Akutní odontogenní osteomyelitida

Akutní zánětlivý proces hnisavého-nekrotického charakteru v kostních tkáních čelistí, který se vyvíjí v důsledku infekce zubů nebo okolních tkání (tzv. odontogenní infekce), je definován jako akutní odontogenní osteomyelitida. [ 1 ]

Epidemiologie

Celkový výskyt osteomyelitidy u dospělých je přibližně 90 případů na 100 000 osob ročně. Akutní odontogenní osteomyelitida obličejového skeletu je v současnosti zjištěna vzácně, ale odhad její prevalence u dospělých není v odborné literatuře k dispozici. Akutní odontogenní osteomyelitida u dětí je však podle některých údajů zjištěna v jednom případě na 5 tisíc dětských stomatologických pacientů.

Příčiny akutní odontogenní osteomyelitida.

Odontogenní osteomyelitida čelisti je způsobena šířením polymikrobiální oportunní infekce (obligátní orální mikrobiota), která je primární příčinou intraoseálního zánětu.

Jejími původci jsou anaerobní grampozitivní koky ze skupin Streptococcus milleri a Peptostreptococcus, Streptococcus mitis, Streptococcus sanguinis, Streptococcus salivarius a Streptococcus anginosus, gramnegativní bacily Bacteroides (Prevotella) a Fusobacterium nuckatum, které způsobují onemocnění zubů a peridentálních struktur - parodontu a chrupavčitých tkání.

Ve skutečnosti se takový zánět kosti vyvíjí jako maxilofaciální komplikace neléčeného zubního kazu (zejména zubního kazu); infekce kořenového kanálku zubu s rozvojem pulpitidy (zánět tkáně vyplňující dutinu zubu); chronická forma parodontitidy;perikoronitida (vyvíjející se během prořezávání zubů, zejména třetích molárů - zubů moudrosti); chronická parodontitida. Není vyloučena přímá infekce alveolu extrahovaného zubu s rozvojem alveolitidy a následná její komplikace ve formě zánětu kostní tkáně čelisti.

Akutní stadium odontogenní osteomyelitidy zpravidla trvá dva týdny po nástupu onemocnění. Odborníci však poznamenávají, že rozdělení osteomyelitidy jakéhokoli původu na akutní a chronickou není založeno na délce trvání onemocnění, ale na histologických datech. Za akutní se považuje osteomyelitida, která nedosahuje stadia oddělení oblastí osteonekrózy - sekvestrace od intaktní kosti a vzniku hnisavých píštělí. [ 2 ]

Rizikové faktory

Rizikovými faktory pro rozvoj akutní odontogenní osteomyelitidy jsou stavy s oslabenou imunitou, včetně syndromu získané imunodeficience, chemoterapie a radioterapie, stejně jako diabetes; onemocnění periferních cév (se zhoršenou regionální nebo lokální perfuzí); autoimunitní onemocnění, snížení hladiny leukocytů v krvi ve formě agranulocytózy.

Zvýšené riziko hnisavého nekrotického zánětu kostních tkání maxilofaciální oblasti existuje u pacientů se syfilisou, leukémií, srpkovitou anémií, dlouhodobým užíváním kortikosteroidů, stejně jako u starších osob, kuřáků a osob zneužívajících alkohol. [ 3 ]

Patogeneze

Akutní forma odontogenní osteomyelitidy začíná šířením bakterií z původního ložiska do sousedních kostních struktur - kortikální vrstvy a spongiózní kosti čelistí.

Patogeneze onemocnění je způsobena bakteriální invazí spongiózní kostní hmoty (trabekulární kostní tkáně), jejíž nástup je spojen s aktivací hlavního mediátoru zánětu kostní tkáně - prozánětlivého cytokinu RANKL (ligand aktivátoru receptoru kappa-B nukleárního faktoru), který patří do nadrodiny TNF (tumor nekrotizující faktor). Tento transmembránový protein produkovaný makrofágy následně vysílá signály vícejaderným kostním buňkám myeloidního původu - osteoklastům, které jsou považovány za součást mononukleárního fagocytárního systému (součást imunitního systému). V důsledku zvýšené resorpční aktivity osteoklastů (zvýšená sekrece vodíkových iontů, enzymů kolagenázy a katepsinu K, jakož i hydrolytických enzymů) dochází k destrukci kostní tkáně - patologické osteolýze (osteonekróza).

Zánětlivá reakce navíc vede k tvorbě hnisavého exsudátu, který se hromadí v intertrabekulárních prostorech kosti, což zvyšuje tlak a vede k žilní stázi a ischemii. Hnis se může také rozšířit do subosteální vrstvy, oddělit ji od povrchu kosti a tím zhoršit ischemii kosti, což vede k nekróze kosti. [ 4 ]

Symptomy akutní odontogenní osteomyelitida.

V akutní formě odontogenní osteomyelitidy se první příznaky projevují otokem, zarudnutím sliznice a rostoucí bolestí v postižené čelisti.

Akutní odontogenní osteomyelitida mandibuly (mandibulárního alveolárního výběžku) je nejčastější, zatímco akutní odontogenní osteomyelitida maxily) je méně častá. Odborníci to vysvětlují tím, že horní čelist - díky lepšímu prokrvení, tenčím kortikálním ploténkám kompaktní substance maxilárního alveolárního výběžku a menšímu medulárnímu prostoru v kostní tkáni - je odolnější vůči infekcím.

Mezi lokální příznaky akutní odontogenní osteomyelitidy čelisti patří také otok (vnější edém) na postižené straně (vznikající v důsledku vnitřního zánětlivého edému), hyperémie dásní a sliznice přechodného lícního záhybu, zvýšená pohyblivost zubů v infikované oblasti, ztluštění postižené části alveolárního výběžku.

Klinický obraz zahrnuje také horečku a bolest hlavy nebo obličeje, celkovou malátnost, omezení pohyblivosti čelisti s obtížemi při otevírání úst, výskyt hnilobného zápachu z úst (v důsledku hromadění hnisu). Pokud zánět lokalizovaný v dolní čelisti způsobí změnu nebo kompresi dolního alveolárního neurovaskulárního svazku procházejícího jeho vnitřním kanálem, dochází k poruchám citlivosti (necitlivosti) v zóně inervace bradového nervu.

Rozlišuje se mezi omezeným (fokálním) a difúzním typem odontogenní osteomyelitidy akutní formy. Omezený zánět je charakterizován postižením relativně malé oblasti čelisti (od alveolárního výběžku), výskytem infiltrátu na sliznici dásní (bolestivý při stisknutí), bolestí, která je bolestivá a tělesná teplota nepřesahuje +37,5 °C. U difúzní osteomyelitidy (často se vyskytující u dětí) je postižení rozsáhlejší - s významnou velikostí zánětlivého infiltrátu měkkých tkání dásní a přechodového záhybu teplota stoupá na +39 °C nebo více (se zimnicí), silnou bolestí pulzujícího charakteru, vyzařující do očnice, dutin, ušního lalůčku, spánku nebo krku. Zvětšení regionálních lymfatických uzlin je běžné. [ 5 ]

Komplikace a důsledky

Možné komplikace a důsledky tohoto zánětlivého procesu se projevují:

• S subgingiválním abscesem;
• S rozlitým hnisavým buněčným tavením -- perimandibulární flegmóna:
• Odontogenní sinusitida (maxilární sinusitida);
• Chronika a šíření infekce do hlubokých cervikálních fasciálních oblastí;
• Flebitida obličejových žil;
• Patologická zlomenina dolní čelisti - v důsledku významného snížení hustoty kostí.

Nelze vyloučit hrozbu meningitidy, meningoencefalitidy a celkové otravy krve.

Diagnostika akutní odontogenní osteomyelitida.

Diagnóza osteomyelitidy začíná anamnézou a vyšetřením zubů a celé ústní dutiny pacienta.

Provádějí se obecné a biochemické krevní testy. K určení bakteriální infekce může být provedena kultivace exsudátu.

Instrumentální diagnostika zahrnuje:

• Rentgenové snímky maxilofaciální oblasti (dentální rentgen);
• Ortopantomografie - panoramatický rentgenový snímek maxilofaciální oblasti;
• Scintigrafie čelistních kostí.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza je nutná s hnisavou periostitidou zubu; osteoradionekrózou (osteomyelitida postihující kost po radioterapii); osteonekrózou čelistí způsobenou léčbou osteoporózy bisfosfonáty; maxilofaciální cystou. [ 6 ]

Léčba akutní odontogenní osteomyelitida.

Léčba osteomyelitidy čelistí se provádí pomocí širokospektrých antibiotik, jako je klindamycin, metronidazol, amoxicilin, flukloxacilin, linkomycin, a také antibakteriálních léků ze skupiny cefalosporinů.

Kromě toho je nutné adekvátně řešit a léčit základní predisponující faktory nebo stavy. Zub, který způsobil akutní odontogenní osteomyelitidu, se buď endodonticky ošetří (ošetří jeho kanálek), nebo extrahuje; chirurgická léčba zahrnuje také sanaci postižené oblasti - odstranění nekrotických měkkých a kostních tkání. [ 7 ]

Prevence

Základem prevence tohoto onemocnění je pravidelná péče o zuby a ústní dutinu, odstraňování zubního plaku a také včasná léčba zubních onemocnění.

Předpověď

Při včasné detekci onemocnění, jeho správné léčbě a absenci komplikací lze výsledek akutní odontogenní osteomyelitidy považovat za pozitivní.