Pulpitis

Pulpitida (zánět zubní dřeně z latinského pulpitis) je komplexní cévní, lymfatická a lokální reakce na dráždivý podnět.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie pulpitidy

Pulpitida je časté onemocnění, se kterým se setkáváme v praxi zubního lékaře. Podle různých autorů tvoří pacienti s pulpitidou v rámci zubní péče dle návštěv 14–30 % nebo i více v závislosti na regionu země.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co způsobuje pulpitidu?

Etiologickým faktorem vedoucím k onemocnění, jako je pulpitida, jsou dráždivé látky (mikroorganismy, chemické, teplotní, fyzikální). Zánětlivá reakce se tvoří pod vlivem mikroorganismů a jejich toxinů pronikajících z kazivé dutiny nebo stoupajících z parodontu (vztahy mezi dření a parodontem).

Příčiny patologických změn a v důsledku toho i pulpitidy:

• bakteriální:
• traumatický;
• iatrogenní;
• chemikálie;
• idiopatický.

Podle dostupných moderních literárních údajů reaguje zubní dřeň na kazivý proces v zubu odlišně. Známky zánětu se v ní vyskytují při drobných kazivých změnách a v některých případech hluboké kazivé léze nejsou doprovázeny zánětlivou reakcí a naopak. To lze vysvětlit tím, že stimulace intratubulárního dentinu, vedoucí ke skleróze dentinových tubulů, probíhá odlišně. Usazeniny minerálních látek mají podobu velkých krystalů hydroxyapatitu jehličkovitého nebo kosočtvercového tvaru. Zóna sklerotického dentinu je jakousi bariérou, natolik účinnou, že může dojít k opačnému procesu při rozvoji zánětu. Pokud však pacient kaz špatně nebo vůbec neléčí, pak se časem nákaza opakuje a stane se nevratnou.

Příčiny hyperémie dřeně

• Rozvoj kazivého procesu, ve kterém je dentin zapojen do destruktivního procesu. S postupujícím kazem a tvorbou stále širších zón kazu se patologický proces blíží k zubní dřeni. Zavádění produktů rozpadu dentinovými tubuly vede ke změnám v cévách - hyperémii v kombinaci s podrážděním.
• Přechodné stavy:
  • stres;
  • stoupat do výšek;
  • potápění,
  • hypertenze.

Bakteriální faktory

Pulpitida je charakterizována přítomností polymorfní mikrobiální flóry s převahou streptokokových asociací a dalších pyogenních koků (zlaté a šedé stafylokoky), grampozitivních tyčinek, fusospirochetální flóry a hub. Streptokoky a stafylokoky zanícené zubní dřeně jsou zpravidla mikroorganismy se zvýšenou virulencí a výraznými senzibilizačními vlastnostmi. Kmen Fusobacterium nuckatum, zástupce gramnegativní mikrobiální flóry, který má rozhodující význam při infekci kořenového kanálku, tvoří asociace s různými zástupci mikroflóry, a to s P. gingivals, T. dentkola, A. actinamycetecomitans, P. intermedia, Eubacterium, Selenomonas a Actinomyces. Traumatické faktory

Traumatické léze, které vedou k onemocnění, jako je pulpitida, se dělí na akutní a chronické. Akutní poranění zahrnují praskliny, zlomeniny korunky, kořene zubu, vertikální zlomeninu zubu, subluxaci a úplnou dislokaci zubu. Zuby s prasklinami mají někdy atypický klinický obraz, což komplikuje včasnou diagnózu.

Zlomeniny zubu (zejména pokud je obnažena zubní dřeň) otevírají cestu k infekci mikroorganismy z ústní dutiny. V oblasti jakékoli zlomeniny dochází ke krvácení, poté mikroorganismy pronikají a kolonizují poškozenou oblast, což má za následek pulpitidu a totální nekrózu. Prognóza je v tomto případě nepříznivá. Traumatický dopad na zub však vyvolává z jeho strany polární reakci. Místo nekrózy může dojít k nekomplikovanému zotavení a možná je i zvýšená kalcifikace. Subluxace a úplná dislokace zubu (s rupturou cévno-nervového svazku nebo bez ní) jsou doprovázeny krvácením, tvorbou sraženiny a infekcí poškozené oblasti, což vede k nevyhnutelné endodontické léčbě.

Chronická poranění - bruxismus, chronická okluzní poranění, nekariozní léze, jako je eroze skloviny, často způsobují pulpitidu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Iatrogenní faktory

Patří mezi ně nesprávná restaurování a preparace, zejména přesušení, dehydratace dentinu, tlaková síla vyvíjená během preparace skloviny nad 220 g, toxické účinky výplňových materiálů a cementů, narušení marginální adheze a v důsledku toho mikropermeabilita pro bakterie. Marginální mikropermeabilita může vyvolat zubní pulpitidu. Práce s tupým vibrujícím frézkou také vede k závažným změnám ve vrstvě odontoblastů (narušení uspořádání buněk, migrace jejich jader), což může následně ovlivnit stav zubní dřeně. Také během ortodontické léčby nadměrný tlak na zuby překračující kompenzační možnosti způsobuje jejich poškození. Nedávné studie ukazují, že moderní kompozitní a skloionomerní cementy mají nepříznivý vliv na zuby. Tato otázka je diskutabilní, ale mnoho výzkumníků doporučuje použití izolačních pilníků před kompozitní restaurováním a broušením zubů pro ortopedické konstrukce. Dřeň reaguje na takové dráždivé látky akutním zánětem, který je ve většině případů reverzibilní. Obvykle dochází k silnému zahřátí tkání, dochází k jejich koagulační nekróze a může se vytvořit intrapulpární absces. Během parodontálních intervencí (kyretáž) je narušena integrita cév deltových větví zubní dřeně, což je spojeno s nekrobiotickými změnami v kořenové zóně (vzestupná pulpitida).

Chemické faktory

Ve vědecké stomatologické komunitě existují výzkumné práce věnované studiu vlivu toxických látek z různých materiálů a látek používaných ve stomatologii na pulpitidu. Patří mezi ně velké množství výplňových a výstelkových materiálů (rekonstrukční kompozitní materiály), cementy (zinkofosfát, skloionomer, materiály pro dočasnou obturaci kariózní dutiny), kyseliny pro totální leptání vazebných systémů, ale i látky jako alkohol, éter, fenoly. Bohužel téměř všechny z nich mají vliv na zub (od hyperémie až po nekrózu).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Idiopatické faktory

Pulpitida se velmi často rozvíjí z různých, neznámých důvodů. Například vnitřní resorpce kořene: její vznik je zpravidla zjištěn náhodně při rentgenovém vyšetření. Během akutního období pásového oparu (herpes zoster) se mohou vyskytnout bolestivé pocity podobné pulpitidě. Atypické formy trigeminální neuralgie se také mohou podobat bolesti při pulpitidě.

Jak se pulpitida vyvíjí?

Pulpitida se vyvíjí podle obecných fyziologických zákonů: v reakci na škodlivý faktor dochází ke komplexním biochemickým, histochemickým a ultrastrukturálním cévně-tkáňovým reakcím. Především je třeba poznamenat, že stupeň zánětlivé reakce je určen úrovní reaktivity organismu (změněná reaktivita je přítomna u pacientů s celkovými onemocněními, s hypo- a avitaminózou, anémií), vlivem nervového systému organismu (stres). U akutní pulpitidy je počátečním spouštěčem střídání. Na začátku buněčné fáze zánětu v lézi převládají polymorfonukleární neutrofily, poté monocyty (makrofágy) a plazmatické buňky. Pulpitida začíná jako cévní reakce, dochází ke krátkodobému zúžení arteriol, poté k jejich expanzi (stejně jako kapilár a venul), zvyšuje se průtok krve, zvyšuje se intrakapilární tlak, objevuje se edém.

Poruchy krevního oběhu začínají vaskulární hyperémií, která je považována za počáteční fázi zánětu. Dilatace arteriol a kapilár, zvýšený průtok krve a přidání exsudátu vedou k přechodu do stádia akutní pulpitidy. Poté se objevuje hnisavý exsudát, tvorba abscesu a následně empyém. Ztráta životaschopnosti dřeně je také usnadněna nepružností stěn zubní dutiny.

Existence různých forem akutní pulpitidy odráží varianty průběhu zánětlivého procesu. Akutní pulpitida je zpravidla hyperergickým typem reakce (má povahu imunitního zánětu). To potvrzuje možnost senzibilizace mikroorganismy a jejich metabolickými produkty, stejně jako rychlost šíření exsudativně-nekrotických reakcí vedoucích k nevratnému stavu dřeně. V patogenezi okamžitých hypersenzitivních reakcí zaujímají vedoucí místo imunitní komplexy aktivující systém komplementu s uvolňováním zánětlivých mediátorů a derivátů komplementu, které podporují poškození cévní stěny.

Akutní serózní-hyoidní a hnisavá pulpitida je charakterizována fokální nebo difúzní infiltrací leukocytů (lymfoidní, histiocytární elementy). Jsou patrné fibrózní změny v základní hmotě (místy fibrinoidní nekróza kolem cév), oblasti úplného rozpadu tkáně.

Výsledkem akutního procesu je obnova (regenerace), nekróza nebo přechod do chronické pulpitidy. U chronické formy pulpitidy dochází k morfologickým změnám ve všech vrstvách zubu (v epitelu pokrývajícím dřeňový „polyp“ u hypertrofické pulpitidy, tkáni samotné dřeně, cévách, nervových vláknech). Když se zánětlivý proces stane chronickým, v lézi převládají lymfocyty, makrofágy a plazmatické buňky. V patologické lézi se objevují T- a B-lymfocyty, které jsou zodpovědné za rozvoj reakce humorální a buněčné imunity. Lymfocyty a makrofágy samotné jsou schopny ničit tkáně a imunitní odpověď bude pro dřeň ještě destruktivnější. U fibrózní pulpitidy dochází ke změně buněčného složení dřeně; v kořenové dřeni se často vyskytuje fibróza, která může být omezena na jednu oblast nebo se rozšířit do celé tkáně dřeně. Hypertrofická pulpitida je charakterizována proliferativními procesy probíhajícími v dřeni.

Polyp dřeně je často pokryt epiteliální výstelkou, ale jeho struktura se také liší od gingiválního epitelu. Častým příznakem jsou ložiska ulcerace v povrchové vrstvě polypu s obnažením podkladové proliferující tkáně dřeně. S rozvojem zánětlivého procesu je pozorována tvorba infiltrátů a následný výskyt mikroabscesů. V tkáni dřeně se nacházejí oblasti buněčného rozpadu s omezenou akumulací leukocytů podél obvodu léze. Chronická gangrenózní pulpitida je charakterizována demarštonovým shaftem granulační tkáně, v koronární dřeni se nachází rozpad tkáně dřeně. Jsou pozorována mnohočetná ložiska mikronekrózy, v podkladových částech dřeně je její struktura zachována, buněčné složení je špatné, jsou zaznamenány dystrofické změny kolagenních vláken. Zhoršená chronická pulpitida je charakterizována tím, že na pozadí sklerotických změn dochází k akutní dezorganizaci buněčných a tkáňových prvků dřeně. Je třeba poznamenat, že změny v dřeni mohou být ovlivněny faktory, jako je věk osoby, a to vzhledem k tomu, že oblasti sklerózy a hyalinózy mohou být přirozenou reorganizací tkáně dřeně. Ve stěnách cév je detekován edém a akumulace glykosaminoglykanů s oblastmi dezorganizace kolagenních vláken.

Klasifikace pulpitidy

V 10. revizi diagnóz a nemocí (1997) WHO pod kódem K04 v kapitole (V „Nemoci trávicí soustavy“ navrhla klasifikaci doporučovanou od roku 1998 v naší zemi StAR.

Klasifikace onemocnění je založena na nozologickém principu,

• K04. Nemoci zubní dřeně a periapikálních tkání.
• Do 04.0 Pulpitida.
• K04.1 Nekróza.
• K04.2 Degenerace.
• K04.3 Abnormální tvorba tvrdých tkání.
• K04.4 Akutní apikální parodontitida dřeňového původu.
• K04.5 Chronická apikální parodontitida.
• K04.6 Periapikální absces s dutinou.
• K04.7 Terminální absces bez dutiny.
• K04.8 Kořenová cysta.
• K04.9 Jiná a nespecifikovaná onemocnění zubní dřeně a periapikálních tkání.

Donedávna se používala klasifikace pulpitidy s patomorfologickým základem a pro korelaci jejích podsekcí s klasifikací WHO lze uvažovat, že fokální a difúzní pulpitida odpovídá akutní (K04.01) a hnisavé (K04.02), chronické formy [fibrózní, hypertrofická (proliferativní), gangrenózní] odpovídají chronické (K04.03), chronické ulcerózní (K04.04), chronické hyperplastické nebo polypové dřeni (K04.05). Nová sekce K04.02 Degenerace (dentikle, petrifikace) odráží často se vyskytující klinické a morfologické změny, které vedou ke změně tradičního léčebného protokolu zubařů. V klinice se setkáváme s pulpitidou nejasné geneze a v klasifikaci je zahrnuta pozice K04.09 Pulpitida, NS nebo K04.9. Z hlediska nosologické doktríny lze za užitečná považovat i jiná a NS onemocnění periapikálních tkání. Všechna stádia zánětu označená v pozicích až do K04.02 hnisavý (absces dřeně) mohou být reverzibilní i ireverzibilní, což by samozřejmě mělo být potvrzeno diagnostikou a následnou léčbou s uchováním dřeně nebo bez něj. Položka „Exacerbace chronické pulpitidy“, která je v naší zemi zahrnuta do obecně uznávaných klasifikací, však v MKN-10 nenašla své místo. Zubař dokáže tento typ zánětu rozlišit na základě anamnestických údajů, klinických příznaků a patomorfologicky. V tomto případě převládají v dřeni alterativní procesy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Jak rozpoznat pulpitidu?

Anamnestické údaje jsou jednou z důležitých součástí klinického vyšetření, které umožňují získat informace nezbytné pro stanovení správné diagnózy. Lékař si musí zvyknout studovat celkový zdravotní stav pacienta. Možná právě ze získaných údajů lze vybudovat logický sled myšlenek. Je nutné sepsat anamnézu, zodpovědět otázky týkající se srdečních onemocnění, endokrinních poruch, onemocnění vnitřních orgánů, jako jsou ledviny, chirurgických zákroků, užívaných léků. Pro objasnění diagnózy budou nutné krevní testy na virus lidské imunodeficience (HIV) a hepatitidu. Pacienta může léčit několik lékařů současně.

Pro diagnostiku onemocnění, jako je pulpitida, je velmi užitečný sběr anamnestických údajů. Při stanovení diagnózy se upřesňují všechny nuance spontánní bolesti, její povaha (spontánní nebo způsobená působením jakýchkoli dráždivých látek; pulzující, ostrá, tupá, bolestivá, periodická), doba prvních pocitů bolesti. Během vyšetření lékař zjistí, co předcházelo záchvatu bolesti, jak dlouho trval a jaká je délka „světlých“ intervalů, v souvislosti s nimiž se bolest obnovila, zda pacient může uvést příčinný zub. Velký diagnostický význam má reaktivita organismu pacienta, časté exacerbace se mohou objevit při změně pracovních podmínek, stresu.

U serózní difuzní pulpitidy se zánět do 24 hodin šíří do koronární a kořenové dřeně, proto se lékař musí spoléhat na nejdůležitější znak v anamnéze - dobu nástupu primární bolesti. Paroxysmy bolesti trvají déle než 24 hodin a střídají se s „lehkými“ bezbolestnými intervaly - hnisavá pulpitida, vyžadující vhodnou léčbu. Spoléhá-li se pouze na údaje z anamnézy (akutní záchvaty bolesti se objevily po předchozím diskomfortu, slabé bolestivé reakce v zubu nebo jejich absence), je možné stanovit diagnózu exacerbace chronické pulpitidy.

Hloubkový sběr anamnézy, pokud je proveden s ohledem na typ nervového systému pacienta a úroveň jeho inteligence, je základem pro správnou diagnózu pulpitidy. V některých situacích je sběr anamnézy obtížný, v těchto případech se lékař spoléhá na specifické stížnosti pacienta a klinické projevy onemocnění a stává se absolutním organizátorem léčebného procesu.

Fyzikální vyšetření

Během vyšetření se lékař může uchýlit k EOD zubní dřeně, která má nepochybnou prioritu v dynamické kontrole onemocnění. Metoda umožňuje odečítat hodnoty z každého zubu zvlášť a porovnávat je při opakovaných vyšetřeních; to je zvláště užitečné v případě traumatických lézí, při pozorování pacientů po léčebných metodách šetřících dřeň. Zdravá dřeň reaguje na elektrický proud v rozmezí 2-6 μA. V případě zánětlivých jevů v dřeni se hodnoty elektrické excitability postupně snižují v závislosti na stupni a fázi pulpitidy. V případě hyperémie dřeně se hodnoty EOD nemění, avšak s rozvojem zánětlivé reakce dřeně v akutním stavu v moláru se mohou vyskytnout hodnoty 20-35 μA z jednoho tuberkulu, v normálním rozmezí na ostatních a s přechodem zánětu na celou dřeň bude zaznamenán pokles prahu citlivosti pro EOD test ze všech tuberkul. V případě hnisavého procesu se hodnoty EOD pohybují v rozmezí 30-50 μA. Zub s chronickou fibrózní pulpitidou reaguje na proud menší než 50 μA, při nekróze dřeně se hodnoty budou blížit 100 μA.

Z každého zubu se obvykle odečte několik hodnot, po kterých se určí průměrná hodnota.

Výsledky jsou ovlivněny různými faktory, což vede k falešným výsledkům. Je nutné vyloučit kontakt s kovem, správně nainstalovat senzor, izolovat zub od slin, dát pacientovi jasné pokyny, na co má reagovat; pracovat v rukavicích (aby se přerušil elektrický obvod). Mokrá (kolikvace) nebo částečná nekróza zubní dřeně může „ukázat“ její úplné odumření, i když to není pravda.

Objektivní informace o stavu průtoku krve v zubní dřeni lze získat pomocí neinvazivních výzkumných metod - reodentografie a laserové Dopplerovy flowmetrie (LDF). Tyto postupy nám umožňují vyhodnotit změny v prokrvení zubní dřeně v reakci na různé účinky na tvrdé zubní tkáně, včetně vazoaktivních látek, kazivého procesu v tvrdých zubních tkáních a zánětlivého procesu v samotné dřeni; stejně jako mechanických sil - ortodontických. Při interpretaci výsledků LDF-gramů je nutné vzít v úvahu, že s věkem dochází ke spolehlivému poklesu (v %) hodnoty signálu LDF; aplikace kofferdamu spolehlivě a významně snižuje zaznamenaný signál u intaktního zubu, dlouhodobé vystavení ortodontickým silám - lůžka v dřeni. Spolu se standardními metodami (chlorethyl, radiolucence periapikální oblasti a stížnosti na bolest) při diagnostice vitality dřeně lze LDF použít i k posouzení citlivosti. Úroveň signálu u zubů s nekrotickou dření je výrazně nižší než u intaktních kontrolních zubů. U všech zubů s hlubokou kazivou dutinou je před ošetřením úroveň průtoku krve vyšší než u intaktních kontrolních zubů. Na reodentogramu je amplituda pulzních oscilací cév zubní dřeně 10krát snížena ve srovnání se symetrickým intaktním zubem; v sestupné části je registrováno mnoho dalších vln.

Laboratorní výzkum

Laboratorní testy prováděné na pulpitidu:

• klinický krevní test;
• biochemický krevní test;
• analýza na AIDS, RW a hepatitidu;
• PCR;
• studium celkového a humorálního imunologického stavu;
• stanovení imunoglobulinů v ústní tekutině pacienta.

Instrumentální výzkumné metody

Klinické vyšetření začíná vnějším vyšetřením pacienta, zkoumáním oblasti, kterou pacient sám indikuje, a poté opačné strany. Posuzuje se asymetrie obličeje a přítomnost otoku. Při vyšetřování měkkých tkání by měl převažovat „koeficient podezření“, který může přispět k důkladnějšímu a metodičtějšímu vyšetření. Vyšetření zubů se provádí pomocí sondy a zrcátka. Posuzuje se lokalizace kazivé dutiny, stav dna a stupeň bolesti při sondování. Lokalizace kazivé dutiny je důležitá při diagnostice pulpitidy, protože u kavit II. třídy může být obtížné vyšetřit stěny a dno. Stav dna kazivé dutiny je důležitým prognostickým znakem. Při vyšetření se věnuje pozornost barvě dentinu, jeho konzistenci, celistvosti, bolestivosti, zejména v projekci rohu zubní dřeně. Studie ukázaly, že barva, konzistence a celistvost peripulpárního dentinu jsou přímo úměrné stavu zubu. Vzhled dna kariózní dutiny závisí na závažnosti onemocnění: při hyperémii dřeně je dentin světle šedý, hustý, bez poškození integrity, citlivý při sondování dna v oblasti výstupku rohu dřeně; při výraznějším zánětu se dentin stává hnědočerným, změklým, s perforovanými oblastmi, bolestivým při sondování.

Věnujte pozornost anatomickým a funkčním vlastnostem:

• narušení struktury vestibulu ústní dutiny;
• umístění uzdičky, sliznicových provazců;
• recese dásní;
• zubní kaz;
• Dentoalveolární anomálie - stěsnanost zubů, typ okluze, přítomnost traumatických uzlin, ortodontické manipulace, stav po traumatických extrakcích zubů. Důležité je „zhodnotit“ barvu zubu; sklovina zubu s neživotaschopnou zubní dření se stává matnou a šednou. Traumatizované zuby mění svou barvu intenzivněji.

Důležitou diagnostickou metodou je studium stavu parodontu, zejména studium hloubky parodontální kapsy pomocí parodontální kalibrační odměrné sondy navržené experty WHO (D = 0,5 mm) se standardním tlakem 240 N/cm, zaznamenávající hloubku s přesností 1 mm (Van der Velden). V tomto případě se bere v úvahu největší hodnota. Existuje tzv. pulpo-parodontální spojení, přičemž patologické procesy mají dvojí původ a vyžadují endodontickou i parodontální léčbu.

Perkuse je jednoduchá a dostupná diagnostická metoda, která umožňuje získat informace o přítomnosti zánětu v parodontu. Perkuse může být vertikální a horizontální (zuby s převládajícím parodontálním zánětem, eventuálně s abscesem, reagují na horizontální, na rozdíl od zubů s apikálním výběžkem).

Palpační vyšetření umožňuje získat informace o stavu měkkých tkání (bolest, otok, fluktuace, zhutnění, krepitace). Je nutné vyšetřit i opačnou stranu, což pomáhá posoudit spolehlivost získaných výsledků. V některých případech bimanuální palpace pomáhá lékaři při stanovení diagnózy.

Je známo, že nejdůležitějším příznakem pulpitidy je přítomnost bolestivého syndromu, který se často objevuje jako reakce na tepelné podněty. Data teplotních testů lze posoudit pouze v komplexu diagnostických opatření. Pro provedení tepelného testu se dráždivá látka aplikuje na vysušený a očištěný povrch zubu. Pro srovnání je vhodné zkontrolovat všechny tepelné testy na intaktních zubech. Lékař by neměl zapomínat, že práh citlivosti je individuální, což se odráží ve výsledcích. Ochranné vlastnosti tvrdých zubních tkání mohou zkreslit výsledek tepelného testu. Chlazení zubu snižuje krevní oběh v dřeni v důsledku dočasné vazokonstrikce, ale nezastavuje ji. Pro provedení „horkého“ testu se obvykle používá gutaperča, která se předehřeje; za přítomnosti zánětu se objeví reakce, která se zesiluje a trvá až 1 minutu. Studený test se provádí pomocí kusu ledu, oxidu uhličitého (-78 °C) s kuličkou navlhčenou difluordichlormethanem (-50 °C). U asymptomatických chronických zánětlivých procesů v zubní dřeni je nutné vyvolat reakci dřeně. K tomuto účelu se používají také tepelné zkoušky, ale tepelná zkouška je účinnější.

Klinický obraz pulpitidy může být podobný stížnostem pacientů s vertikálními zlomeninami, proto je nutné provést diagnostické vyšetření k identifikaci takových zlomenin. Klinicky pacienti pociťují bolest při žvýkání. Linie vertikální zlomeniny není na rentgenovém snímku vždy viditelná, takže zlomeninu lze určit kousnutím vatového tamponu nebo označením potravinářským barvivem.

Rentgenové vyšetření pacientů na pulpitidu je informativní, ale ne definitivní metoda. Snímky mohou být konvenční (filmové snímky) a digitální (viziogramy). Viziogram dokáže určit číslo souboru pouze podle ISO #15, zatímco rentgenový snímek dokáže určit číslo souboru dokonce i podle ISO #10. U dvourozměrného obrazu zubu je možná nesprávná interpretace snímků a v důsledku toho diagnostická chyba. Lékař se zvýšeným „koeficientem podezření“ by měl střízlivě vyhodnotit rentgenové snímky, které lze pořídit paralelní technikou, která snižuje zkreslení na 3 % v různých úhlech, protože to umožní najít další kanálky (kořeny). Zuby s neživotaschopnou dření nemají vždy změny v periapikálních tkáních; k jejich projevení je zapotřebí čas. Oblast destrukce nemusí být nutně umístěna apikálně; může být kdekoli podél kořene. Rentgenové snímky s gutaperčovými jehly zavedenými do léze jsou velmi demonstrativní a zajímavé (Tracing test).

Diferenciální diagnostika

Nejvíce indikativním diagnostickým kritériem pro diagnózu pulpitidy je bolest (paroxysmus bolesti). Diferenciální diagnostika akutní pulpitidy se provádí s onemocněními podobnými v tomto kritériu: zánět trojklanného nervu, pásový opar, akutní parodontitida, papilitis.

Lokální zánět gingivální papily připomíná periapikální zánět v důsledku atypického šíření exsudátu, doprovázený paroxysmální bolestí, bolestivým sondováním. Obvykle po jediné kyretáži provedené v místním znecitlivění všechny obtíže vymizí.

Zánět dutin (sinusitida, především sinusitida) se může projevit bolestí v oblasti jednoho nebo více zubů. Pacient si stěžuje na bolest při kousání, pocit „narostlého“ zubu; nachlazení! Test bude v tomto případě pozitivní. Pro objasnění diagnózy je nutné rentgenové vyšetření, je také třeba mít na paměti, že onemocnění dutin je doprovázeno zvýšenou bolestí při naklánění hlavy dopředu a zpravidla se bolest projevuje ve skupině zubů. Onemocnění temporomandibulárního kloubu (dysfunkce) mohou také způsobit bolest zubů pacienta, obvykle horní čelisti. Pečlivá palpace, rentgenové a tomografické vyšetření pomohou stanovit správnou diagnózu.

Pásový opar je virové onemocnění doprovázené silným bolestivým syndromem. Pro diferenciální diagnostiku se kontroluje elektrická dráždivost dřeně, provádějí se teplotní testy. Vzhled charakteristických prvků usnadňuje diagnostický proces. Léčbu provádí specialista.

Chronická bolest neurogenní povahy je z hlediska diferenciální diagnózy obtížná jak pro pacienta, tak pro lékaře. Stížnosti se týkají jednoho nebo více zubů, bolest se v tomto případě objevuje při dotyku spouštěcích zón, rychle dosahuje svého maxima, poté začíná refrakterní období - „lehký“ interval, během kterého je nemožné znovu způsobit bolest. To je typické pro zánět trojklanného nervu (neexistují noční bolesti a reakce na teplotní testy). V tomto případě nemusí endodontické zákroky vést k úspěšné léčbě a někdy situaci dokonce zhoršují. Identifikace skrytých kazů může pomoci při volbě správného směru hledání. Konzultace a léčba s neurologem je nutná.

Některé formy migrény, srdeční onemocnění (angina pectoris) mohou vést k bolesti (zejména vyzařující), podobné bolesti zubní dřeně. Bolest srdce nejčastěji vyzařuje do dolní čelisti vlevo.

Chronická fibrózní pulpitida se odlišuje od patologie, která má subjektivní podobnost, jako je hluboký kaz. Metodicky shromážděná anamnéza pomáhá stanovit přesnou diagnózu: trvání chronické pulpitidy, výsledky termometrie (pomalu se rozvíjející bolest, otevřená klenba zubní dutiny). Hypertrofická pulpitida (polyp) se odlišuje od hypertrofie dásní. Pečlivé vyšetření pomáhá zjistit absenci růstu z zubní dutiny. Apikální periostitida je často zcela asymptomatická, v takovém případě lze tento stav odlišit od neúplné tvorby kořene. Je nutné vzít v úvahu údaje z anamnézy, výsledky rentgenového vyšetření a také věk pacienta.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

V některých případech je opodstatněná konzultace s dalšími specialisty. Je zcela zřejmé, že pokud je obtížné rozlišit diagnózu v případě neuralgie trojklanného nervu, dysfunkcí temporomandibulárního kloubu nebo herpes zoster, je nutná konzultace a léčba s neurologem, chirurgem nebo specialistou na kožní onemocnění.

Pacientům trpícím pulpitidou je předepsána komplexní nebo individuální léčba.

Jak předcházet pulpitidě?

Prevence pulpitidy - lékařské vyšetření populace pro včasnou detekci kazivých lézí v mléčných a stálých zubech, použití vodního chlazení během preparace zubů.

Opatření pro prevenci pulpitidy a jejích komplikací:

• lékařské vyšetření ošetřujícím lékařem a na základě získaných výsledků
• vypracování plánu preventivních a terapeutických opatření;
• informování ošetřujícího lékaře o vašem zdravotním stavu před zahájením léčebných procedur (o přítomnosti alergií na léky, chronických onemocněních, chirurgických zákrokech, zraněních).

Přibližná doba pracovní neschopnosti

V případě pulpitidy se nemocenská nevydává. V případě těžkého průběhu onemocnění (exacerbace chronické pulpitidy, vícečetná ložiska zánětu, pokrytí několika zubů současně) je lhůta pro vydání nemocenské 3-7 dní.

Klinické vyšetření

Ambulantní sledování probíhá dvakrát ročně. Dynamické rentgenové sledování umožňuje sledování procesu v kořenovém kanálku a parodontu. Včasné odstranění vadných výplní, aby se zabránilo pronikání mikroorganismů do zubní dutiny a kořenového kanálku, předchází rozvoji komplikací.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]