Alergická konjunktivitida

Alergická konjunktivitida je zánětlivá reakce spojivky na účinky alergenů. Alergická konjunktivitida zaujímá důležité místo ve skupině onemocnění sjednocených obecným názvem „syndrom červených očí“, postihuje asi 15 % populace.

Oči jsou často vystaveny různým alergenům. Zvýšená citlivost se často projevuje zánětlivou reakcí spojivky (alergická konjunktivitida), ale postižena může být jakákoli část oka a následně se rozvíjí alergická dermatitida, konjunktivitida, keratitida, iritida, iridocyklitida a optická neuritida.

Alergická reakce v očích se může projevit u mnoha systémových imunologických onemocnění. Alergická reakce hraje důležitou roli v klinickém obraze infekčních očních lézí. Alergická konjunktivitida se často kombinuje s takovými systémovými alergickými onemocněními, jako je bronchiální astma, alergická rýma a atopická dermatitida.

Alergické reakce se dělí na okamžité (vyvíjející se do půl hodiny od okamžiku expozice alergenu) a opožděné (vyvíjející se 24–48 hodin nebo později po expozici). Toto rozdělení alergických reakcí má praktický význam při poskytování lékařské pomoci.

V některých případech typický obraz onemocnění nebo jeho jasná souvislost s vlivem vnějšího alergenového faktoru nevyvolává pochybnosti o diagnóze. Ve většině případů je diagnostika spojena s velkými obtížemi a vyžaduje použití specifických alergologických výzkumných metod. Pro stanovení správné diagnózy je nutné zjistit alergologickou anamnézu - zjistit dědičnou alergickou zátěž, zvláštnosti průběhu onemocnění, která mohou způsobit alergickou reakci, periodicitu a sezónnost exacerbací, přítomnost alergických reakcí, kromě očních.

Speciálně prováděné testy mají velkou diagnostickou hodnotu. Například kožní alergické testy používané v oftalmologické praxi jsou málo traumatické a zároveň poměrně spolehlivé.

Laboratorní alergologická diagnostika je vysoce specifická a možná v akutním období onemocnění bez obav z poškození pacienta.

Detekce eozinofilů ve škrábech spojivky má velký diagnostický význam. Základní principy terapie:

• eliminace alergenu, pokud je to možné; jedná se o nejúčinnější a nejbezpečnější metodu prevence a léčby alergické konjunktivitidy;
• Léčba alergické konjunktivitidy má hlavní místo v léčbě symptomatické terapie (lokální, s použitím očních léků, celková - antihistaminika užívaná perorálně při těžkých lézích);
• Specifická imunoterapie se provádí v lékařských zařízeních, pokud léková terapie není dostatečně účinná a není možné vyloučit „pachatele“ alergenu.

Pro antialergickou terapii se používají dvě skupiny očních kapek:

• inhibice degranulace žírných buněk: kromops - 2% roztok lekrolinu, 2% roztok lekrolinu bez konzervačních látek, 4% roztok kuzikromu a 0,1% roztok lodoxamidu (alomid);
• antihistaminika: antazolin a tetryzolin (spereallerg) a antazolin a nafazolin (allergoftal). Další léky: 0,1% roztok dexamethasonu (dexanos, maxidex, oftan-dexamethason) a 1% a 2,5% roztok hydrokortizonu - POS, stejně jako nesteroidní protizánětlivé léky - 1% roztok diklofenaku (diclor, naklor).

[ 1 ], [ 2 ]

Příznaky alergické konjunktivitidy

Nejčastější klinické formy alergické konjunktivitidy jsou:

• Flyktekulární (tuberkulózní-alergická konjunktivitida);
• Pollinosis konjunktivitida, poléková konjunktivitida;
• Zánět spojivek s polinózou;
• Jarní rýma;
• Senná rýma;
• Senná rýma.

Flyktekulární (skrofulózní) alergická konjunktivitida

Flyktekulární (skrofulózní) alergická konjunktivitida je tuberkulózně-alergické oční onemocnění. Na pojivové tkáni nebo na limbu se objevují jednotlivé nebo vícečetné zánětlivé uzlíky žluto-růžové barvy, které si dodnes zachovaly nesprávný název „phlyctena“ – bubliny. Uzlík (phlyctena) se skládá z buněčných elementů, převážně lymfoidních buněk s příměsí buněk elyteloidního a plazmatického typu, někdy i obrovských.

Vznik uzlíků na spojivce, zejména na limbu, je doprovázen silnou fotofobií, slzením a blefarismem. Uzlíky se mohou vyvinout i na rohovce. Spojivkový infiltrát (fykténa) nejčastěji beze stopy odezní, ale někdy se rozpadne za vzniku vředu, který je po zhojení nahrazen pojivovou tkání.

Skropulózní konjunktivitida se vyskytuje hlavně u dětí a mladých lidí trpících tuberkulózou krčních a bronchiálních lymfatických uzlin nebo plic. Flykténa je uzlík strukturou podobný tuberkulu, nikdy neobsahuje tuberkulózní mykobakterie a nepodléhá kazeóznímu rozkladu. Proto je skrofulózní konjunktivitida považována za specifickou reakci alergické sliznice oka na nový příliv produktů rozkladu tuberkulózních mykobakterií. Výskyt flyktény u dětí by měl nasměrovat pozornost lékaře k důkladnému vyšetření dítěte.

Jednoduchá a poměrně úplná klasifikace od A. B. Katznelsona (1968) zahrnuje následující alergickou konjunktivitidu:

1. atopický akutní a chronický;
2. kontaktní alergie (dermatokonjunktivitida);
3. mikrobiologické alergické;
4. jarní katar.

Za rozvoj první formy jsou nejčastěji zodpovědné pylové, epidermální, léčivé, méně často potravinové a jiné alergeny. Nejvýraznější je akutní atopická konjunktivitida s výraznými objektivními příznaky. Odráží okamžitou reakci, od: charakterizované stížnostmi pacienta na nesnesitelné pálení, řeznou bolest, fotofobii, slzení a objektivně velmi rychlé zvýšení hyperémie spojivky a jejího edému, často sklivcového a masivního, až po chemózu, bohatý serózní výtok, hypertrofii spojivkových papil. Oční víčka otékají a zrudnou, ale regionální lymfatické uzliny jsou neporušené. V výtoku a seškrábnutí spojivky se nacházejí eozinofily. Občas se pozoruje povrchová tečkovitá keratitida. Instilace adrenalinu, saporinu nebo jiného vazokonstriktoru na tomto pozadí dramaticky mění obraz: zatímco lék je účinný, spojivka vypadá zdravě. Pomalejší, ale stabilní zlepšení a brzké zotavení zajišťují antihistaminika aplikovaná lokálně i interně. Kortikosteroidy zpravidla nejsou indikovány.

Chronická atopická konjunktivitida

Chronická atopická konjunktivitida má zcela odlišný průběh, charakterizovaný hojnými stížnostmi pacientů a nedostatkem klinických údajů. Pacienti naléhavě požadují úlevu od neustálého pocitu „ucpaných“ očí, pálení, slzení, fotofobie a lékař v nejlepším případě zjistí pouze určitou bledost spojivky, někdy mírnou hyperplazii papil a zhutnění dolního přechodového záhybu, častěji však vidí navenek nezměněnou spojivku a může potíže posoudit jako neurotické (AB Katsnelson). Diagnóza je často obtížná nejen kvůli nedostatku symptomů, ale také proto, že alergen je dobře „maskován“ a dokud není nalezen a eliminován, léčba přináší pouze dočasné zlepšení. Atopickou povahu tohoto onemocnění lze předpokládat na základě pozitivní alergické anamnézy pacienta a jeho příbuzných, která je potvrzena eozinofilií při vyšetření stěru nebo seškrábání. Při hledání alergenu, které je komplikováno neprůkaznými kožními testy, má velký význam vlastní pozorování pacienta. Během hledání lze úlevu poskytnout pravidelným nahrazováním kapek difenhydraminu, 1% roztoku antipyrinu, síranu zinečnatého s adrenalinem atd. U takových pacientů, obvykle starších lidí, je obzvláště důležité kapky před instilací zahřát, předepsat slabá sedativa (brom, kozlík lékařský atd.), zdůraznit pozorný a taktní přístup zdravotnického personálu a při každé návštěvě lékaře vštípit pacientům myšlenku úplné bezpečnosti onemocnění pro zrak a celkové zdraví a jeho léčitelnosti za určitých podmínek.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kontaktní alergická konjunktivitida a dermatokonjunktivitida

Kontaktní alergická konjunktivitida a dermatokonjunktivitida jsou patogenezi shodné s kontaktní dermatitidou a ekzémy. Nejčastěji vznikají v důsledku působení exogenních alergenů na spojivku nebo na spojivku a kůži očních víček a mnohem méně často jsou odrazem endogenních alergických vlivů. Soubor antigenů způsobujících tuto formu konjunktivitidy je stejně rozsáhlý jako u dermatitidy očních víček, ale první místo mezi dráždivými látkami nepochybně zaujímají léky používané lokálně v oblasti očí; následují je chemikálie, kosmetika, pyl rostlin, domácí a průmyslový prach, alergeny živočišného původu atd. Méně významné jsou potravinové a další alergeny vstupující do spojivky krví a lymfou. Onemocnění se vyvíjí pomalu, počínaje opakovanými, často mnohočetnými kontakty s alergenem.

Klinický obraz onemocnění je poměrně typický: stížnosti na silnou bolest, pálení, fotofobii, neschopnost otevřít oči, intenzivní hyperémii a otok spojivek víček a oční bulvy, hyperplazii papil, hojný serózně-hnisavý výtok („vylévá se z očí“), který obsahuje mnoho eosinofilů a epiteliálních buněk, které prošly slizniční degenerací. Oční víčka otékají. Příznaky dermatitidy víček nejsou neobvyklé. Tyto příznaky dosahují maxima a mohou přetrvávat dlouhou dobu při pokračující expozici alergenu, jehož detekci mohou pomoci kožní testy.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mikrobiologická alergická konjunktivitida

Mikrobiologická alergická konjunktivitida se nazývá mikrobiální, a nikoli mikrobiální, protože ji mohou způsobit nejen mikroby, ale také viry, houby, jiné mikroorganismy a také alergeny helmintů. Nejčastější příčinou jejího vzniku jsou však stafylokokové exotoxiny produkované převážně saprofytickými kmeny mikrobu.

Alergický proces mikrobiologického původu se liší od bakteriálních, virových a jiných zánětů spojivky absencí patogenu ve spojivkovém vaku a zvláštnostmi klinických projevů. Jako alergická reakce opožděného typu probíhá taková konjunktivitida zpravidla chronicky a připomíná chronickou atopickou konjunktivitidu s hojnými stížnostmi pacientů a mírnými objektivními údaji. Hlavními příznaky jsou: proliferace papil oční spojivky, její hyperémie, která se zhoršuje při práci a jakémkoli podráždění. Proces je často kombinován s jednoduchou (suchou) nebo šupinatou blefaritidou. Ve slabém výtoku mohou být eosinofily a změněné buňky spojivkového epitelu. V těchto případech jsou žádoucí kožní testy s patogenními mikrobiálními alergeny a při hledání dráždivé látky je primárně indikován test se stafylokokovým antigenem. Léčba kortikosteroidy (lokálně i interně), vazokonstriktory, adstringenty, dokud není alergen eliminován, poskytuje pouze přechodné zlepšení. Sanace těla se provádí vhodnou antimikrobiální, antivirovou a jinou terapií, v případě potřeby kombinovanou s chirurgickými a jinými metodami eliminace ložisek chronické infekce.

Pravá alergická konjunktivitida se nevyznačuje tvorbou spojivkových folikulů. Jejich výskyt naznačuje nikoliv alergenní, ale toxický účinek poškozující látky. Mezi ně patří například atropinová a eserinová konjunktivitida (katary), mollusková konjunktivitida - virové onemocnění, ale odeznívá, dokud není odstraněn molluscum, maskující se někde na okraji víčka.

Vzhledem k velké podobnosti etiologie a patogeneze s uveálními a dalšími alergickými procesy v oku je možné označit tuto formu termínem, který je oftalmologům známější, „infekčně-alergická konjunktivitida“.

Výjimkou z obecného pravidla jsou folikulózy jediným příznakem folikulózy, odrážející reakci spojivky, obvykle u dětí, na exo- a endogenní podráždění. Důvody vzniku tohoto chronického onemocnění spojivky mohou být anémie, helmintické invaze, onemocnění nosohltanu, gyno- a avitaminóza, nekorigované refrakční vady, nepříznivé vlivy prostředí. Děti s folikulózou potřebují vyšetření a léčbu pediatrem nebo jiným specialistou. Dnes vzácná folikulární konjunktivitida má infekční a alergickou povahu.

AB Katsnelson klasifikuje flyktenulární keratokonjunktivitidu jako mikrobiologický alergický proces a považuje ji za „klasický klinický model mikrobiální alergie pozdního typu“.

Klinickou klasifikaci lékové alergie spojivky, stejně jako dalších částí zrakového orgánu, založenou na identifikaci hlavního symptomů patologie, navrhl Yu. F. Maychuk (1983).

Zvláštní formou alergické konjunktivitidy, výrazně odlišné od výše uvedených procesů, je jarní katar. Toto onemocnění je neobvyklé tím, že je běžné v jižnějších zeměpisných šířkách, postihuje převážně muže, častěji v dětství a pubertě, a projevuje se příznaky, které nejsou přítomny u žádné jiné oční patologie. Navzdory intenzivnímu výzkumu žádný z rysů onemocnění dosud neobdržel přesvědčivé vysvětlení. Oční onemocnění začíná u chlapců ve 4-10 letech a může pokračovat až do dospělosti, někdy končí až do 25 let. Průměrná délka trvání onemocnění je 6-8 let. Při chronickém průběhu je proces cyklický: exacerbace vyskytující se na jaře a v létě jsou v chladném období střídány remisemi, i když celoroční aktivita onemocnění není vyloučena. Postiženy jsou obě oči. Pacienty trápí pocit cizího tělesa, fotofobie, slzení, zhoršení zraku, ale svědění očních víček je obzvláště bolestivé. Objektivně se mění spojivka nebo limbus nebo obojí dohromady, což nám umožňuje rozlišit mezi palpebrální nebo tarzální, limbální nebo bulbární a smíšenou formou katar. První forma je charakterizována mírnou ptózou, masivními, plochými, dlažebními kostkami podobnými, polygonálními, mléčně růžovými nebo modro-mléčnými papilárními výrůstky na spojivce chrupavky horního víčka, které přetrvávají roky, ale mizí a nezanechávají jizvu.

U limbálního jarního kataru se pozorují středně silné pericorneální injekce, husté sklovité, žlutošedé nebo růžovošedé výrůstky spojivky podél horního limbu, někdy voskově žluté uzliny a v těžkých případech hustý stonek nově vytvořené tkáně nad limbem s nerovným povrchem, na kterém jsou viditelné bílé tečky (Trantasovy skvrny). Smíšená forma kombinuje poškození spojivky horní chrupavky a limbu. U všech forem je výtok malý, je viskózní, táhne se do nití, ve skvrnách a šroubech se často nacházejí eosinofily.

Alergická geneze onemocnění je nepochybná, ale alergen je nejasný. Většina výzkumníků tak či onak spojuje jarní katar s ultrafialovým zářením, dědičnou predispozicí, endokrinními vlivy; u 43,4 % vyšetřených pacientů s jarním katarem Ju. F. Majčuk (1983) zjistil senzibilizaci na nebakteriální i bakteriální alergeny.

Léčba alergické konjunktivitidy

Léčba je zaměřena především na desenzibilizaci a posílení dětského organismu; doporučují se vitamíny, dieta s omezeným příjmem sacharidů a následující léky:

• 2% roztok kromoglykátu sodného nebo alamidu 4-6krát denně;
• 0,1% roztok dexamethasonu v kapkách 3-4krát denně;
• pro lokální léčbu se 2-3krát denně předepisuje instilace streptomycinu v ředění 25 000-50 000 IU v 1 ml roztoku;
• 3% roztok chloridu vápenatého 2–3krát denně; 1% kortizon 2–3krát denně.

V závažných přetrvávajících případech onemocnění by měla být provedena obecná léčba streptomycinem, PAS a ftivazidem v dávkách předepsaných ftiziatry a dalšími antituberkulózními léky.

V případě těžkého blefarospasmu, slzení, fotofobie, perikorneální injekce použijte 2–3krát denně 0,1% roztok atropinsulfátu. Je užitečné provádět denní iontoforézu s chloridem vápenatým.

Senná konjunktivitida je alergické onemocnění způsobené alergenem (obvykle pylem obilovin a některých dalších rostlin), který se dostane na sliznici oka, nosu a horních cest dýchacích. Začíná akutně, silnou fotofobií a slzením. Spojivka je silně hyperemická, oteklá a její papily jsou hypertrofické. Obtěžuje silné svědění a pálení. Výtok je vodnatý. Onemocnění je doprovázeno akutní rýmou, katarem horních cest dýchacích a někdy i vysokou teplotou. Senná konjunktivitida se vyskytuje v raném dětství nebo během puberty. Příznaky konjunktivitidy se každoročně opakují, ale s věkem slábnou a ve stáří mohou zcela vymizet.

U senné konjunktivitidy se doporučuje desenzibilizační terapie, 2% roztok kromoglykátu sodného nebo "Alomid" 4-6krát denně. Lokálně se předepisuje kortizon 1-2 kapky 3-4krát denně, 5% roztok chloridu vápenatého 1 polévková lžíce 3krát denně během jídla, intravenózně 10% roztok chloridu vápenatého 5-10 ml denně.

Rozvoji senné konjunktivitidy lze někdy zabránit provedením výše uvedeného ošetření dlouho před začátkem kvetení obilovin. Pokud je ošetření neúčinné, je nutné se přestěhovat do oblasti, kde se nevyskytují obiloviny způsobující onemocnění.

Jak předcházet alergické konjunktivitidě?

Aby se zabránilo onemocnění, je nutné přijmout určitá opatření.

Je nutné eliminovat příčinné faktory. Je důležité omezit a pokud možno zcela eliminovat kontakt s rizikovými faktory pro rozvoj alergií, jako je domácí prach, švábi, domácí zvířata, suché krmivo pro ryby, domácí chemikálie, kosmetika. Je třeba mít na paměti, že u pacientů trpících alergiemi mohou oční kapky a masti (zejména antibiotika a antivirotika) způsobit nejen alergickou konjunktivitidu, ale i celkovou reakci ve formě kopřivky a dermatitidy.

Pokud se člověk ocitne v podmínkách, kdy nelze vyloučit kontakt s faktory způsobujícími alergickou konjunktivitidu, na které je citlivý, měl by začít s instilací lekrominu nebo alomidu, 1 kapky 1-2krát denně, 2 týdny před kontaktem.

1. Pokud se pacient již v takových podmínkách ocitl, instiluje se Allergoftal nebo Persalerg, které poskytují okamžitý účinek, který trvá 12 hodin.
2. V případě častých relapsů se během remise konjunktivitidy provádí specifická imunoterapie.