Androsterom

Androsteromy - virilizující nádory - jsou vzácnou patologií (1-3 % všech nádorů); virilizující, hormonálně aktivní nádor kůry nadledvin, pocházející převážně z její retikulární zóny, nadměrně vylučující kortikosteroidy, ale především androgeny, a charakterizovaný klinickým obrazem podobným vrozené dysfunkci kůry nadledvin. Androsteromy mohou dosáhnout velkých rozměrů - až 1000-1200 g.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Androsteroma se může vyskytnout v jakémkoli věku, a to jak u žen, tak u mužů. Postiženy jsou převážně ženy, většinou mladší 35 let. Zmínka výzkumníků o vzácnosti androsteromu u mužů může být způsobena obtížností diagnostiky – u dospělých mužů je virilizace méně patrná a zřejmě se některé z jejich androsteromů vyskytují pod rouškou hormonálně neaktivních nádorů nadledvin.

Patogeneze

Patogeneze androsteromu je způsobena zvýšenou produkcí hormonů, zejména androgenů, nádorovou tkání. Patologické vyšetření odhalí nádor kůry nadledvin. Obvykle je měkký a zapouzdřený. Histologicky nádor obsahuje převážně tmavé buňky charakterizované výrazným polymorfismem. V některých případech se histologický obraz nádoru podobá struktuře retikulární zóny kůry nadledvin. U maligního androsteromu je zaznamenán výrazný polymorfismus, buněčná atypie, infiltrativní růst nádorových buněk a mnohočetná ložiska nekrózy. U maligního androsteromu se mohou vyskytnout metastázy do retroperitoneálního prostoru, jater a plic.

Androsterom je obvykle široce zapouzdřený, řezný povrch je červenohnědý, často s ložisky nekrózy, krvácení a cysticky změněnými oblastmi. Nádory obvykle obsahují jeden nebo více enzymatických defektů, které způsobují, že nádorová tkáň produkuje nadměrné množství androgenů. Buňky jsou kompaktní, normální velikosti, s vezikulárními jádry; tvoří provazce a acinární struktury. U maligních nádorů je zaznamenán výrazný jaderný a buněčný polymorfismus a atypismus. Takové buňky tvoří syncytiální a alveolární struktury; vyskytuje se diskomplexní typ struktury. Mitózy jsou vzácné. U dětí jsou virilizující nádory obvykle maligní.

Symptomy androsteromy

Klinický obraz u pacientek s androsteromem je způsoben nadměrnou produkcí mužských pohlavních hormonů - androgenů - nádorem. Stupeň virilizace závisí na hormonální aktivitě nádoru a délce trvání onemocnění. U žen se androsterom projevuje virilizací různého stupně. Vrstva podkožního tuku se zmenšuje, svaly vystupují, jejich hmotnost se zvyšuje, hlas se stává hrubším, nižším; na těle a končetinách je zaznamenán růst ochlupení; na obličeji - ve formě vousů a kníru, zatímco na hlavě vypadávají, tvoří se plešatá skvrna. Mléčné žlázy podléhají více či méně výrazné atrofii. Menstruace začíná být zmatená a brzy ustává. Charakteristická je změna vnějších genitálií - výrazné zvětšení a virilizace klitorisu. Celkový stav pacientek v raných stádiích onemocnění zůstává dobrý. Fyzická síla a výkonnost se může dokonce zvýšit (vliv androgenů).

[ 3 ]

Diagnostika androsteromy

K vizualizaci nadledvin se používá CT, které nejčastěji odhaluje jednostranný nádor nadledvin. Data CT mají v diagnostice androsteromu rozhodující význam. Diferenciální diagnostika by měla být provedena s bilaterální virilizující hyperplazií nadledvin. Za tímto účelem se provádějí testy se zavedením ACTH a dexamethasonu. Vzhledem k určité autonomii nádoru, tj. nezávislosti jeho funkce na regulačním vlivu hypofýzy, není zavedení ACTH a dexamethasonu doprovázeno změnou v exkreci 17-KS. Rentgenové vyšetření (suprarenografie) se kombinuje s retrográdní nebo infuzní pyelografií. Z dalších onemocnění doprovázených virilizací je třeba pamatovat na ovariální nádory produkující androgeny, adrenoblastomy. V těchto případech je exkrece 17-KS nezměněna nebo mírně zvýšena neadekvátně stupni virilizace. Diagnostickou metodou je gynekologické vyšetření a rentgenová diagnostika (oxypelviografie).

Zvětšený vaječník na jedné straně dává důvod k podezření na nádor. Existují ojedinělé případy vzniku virilizačního syndromu v důsledku lipoidního buněčného nádoru vaječníku s ektopickým nádorem kůry nadledvin ve vaječníku. Používají se stejné diagnostické testy, včetně gynekografie. Hormonální studie u žen s nádory vaječníků odhalují zvýšenou sekreci androsteronu, etiocholanolonu, pregnanetriolu a testosteronu glukuronidu. Při podávání metapyronu nebo choriového gonadotropinu je zaznamenáno znatelné zvýšení těchto steroidů. U chlapců je třeba androsterom odlišovat od předčasné puberty spojené s poškozením centrálního nervového systému, nádoru epifýzy a nádoru varlat. U všech těchto patologií nedosahuje vylučování 17-ketosteroidů tak vysoké úrovně jako u androsteromu. Neurologické příznaky jsou přítomny při intracerebrálních procesech.

Navzdory zdánlivě jasnému klinickému obrazu onemocnění je androsterom často diagnostikován pozdě a pacienti jsou několik let léčeni pro ovariální dysfunkci, plešatost, konstituční hirsutismus atd. U dětí se kromě popsaných příznaků vyskytuje u dívek předčasný fyzický a sexuální vývoj podle heterosexuálního typu a u chlapců podle izosexuálního typu. Kostní věk je vyšší než věk pasu. V důsledku časného uzavření růstových zón zůstávají pacienti i po zotavení malí. Tělesná hmotnost se obvykle nezvyšuje, někdy je zaznamenán úbytek hmotnosti. V pozdních stádiích se objevuje vyčerpání, slabost, může se objevit bolest v důsledku velké velikosti nádoru.

Pacienti s androsteromem nevykazují stejné závažné metabolické poruchy jako pacienti s glukosteromem. Množství androgenů stanovených v moči a krvi se někdy zvyšuje desítkykrát.

Klinický případ androsteromu

Pacientka GN, narozená v roce 1987, se v létě 2011 obrátila na endokrinologa na RCH se stížnostmi na růst ochlupení po celém těle v posledních 2-3 letech, absenci menstruace v posledních třech měsících, úbytek hmotnosti o 10 kg v posledních 2 letech, zvýšenou citlivost, nevysvětlitelnou agresivitu, labilitu nálad a neustálou slabost.

Považuje se za nemocnou asi 2-3 roky, kdy začala pozorovat úbytek hmotnosti na pozadí dobré chuti k jídlu, výskyt zvýšeného ochlupení na těle a nepravidelný menstruační cyklus. V posledních několika měsících se tyto příznaky zhoršily, menstruace zcela ustala. Poprvé šla k lékaři.

Dědičnost endokrinologických onemocnění není zatížena. Gynekologická anamnéza: menstruace od 14 let, pravidelná, slabá, bezbolestná. V současné době - amenorea. Těhotenství nebyla.

Při vyšetření je stav pacienta uspokojivý. Výška 168 cm, hmotnost 52 kg, BMI 18 kg/m2. Normostenický typ postavy. Vlasy mužského typu. Kůže suchá. Viditelné sliznice čisté, bledé, bez hyperpigmentace. Štítná žláza není hmatná. V plicích slyšet vezikulární dýchání, bez sípání. Hranice relativní srdeční tuposti jsou v rámci věkové normy. Tepová frekvence je zvýšená (96 tepů/min), srdeční ozvy tlumené. TK je 100/60 mm Hg (v sedě). Ortostatický test negativní. Pulz je uspokojivého plnění, pulzní deficit není. Břicho je měkké, nebolestivé. Játra nejsou zvětšená, rozměry dle Kurlova jsou 9x8x7 cm. Slezina není zvětšená. Periferní edém ani pastozita nejsou přítomny.

Výsledky výzkumu

DHEA-S = 1460,7 (N-80,2 - 511,7 mcg/dl), testosteron = 13,4 (N 0,17 - 4,13 nmol/l), kortizol = 8,2 (N 3,7 - 24,0 mcg/dl), ACTH = 14,2 (N-0,46 pg/ml). Obsah LH, FSH, STH, 17-hydroxyprogesteronu, estradiolu a somatomedinu-c je v normálním rozmezí.

Počítačová tomografie - mnohočetné uzlovité útvary obou nadledvin. Adenomy. Histologické vyšetření biopsie - tmavobuněčný adenom kůry nadledvin s masivním krvácením. Ultrazvuk dělohy a přívěsků - stav odpovídá hypoestrogenismu.

Na základě anamnézy a klinických a laboratorních údajů byla stanovena klinická diagnóza: Androsterom obou nadledvin.

Pacientka podstoupila levou adrenalektomii a resekci pravé nadledviny. Během měsíce po operaci pacientka zaznamenala obnovení menstruačního cyklu, stabilizaci hmotnosti, stabilizaci nálady a kvalitativní zlepšení svého celkového stavu. Výsledky pooperačního vyšetření: DHEA-S = 161,3 mcg/dl, testosteron = 1,27 nmol/l.

[ 4 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza by měla být provedena s vrozenou dysfunkcí kůry nadledvin, Stein-Leventhalovým syndromem, virilizujícím nádorem vaječníků u žen, u mužů a chlapců s nádorem varlat, stejně jako s jinými typy předčasné puberty. Vzhledem k tomu, že polovina, podle našich údajů a podle některých pozorování i více, androsteronů je maligních, mají otázky včasné diagnostiky velký význam. V případě úspěšného odstranění nádoru dochází k poměrně rychlé regresi symptomů onemocnění.

Léčba androsteromy

Jedinou léčbou androsteromu je chirurgický zákrok - odstranění nadledviny postižené nádorem.

Předpověď

Při včasné diagnóze a včasné chirurgické léčbě má benigní androsterom příznivou prognózu. U maligního androsteromu a přítomnosti metastáz je prognóza nepříznivá.