Diagnostika osteoartrózy: artroskopie

Léčba osteoartrózy se dnes zaměřuje především na zlepšení symptomů, v první řadě na úlevu od bolesti. Současný výzkum vyvíjí léky, které mohou změnit průběh osteoartrózy: předcházet, oddálit rozvoj změn v kloubech nebo dokonce způsobit jejich regresi. Takový výzkum vyžaduje standardizované a reprodukovatelné hodnocení změn v kloubech, aby bylo možné jasně posoudit výsledky léčby. To se týká především posouzení množství, integrity a/nebo kvality kloubní chrupavky.

V posledních letech je artroskopie považována za metodu včasné diagnostiky osteoartrózy, protože umožňuje detekci výše zmíněných změn chrupavky i bez rentgenových známek onemocnění. Například při aplikaci na kolenní kloub tato metoda poskytuje přímou, včetně zvětšení, vizualizaci šesti povrchů kloubu a je citlivější než rentgen nebo magnetická rezonance, pokud jde o poškození chrupavky. Výhody artroskopie vedly k tomu, že tato metoda je považována za „zlatý standard“ pro posouzení stavu kloubní chrupavky. Někteří autoři s ohledem na tyto výhody nazývají techniku „chondroskopií“. Přímá vizualizace umožňuje posouzení synoviální membrány, závažnosti synovitidy a také cílenou biopsii, která má zvláštní význam pro přední části kolenního kloubu, kde jsou změny při osteoartróze často fragmentární.

Mezi hlavní problémy artroskopie dnes patří její invazivní povaha, nedostatečně rozvinuté standardizované systémy hodnocení chondropatie u osteoartrózy a také doporučení pro sjednocení vizualizace kloubních chrupavek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Technika artroskopie

Artroskopie prováděná z terapeutických důvodů se často provádí v celkové nebo spinální anestezii, zatímco diagnostická artroskopie může být provedena v lokální (subkutánní nebo intraartikulární) anestezii, což činí zákrok bezpečnějším, dostupnějším a levnějším. E. Eriksson a kol. (1986) při porovnání výsledků různých artroskopických technik zjistili, že asi 77 % pacientů bylo spokojeno s postupem v lokální nebo spinální anestezii, zatímco 97 % bylo spokojeno s postupem v celkové anestezii. PM Blackburn a kol. (1994) zjistili dobrou snášenlivost artroskopie provedené v lokální anestezii, srovnatelnou s MRI kolenních kloubů, u všech 16 vyšetřených pacientů, přičemž 8 z nich preferovalo artroskopii, 2 - MRI a 6 uvedlo stejně dobrou snášenlivost obou postupů.

V prospektivní studii X. Ayrala a kol. (1993) podstoupilo 84 pacientů chondroskopii v místním znecitlivění a toleranci hodnotilo 62 % pacientů jako „dobrou“, 28 % pacientů jako „velmi dobrou“. 25 % těchto pacientů nepociťovalo žádnou bolest a 75 % zaznamenalo mírnou bolest během zákroku nebo bezprostředně po něm. Denní motorická aktivita po artroskopii byla obtížná u 79 % pacientů (do 1 dne - u 44 %, do 2 dnů - u 55 %, do 1 týdne - u 79 %). Do konce 1. měsíce po chondroskopii zaznamenalo zlepšení svého stavu 82 % pacientů.

JB McGintyn RA Matza (1978) hodnotili diagnostickou přesnost artroskopie provedené v celkové nebo lokální anestezii s využitím postartroskopické vizualizace prostřednictvím artrotomie. Bylo zjištěno, že artroskopie byla o něco přesnější při provedení v lokální anestezii (95 %) než v celkové anestezii (91 %). Je však třeba zdůraznit, že provádění artroskopie v lokální anestezii vyžaduje větší trénink, a to i pro zkušené artroskopisty.

Artroskop s malou skleněnou čočkou

Artroskopie kolenního kloubu se často provádí pomocí artroskopu se skleněnou čočkou o průměru 4 mm a trokaru o průměru 5,5 mm. U některých pacientů s kontrakturami vazů nebo zbytkovým svalovým napětím (v důsledku lokální anestezie) může být zadní tibiofemorální kloub pro standardní artroskop (4 mm) nepřístupný. Artroskop s čočkou o průměru 2,7 mm má zorné pole srovnatelné se standardním artroskopem a ve většině případů umožňuje vyšetření všech kloubních prostor. Kontinuální irigace kolenního kloubu zajištěná artroskopem o průměru 2,7 mm je dostatečná k vyčištění kloubu od krve a různých částic a k zajištění jasného zorného pole pro vizualizaci. Technicky vzato poskytuje zorné pole 25–30° široký a lepší pohled. Fiberoptické artroskopy s menším průměrem (1,8 mm) lze zavést do kloubu punkčním otvorem namísto řezu, ale mají několik nevýhod: menší zorné pole, slabší a zrnitější obraz v důsledku přenosu obrazu podél vláken a horší irigace a tendenci optických vláken se ohýbat a lámat, což často vede pouze k přímému obrazu. Podle těchto autorů je citlivost těchto artroskopů ve srovnání se standardními artroskopy při detekci defektů chrupavky 89 % a u defektů synoviální membrány 71 %.

Výsledky prospektivní, otevřené, nekontrolované studie X. Ayrala a kol. (1993) naznačují zlepšení celkové pohody u 82 % pacientů 1 měsíc po chondroskopii. Předpokládá se, že laváž kloubní dutiny provedená během zákroku (obvykle asi 1 litr izotonického roztoku chloridu sodného) poskytuje klinické zlepšení projevů kloubního syndromu, což potvrzují i data kontrolovaných studií, a eliminuje potenciální škodlivost tohoto invazivního zákroku.

[ 7 ]

Artroskopické posouzení závažnosti poškození chrupavky u osteoartrózy

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tradiční klasifikační systémy

Pro posouzení dynamiky poškození kloubní chrupavky u osteoartózy, zejména pod vlivem léčby, jsou zapotřebí kvantitativní systémy hodnocení, které poskytují tři hlavní parametry těchto lézí: hloubku, velikost a lokalizaci. V současné době je známo mnoho různých artroskopických klasifikačních systémů.

Některé klasifikační systémy berou v úvahu pouze hloubku lézí kloubní chrupavky a poskytují kvalitativní informace o povrchu chrupavky, aniž by poskytovaly kvantitativní přístup k zaznamenávání lézí chrupavky. Jiné systémy zohledňují kombinaci hloubky a velikosti nejzávažnější chondropatie kloubního povrchu v jedné popisné kategorii, ale existuje mnoho nesrovnalostí. Stručný popis klasifikačních systémů je uveden níže.

Klasifikační systém navržený RE Outerbridgem (1961) rozděluje poškození chrupavky do stupňů:

• Stupeň I - změknutí a otok chrupavky bez trhlin (pravá chondromalacie);
• II - fragmentace chrupavky a tvorba trhlin o průměru 0,5 palce nebo méně;
• III - fragmentace chrupavky a tvorba trhlin o průměru větším než 0,5 palce;
• IV - eroze chrupavky postihující subchondrální kost.

Je zřejmé, že stupně II a III mají stejnou hloubku a je pro ně popsána i velikost, zatímco stupně I a IV nejsou podrobně posouzeny. Velikost trhlin (stupeň II a III) navíc není konstantní veličinou.

RP Ficat a kol. (1979) rozdělili léze chrupavky na uzavřenou a otevřenou chondromalacii, přičemž uzavřená chondromalácia (stupeň I) představuje skutečnou chondromalacii (změknutí a otok) a otevřená chondromalácia (stupeň II) představuje otevřenou (s fisurami) chondropatii. Podle tohoto systému začíná léze stupně I ^plochou 1 cm2 a postupně se rozšiřuje všemi směry. Tento popis vede k nekonzistenci v otázce celkové plochy postiženého povrchu chrupavky. Stupeň II zahrnuje tři různé hloubky chondropatie: povrchové a hluboké fisury a postižení subchondrální kosti bez specifikace rozměrů. V důsledku toho tomuto systému chybí přesný kvantitativní přístup k hodnocení stupně destrukce kloubní chrupavky.

Charakteristika klasifikačních systémů pro artroskopické hodnocení lézí kloubní chrupavky

G. Bently, J. Dowd, 1984

Autor	Popis povrchu kloubní chrupavky	Průměr	Lokalizace
RE Vnější hřeben, 1961	I - ztluštění a otok	Já - žádný popis	Začíná nejčastěji na mediálním povrchu pately; poté se „zrcadlově“ šíří na laterální povrch interkondylární oblasti femorálních kondylů; horní okraj mediálního kondylu stehenní kosti.
	II - fragmentace a tvorba trhlin	II - méně než 0,5 palce
	III - fragmentace a tvorba trhlin	III - více než 0,5 palce
	IV - eroze chrupavky a subchondrální kosti	IV - bez popisu
SW Cassels, 1978	I - povrchové eroze chrupavky	I-1 cm a méně	Čéška a přední plochy stehenní kosti
	II - hlubší eroze chrupavky	II -1-2 cm
	III - chrupavka je kompletně erodována, postižena je subchondrální kost	III - 2-4 cm
	IV - kloubní chrupavka je zcela zničena	IV - „široká oblast“
RP Float a kol. 1979	I - uzavřená chondromalacie; makroskopicky jednoduché ztluštění (jednoduché buly), povrch intaktní, různý stupeň závažnosti od prostého ztluštění až po „hluboký edém“, ztráta elasticity	I - 1 cm, poté se léze postupně šíří všemi směry	Boční plocha
	II - otevřená chondromalácia: A) trhliny - jednotlivé nebo vícečetné, relativně mělké nebo sahající až k subchondrální kosti B) Ulcerace - lokalizovaná "ztráta" chrupavčité látky postihující subchondrální kost. Povrch kosti se může jevit "leštěný" (vypálení kosti). Chondroskleróza - chrupavka je nadměrně zhutněná, nestlačitelná.	II - bez popisu	Mediální povrch (porušení kloubních vztahů 2° nebo více)
	Tvorba chrupavčitých „fragmentů“ – mnohočetných, oddělených od sebe hlubokými trhlinami sahajícími až k subchondrální kosti. Povrchové změny – třepení chrupavky; podélné rýhy vymezené podél osy pohybu kloubu.	Není lokalizováno, ale je postižena celá kontaktní plocha.	Středem je hřeben oddělující mediální a distální povrch
J. Beguin, B. Locker, 1983	I - změknutí, otok II - povrchové trhliny III - hluboké trhliny sahající až k subchondrální kosti IV - postižení subchondrální kosti	Chybí popis	Chybí popis
JNInsall, 1984	I - otok a změknutí chrupavky (uzavřená chondromalacie) II - hluboké trhliny sahající až k subchondrální kosti III - delaminace IV - erozivní změny a postižení subchondrální kosti (osteoartritida)	Chybí popis	I-IV: střed hřebene pately se stejným rozsahem k mediální a laterální ploše pately IV: postiženy jsou i protilehlé nebo „zrcadlové“ plochy stehenní kosti. Horní a dolní třetina pately jsou často mírně poškozeny, stehenní kost je mírně postižena
I - třepení nebo praskání	I - méně než 0,5 cm	Nejčastěji na spojení mediálního a distálního povrchu pately
II - třepení nebo praskání	II - 0,5-1 cm
III - třepení nebo praskání	III -1-2 cm
IV - delaminace s postižením subchondrální kosti nebo bez něj	IV. - více než 2 cm

V klasifikaci navržené G. Bentlym a J. Dowdem (1984) mají stupně I, II a III stejné znaky (fibrilizace nebo tvorba trhlin) a rozdíly mezi stupni jsou založeny na průměru lézí. O pravé chondromalácii se nemluví. Stupeň IV odpovídá dvěma různým hloubkám chondromalácie: fibrilizaci s postižením subchondrální kosti nebo bez něj, s fixní velikostí větší než 2 cm. Vyvstává rozumná otázka, jaký stupeň léze odpovídá postižení subchondrální kosti s průměrem menším než 2 cm?

SW Cassels (1978) hodnotil průměr lézí v centimetrech a relativní hloubku lézí, přičemž zpočátku předpokládal, že menší hloubka léze odpovídá menšímu průměru. V tomto případě jaký stupeň odpovídá povrchovým lézím postihujícím celý kloubní povrch?

Výše uvedené systémy tedy neposkytují dostatečné informace o hloubce, velikosti a lokalizaci poškození chrupavky. Systém hodnocení musí být navíc použitelný jak pro kolenní kloub jako celek, tak pro každý z jeho tří kompartmentů: patelofemorální, mediální a laterální tibiofemorální. Bez kvantitativního mapování kloubu však zůstává popis lokalizace chondropatie mimo daný kloubní povrch kvalitativním.

Moderní klasifikační systémy

V roce 1989 navrhli F. R. Noyes a C. L. Stabler vlastní systém klasifikace poškození kloubní chrupavky. Rozdělili popis kloubního povrchu (chrupavka/subchondrální kost), hloubku léze, průměr a lokalizaci léze. Autoři rozlišují tři stupně poškození kloubního povrchu: Stupeň 1 - kloubní povrch je intaktní; Stupeň 2 - kloubní povrch je poškozen, otevřená léze; Stupeň 3 - postižení kosti. Každý z těchto stupňů se dělí na typy A nebo B v závislosti na hloubce léze. Stupeň 1 znamená chondromalacii. Typ 1A odpovídá střednímu stupni změknutí kloubní chrupavky; typ 1B - významné změknutí s otokem kloubního povrchu. Stupeň 2 je charakterizován jakoukoli destrukcí kloubního povrchu bez vizualizovaného postižení kosti. Léze typu 2A zahrnují povrchové trhliny (méně než polovina tloušťky chrupavky); typ 2B - více než polovina tloušťky (hluboké trhliny až ke kosti). Stupeň 3 indikuje postižení kosti. Typ 3A naznačuje, že je zachován normální obrys kosti; typ 3B - indikuje kavitaci nebo erozi povrchu kosti. Všechny detekované léze jsou vyznačeny na diagramu kolenního kloubu a průměr každé z nich odhaduje vyšetřující lékař v milimetrech pomocí speciálního odstupňovaného „háčku“. V závislosti na průměru a hloubce léze se používá bodová stupnice k kvantifikaci závažnosti chondropatie pro každou sekci kloubu a nakonec k provedení celkového počítání kloubů.

Systém F. R. Noyese a C. L. Stablera byl prvním pokusem vědců kvantifikovat chondropatii, takže není bez nevýhod:

• Všechny léze chrupavky jsou na diagramech kolen znázorněny jako úplný kruh s průměrem určeným odstupňovaným „háčkem“. Nejedná se o příliš objektivní metodu odhadu velikosti, protože většina lézí chrupavky není striktně kruhová, ale často oválná nebo nemá jednoznačný tvar. Degenerativní změny chrupavky navíc mohou mít často tvar s nejhlubší lézí uprostřed, obklopenou zónou povrchnějšího poškození chrupavky; a na tuto „okolní lézi“, která má tvar koruny, nelze průměr aplikovat.
• Jakákoli léze menší než 10 mm v průměru není považována za klinicky významnou, což vede ke ztrátě citlivosti techniky. Při sledování účinku základního léku by měly být popsány jakékoli, i ty nejmenší, léze.
• Bodová stupnice pro hodnocení hloubky i průměru lézí chrupavky je libovolná a není založena na statistické metodologii ani na klinickém hodnocení a zohlednění závažnosti těchto lézí.

Nejnovější z navrhovaných metod artroskopického hodnocení chondropatie navrhli H. Auga1 a spoluautoři (1993, 1994) a M. Dougados a spoluautoři (1994).

První z těchto metod je založena na subjektivním globálním posouzení chondropatie vyšetřujícím; je založena na 100mm vizuální analogové stupnici (VAS), kde „0“ představuje žádnou chondropatii a „100“ představuje nejzávažnější chondropatii. Pro každou kloubní plochu kolene se používá jedna VAS: patella, trochlea, mediální a laterální kondyly a mediální a laterální tibiální plató. Skóre VAS se získá pro každý ze tří kompartmentů kolene a získá se zprůměrováním skóre VAS pro dva odpovídající kloubní povrchy kloubního kompartmentu.

Druhá metoda je objektivnější a je založena na analytickém přístupu, který zahrnuje kloubní diagram kolenního kloubu s odstupňováním lokalizace, hloubky a velikosti veškerého existujícího poškození chrupavky.

Lokalizace

Technika zahrnuje 6 zón stanovení: patela, blok (interkondylární jamka), mediální a laterální kondyly (samostatně), mediální a laterální plateau tibie (samostatně).

Hloubka

Systém je založen na klasifikaci chondropatií navržené francouzskými artroskopisty J. Beguinem a B. Lockerem (1983), ve které se rozlišují 4 stupně poškození chrupavky:

• Stupeň 0 - normální chrupavka;
• Stupeň I - chondromalacie včetně změknutí s otokem nebo bez něj; může odpovídat stupni 1, typům A a B dle F. R. Noyese, C. L. Stablera (1989);
• Stupeň II - chrupavka obsahuje povrchové trhliny, jednotlivé nebo vícečetné, které dodávají povrchu „sametový“ vzhled; tento stupeň zahrnuje také povrchové eroze. Trhliny a eroze nedosahují povrchu subchondrální kosti. Může odpovídat stupni 2 Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989 (tj. léze zabírají méně než polovinu tloušťky chrupavky);
• Stupeň III - v chrupavčitém povrchu až k subchondrální kosti jsou hluboké trhliny, které nejsou přímo viditelné, ale lze je identifikovat artroskopickou sondou; stupeň III může mít podobu „žraločí tlamy“ nebo samostatného kusu chrupavky vzniklého v důsledku jediné hluboké trhliny, „krabího masa“ v důsledku více hlubokých trhlin. Stupeň III zahrnuje také hlubokou ulceraci chrupavky, tvořící kráter, který zůstává pokryt tenkou vrstvou chrupavky. Může odpovídat stupni 2B podle FR Noyes, CL Stabler, 1989 (tj. léze zabírající více než polovinu tloušťky chrupavky);

U osteoartrózy kolenního kloubu se destrukce kloubní chrupavky často projevuje kombinací různého stupně závažnosti, přičemž nejzávažnější oblasti poškození jsou obklopeny oblastmi méně závažného poškození.

Pro vytvoření jednotného skóre chondropatií byla použita multivariační analýza s využitím logistické vícenásobné regrese, kde závislou proměnnou bylo celkové hodnocení chondropatií zkoušejícím pomocí VAS a nezávislými proměnnými byla hloubka a velikost lézí. Byly tak vytvořeny dva systémy hodnocení chondropatií: systém hodnocení SFA a systém hodnocení SFA.

Skóre SFA je proměnná s hodnotami od „0“ do „100“, získaná pro každou sekci kloubu pomocí vzorce:

Skóre SFA = A + B + C + D,

Kde A = velikost (%) poškození prvního stupně x 0,14;

B = velikost (%) poškození II. stupně x 0,34;

C = velikost (%) poškození III. stupně x 0,65;

D = velikost (%) poškození IV. stupně x 1,00.

Velikost (%) = průměrné procento povrchu mediálního femorálního kondylu a mediální tibiální plošiny (mediální tibiofemorální kompartment - TFC), laterálního femorálního kondylu a laterální tibiální plošiny (laterální TFC) nebo trochlea a patela (patelofemorální kompartment - PFC).

Koeficienty závažnosti chondropatie (0,14; 0,34; 0,65; 1,00) byly získány parametrickou multivariační analýzou.

Stupeň SFA je semikvantitativní hodnota. Výše uvedené hodnoty (velikost (%) lézí stupně I-IV) se dosadí do vzorce pro získání celkového stupně (nebo kategorie závažnosti chondropatie oddělení) pro každé oddělení kolenního kloubu. Vzorec pro každé oddělení byl získán neparametrickou multivariační analýzou s použitím regresní analýzy; celkem - 6 kategorií pro PFO (0-V) a 5 kategorií pro mediální a laterální TFO (0-IV). Příklad výpočtu skóre SFA a stupně SFA je uveden v tabulce 20.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Systém ACR

V roce 1995 navrhl výbor ACR systém hodnocení chrupavky. Tento systém zohledňuje hloubku, velikost a umístění poškození chrupavky a poté zadává data do diagramu kolene. Hloubka každého poškození je odstupňována (klasifikace Noyes FR, Stabler CL, 1989); velikost každého poškození je vyjádřena v procentech. Pro výpočet celkového skóre, tzv. skóre poškození, se používá bodová stupnice. Jeho spolehlivost byla posouzena D. Klashmanem a kol. (1995) v zaslepené studii: videozáznamy 10 artroskopií byly dvakrát prohlédnuty třemi revmatology-artroskopisty a vysoká spolehlivost byla prokázána jak pro data jednoho odborníka ve dvou studiích (r = 0,90; 0,90; 0,80; p

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Srovnávací analýza spolehlivosti, významnosti a citlivosti na změny artroskopických systémů SFA a VAS

X. Ayral a kol. (1996) zjistili úzkou korelaci mezi artroskopickým kvantitativním hodnocením chondropatie a radiografickým hodnocením zúžení kloubní štěrbiny za zátěžových podmínek, konkrétně následujícími ukazateli:

1. celkové hodnocení chondropatie (VAS) a zúžení rentgenové kloubní štěrbiny (RSS) mediální části kloubu, vyjádřené v % (r = 0,646; p
2. Skóre SFA a zúžení SRSF v mediálním a laterálním TFO, vyjádřené v mm (r = -0,59; p
3. Stupeň SFA a mediální a laterální zúžení TFO RSM vyjádřené v mm (r = -0,48; p 10 mm u 24 pacientů.

X. Ayral a kol. (1996) zjistili statisticky významnou korelaci (p

Použití mikroskopické technologie umožňuje artroskopickou vizualizaci změn, které jsou jiným výzkumným metodám nepřístupné.

Artroskopie prováděná v místním znecitlivění je tedy adekvátní metodou pro instrumentální diagnostiku osteoartrózy a lze ji také využít ke sledování účinnosti léčby, primárně pomocí léků modifikujících onemocnění (DMOAD).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]