Jarní katar

Vernální katar (vernální keratokonjunktivitida) je alergické onemocnění, které postihuje pouze spojivku a rohovku. Až do 50. let 20. století bylo toto onemocnění považováno za vzácnou oční patologii. V posledních desetiletích došlo k významnému pokroku ve vývoji otázek epidemiologie, patogeneze, diagnostiky, klinického obrazu a léčby vernálního kataru.

Vernální katar je opakující se, bilaterální zánět, který postihuje především chlapce žijící v teplém a suchém podnebí. Jedná se o alergické onemocnění, u kterého hrají důležitou roli IgE a buněčné imunitní mechanismy. Tři čtvrtiny pacientů mají přidruženou atonii a dvě třetiny mají rodinnou anamnézu atopie. Tito pacienti často v dětství rozvinou astma a ekzém. Vernální keratokonjunktivitida obvykle začíná po 5. roce věku a pokračuje až do puberty, občas přetrvává déle než 25 let.

Jarní katar může být sezónní, s vrcholem koncem jara a léta, ačkoli mnoho pacientů trpí onemocněním celoročně. Keratokonus je u pacientů s jarní keratokonjunktivitidou častý, stejně jako jiné typy ektázie rohovky, jako je pellucidní marginální degenerace a keratoglobus.

Jarní katar se vyskytuje v různých částech světa: nejčastěji v zemích s horkým podnebím (v Africe, jižní Asii, Středomoří), mnohem méně často v severních zemích (Švédsko, Norsko, Finsko). O jeho rozšíření ve světě dosud neexistují přesné údaje. V naší zemi je nejčastější v jižních oblastech a také ve Střední Asii.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčina jarního kataru dosud nebyla zcela objasněna. Bolestivé příznaky jsou obzvláště patrné na jaře a v létě. Předpokládá se, že onemocnění je způsobeno ultrafialovými paprsky se zvýšenou citlivostí na ně.

Jarní katar se obvykle vyskytuje u chlapců, začíná ve věku 4 let, trvá několik let, zhoršuje se na jaře a v létě a během puberty zcela ustoupí, bez ohledu na použité léčebné metody. Tato fakta naznačují určitou roli endokrinních změn v rostoucím organismu.

Jarní katar se vyznačuje výraznou sezónností: začíná brzy na jaře (březen-duben), dosahuje svého maxima v létě (červenec-srpen) a na podzim (září-říjen) ustupuje. V jižních oblastech naší země zpravidla začíná exacerbace onemocnění v únoru a končí v říjnu-listopadu. Celoroční průběh onemocnění je pozorován u lidí s těžkou alergickou anamnézou (potravinové a lékové alergie) nebo souběžnými alergiemi (ekzém, neurodermatitida, vazomotorická rýma, bronchiální astma). Sezónnost onemocnění je méně výrazná v zemích s tropickým a subtropickým podnebím.

Hlavními příznaky jsou intenzivní svědění očí, které může být doprovázeno slzením, fotofobií, pocitem cizího tělesa a pálením; časté jsou také hojné hlenové výtoky a ptóza.

Jarní rýma začíná mírným svěděním v očích, které se postupně zhoršuje a stává se nesnesitelným. Dítě si neustále tře oči rukama, což svědění ještě zhoršuje. Svědění se obvykle zhoršuje večer. Spánek je narušen, dítě se stává podrážděným, neposlušným, což nutí rodiče konzultovat neuropsychiatra. Předepisování léků na spaní a sedativ je neúčinné: často zhoršují průběh onemocnění a komplikují ho alergií na léky.

Bolestivé svědění je doprovázeno nitkovitým výtokem. Silné bílé nitky hlenu se mohou pod horním víčkem tvořit spirálovité akumulace, což pacientům způsobuje zvláštní obavy a zvyšuje svědění. Nitky se odstraňují vatovým tamponem, ne vždy snadno kvůli jejich lepivosti, ale bez poškození epitelu sliznice. S poškozením rohovky je spojena fotofobie, slzení, blefarospasmus a zhoršení zraku. Obvykle jsou obě oči postiženy ve stejném rozsahu. Při jednostranném poškození, zejména u malých dětí, se pozoruje torticollis, která vyžaduje dlouhodobou léčbu.

Příznaky jarního kataru jsou tak typické, že v těžké formě diagnóza nepředstavuje žádné obtíže. Od trachomu, alergické lékové konjunktivitidy, folikulární konjunktivitidy, někdy s flyktepulózní keratokonjunktivitidou, se liší pouze staré formy onemocnění.

[ 3 ]

Existují tři hlavní formy jarního kataru:

• palpebrální nebo tarzální;
• limbální nebo bulvár;
• smíšený.

Tarzální forma jarního kataru je charakterizována tvorbou papilárních výrůstků v horním víčku ve formě dlažby z dlažebních kostek. Papily jsou světle růžové, ploché, někdy velké. Typický vláknitý viskózní výtok. V počátečních stádiích, před objevením se papil, je spojivka ztluštělá, matná (mléčná).

Vernální limbitida neboli bulbární forma vernálního kataru je charakterizována změnami v prelimbální spojivce oční bulvy a samotném limbu. Nejčastěji se v oblasti oční štěrbiny nachází proliferace žlutošedé nebo růžovošedé tkáně, která má želatinový vzhled. Tato tkáň rámuje limbus a nad ním se vynořuje jako hustý hřeben, někdy cysticky alterovaný. V případech striktní fokality a plochých lézí, jakož i možné pigmentace nově vytvořené tkáně, se často vyskytují podezření na névus limbální spojivky.

Pacient s prstencovitými lézemi prelimbální spojivky a těžkou infekcí okolní spojivky působí závažným dojmem. I v těchto případech je však spojivka horního víčka obvykle mírně změněna, rohovka zůstává průhledná, takže zraková ostrost se nesnižuje. Na limbu i na rohovce může růst nově vytvořená tkáň. Její povrch je nerovný, lesklý s výraznými bílými tečkami a Trantasovými skvrnami složenými z eosinofilů a degenerovaných epiteliálních buněk. Prohlubně v limbu, někdy nazývané Trantasovy jamky, naznačují regresi onemocnění.

Poškození rohovky při jarním kataru se často rozvíjí s těžkými změnami tarzálního dna a obvykle vede ke zhoršení zrakové ostrosti. Po expanzi horního limbu se může vyvinout mikropannus, který zasahuje na rohovku maximálně 3-4 mm. Někdy je podél horního limbu pozorována výrazná suchost rohovky se suchým parafínovým povlakem pevně srostlým s podkladovým epitelem rohovky. Při povrchové tečkovité keratitidě je postižena i horní třetina rohovky.

Epiteliopatie rohovky se projevuje výskytem bodových, někdy i větších oblastí světlého barvení rohovky fluoresceinem. Méně často se vyskytují jasně ohraničené velké oblasti eroze rohovky, obvykle v paracentrální oblasti. Spodní část eroze je čistá, epiteliální defekt se po léčbě rychle obnoví.

V případě infiltrace se na erodovaném povrchu může vytvořit plochý povrchový vřed rohovky.

Pokud eroze trvá delší dobu, může být její povrch pokryt suchým filmem, jehož okraje mírně zaostávají za podkladovou tkání rohovky a při uchopení skalpelem se snadno odlomí. Uprostřed je film pevně srostlý s rohovkou a lze jej odstranit pouze s velkým úsilím.

Stromální infiltráty a hnisavé vředy rohovky u jarního kataru se pozorují v případech sekundární infekce nebo komplikací z užívání léků.

V případě mírného průběhu se provádějí instilace alomidu a/nebo lekrolinu 3krát denně po dobu 3-4 týdnů. V případě těžkého průběhu se používá persalerg nebo allergoftal 2krát denně. Při léčbě jarního rýmu je nutná kombinace antialergických kapek s kortikosteroidy: instilace očních kapek dexanos, maxidex nebo oftan-dexamethason 2-3krát denně po dobu 3-4 týdnů. Dále se perorálně předepisují antithystaminika (diazolin, suprastin nebo claritin) po dobu 10 dnů. V případě vředu rohovky se používají reparativní prostředky (vitasik, oční kapky taufon nebo solcoseryl gel, kořenový gel) 2krát denně, dokud se stav rohovky nezlepší. V případě dlouhodobého, přetrvávajícího průběhu jarního rýmu se provádí léčebná kúra histoglobulinem (4-10 injekcí).