních znaků ovlivňuje charakteristiky chůze těchto pacientů. Při absenci cerebelární ataxie a výrazném parkinsonismu se pacienti snaží přizpůsobit svou chůzi a držení těla ortostatickým změnám hemodynamiky. Pohybují se širokými, mírně do strany ustupujícími, rychlými kroky na mírně pokrčených kolenou, s předklonem trupu a spouštěním hlavy („póza bruslaře“).

„Peroneální“ chůze

Peroneální chůze je jednostranná (častější) nebo oboustranná kroková chůze. Kroková chůze se rozvíjí s tzv. pokleslou nohou a je způsobena slabostí nebo paralýzou dorzální flexe (dorziflexe) chodidla a/nebo prstů. Pacient buď nohu při chůzi „táhl“, nebo se ve snaze kompenzovat pokleslou nohu zvedl co nejvýše, aby ji odlepil od podlahy. Dochází tak ke zvýšené flexi v kyčelních a kolenních kloubech; chodidlo je vymrštěno dopředu a spuštěno dolů na patu nebo celé chodidlo s charakteristickým pleskavým zvukem. Oporná fáze chůze se zkracuje. Pacient není schopen stát na patách, ale může stát a chodit po špičkách.

Nejčastější příčinou jednostranné parézy extenzorů nohy je dysfunkce peroneálního nervu (kompresní neuropatie), lumbální plexopatie a vzácně poškození kořenů L4 a zejména L5, jako je tomu v případě herniované meziobratlové ploténky („vertebrální peroneální obrna“). Bilaterální paréza extenzorů nohy s bilaterálním „stepagem“ se často pozoruje u polyneuropatie (zaznamenává se parestézie, senzorické poruchy typu punčochy, absence nebo snížení Achillových reflexů), u peroneální svalové atrofie Charcot-Marie-Tooth - dědičného onemocnění tří typů (vysoká klenba nohy, atrofie lýtkových svalů („čapí nohy“), absence Achillových reflexů, senzorické poruchy jsou mírné nebo chybí), u spinální svalové atrofie - (při které je paréza doprovázena atrofií dalších svalů, pomalou progresí, fascikulacemi, absencí senzorických poruch) a u některých distálních myopatií (skapuloperoneální syndromy), zejména u Steinert-Strong Atten-Gibbovy dystrofické myotonie.

Podobný obraz poruchy chůze se vyvíjí, pokud jsou postiženy obě distální větve sedacího nervu („snížená noha“).

Chůze s hyperextenzí kolenního kloubu

Chůze s jednostrannou nebo oboustrannou hyperextenzí kolenního kloubu je pozorována u paralýzy extenzorů kolene. Paralýza extenzorů kolene (quadriceps femoris) vede k hyperextenzi při zatěžování nohy. Pokud je slabost oboustranná, obě nohy jsou během chůze hyperextenzovány v kolenních kloubech; jinak může přesun váhy z jedné nohy na druhou způsobit změny v kolenních kloubech. Sestup ze schodů začíná paretickou nohou.

Mezi příčiny jednostranné parézy patří poškození femorálního nervu (ztráta kolenního reflexu, porucha citlivosti v oblasti inervace n. saphenous) a poškození bederního plexu (příznaky podobné jako u poškození femorálního nervu, ale postiženy jsou i svaly abduktor a iliopsoas). Nejčastější příčinou oboustranné parézy je myopatie, zejména progresivní Duchennova svalová dystrofie u chlapců, a polymyozitida.

„Kachní“ chůze

Paréza (nebo mechanická insuficience) abduktorů kyčle, tj. svalů kyčelních abduktorů (mm. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae), má za následek neschopnost udržet pánev vodorovně vzhledem k nosné noze. Pokud je insuficience pouze částečná, může k posunu těžiště a zabránění naklonění pánve stačit hyperextenze trupu směrem k nosné noze. Jedná se o tzv. Duchennovo kulhání a při bilaterálních poruchách se projevuje neobvyklá „kolébavá“ chůze (pacient se zdá, jako by se kolébal z jedné nohy na druhou, „kachní“ chůze). Při úplné paralýze abduktorů kyčle již výše popsaný posun těžiště není dostatečný, což má za následek naklonění pánve s každým krokem ve směru pohybu nohy – tzv. Trendelenburgovo kulhání.

Jednostranná paréza nebo insuficience abduktorů kyčle může být způsobena poškozením horního hýžďového nervu, někdy v důsledku intramuskulární injekce. I v poloze na břiše není zjištěna dostatečná síla pro zevní abdukci postižené nohy, ale nejsou zde žádné senzorické poruchy. Taková insuficience se vyskytuje u jednostranné vrozené nebo posttraumatické dislokace kyčle nebo pooperačního (protetického) poškození abduktorů kyčle. Bilaterální paréza (nebo insuficience) je obvykle důsledkem myopatie, zejména progresivní svalové dystrofie, nebo bilaterální vrozené dislokace kyčle.

[ 10 ], [ 11 ]

Chůze s výraznou lordózou v bederní oblasti

Pokud jsou postiženy extenzory kyčle, zejména m. gluteus maximus, je chůze do schodů možná pouze při zahájení na zdravé noze, ale při sestupu ze schodů jde nejprve postižená noha. Chůze po rovném povrchu je obvykle narušena pouze při bilaterální slabosti m. gluteus maximus; tito pacienti chodí s ventrálně skloněnou pánví a se zvýšenou bederní lordózou. Při jednostranné paréze m. gluteus maximus je abdukce postižené nohy dozadu nemožná, a to ani v pronační poloze.

Příčinou je vždy (vzácně) léze dolního hýžďového nervu, například v důsledku intramuskulární injekce. Bilaterální paréza m. gluteus maximus se nejčastěji vyskytuje u progresivní formy svalové dystrofie pánevního pletence a Duchennovy formy.

V literatuře se občas uvádí tzv. syndrom femorálně-lumbální extenzní rigidity, který se projevuje reflexními poruchami svalového tonu v extenzorech zad a nohou. Ve svislé poloze má pacient fixovanou, mírnou lordózu, někdy s laterálním zakřivením. Hlavním příznakem je „prkno“ nebo „štít“: v poloze na zádech, s pasivním zvedáním obou chodidel natažených nohou, se pacient neohýbá v kyčelních kloubech. Chůze, která má trhavý charakter, je doprovázena kompenzační hrudní kyfózou a předklonem hlavy za přítomnosti rigidity krčních extenzorových svalů. Bolestivý syndrom není v klinickém obrazu hlavní a je často neurčitý a neúspěšný. Častou příčinou syndromu je fixace durálního vaku a terminálního závitu jizevnato-adhezivním procesem v kombinaci s osteochondrózou na pozadí dysplazie bederní páteře nebo s míšním nádorem na krční, hrudní nebo bederní úrovni. K regresi symptomů dochází po chirurgické mobilizaci durálního vaku.

Hyperkinetická chůze

Hyperkinetická chůze se pozoruje u různých typů hyperkinézy. Patří sem onemocnění, jako je Sydenhamova chorea, Huntingtonova chorea, generalizovaná torzní dystonie (velbloudí chůze), axiální dystonické syndromy, pseudoexpresivní dystonie a dystonie chodidel. Mezi méně časté příčiny poruch chůze patří myoklonus, trunční tremor, ortostatický tremor, Tourettův syndrom a tardivní dyskineze. Za těchto stavů jsou pohyby nezbytné pro normální chůzi náhle přerušeny mimovolními, neuspořádanými pohyby. Vyvíjí se zvláštní nebo „tančící“ chůze. (Taková chůze u Huntingtonovy chorey někdy vypadá tak zvláštně, že může připomínat psychogenní dysbázii). Pacienti musí s těmito poruchami neustále bojovat, aby se mohli cílevědomě pohybovat.

Poruchy chůze u mentální retardace

Tento typ dysbazie je problém, který dosud nebyl dostatečně prozkoumán. Nešikovné stání s nadměrně ohnutou nebo narovnanou hlavou, zvláštní poloha paží nebo nohou, nešikovné nebo zvláštní pohyby - to vše se často vyskytuje u dětí s mentální retardací. Zároveň chybí poruchy propriocepce, stejně jako mozečkové, pyramidální a extrapyramidové symptomy. Mnoho motorických dovedností, které se rozvíjejí v dětství, je závislých na věku. Zdá se, že neobvyklé motorické dovednosti, včetně chůze u mentálně retardovaných dětí, jsou spojeny se zpožděním ve zrání psychomotorické sféry. Je nutné vyloučit komorbidity s mentální retardací: dětskou mozkovou obrnu, autismus, epilepsii atd.

Chůze (a další psychomotorické dovednosti) u těžké demence

Dysbazie u demence odráží naprostý kolaps schopnosti organizovaného, cílevědomého a adekvátního jednání. Tito pacienti na sebe začínají přitahovat pozornost svou neuspořádanou motorikou: pacient stojí v nepříjemné poloze, dupe nohama, točí se, není schopen cílevědomě chodit, sedět a adekvátně gestikulovat (kolaps „řeči těla“). Do popředí vystupují roztěkané, chaotické pohyby; pacient vypadá bezmocně a zmateně.

Chůze se může významně změnit u psychóz, zejména u schizofrenie („kyvadlová“ motorika, krouživé pohyby, dupání a další stereotypy v nohou a pažích při chůzi) a obsedantně-kompulzivních poruch (rituály při chůzi).

Psychogenní poruchy chůze různých typů

Existují poruchy chůze, často připomínající výše popsané, ale vyvíjející se (nejčastěji) bez současného organického poškození nervového systému. Psychogenní poruchy chůze často začínají akutně a jsou vyvolány emocionální situací. Jejich projevy jsou variabilní. Mohou být doprovázeny agorafobií. Charakteristickým rysem je výskyt u žen.

Tato chůze často vypadá podivně a je obtížné ji popsat. Pečlivá analýza nám však neumožňuje ji zařadit mezi známé příklady výše zmíněných typů dysbazie. Chůze je často velmi malebná, expresivní nebo extrémně neobvyklá. Někdy jí dominuje obraz pádu (astazie-abazie). Celé tělo pacienta odráží dramatické volání o pomoc. Během těchto groteskních, nekoordinovaných pohybů se zdá, že pacienti periodicky ztrácejí rovnováhu. Vždy se však dokážou udržet a vyhnout se pádu z jakékoli nepohodlné polohy. Pokud je pacient na veřejnosti, může jeho chůze dokonce nabýt akrobatických rysů. Existují i poměrně charakteristické prvky psychogenní dysbazie. Například pacient, který projevuje ataxii, často chodí, „zaplétá si cop“ nohama, nebo při paréze „vleče“ nohu, „táhne“ ji po podlaze (někdy se podlahy dotýká hřbetem palce a chodidla). Psychogenní chůze se však někdy může navenek podobat chůzi při hemiparéze, paraparéze, mozečkových onemocněních a dokonce i parkinsonismu.

Zpravidla se vyskytují i další konverzní projevy, které jsou pro diagnózu mimořádně důležité, a falešné neurologické příznaky (hyperreflexie, pseudo-Babinského symptom, pseudoataxie atd.). Klinické příznaky by měly být posuzovány komplexně; je velmi důležité v každém takovém případě podrobně prodiskutovat pravděpodobnost skutečných dystonických, cerebelárních nebo vestibulárních poruch chůze. Všechny tyto poruchy mohou někdy způsobovat chaotické změny chůze bez dostatečně jasných známek organického onemocnění. Dystonické poruchy chůze se mohou častěji podobat psychogenním poruchám. Je známo mnoho typů psychogenní dysbazie a byly dokonce navrženy i jejich klasifikace. Diagnostika psychogenních poruch hybnosti by měla být vždy podřízena pravidlu jejich pozitivní diagnózy a vyloučení organického onemocnění. Je užitečné zapojit speciální testy (Hooverův test, slabost sternocleidomastoideálního svalu atd.). Diagnóza je potvrzena placebo efektem nebo psychoterapií. Klinická diagnostika tohoto typu dysbazie často vyžaduje speciální klinické zkušenosti.

Psychogenní poruchy chůze jsou u dětí a starších osob pozorovány jen zřídka.

Dysbazie smíšeného původu

Často se vyskytují případy komplexní dysbazie na pozadí určitých kombinací neurologických syndromů (ataxie, pyramidální syndrom, apraxie, demence atd.). Mezi taková onemocnění patří dětská mozková obrna, mnohočetná systémová atrofie, Wilsonova-Konovalova choroba, progresivní supranukleární obrna, toxické encefalopatie, některé spinocerebelární degenerace a další. U těchto pacientů má chůze rysy několika neurologických syndromů současně a v každém jednotlivém případě je nutná pečlivá klinická analýza, aby se posoudil přínos každého z nich k projevům dysbazie.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Iatrogenní dysbazie

Iatrogenní dysbazie se pozoruje během intoxikace drogami a má často ataxický („opilý“) charakter, zejména v důsledku vestibulárních nebo (méně často) cerebelárních poruch.

Někdy je taková dysbazie doprovázena závratěmi a nystagmem. Nejčastěji (ale ne výhradně) je dysbazie způsobena psychotropními a antikonvulzivními léky (zejména difeninem).

Dysbazie způsobená bolestí (antalgické)

Pokud se bolest objeví během chůze, pacient se jí snaží vyhnout úpravou nebo zkrácením nejbolestivější fáze chůze. Pokud je bolest jednostranná, postižená noha nese váhu po kratší dobu. Bolest se může objevit v určitém bodě každého kroku, ale může být přítomna po celou dobu chůze nebo se s pokračující chůzí postupně snižovat. Poruchy chůze způsobené bolestí nohy se nejčastěji projevují navenek jako „klaudikace“.

Intermitentní klaudikace je termín používaný k popisu bolesti, která se objevuje pouze při chůzi na určitou vzdálenost. V tomto případě je bolest způsobena arteriální insuficiencí. Tato bolest se objevuje pravidelně při chůzi po určité vzdálenosti, postupně se zvyšuje na intenzitě a časem se objevuje na kratší vzdálenosti; objevuje se dříve, pokud pacient stoupá do kopce nebo rychle jde. Bolest nutí pacienta zastavit, ale po krátké době odpočinku mizí, pokud pacient zůstane stát. Bolest je nejčastěji lokalizována v lýtku. Typickou příčinou je stenóza nebo okluze cév v horní části stehna (typická anamnéza, rizikové faktory cév, chybějící puls na chodidle, šelest nad proximálními cévami, žádná jiná příčina bolesti, někdy poruchy citlivosti, jako jsou punčochy). Za takových okolností se může navíc objevit bolest v hrázi nebo stehně, způsobená okluzí pánevních tepen; takovou bolest je nutné odlišit od ischiasu nebo procesu postihujícího cauda equina.

Intermitentní klaudikace s lézemi cauda equina (kaudogenní) je termín používaný k popisu bolesti z komprese kořenů pozorované po chůzi na různé vzdálenosti, zejména při jízdě z kopce. Bolest je důsledkem komprese kořenů cauda equina v úzkém páteřním kanálu na bederní úrovni, kdy přidání spondylotických změn způsobuje ještě větší zúžení kanálu (stenóza kanálu). Proto se tento typ bolesti nejčastěji vyskytuje u starších pacientů, zejména mužů, ale může se vyskytnout i u mladých lidí. Na základě patogeneze tohoto typu bolesti jsou pozorované poruchy obvykle bilaterální, radikulární povahy, převážně v zadní části hráze, horní části stehna a dolní části nohy. Pacienti si také stěžují na bolesti zad a bolest při kýchání (Naffzigerův příznak). Bolest při chůzi nutí pacienta k zastavení, ale obvykle zcela nezmizí, pokud pacient stojí. Úleva nastává při změně polohy páteře, například při sezení, prudkém předklonu nebo dokonce při dřepu. Radikulární povaha poruchy se stává obzvláště zřetelnou, pokud se objeví střelná bolest. V tomto případě se nejedná o žádná cévní onemocnění; Rentgenové vyšetření odhaluje zmenšení sagitální velikosti páteřního kanálu v bederní oblasti; myelografie ukazuje porušení průchodu kontrastní látky na několika úrovních. Diferenciální diagnóza je obvykle možná s přihlédnutím k charakteristické lokalizaci bolesti a dalším znakům.

Bolest v bederní oblasti při chůzi může být projevem spondylózy nebo onemocnění meziobratlové ploténky (anamnéza akutní bolesti zad vyzařující podél sedacího nervu, někdy absence Achillových reflexů a paréza svalů inervovaných tímto nervem). Bolest může být důsledkem spondylolistézy (částečné dislokace a „skluz“ lumbosakrálních segmentů). Může být způsobena ankylozující spondylitidou (Bechtěrevovou chorobou) atd. Rentgenové vyšetření bederní páteře nebo magnetická rezonance často objasňují diagnózu. Bolest způsobená spondylózou a onemocněním meziobratlové ploténky se často zvyšuje při delším sezení nebo v nepohodlné poloze, ale při chůzi se může snižovat nebo dokonce vymizet.

Bolest v oblasti kyčle a třísel je obvykle důsledkem artrózy kyčle. Prvních několik kroků způsobuje prudké zvýšení bolesti, které postupně s pokračující chůzí klesá. Vzácně se vyskytuje pseudoradikulární ozařování bolesti podél nohy, porušení vnitřní rotace kyčle, což způsobuje bolest, pocit hlubokého tlaku ve stehenním trojúhelníku. Pokud se při chůzi používá hůl, umístí se na stranu opačnou od bolesti, aby se přenesla tělesná hmotnost na zdravou stranu.

Někdy se při chůzi nebo po delším stání může objevit bolest v oblasti třísel, spojená s poškozením ilioinguinálního nervu. Tato bolest je zřídka spontánní a častěji je spojena s chirurgickými zákroky (lumbotomie, apendektomie), při kterých je nervový kmen poškozen nebo podrážděn kompresí. Tuto příčinu potvrzuje anamnéza chirurgických manipulací, zlepšení po flexi kyčle, nejsilnější bolest v oblasti šířky dvou prstů mediálně od spina kyčelního předního horního, poruchy citlivosti v oblasti kyčelního nervu a v oblasti šourku nebo velkých stydkých pysků.

Pálící bolest podél vnějšího povrchu stehna je charakteristická pro meralgii paresthetica, která zřídka vede ke změně chůze.

Lokální bolest v oblasti dlouhých trubkovitých kostí, která se vyskytuje při chůzi, by měla vzbudit podezření na lokální nádor, osteoporózu, Pagetovu chorobu, patologické zlomeniny atd. Většina těchto stavů, které lze zjistit palpací (bolest při palpaci) nebo rentgenem, je také charakterizována bolestí zad. Bolest podél přední plochy holeně se může objevit během nebo po delší chůzi nebo jiném nadměrném napětí svalů holeně, stejně jako po akutní okluzi cév nohy, po operaci dolní končetiny. Bolest je projevem arteriální insuficience svalů přední oblasti dolní končetiny, známé jako přední tibiální arteriopatický syndrom (výrazný narůstající bolestivý otok; bolest z komprese předních částí dolní končetiny; vymizení pulzace v tepně dorsalis pedis; nedostatek citlivosti na hřbetu chodidla v inervační zóně hluboké větve peroneálního nervu; paréza extenzorů prstů a krátkého extenzoru palce nohy), což je varianta syndromu svalového lůžka.

Bolest v chodidle a prstech je obzvláště častá. Většina případů je způsobena deformacemi chodidel, jako jsou ploché nohy nebo široké chodidla. Taková bolest se obvykle objevuje po chůzi, po stání v botách s tvrdou podrážkou nebo po nošení těžkých předmětů. I po krátké chůzi může patní ostruha způsobit bolest paty a zvýšenou citlivost na tlak na plantární plochu paty. Chronická Achillova tendonitida se projevuje kromě lokální bolesti i hmatatelným ztluštěním šlachy. Bolest v přední části chodidla se pozoruje u Mortonovy metatarzalgie. Příčinou je pseudoneurom interdigitálního nervu. Zpočátku se bolest objevuje až po dlouhé chůzi, ale později se může objevit po krátkých epizodách chůze a dokonce i v klidu (bolest je lokalizována distálně mezi hlavicemi III-IV nebo IV-V metatarzálních kostí; vyskytuje se také při kompresi nebo posunu hlavic metatarzálních kostí vůči sobě; nedostatek citlivosti na kontaktních plochách prstů; vymizení bolesti po lokální anestezii v proximálním intertarzálním prostoru).

Docela intenzivní bolest na plantární ploše chodidla, která nutí přestat chůzi, lze pozorovat u syndromu tarzálního tunelu (obvykle při dislokaci nebo zlomenině kotníku, bolest se objevuje za mediálním malleolem, parestézie nebo ztráta citlivosti na plantární ploše chodidla, suchá a tenká kůže, nedostatek pocení na chodidle, neschopnost abdukce prstů ve srovnání s druhou nohou). Náhlá viscerální bolest (angina pectoris, bolest při urolitiáze atd.) může ovlivnit chůzi, výrazně ji změnit a dokonce způsobit zastavení chůze.

[ 15 ]

Paroxysmální poruchy chůze

Periodickou dysbazii lze pozorovat u epilepsie, paroxysmální dyskineze, periodické ataxie, stejně jako u pseudo-záchvatů, hyperekplexie a psychogenní hyperventilace.

Některé epileptické automatismy zahrnují nejen gestikulaci a určité činnosti, ale i chůzi. Existují také formy epileptických záchvatů, které jsou vyvolány pouze chůzí. Tyto záchvaty se někdy podobají paroxysmální dyskinezi nebo apraxii chůze.

Paroxysmální dyskineze, které začínají během chůze, mohou způsobit dysbazii, zastavení, pád pacienta nebo další (nucené a kompenzační) pohyby na pozadí pokračující chůze.

Periodická ataxie způsobuje periodickou cerebelární dysbazii.

Psychogenní hyperventilace často nejen způsobuje lipotymické stavy a mdloby, ale také vyvolává tetanické křeče nebo demonstrativní pohybové poruchy, včetně periodické psychogenní dysbazie.

Hyperekplexie může způsobit poruchy chůze a v závažných případech i pády.

Myasthenia gravis je někdy příčinou periodické slabosti nohou a dysbazie.

Diagnostické testy pro poruchy chůze

Velké množství onemocnění, která mohou vést k dysbazii, vyžaduje širokou škálu diagnostických testů, kde má primární význam klinické neurologické vyšetření. Využívají se CT a MRI; myelografie; evokované potenciály různých modalit, včetně evokovaných motorických potenciálů, stabilografie, EMG; biopsie svalů a periferních nervů; vyšetření mozkomíšního moku; screening metabolických poruch a identifikace toxinů a jedů; psychologické vyšetření; někdy je důležitá konzultace s oftalmologem, otorinolaryngologem nebo endokrinologem. Dle indikace se používají i další různé testy, včetně speciálních metod pro studium chůze.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]