Pulpitis: léčba

Léčba pulpitidy má dva cíle:

• Odstraňte zánět dřeně a v důsledku toho i pulpitidu.
• Obnovení normální aktivity dřeně.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikace k hospitalizaci

• Průběh nekomplikované pulpitidy nevyžaduje hospitalizaci pacienta.
• Jednotlivé vzácné případy:
  • snížená reaktivita těla;
  • mnohočetné zubní léze s patologickým strachem u pacienta;
  • Léčba pulpitidy v anestezii v nemocnici.

Nemedikamentózní léčba pulpitidy

V některých případech se používají fyzioterapeutické metody léčby pulpitidy: laserová terapie, fluktuace, apexforéza, diatermokoagulace.

Léčba pulpitidy léky

Během konzervativní léčby pulpitidy (biologická metoda) je pozorováno klinické vyléčení časných forem zánětu. Podle A. Inglea (2002) „nejlepší léčbou hyperémie pulpy je její prevence“.

Za určující fázi léčby pulpitidy biologickou metodou se považuje působení na zanícenou dřeň. Podle způsobu působení se rozlišuje nepřímé a přímé překrytí dřeně. Přímé se provádí přes dutinu zubu otevřenou v jednom místě (náhodně obnažená dřeň při léčbě hlubokého kazu), nepřímé přes vrstvu peripulpárního dentinu. Dochází k úplnému zotavení, včetně odstranění morfologických změn. Akutní serózně-hnisavá (zejména difúzní hnisavá) pulpitida zanechává různé nevratné morfologické změny. U takových zubů nedochází k obnovení funkční kapacity dřeně; provádí se částečné (amputace) nebo úplné (extirpace) odstranění dřeně. Výjimkou jsou počáteční změny.

Akutní pulpitida se léčí biologickou metodou, metodou vitální amputace dřeně, vitální a devitální exstirpací dřeně.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fáze nepřímého překrytí zubní dřeně

Přípravná fáze

Excize změklého pigmentovaného dentinu pomocí mikromotoru s vodou chlazeným kuličkovým vrtákem s vysokým točivým momentem.

Hlavní pódium

Čištění dentinu od krve, zbytků výplňového materiálu. Doporučuje se použít zahřáté antiseptikum (2 %), vysušení, pokrytí dna přípravkem s reparačním a antiseptickým účinkem. V současné době jsou známé dva přípravky s těmito vlastnostmi: na bázi oxidu zinečnatého, eugenolu a hydroxidu vápenatého. Další výhodou přípravku na bázi CE je lokální anestetický účinek na nervová vlákna typu C. Eugenol postupně proniká do dentinu, jako antiseptikum v kombinaci s oxidem zinečnatým ovlivňuje produkci prostaglandinů v zubu, čímž poskytuje protizánětlivý účinek, spolehlivě a hermeticky uzavírá zubní dutinu a zabraňuje pronikání mikroorganismů. Navzdory mírné toxicitě hydroxidu vápenatého a nezpůsobuje škodlivé účinky je lék v zubní praxi dobře známý, má silný antibakteriální a protizánětlivý účinek, má pH 12,5. Další restaurování z kompozitních materiálů je možné až po jejich úplném odstranění. V moderní praxi se ke stejnému účelu používala lepidla, ale kvůli stížnostem pacientů na citlivost na přípravky a následným endodontickým problémům jejich použití zubními lékaři nepodporovali.

Přímé překrytí zubní dřeně

Tento postup se provádí od 30. let 20. století za použití hydroxidu vápenatého. Úspěchu bylo dosaženo vytvořením kalcifikované bariéry, dentinového můstku, pod kterým byla zachována zdravá, nezanícená tkáň.

Podstatou metody je použití sterilních nástrojů, izolace od slin, aby se zabránilo kontaminaci mikroby, a medikamentózní ošetření teplým antiseptickým roztokem, aby nedošlo k podráždění tkáně. Preparace dentinu začíná u stěn kavity a postupuje ke dnu, což zabraňuje nadměrnému traumatu a vniknutí mikrobů do zubu. Poté se na obnaženou zubní dřeň aplikují preparáty. Používají se preparáty na bázi TSEE a hydroxidu vápenatého. V tomto případě se doporučuje použití hydroxidu vápenatého smíchaného s vodou. Jedním z nejnovějších vývojů je materiál MTA PRO ROOT, který obsahuje silikátové cementy.

Histologicky se po použití takových přípravků v tkáni objevuje zóna nekrózy. Dynamické pozorování je obvykle nutné po dobu až 6 měsíců s povinným zaznamenáváním EOD indikátorů a rentgenových snímků. Pokud dřeň reaguje do 2-4 μA, lze provést trvalou obnovu korunkové části po předchozí izolaci perforační oblasti dna zubní dutiny výstelkou ze sklo-iomerového cementu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vitální amputace

Vitální amputace (pulpotomie nebo částečné odstranění zubní dřeně) - odstranění na úrovni ústí, vysoká amputace - řez se provádí apikálněji k životaschopným tkáním. Zákrok se doporučuje u zubů s neúplnou tvorbou kořene, nicméně existují studie potvrzující použití této metody u částečných, akutních a chronických forem pulpitidy. Její odstranění se provádí v místním znecitlivění frézkou v turbínové špičce nebo jednoduše ostrým bagrem. Hydroxid vápenatý se aplikuje na povrch rány ve formě vodné suspenze, poté se hladina zvýší na tloušťku 2 mm. Krvácení je nutné zastavit. Při špatné hemostáze se pod pastou vytvoří pouzdro, které může následně způsobit pulpitidu a vnitřní resorpci, zbývající dutina se vyplní oxidem zinečnatým s eugenolem pro utěsnění dřeňové komory. Vzdálené výsledky léčby pulpitidy se hodnotí 3, 6 a 12 měsíců po léčbě, poté jednou ročně.

Pulpetomie (vitální exstirpace)

I přes zánět je zub obvykle sterilní, takže úsilí není zaměřeno na boj s infekcí, ale na prevenci infekce kořenového kanálku během procesu preparace. Při první návštěvě zubaře je možná výplň biokompatibilním materiálem, ale v některých případech je vhodné kořenový kanálek dočasně obturaci hydroxidem vápenatým nebo použití silných antibakteriálních látek. Přístupová dutina se uzavře preparátem na bázi CE. Následně se kořenový kanálek hermeticky uzavře konvenčními metodami. Dynamické pozorování je nutné po 6, 12 měsících a poté 1-2krát ročně pod rentgenovou kontrolou. Velmi často se u zubů s chronickou pulpitidou vyskytují kořenové kanálky s petrifikacemi, obliteračními oblastmi, které komplikují provádění medikamentózní a instrumentální léčby.

Endodontická léčba pulpitidy s nekrózou zubní dřeně. Zpočátku se všechny zuby podrobují tradiční konzervativní léčbě.

Tři principy léčby pulpitidy:

• důkladné mechanické a medikamentózní ošetření kořenového kanálku s odstraněním nekrotické tkáně;
• optimální (adekvátní) dezinfekce kořenového kanálku;
• hermetické uzávěry.

Kompletní instrumentální a medikamentózní ošetření se provádí během první návštěvy, částečné ošetření může vést k narušení biologické rovnováhy a změně mikrobiální krajiny s převahou patogenních mikroorganismů. V 5 % případů účinné léčby pulpitidy dochází k iatrogenní infekci kořenového kanálku. Apikální část kořene má složitou strukturu, zpravidla se v dolní třetině kořenového kanálku nachází největší počet dalších tubulů a delt. Doporučuje se také dočasné uzavření lumen kořenového kanálku pastou na bázi izotonického roztoku a hydroxidu vápenatého s prodlouženým dávkovým antibakteriálním účinkem. Během třetí návštěvy se provádí obturace kořenového kanálku.

V případě komplikací po plnění nebo silné zánětlivé reakce se provádí medikamentózní léčba pulpitidy. Předepisují se desenzibilizační léky (desloratadin), antibiotika (roxithromycin), metronidazol, léky proti bolesti (nesteroidní protizánětlivé léky).

Chronická pulpitida se léčí exstirpací zubní dřeně nebo jejích zbytků. Úspěšná prognóza léčby jakéhokoli typu pulpitidy závisí na správné a včasné diagnóze pulpitidy založené na znalosti etiologie, morfologie, patogeneze a klinických projevů. Podíl biologické (zubní) metody léčby pulpitidy je 2,6–7,71 %, což lze vysvětlit nedostatečně přesnou diagnózou onemocnění, nedodržováním technologie, nesrovnalostmi v klinické a patologické diagnóze a nesprávnou volbou indikací pro její provedení. Tato metoda léčby pulpitidy dává pozitivní účinek (až 90 %), pokud je splněno hlavní kritérium – přesná diagnóza počátečního stavu tkání. Někteří autoři se domnívají, že biologická metoda léčby pulpitidy není metodou volby kvůli velmi úzkým indikacím k použití a vzdáleným výsledkům léčby pulpitidy s často zjištěnou nekrózou zubní dřeně. Kromě toho žádný ze známých materiálů používaných pro biologickou metodu netvoří dentinový můstek.

U zubů s neúplným vytvořením apexu se doporučuje metoda vitální amputace (vysoká amputace). Pokud se v dřeni takového zubu vyskytne zánět, je nutné určit jeho lokalizaci (koronální nebo kořenová dřeň). Spolehlivost diagnózy je 50-60 %. Tato metoda proto není konečnou volbou. Příznivý výsledek léčby je pouze 40 % případů z celkového počtu ošetření pulpitidy.

Vitální extirpace dřeně (pulpektomie) se provádí za účelem odstranění kořenové dřeně v anestezii: metoda je jednoduchá na provedení a při dodržování nejnovějších technologických a vědeckých poznatků je možné dosáhnout poměrně vysokého výsledku (až 95% úspěšnost), berouc v úvahu složitost struktury kořenového systému. Klíčem k úspěchu je použití sterilních nástrojů, izolace pracovního pole pro snížení nebo eliminaci kontaminace mikroorganismy; dlouhodobá a hermetická izolace kořenové výplně (hustá obturace apikální části kořenového kanálku, výplň na úrovni fyziologického otvoru, trvalé uzavření ústí kořenového kanálku a následná obnova korunky zubu). Hlavním cílem pulpektomie je úplné odstranění dřeně. Nezbytnou podmínkou pro tento proces je v první řadě proniknutí konce nástroje hluboko do kořenové dřeně, po kterém ji lze ve většině případů snadno odstranit. V této fázi je vhodné kořenový systém irigovat speciálními látkami, které působí jako lubrikant, rozpouštějí organické zbytky dřeně a mají antibakteriální účinek. Největšího efektu se dosahuje kombinací chlornanu sodného (NaOCL) a kyseliny ethylendimethyltetraoctové. Exstirpaci zubní dřeně lze kombinovat s pasivním průchodem tenkého pilníku k apexu, což usnadňuje práci hlavního nástroje - extraktoru zubní dřeně. Extraktor zubní dřeně je ozubený nástroj s asi 40 zuby na kuželové tyči se šikmým uspořádáním a mírnou pohyblivostí, což usnadňuje průnik do kořenového kanálku. Nástroj by měl být úměrný vnitřnímu objemu kořenového kanálku. Příliš tenký nástroj nezajistí úplné zachycení zubní dřeně a může ji roztrhat na úlomky, což zkomplikuje čištění kořenového kanálku, velký nástroj se může zaseknout v úzkém místě kanálku.

Po výběru dostatečné velikosti extraktoru dřeně tak, aby se nedotýkal stěn, se zavádí do kanálku přibližně do 2/3 délky kořene, ne však do apikální třetiny, aby se zabránilo jeho sevření mezi stěnami kořenového kanálku. Otáčejte jím o 1/4 otáčky, krouťte dřeň a vyjměte ji s určitou silou. Alternativní metodou exstirpace je použití tenkého H-pilníku. V případě nekrotické dřeně se k extrakci velkých fragmentů používá extraktor dřeně. Pro účinnější čištění - endodontický hrot zařízení Piezon-Master s jehlou č. 10 a současná irigace roztokem chlornanu sodného.

Klasická pulpektomie se provádí v apikální části kořene, v oblasti, kde se tkáň zubní dřeně spojuje s tkání parodontu (1-1,5 mm před dosažením apikálního otvoru). Hluboký průnik nástroje, zejména za kořen zubu, poraňuje parodont, proto někteří zubaři dávají přednost odstranění dřeně po její koagulaci.

Diatermokoagulace má silnější účinek, který umožňuje koagulaci hlavní hmoty dřeně. Tato metoda léčby pulpitidy využívá speciální diatermické přístroje a elektrody pro specifické účely. Pasivní elektroda přístroje se přiloží na ruku pacienta a zajistí se gumovým obvazem. Lékař použije aktivní elektrodu ve formě kořenové jehly ke koagulaci dřeně. Konečného odstranění dřeně se dosáhne pomocí extraktoru dřeně. Negativní stránkou této metody je tvorba silného strupu, který při odpadávání někdy způsobuje krvácení. V tomto ohledu je nutné dávkovat sílu proudu pro práci v apikální oblasti (síla proudu 50-60 mA a trhavé pohyby po dobu 1-2 s).

Devitální extirpace je metoda prováděná za použití mumifikačních nebo devitalizačních látek s vysokou mírou úspěšnosti. Procento neúčinné léčby pulpitidy závisí na nedodržování technologie, nesprávném výběru léků a jejich předávkování nebo individuální intoleranci.

Léčba chronických forem pulpitidy s neživotaschopnou dření endodontickými zákroky je účinná v 95 % případů. Součástí úspěchu je dodržování pravidel antiseptické léčby, výběr adekvátního léku a kvalifikace zubního lékaře. Léčba pulpitidy se stejnými výchozími daty, ale s apikálními změnami, je účinná v 80–85 %. Někteří autoři považují konzervativní léčbu v tomto případě za nemožnou kvůli zvláštnostem periapikální mikroflóry. Dnes však použití předběžného molekulárně genetického výzkumu mikroorganismů pomocí PCR umožňuje vyhnout se komplikacím (exacerbaci) procesu a zkrátit dobu léčby pulpitidy.

Léčebné metody akutní a chronické pulpitidy probíhají ve dvou nebo více fázích (návštěvách), a proto je vhodné podrobněji hovořit o hydroxidu vápenatém používaném k tomuto účelu.

Chirurgická léčba pulpitidy

Chirurgické operace na ochranu zubů se při léčbě pulpitidy neprovádějí, s výjimkou komplikací po tradiční léčbě, které nejsou vhodné pro konzervativní léčbu. Účelem zákroku je odstranění patologicky změněných apikálně umístěných tkání s excizí 1-3 mm kořene zubu a retrográdním vyplněním biokompatibilním materiálem (zinko-eugenolový cement) za použití speciálních ultrazvukových hrotů pro tento účel (satelkc).

Chyby při léčbě pulpitidy

Použití arsenové pasty k léčbě pulpitidy je v současné době v práci praktikujícího lékaře považováno za minulost, nicméně devitalizace arsenem je legitimní metoda, která má své výhody i nevýhody. Dlouhodobá přítomnost devitalizační pasty v dutině zubu, její opakované použití nebo předávkování způsobuje intoxikaci apikálního parodontu. Parodontitida tohoto původu trvá poměrně dlouho a je obtížné ji léčit. Další komplikací použití devitalizace je „arsenová“ nekróza gingivální papily, která může způsobit změny v podkladové kostní tkáni, až po sekvestraci.

Chyba - náhodné obnažení zubní dřeně během preparace tvrdých tkání v kazu, ke kterému dochází při absenci diagnostického obrazu a nesprávném pohybu vrtáku během ošetření kariózní dutiny. Nedostatečné zohlednění indikací a kontraindikací pro léčbu pulpitidy biologickou metodou, vitální amputace koronární dřeně je hlavní chybou při léčbě různých forem pulpitidy.

K perforaci stěn a dna koronární dutiny dochází v důsledku špatné znalosti topografických znaků její struktury, nesprávného vytvoření přístupu (posunutí otvoru do strany od podélné osy zubu, nedostatečné nebo nadměrné rozšíření ústí a trepanačního otvoru). Předpoklady pro perforaci dna zubní dutiny - snížení výšky korunky zubu v důsledku výrazného oděru žvýkací plochy, ukládání velkého množství náhradního dentinu. Použití vysokorychlostních hrotů se skleněnou optikou, speciálních frézek, které zabraňují poškození dna, dodržování zásad preparace a znalost topografie zubní dutiny snižuje možnost perforace a pomáhá vyhnout se chybám při následné endodontické léčbě pulpitidy.

Perforace stěny kořene může nastat v kterékoli ze tří částí kořenového kanálku. V případě ohybu v koronální třetině je na její vnitřní straně odstraněno více dentinu. Stripping je laterální (podélná) perforace ve střední třetině na vnitřním povrchu kořene, ke které dochází při snaze o rozšíření zakřivených, špatně průchodných, tenkých kořenových kanálků z různých důvodů v případě nesouladu mezi osou endodontického rozšiřovacího nástroje a směrem kanálku a zpravidla nadměrného instrumentálního zpracování menšího zakřivení kořenového kanálku.

Vášeň pro rotační pohyby ručních nástrojů vede k nadměrnému rozpínání apikální třetiny kořenového kanálku, zatímco jeho střední část zůstává prakticky nezměněna. Pokud se při instrumentálním opracování nezohlední zakřivení kořenového kanálku, mohou v apikální třetině vzniknout výstupky (Zipping), které se následně změní v perforaci a vedou k fragmentaci apexu.

Pokud je zjištěna perforace, musí být uzavřena. Klasickými materiály jsou amalgám, skloionomerní cement, v případě čerstvé perforace - hydroxid vápenatý, chirurgická metoda.

[ 12 ], [ 13 ]