Glucosteroma

Glukosterom se vyskytuje u 25–30 % pacientů se známkami celkového hyperkorticismu. Mezi ostatními kortikálními nádory je také nejčastější. Pacienti v této skupině jsou považováni za nejzávažnější ve svém stavu. Téměř polovina pacientů má maligní nádor. Pokud u žen převládají benigní adenomy (4–5krát častěji než u mužů), pak se maligní nádory vyskytují se stejnou četností u obou pohlaví. Zvýšení symptomů a samotný rozvoj onemocnění nezávisí na velikosti nádoru, důležitá je pouze jeho hormonální aktivita.

[ 1 ]

Patogeneze

Glukosteromy jsou obvykle solitární a jednostranné, vzácně mohou být oboustranné. Velikost nádorů se pohybuje od 2-3 do 20-30 cm v průměru a více; jejich hmotnost kolísá odpovídajícím způsobem: od několika gramů do 2-3 kg. Existuje určitý vztah mezi velikostí, hmotností a růstovým vzorem nádoru. Pokud je jeho hmotnost do 100 g a průměr do 5 cm, pak je obvykle benigní; větší nádory a ty s vyšší hmotností jsou maligní. Benigní a maligní kortikosteromy se vyskytují přibližně se stejnou četností. Některé nádory zaujímají v růstovém vzorci střední postavení.

Adenomy kůry nadledvin (glukosteromy) jsou často zaoblené, pokryté dobře vaskularizovanou tenkou vláknitou kapsulí, skrz kterou prosvítají okrově žluté oblasti atrofické kůry nadledvin. Na řezu jsou obvykle měkké, lesklé, často mají velkolaločnatou strukturu a pestrý vzhled: okrově žluté oblasti se střídají s červenohnědými. I u malých nádorů se může vyskytnout nekróza a kalcifikace. Oblasti nadledvin bez nádoru vykazují výrazné atrofické změny v kůře.

Mikroskopicky jsou okrově žluté oblasti tvořeny velkými a malými spongiocyty, jejich cytoplazma je bohatá na lipidy, zejména na vázané cholesterol. Tyto buňky tvoří provazce a alveoly, méně často oblasti pevné struktury. Červenohnědé zóny jsou tvořeny kompaktními buňkami s ostře oxyfilní cytoplazmou, chudou nebo neobsahující lipidy. Morfologické známky aktivní proliferace nádorových buněk obvykle chybí, ale růst nádoru, přítomnost vícejaderných buněk atd. naznačují, že se aktivně dělí, zřejmě amitoticky. Existují také vzorky, zejména u pacientů se zvýšenou hladinou androgenů v krvi, s příměsí buněk podobných těm z retikulární zóny. Obsahují lipofuscin a tvoří struktury připomínající retikulární zónu kůry. U některých nádorů se vyskytují oblasti tvořené prvky glomerulární zóny. U těchto pacientů se také vyskytují jevy hyperaldosteronismu. Velmi vzácně jsou adenomy tvořeny výhradně buňkami s oxyfilní cytoplazmou obsahujícími variabilní množství lipofuscinu. Přítomnost tohoto pigmentu dává nádoru černou barvu. Takové adenomy se nazývají černé.

Zhoubné nádory jsou obvykle velké, o hmotnosti od 100 g do 3 kg a více, měkké, pokryté tenkou, bohatě vaskularizovanou kapsulí. Pod ní se nacházejí ostrůvky atrofované kůry nadledvin. Na řezu mají pestrý vzhled s četnými oblastmi nekrózy, čerstvými i starými krváceními, kalcifikacemi, cystickými oblastmi s hemoragickým obsahem velkolaločnaté struktury. Laloky jsou odděleny vrstvami vláknité tkáně. Mikroskopicky se rakoviny vyznačují významným polymorfismem jak ve struktuře, tak v cytologických znacích.

V nadledvinách obsahujících nádor a v kontralaterálních nadledvinách jsou pozorovány výrazné atrofické změny. Kůra je tvořena převážně světlými buňkami, kapsle je ztluštělá, často edematózní. V oblastech lokalizace nádoru je kůra téměř kompletně atrofována, zachovány jsou pouze jednotlivé prvky glomerulární zóny.

Patologické změny vnitřních orgánů, kostí, kůže, svalů atd. jsou podobné změnám pozorovaným u Itsenko-Cushingovy choroby.

Ve vzácných případech jsou adenomy kůry nadledvin vylučující kortizol kombinovány s adenomy hypofýzy produkujícími ACTH nebo s fokální hyperplazií buněk hypofýzy produkujících ACTH.

Symptomy glukosteromy

V klinickém obraze onemocnění se mohou poruchy všech typů metabolismu a další známky hyperprodukce kortizolu projevovat ve velmi odlišné míře, takže se pacienti od sebe výrazně liší vzhledem a závažností stavu. Poruchu metabolismu tuků lze považovat za jeden z charakteristických a časných příznaků glukosteromu. Nárůst hmotnosti obvykle probíhá souběžně s její redistribucí, objevuje se „matronismus“, klimakterický hrb, končetiny se stávají relativně tenkými. Obezita však není povinným příznakem onemocnění. Často nedochází k nárůstu tělesné hmotnosti, ale pouze k androgenní redistribuci tukové tkáně. Spolu s tím existují pacienti, u kterých dochází k poklesu tělesné hmotnosti.

Kromě obezity (neboli redistribuce tuku) patří mezi časné příznaky u žen menstruační dysfunkce, bolesti hlavy spojené s vysokým krevním tlakem, někdy žízeň a polydipsie. Kůže se stává suchou, ztenčuje se, získává mramorovaný vzor, časté jsou folikulitida, pyodermie a krvácení při sebemenším poranění. Jedním z nejčastějších příznaků jsou fialové strie, obvykle se nacházejí na břiše, v podpaží a méně často na ramenou a bocích.

Téměř polovina pacientů s glukosteromy má nějakou poruchu metabolismu sacharidů - od diabetické povahy glykemické křivky po glukózové zátěži až po těžký diabetes mellitus, vyžadující inzulin nebo jiné hypoglykemické léky a dietu. Je třeba poznamenat, že ketoacidóza je vzácná, stejně jako absence snížení aktivity inzulinu v séru u těchto pacientů. Porucha metabolismu sacharidů je zpravidla reverzibilní a brzy po odstranění nádoru se hladiny glukózy v krvi vracejí k normálu.

Ze změn v rovnováze vody a elektrolytů má nejdůležitější praktický význam hypokalemie, která se vyskytuje přibližně u 1/4 pacientů s benigním a 2/3 pacientů s maligním glukosteromem. Snížení svalové hmoty a degenerativní změny způsobené katabolickým účinkem glukokortikoidů vedou k rozvoji těžké slabosti, která je dále zhoršována hypokalemií.

Závažnost osteoporózy koreluje s množstvím hormonů produkovaných nádorem.

Diagnostika glukosteromy

Charakteristický vzhled a stížnosti pacientů s totálním hyperkorticismem naznačují toto onemocnění již při prvním vyšetření. Obtíže spočívají v diferenciální diagnostice mezi Itsenko-Cushingovou chorobou, syndromem způsobeným glukosteromem, a ektopickým ACTH syndromem, který je nejčastěji způsoben maligním neendokrinním nádorem. Kvantitativní stanovení hormonů v krvi nebo jejich metabolitů v moči v tomto ohledu nemůže pomoci (analýza na přítomnost steroidů). Normální nebo snížené množství ACTH v krvi s největší pravděpodobností naznačuje nádor nadledvin. Farmakologické testy s ACTH, metapyronem, dexamethasonem jsou v diferenciální diagnostice velmi užitečné, protože odhalují autonomii tvorby hormonů, charakteristickou pro nádorový proces. V tomto smyslu je nejinformativnější skenování nadledvin. Asymetrie absorpce léků indikuje přítomnost nádoru a současně se diagnostikuje strana léze. Tato studie je nezbytná v případě ektopického glukosteromu, kdy je obzvláště obtížné stanovit diagnózu.

Porušení rovnováhy vody a elektrolytů u pacientů s glukosteromem se projevuje polyurií, polydipsií a hypokalemií, což je způsobeno nejen zvýšením produkce aldosteronu (prokázáno u některých pacientů), ale také vlivem samotných glukokortikoidů.

V důsledku poruch metabolismu vápníku u pacientů s glukosteromem, stejně jako u Itsenko-Cushingovy choroby, se rozvíjí osteoporóza, která se projevuje v páteři, lebečních kostech a plochých kostech. Podobné změny skeletu byly pozorovány u pacientů dlouhodobě užívajících steroidní léky nebo ACTH, což dokazuje kauzální vztah osteoporózy s nadměrnou produkcí glukokortikoidů.