Diagnóza artrózy: artroskopie

Dosavadní léčba osteoartrózy je zaměřena hlavně na zlepšení symptomů, především na eliminaci bolestivého syndromu. V průběhu současného výzkumu se připravují přípravky, které mohou změnit průběh osteoartrózy: zabránit, oddálit vývoj změn v kloubech nebo dokonce způsobit jejich obrácený vývoj. Provedení takových studií vyžaduje standardizované a reprodukovatelné posouzení změn v kloubech pro jasné vyhodnocení výsledků léčby. To se týká především hodnocení počtu, integrity a / nebo kvality kloubní chrupavky.

V posledních letech aptposkoniyu považovat za metodu pro včasné diagnostice osteoartrózy, protože umožňuje detekovat změny v chrupavce shora i když není žádná radiografických známek onemocnění. S odkazem například na kolenní kloub, tento způsob umožňuje přímé, obsahující zvětšení zobrazovací šest společných ploch, technika je citlivější než X-ray nebo MRI, proti poškození chrupavky. Výhody artroskopie sloužily jako základ pro posouzení této metody jako "zlatého standardu" pro posouzení stavu kloubní chrupavky. Někteří autoři, s těmito výhodami v mysli, nazývají techniku "chondroscopy". Přímá vizualizace umožňuje vyhodnotit synovii, závažnost synovitidy, stejně jako směrovaný biopsie, což je důležité zejména pro přední kolenního kloubu oddělení, kde změny v osteoartritidě jsou často neúplné.

Hlavní problémy artroskopie k dnešnímu dni patří následující: jeho invazivnímu charakteru, není dostatečně vyvinutý standardizovaný systém hodnocení chondropathy u osteoartrózy, stejně jako doporučení k sjednocení vizualizaci kloubních ploch chrupavky.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Metody artroskopie

Artroskopie, provádí za účelem léčby, často probíhá v celkové nebo spinální anestezii, přičemž diagnostická artroskopie může být provedena v lokální (subkutánní nebo intraartikulární) anestezii, což činí postup bezpečnější, cenově dostupné a levné. E. Eriksson et al (1986) ve srovnání s výsledky různých metodik pro artroskopie zjištěno, že tento postup provede v místním znecitlivění nebo spinální asi 77% pacientů byly splněny, automatické zatímco podle obecně - 97%. PM Blackburn a kol (1994), vykazují dobrou toleranci artroskopie provádí v místním znecitlivění, srovnatelné s MRI kolenních kloubů, ve všech zkoumaných 16 pacientů, a 8 z nich, že dávají přednost artroskopie, 2 - MPT, 6 mluvil přibližně stejně dobré toleranci obou ošetření .

V prospektivní studii X. Ayral et al (1993), 84 pacientů podstoupilo hondroskopii v lokální anestezii a snášenlivost byla hodnocena jako „dobré“, 62% pacientů, „velmi dobrý“ - 28%. 25% těchto pacientů vůbec necítil bolest a 75% zaznamenalo menší bolest během nebo bezprostředně po zákroku. Denní motorická aktivita po artroskopii byla obtížná u 79% pacientů (až 1 den - u 44%, až 2 dnů - u 55%, až do 1 týdne - u 79%). Do konce prvního měsíce po chondroskopii zaznamenalo zlepšení 82% pacientů.

JB McGintyn RA Matza (1978) vyhodnotil diagnostickou přesnost artroskopie prováděné pod obecnou nebo lokální anestezií pomocí post-ortoskopického zobrazování s artrotomií. Bylo zjištěno, že artroskopie byla poněkud přesnější, pokud byla prováděna v lokální anestézii (95%) než v celkové anestezii (91%). Je však třeba zdůraznit, že provádění artroskopie v lokální anestézii vyžaduje další přípravu, a to i u zkušených artroskopů.

Artroskop s malým skleněným objektivem

Artroskopie kolenního kloubu se často provádí pomocí artroskopu se skleněnou čočkou o rozměrech 4 mm a trokaru o velikosti 5,5 mm. U některých pacientů s reziduální kontraktury šlach a svalového napětí (pro lokální anestezii) zadní část tibiofemoral společného oddělení nemusí být k dispozici pro standardní artroskopu (4 mm). Artroskop s objektivem o průměru 2,7 mm má zorné pole srovnatelné se standardním artroskopem a ve většině případů umožňuje vyšetření všech částí kloubu. Kontinuální zavlažování kolenního kloubu za předpokladu 2,7 mm artroskopu je dostačující pro čištění kloubu a z krve různých částic a vytvořit jasný pole pro vizualizaci. Z technického hlediska poskytuje pohled 25-30 ° široký a lepší výhled. Optických vláken arthroscopes menší průměr (1,8 mm), mohou být zavedeny do kloubu skrz otvor vpichu, spíše než přes incizi, však mají několik nevýhod: minimální zorné pole a stmívače obraz zrna, který je spojen s převodem obrázků vlákny a nejhorší zavlažování, stejně jako tendence k inflexi a zlomení optických vláken, což často vede k získání pouze přímého obrazu. Podle těchto autorů, jako je citlivost artroskopu ve srovnání se standardními v detekci defektů chrupavky byl 89%, a synovie - 71%.

Výsledky studie prospektivní, otevřené studii provedli X. Ayral et al (1993), vykázaly zlepšení míče 82% pacientů po 1 měsíci po hondroskopii. Má se za to, že společná dutina výplach proveden při postupu (obvykle asi 1 litr izotonický roztok chloridu sodného), poskytuje zlepšené klinické projevy z kloubní syndrom, což potvrzuje studuje data-řízené, a eliminuje potenciální újmou tohoto invazivní postup.

[7],

Artroskopické posouzení závažnosti poškození chrupavky při osteoartritidě

[8], [9], [10], [11], [12]

Tradiční klasifikační systémy

Pro posouzení dynamiky poškození kloubní chrupavky při osteoartritidě, zejména pod vlivem probíhající léčby, jsou vyžadovány kvantitativní systémy hodnocení, které poskytují tři hlavní parametry těchto lézí: hloubka, velikost a lokalizace. K dnešnímu dni je známo mnoho různých artroskopických klasifikačních systémů.

Některé z klasifikačních systémů berou v úvahu pouze hloubku léze kloubní chrupavky a poskytují kvalitativní informace o povrchu chrupavky, které neposkytují kvantitativní přístup k záznamu poškození chrupavky. V jiných systémech je pro jednu popisnou kategorii zohledněna kombinace hloubky a velikosti nejtěžší chondropatie povrchu kloubu, ale existuje mnoho nesrovnalostí. Stručný popis klasifikačních systémů je uveden níže.

Systém klasifikace, který navrhla společnost RE Outerbridge (1961), dělí stupně poškození chrupavky:

• Stupeň I - změkčení a otok chrupavky bez prasklin (pravá chondromalacia);
• II - fragmentace chrupavky a tvorba trhlin o průměru 0,5 palce nebo méně;
• III - fragmentace chrupavky a tvorba trhlin o průměru větším než 0,5 palce;
• IV - eroze chrupavky zahrnující subchondrální kost.

Je vidět, že stupně II a III mají stejnou hloubku a pro ně je popsána velikost, zatímco stupně I a IV nejsou hodnoceny podrobně. Kromě toho velikost trhlin (stupně II a III) není konstantní hodnotou.

RP Ficat et al (1979) rozdělit poškození chrupavky v uzavřené a otevřené chondromalacie, a uzavřené chondromalacia (I stupeň) platí chondromalacia (změkčení a otok), a otevřenou (II Stupeň) - otevřený (přítomnost trhlin) chondropathy. Podle tohoto systému, poškození odpovídající I rozsah začíná 1 cm ² plochy a postupně se šíří do všech směrů. Takový popis vede k nesouladu v otázce celkové ploše postižené oblasti chrupavky. II stupeň zahrnuje tři různé hloubky chondropathy: povrchní a hlubší trhliny a zapojení do procesu subchondrální kosti bez určení velikosti. V důsledku toho je v tomto systému neexistuje přesná kvantitativní přístup k posouzení stupně destrukce kloubní chrupavky.

Charakteristika klasifikačních systémů pro artroskopické hodnocení poškození kloubní chrupavky

Autor	Popis povrchu kloubní chrupavky	Průměr	Lokalizace
RE Outerb hřeben, 1961	I - zhušťování a otoky	I - popis chybí	Začíná nejčastěji na středním povrchu patela; pak se "zrcadlo" rozkládá na boční plochu interkondylární oblasti kondyly stehenní kosti; horní okraj mediálního femorálního kondylu
	II - Fragmentace a praskání	II - méně než 0,5 palce
	III - Fragmentace a praskání	III - více než 0,5 palce
	IV - chrupavka a subchondrální kosti	IV - není k dispozici žádný popis
SW Salts case, 1978	I - eroze povrchu chrupavky	I-1 cm nebo méně	Patella a přední plochy stehenní kosti
	II - hlubší eroze chrupavky	II -1-2 cm
	III - chrupavka je zcela erodována, je součástí subchondrální kosti	III - 2-4 cm
	IV - kloubní chrupavka zcela destruktovaná	IV - "široká oblast"
RP Float a další .. 1979	I - uzavřená chondromalacia; jednoduché zhušťování (jednoduché bubliny) makroskopicky, povrch je neporušený, různé stupně exprese od jednoduchého zhušťování až po "hluboký edém", ztráta elasticity	I - 1 cm, pak se léze postupně rozšiřuje ve všech směrech	Boční povrch
	II - otevřená chondromalacia: A) praskliny - jednorázové nebo vícečetné, relativně mělké nebo rozšiřující se na subchondrální kosti B) ulcerace - lokalizovaná "ztráta" chrupavkové substance s postižením subchondrální kosti. Povrch kosti může vypadat "leštěný" (ebonnekce kosti) Chondroscleroza - chrupavka je extrémně zhutněna, nestlačitelná	II - není k dispozici žádný popis	Mediální povrch (porušení kloubních poměrů 2 ° nebo více)
	Tvorba "úlomků" chrupavky - násobná, od sebe oddělená hlubokými prasklinami rozkládajícími se na subchondrální kosti Změny povrchu - lámání chrupavky; podélné drážky, určené podél osy pohybu spoje	Není lokalizován, ale zahrnuje celou kontaktní oblast	S centrem na hřbetu oddělujícím střední a vzdálený povrch
J. Beguin, B. Locker, 1983	I - změkčování, nadšení II - povrchové praskliny III - hluboké praskliny rozšiřující se na subchondrální kosti IV - postižení subchondrální kosti	Chybí popis	Chybí popis
JNInsall, 1984	I - otok a změkčení chrupavky (uzavřená chondromalacia) II - hluboké trhliny rozšiřující se na subchondrální kosti III - rozvołení IV - erozivní změny a postižení subchondrální kosti (osteoartróza)	Chybí popis	I-IV: střed hřebenu pately s prodloužením rovnoběžně s mediálním a bočním povrchem patela IV: jsou zde i opačné nebo "zrcadlové" plochy stehenní kosti. Horní a dolní třetina patelu jsou obvykle mírně neporušené, femur je mírně zapojen
G. Bently, J. Dowd, 1984	I - defibrace nebo praskání	I - méně než 0,5 cm	Nejčastěji na křižovatce středních a vzdálených patelárních povrchů
	II - praskání nebo praskání	II - 0,5-1 cm
	III - praskání nebo praskání	III -1-2 cm
	IV - defibrace s nebo bez postižení subchondral kostí	IV - více než 2 cm

Klasifikace navržený G. Bently, J. Dowd (1984), stupeň I, II a III mají stejné charakteristiky (razvoloknenie nebo krakování) a rozdíl mezi stupni na základě průměru lézí. Neexistuje žádná zmínka o pravé chondromalacie. Třída IV odpovídají dvou různých hloubkách chondromalacia :. Razvoloknenie s nebo bez účasti subchondrální kosti, s pevnou velikostí větší než 2 cm Je rozumné otázka, do jaké míry porazí zápasů zahrnující subchondrální kosti s průměrem menším než 2 cm?

SW Cassels (1978) odhadl průměr lézí v centimetrech a relativní hloubku lézí, zpočátku věřil, že menší hloubka lézí odpovídá menšímu průměru. V tomto případě, jaký stupeň odpovídá povrchovým lézím zahrnujícím celý kloubní povrch?

Výše uvedené systémy proto neposkytují dostatečné informace o hloubce, velikosti a umístění poškození chrupavky. Kromě toho by měl být systém hodnocení použitelný jak pro kolenní kloub jako celek, tak pro každé z jeho tří oddílů: patelofemorální, mediální a boční tyfi-femorální. Nicméně bez kvantitativního mapování kloubu zůstává popis lokalizace chondropatie mimo tento kloubový povrch kvalitativní.

Moderní klasifikační systémy

V roce 1989 navrhl FR Noyes, CL Stabler, svůj systém klasifikace poškození kloubní chrupavky. Rozdělili popis kloubního povrchu (chrupavka / podchondrální kost), hloubku léze, průměr a lokalizaci lézí. Autoři rozlišují tři stupně narušení povrchu kloubu: 1. Stupeň - kloubní povrch je neporušený; 2. Stupeň - kloubový povrch je zlomený, otevřená léze; 3. Stupeň - postižení kostí. Každý z těchto stupňů je rozdělen do typů A nebo B v závislosti na hloubce léze. Titul 1 znamená chondromalaciu. Typ 1A odpovídá mírnému stupni změkčení kloubní chrupavky; typ 1B - výrazné měknutí s otokem povrchu kloubu. Stupeň 2 je charakterizován jakoukoliv destrukcí povrchu kloubu bez viditelného postižení kostí. Léze typu 2A zahrnují povrchové praskliny (méně než polovinu tloušťky chrupavky); typ 2B - více než polovina tloušťky (hluboké trhliny až kosti). Stupeň 3 označuje postižení kosti. Typ AO předpokládá zachování normálního kontury kosti; Typ ZB - označuje kavitaci nebo erozi povrchu kostí. Diagram kolenního kloubu ukazuje všechny zjištěné léze a průměr každého z nich odhaduje badatel v milimetrech pomocí speciálního stupňovitého "háčku". V závislosti na průměru a hloubce léze se použije bodová stupnice pro kvantifikaci závažnosti chondropatie pro každé společné oddělení a nakonec ke společnému společnému účtu.

Systém FR Noyes, CL Stabler byl prvním pokusem vědců o kvantitativní posouzení chondropatie, proto není bez nevýhod:

• Všechna poškození chrupavky je znázorněna na schématech kolenního kloubu ve formě plného kruhu s průměrem určeným pomocí odstupňovaného "háčku". Nejedná se o dostatečně objektivní metodu odhadování velikosti, protože většina léze chrupavky nemá přesně kruhový tvar, často jsou oválné nebo nemají určitý tvar. Navíc degenerativní změny chrupavky mohou často mít formu nejhlubší léze ve středu, obklopené zónou více povrchní léze chrupavky; a tento průměr nelze aplikovat na tuto oblast "obklopující léze" mající tvar koruny.
• Jakákoliv léze menší než 10 mm v průměru není považována za klinicky významnou, což vede ke ztrátě citlivosti této techniky. Při monitorování účinku základního léku je třeba popsat jakákoli, i nejmenší léze.
• Bodová škála pro posouzení hloubky a průměru poškození chrupavky současně je libovolná; není založen ani na statistické metodologii, ani na klinickém hodnocení a zohlednění závažnosti těchto zranění.

Nejnovější z navržených metod artroskopického hodnocení chondropatie navrhuje Kh. Aura1 a spoluautoři (1993, 1994), M. Dougados a spoluautoři (1994).

První z těchto technik je založena na subjektivním obecném hodnocení chondropatie od výzkumníka; je založen na 100 milimetrové vizuální analogové stupnici (VAS), přičemž "0" odpovídá nepřítomnosti chondropatie a "100" - nejtěžší chondropatie. Pro každou kloubovou plochu kolenního kloubu se používá jeden VAS: patella, blok (trochlea), mediální a laterální kondyly, střední a boční plošina holeně. Skóre VAS se provádí pro každou ze tří částí kolenního kloubu a získává se zprůměrováním účtů VAS pro dva odpovídající kloubní plochy společného oddělení.

Druhá technika je objektivnější a je založena na analytickém přístupu, který zahrnuje kloubový diagram kolenního kloubu se stupněm lokalizace, hloubkou a velikostí všech dostupných poškození chrupavky.

Lokalizace

Postup zahrnuje 6 detekčních zón: patella, blok (intermiscus fossa), mediální a postranní kondyly (odděleně), mediální a boční plošinu holeně (samostatně).

Hloubka

Systém je založen na klasifikaci chondropatie navržené francouzskými artroskopisty J. Beguinem, B. Lockerem (1983), rozlišuje 4 stupně poškození chrupavky:

• Stupeň 0 - normální chrupavka;
• Stupeň I - chondromalacie, včetně změkčení edematózní nebo bez ní; může odpovídat stupni 1, typy A a B od FR Noyes, CL Stabler (1989);
• Stupeň II - v chrupavce se vyskytují povrchové trhliny, jedno nebo více, což dává povrchu "sametový" vzhled; tento stupeň zahrnuje i povrchovou erozi. Trhliny a eroze nedosahují povrchu subchondrální kosti. Může odpovídat stupni 2Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989 (tj. Léze zaujímající méně než polovinu tloušťky chrupavky);
• Stupeň III - na povrchu chrupavky jsou hluboké praskliny až do subchondrální kosti, které nejsou přímo vizualizovány, ale mohou být detekovány pomocí artroskopické sondy; stupeň III může být ve formě "ústí žraloka" nebo samostatné části chrupavky, vytvořené díky jediné hluboké prasknutí, "krabové maso" v důsledku několika hlubokých trhlin. Stupeň III zahrnuje také hlubokou vředovou chrupavku, která tvoří kráter, který zůstává pokryt tenkou vrstvou chrupavky. Může odpovídat stupni 2B pro FR Noyes, CL Stabler, 1989 (tj. Léze, které zaujímají více než polovinu tloušťky chrupavky);

U osteoartrózy kolenního kloubu se destrukce kloubní chrupavky často projevuje ve formě kombinace různých stupňů závažnosti, kdy nejtěžší postižené oblasti jsou obklopeny zónami méně výrazných lézí.

Vytvořit jednotný účet chondropathy použita multivariační analýzy pomocí logistické vícenásobné regrese, ve které je závislost hodnoty bylo celkové hodnocení chondropathy výzkumník pomocí VAS a nezávisle - hloubku a velikost lézí. Tak byly vytvořeny dva systémy pro hodnocení chondropatie: systém hodnocení SFA a systém třídění SFA.

SFA-účet - proměnná s hodnotami od "0" do "100", získaná pro každé oddělení kloubu podle vzorce:

Účet SFA = A + B + C + D,

Kde A = velikost (%) poškození 1. Stupně x 0.14;

B = velikost (%) poškození stupně II x 0,34;

C = velikost (%) poškození stupně III x 0,65;

D = velikost (%) poškození čtvrtého stupně x 1,00.

Velikost (%) = průměrný podíl povrchové plochy mediálního kondylu femuru a tibiální plató mediálního (mediální tibiofemoralny oddělené - TFO), laterální kondylu femuru a laterální tibiální plošina (boční TFO) nebo trochlea a čéška (patellofemoral oddělené - PPO).

Faktory závažnosti chondropatie (0,14, 0,34, 0,65, 1,00) byly získány parametrickou multivariační analýzou.

Stupeň SFA je semikvantitativní. Výše uvedené hodnoty (velikost (%) poškození stupňů I-IV) jsou nahrazeny ve vzorci pro získání celkového stupně (nebo kategorie závažnosti chondropatie oddělení) pro každou část kolenního kloubu. Vzorec pro každé oddělení je získán neparametrickou multivariační analýzou pomocí regresní analýzy; celkem - 6 kategorií pro PFD (0-V) a 5 kategorií pro střední a boční TFO (0-IV). Příklad výpočtu skóre SFA a míry SFA je uveden v tabulce. 20.

[13], [14], [15], [16], [17],

Systém ACR

V roce 1995 navrhl výbor ACR systém pro výpočet poškození chrupavky (bodovací systém chrupavky). Tento systém zohledňuje hloubku, velikost a polohu poškození chrupavky s následným vkládáním údajů do schématu kolenního kloubu. Hloubka každé škody je odhadována stupněm (klasifikace Noyes FR, Stabler CL, 1989); velikost poškození je v procentech. Pro výpočet celkového skóre, tzv. Skóre škody, se používá bodová stupnice. Spolehlivost byla hodnocena poslední D. Klashman et al (1995), ve slepé studie: 10 videokazety artroskopie zobrazena dvakrát tři artroskopistami revmatology, a ukázaly vysokou spolehlivost jako data odborníka v obou studiích (r = 0,90; 0,90; 0 , 80, p <0,01 pro každého) a mezi odborníky (r = 0,82, 0,80, 0,70, p <0,05 pro každý).

[18], [19], [20], [21]

Srovnávací analýza spolehlivosti, významu a citlivosti na změny v artroskopických systémech SFA, VAS

X. Ayral et al (1996) zjistili, těsnou korelaci mezi kvantitativní posouzení chondropathy artroskopické a posouzení radiologického společného prostoru zúžení v hmotnosti nákladu, a to následující parametry:

1. obecné hodnocení chondropatie (VAS) a zúžení rádiografické spoje (PC) mediálního kloubu vyjádřené v% (r = 0,664; p <0,0001);
2. Skóre SFA a zúžení PC v mediálním a laterálním TFO, vyjádřené v mm (r = -0,59, p <0,01 a r = -0,39, p <0,01);
3. SFA-stupeň RSSCH a zúžení v mediální a laterální TFO vyjádřený v mm (r = -0.48, p <0,01 a r = -0.31, p <0,01, v tomto pořadí). I přes tyto výsledky, artroskopie byl citlivější než radiografie: i hluboké a široké eroze chrupavky může zůstat diagnostikováno na rentgenových snímcích, a to i v průběhu zatěžování X-ray. Z 33 pacientů s osteoartritidou, spolehlivost podle kritérií ACR, mediální kloub zúžení RSSCH karta, která měla méně než 25% v průběhu zatížení radiografie, 30 během artroskopie chondropathy byla detekována s průměrným VAS-skóre 21 mm (2 až 82 mm), a další 10 mm u 24 pacientů.

X. Ayral et al (1996) zjistili, mezi poškození kloubní chrupavky statisticky významnou korelaci (p <0,05): 1) tři divize kolena (mediální, boční, PFD) a věku pacientů; a 2) mediální kloub a index tělesné hmotnosti. Při provádění druhého vzhled artroskopie po 1 roku (41 pacientů), stejní autoři ukázali, že změny závažnosti poranění chrupavky korelují se změnami pohybového aparátu funkční nedostatečnosti (Lequesne Index: r = 0,34; p = 0,03) a kvality (AIMS2: r = 0,35, p = 0,04). Ve stejné studii, VAS-skóre mediální kloub karta se změnila z 45 ± 28 na začátku léčby na 55 + 31 po 1 měsíci (p = 0,0002), a SFA-skóre - od 31 + 21 až 37 + 24 (p = 0 , 0003). Podobné výsledky ukazují vysokou citlivost artroskopie na dynamické změny v chrupavce, získat také Y. Fujisawa a kol (1979), T. Raatikainen et al (1990) a V. Listrat et al (1997) v dynamické posouzení změn artroskopické kloubní chrupavka pacientů s osteoartritidou pod vlivem chondroprotektivní terapie (hyaluronan).

Použití mikroskopické techniky umožňuje artroskopicky vizualizovat změny, které jsou nepřístupné pro jiné metody vyšetřování.

Tak, artroskopie provádí v místním znecitlivění, odpovídající způsobu instrumentální diagnózy osteoartrózy, a může být také použit pro monitorování účinnosti léčby, především léky modifikující průběh onemocnění (DMOAD).

[22], [23], [24]